Rối loạn nhịp tim thai: Kinh nghiệm 4 năm tại Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa II 60 RỐI LOẠN NHỊP TIM THAI: KINH NGHIỆM 4 NĂM TẠI VIỆN TIM TP HCM Lê Kim Tuyến*, Phạm Nguyễn Vinh**, Châu Ngọc Hoa*** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành xem xét lại kinh nghiệm trong khảo sát và chăm sóc rối loạn nhịp thai nhi dựa vào siêu âm tim thai. Cơ sở nghiên cứu: Siêu âm tim thai có thể chẩn đoán chính xác các dạng của rối loạn nhịp. Phương thức tiếp cận này cho phép chăm sóc và lựa chọn thuốc chống loạn nhịp được tốt hơn. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, các thai phụ từ 16-40 tuần được gửi đến từ các bệnh viện phụ sản, có chẩn đoán rối loạn nhịp tim thai dựa trên siêu âm tim thai chi tiết. Kết quả: Từ tháng 01/2008 đến 12/2011 có 39 thai nhi có chẩn đoán rối loạn nhịp/4332 thai nhi được tiến hành siêu âm tim thai chi tiết tại Viện Tim TP HCM. Tỉ lệ ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất chiếm đa số - 51%, nhịp nhanh kịch phát trên thất chiếm 14%, nhịp chậm xoang chiếm 8%, block nhĩ thất chiếm 27%. Kết luận: Rối loạn nhịp chiếm khoảng 1% thai nhi, đa số là lành tính. Phát hiện và điều trị sớm có thể cứu sống thai nhi. Nhịp chậm vẫn còn là 1 thách thức lớn đối với các Bác sĩ tim mạch. Từ khoá: Loạn nhịp tim thai, siêu âm tim thai ABSTRACT FETAL ARRHYTHMIAS: THE 4 YEAR’S EXPERIENCE OF HEART INSTITUTE IN HCMC Le Kim Tuyen, Pham Nguyen Vinh, Chau Ngoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 60 - 65 Objectives: We intend to review our experience with the investigation and management of fetal arrhythmia on the basis fetal echocardiography. Background: Precise prenatal identification of arrhythmia type can be achieved with the fetal echocardiography approach. Such information allows for a better management and a rational choice of appropriate anti-arrhythmic drug. Methods: Case series study of the women with gestational age from 16 to 40 weeks sent from obstetrical hospital, which has diagnosis of fetal arrhythmias by detailed fetal echocardiography. Results: From Jan 2008 to Dec 2011 there were 39 fetus were diagnosis of arrhythmia/4332 fetus were conducted detailed fetal echocardiography at Heart Institute in HCMC. The prevalence of premature atrial and ventricular contractions is dominant – 51%, supraventricular tachycardia – 14%, sinus bradycardia – 8%, atrioventricular block – 27%. Conclusions: Arrhythmia accounts for 1% in fetus, most cases are benign. Early detection and treatment of tachycardia can save the fetus. Bradycardia is still a big challenge for cardiologist. Keywords: Fetal arrhythmia, fetal echocardiography * Viện Tim TP HCM, ** Bệnh Viện Tim Tâm Đức, ***Bộ Môn Nội, ĐHYD TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths.Bs Lê Kim Tuyến ĐT: 0902865142 Email: lekimtuyen09@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 61 ĐẶT VẤN ĐỀ Khoảng 1-3% thai nhi có rối lọan nhịp(13). Phương pháp theo dõi thai nhi bằng siêu âm và máy ghi nhịp tim thai, cho phép phát hiện rối lọan nhịp và dẫn truyền ở thai nhi. Việc chẩn đóan rối lọan nhịp trong bào thai cần chính xác và đánh giá hậu quả trên huyết động học, để có phương pháp điều trị thích hợp. Rối lọan nhịp nhanh thường gặp trong bào thai, việc sử dụng thuốc chống lọan nhịp có hiệu quả nhất định (thường được dùng qua đường uống). Nhưng với rối lọan nhịp chậm, liên quan đến rối lọan dẫn truyền nhĩ thất cao độ, điều trị vẫn là một thách thức đối với các chuyên gia tim mạch tiền sản; các bác sĩ có nhiệm vụ xác nhận bloc nhĩ thất trước sinh để chăm sóc trẻ chu sinh một cách tốt nhất. Trên thế giới, đến nay cũng chưa có hướng dẫn thống nhất về theo dõi và điều trị rối loạn nhịp bào thai(12). Chúng tôi tiến hành báo cáo những ghi nhận ban đầu sau 4 năm triển khai đơn vị tim mạch thai nhi. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả phương thức chẩn đoán và điều trị rối loạn nhịp bào thai. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hàng loạt ca. Cỡ mẫu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca từ tháng 01/2008 đến 12/2011. Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Các bà mẹ mang thai từ 16 tuần đến 40 tuần đến siêu âm tim thai tại Viện Tim. Dân số nghiên cứu Các bà mẹ mang thai từ 16 tuần đến 40 tuần đến siêu âm tim thai tại Viện Tim có chẩn đoán rối loạn nhịp tim. Phương pháp chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn mẫu Đồng ý tham gia nghiên cứu. Thai phụ trên 18 tuổi tại thời điểm siêu âm. Có chẩn đoán rối loạn nhịp trên siêu âm tim thai. Tuổi thai từ 16 tuần đến 40 tuần (được xác định nhờ nhớ đúng kinh chót hoặc có siêu âm thai ba tháng đầu). Đơn thai. Tiêu chuẩn lọai trừ Tim thai không còn hoạt động lúc làm siêu âm. Có từ 2 thai trở lên. Cách thu thập số liệu Thời gian tiến hành: từ tháng 01/2008 đến tháng 01/2011. Nhân lực: các bác sĩ trong nhóm nghiên cứu siêu âm tim thai của Viện Tim TP.HCM. Phỏng vấn bằng bảng câu hỏi cho tất cả các thai phụ. Bảng câu hỏi được xây dựng bằng những câu hỏi đóng và mở phù hợp để thu thập các thông tin của nghiên cứu. Những thông tin này cùng với kết quả siêu âm, hình ảnh đi kèm được ghi chép và đánh máy lưu lại trên phần mềm tự viết dưới dạng file access và xử lý mỗi tháng. Nguyên liệu: bảng câu hỏi, máy tính, phần mềm thu thập số liệu, máy in, máy siêu âm 2D và Doppler màu hiệu Philips (Viện tim TP. HCM). Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Chuyển số liệu file access sang file SPSS và xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng thống kê mô tả: Tính mối liên quan giữa biến độc lập và biến số phụ thuộc dựa vào các test kiêm định thống kê 2, Fisher’s Exact Test, Logistic Regression. Sự liên quan giữa hai biến số có ý nghĩa thống kê khi giá trị p<0,05. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa II 62 Kết quả Từ tháng 01/2008 đến 12/2011 có 4332 thai phụ đến siêu âm tim thai tại Viện Tim TP HCM, trong đó có 39 trường hợp được chẩn đoán rối loạn nhịp, chiếm tỉ lệ 0,9%. Tuổi mẹ 27 + 5 (tối thiểu 18, tối đa 37). Tuổi thai 30 + 6 (tối thiểu 18, tối đa 40). Bảng 1: Phân bố các dạng loạn nhịp chẩn đoán trước sinh. Tên bệnh Tần số Tỉ lệ (%) Ngoại tâm thu nhĩ 17 46 Ngoại tâm thu thất 02 05 Nhịp nhanh kịch phát trên thất 05 14 Nhịp chậm xoang 03 08 Block nhĩ thất II-III 10 27 Bảng 2. Diễn tiến thai kì đến lúc sinh. Diễn tiến Tần số Tỉ lệ (%) Chấm dứt thai kì 05 14 Thai lưu 01 03 Mất sau sinh 01 03 Mất theo dõi 05 14 Có bệnh 05 14 Bình thường 20 54 *Trong 19 trường hợp ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất, trong quá trình theo dõi sau đó đa số tự khỏi, mất theo dõi 3 trường hợp, sau sinh kiểm tra siêu âm tim và đo điện tim có kết quả bình thường. Bảng 3. Diễn tiến các trường hợp nhịp nhanh kịch phát trên thất. SHS Tuổi thai lúc chẩn đoán Tần số tim (Lần/phú t) Tỉ lệ tim/ng ực Phù thai Thuốc Cân nặng 10800 32 282 0,28 không Digoxin CDTK 4707 30 280 0,42 có Flecain THAI LƯU 5441 29 180 0,34 Không Digoxin 3200 3967 37 220 0,33 Không Digoxin 3500 5367 38 207 0,29 không Digoxin 3200 SHS: số hồ sơ; CDTK: chấm dứt thai kì. Bảng 4. Diễn tiến các trường hợp nhịp chậm xoang. SHS Tuổi thai lúc chẩn đoán Tần số tim (lần/phút) Tỉ lệ tim/ngực Phù thai Cân nặng (gam) 4359 21 86 0,33 không 2950 10790 31 71 0,23 không CDTK 10892 37 94 0,31 không 3300 Bảng 5. Diễn tiến các trường hợp block nhĩ thất. SHS Tuổi thai lúc chẩn đoán Tần số tim (Lần/phút) Tỉ lệ tim/ngực BTBS kèm Cân nặng 9652 21 67 0,27 Không Mất t/d 3948 29 75 0,39 Không 2600 10828 33 53 0,42 Không 3700 3698 32 45 0,49 Không 2100 10782 31 60 0,24 Không 2300 10240 22 46 0,29 Không 2600 5089 23 56 0,41 Không CDTK 10840 33 108 0,53 Không Mất t/d 10247 23 55 0,38 KNT Mất s/s 9817 18 50 0,35 KNT CDTK t/d: theo dõi; s/s: sau sinh. Hình 1. Các phương thức chẩn đoán rối loạn nhịp dựa trên siêu âm tim thai. BÀN LUẬN Tuổi thai phụ lúc nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 29 tuổi, tương tự như các nghiên cứu khác(1,2,5,8). Tuổi thai trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 30 tuần, nhưng tùy thuộc vào dạng bệnh. Nhìn vào bảng 3,4,5 chúng ta thấy các bệnh rối loạn nhịp nhanh, chủ yếu phát hiện ở 3 tháng cuối thai kì, các bệnh rối loạn nhịp chậm chủ yếu ở 3 tháng giữa thai kì. Tỉ lệ rối bệnh loạn nhịp/thai nhi trong nghiên cứu chúng tôi 0,9%, thấp hơn các nghiên cứu khác(13). Điều này được giải thích bởi các lí do sau: Các rối loạn nhịp như ngoại tâm thu nhĩ hay ngoại tâm thu thất, không ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng thai nhi, nên không được quan tâm gửi đi kiểm tra chuyên khoa. Tuy nhiên, theo ghi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 63 nhận 1 vài nghiên cứu, nhóm này có tỉ lệ BTBS cao hơn cộng đồng và có một số trường hợp diễn tiến đến rối loạn nhịp nhanh(4). Các trường hợp rối loạn nhịp nhanh hay chậm, có phù thai, đã được chỉ định chấm dứt thai kì ở cơ sở sản khoa. Trong nghiên cứu chúng tôi, ngoại tâm thu nhĩ gặp nhiều hơn ngoại tâm thu thất và 2 loại rối loạn nhịp này chiếm đa số (51%). Và diễn tiến sau đó tất cả đều thuận lợi (bình thường), chỉ có 3 trường hợp mất theo dõi, không rõ kết quả sau sinh. Cân nặng sau sinh ở nhóm này cũng tương đương với dân số chung là 3307 + 412 gam (tối thiểu 2700, tối đa 4300). Cũng tương tự như các nghiên cứu khác: ngọai tâm thu nhĩ hoặc thất thường lành tính, chúng thường được ghi nhận ở ba tháng cuối của thai kỳ và biến mất trước sinh hoặc những tuần lễ sau đó. Chúng không cần phải được điều trị, nhưng cần theo dõi nhịp tim thai để phát hiện những loạn nhịp nhanh khác(4,7). Trong 4 năm, chúng tôi gặp 5 trường hợp có chẩn đoán nhịp nhanh kịch phát trên thất, với tần số tim lớn hơn 180 lần/phút (bảng 3). Tất cả đều gặp ở 3 tháng cuối thai kì. Chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp có phù thai, và điều trị không thành công, do sản phụ đến quá trễ. Những trường hợp này thuốc dùng đường uống thường ít hiệu quả, vì thuốc khó khuyếch tán qua bánh nhau bị phù. Có tác giả đề nghị chích thuốc trực tiếp vào thai nhi qua dây rốn hoặc bánh nhau trong những trường hợp phù thai(4). Bốn trường hợp còn lại của chúng tôi đều có tràn dịch màng bụng. Trước khi quyết định điều trị thuốc, chúng tôi tiến hành làm các bilan kiểm tra tim mạch người mẹ bao gồm: đo huyết áp, đo điện tim, thử máu... . Và 4 thai phụ này được điều trị bằng liều tấn công Digoxin 0,25mg mỗi 8 giờ, sau đó là 0,25mg mỗi 12 giờ trong 3 ngày và điều chỉnh liều Digoxin dựa vào định lượng nồng độ Digoxin/máu, với ngưỡng điều trị là 1-2ng/ml. Cả 4 trường hợp sau 1 tuần kiểm tra đều về nhịp xoang. Trường hợp SHS 10800, sau khi về nhịp xoang, thai phụ xin về Bình Thuận theo dõi tiếp, sau 2 tuần, bệnh nhân tự ngưng thuốc và thai nhi bị lên cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất lại. Khám lại ở bệnh viện phụ sản được kết luận là phù nhau thai, có chỉ định chấm dứt thai kì. Đây là trường hợp đáng tiếc. Một vài tác giả đề nghị theo dõi đơn thuần, không dùng thuốc chống lọan nhịp trong trường hợp chưa tràn dịch, không phù dưới da, bất kể dạng nhịp nhanh nào(7). Chiến lược điều trị bao gồm: lên kế họach sinh và bắt đầu điều trị sau sinh. Lợi điểm của thái độ này là hạn chế nguy cơ của việc điều trị đối với người mẹ, nhưng sự bất lợi cũng nhân đôi: một mặt liên quan đến sinh non, mặt khác khó theo dõi được “diễn tiến nhịp” lúc sinh do cơn nhịp nhanh hằng định. Digoxine có thể làm giảm giai đọan trơ của đường dẫn truyền phụ và tạo thuận lợi cho dẫn truyền xuôi dòng trong đường dẫn truyền này, dễ gây ra rung thất, do đó thuốc này không được dùng ở những trẻ có hội chứng WPW. Dù sao cũng cần theo dõi nguy cơ rung nhĩ ở thai nhi có cơn nhịp nhanh với vòng vào lại có đường dẫn truyền phụ (rất hiếm khỏang 1%)(7). Cần cân nhắc nguy cơ này với “nguy cơ” không điều trị đã đề cập ở phần trên (sinh non, không phân tích “diễn tiến nhịp tim thai” lúc sinh). Vì lý do này, chúng tôi vẫn khuyên nên dùng digoxine trong trường hợp nhịp nhanh trên thất liên tục hoặc gần như liên tục chưa có dấu hiệu suy thai. Liều khởi đầu 0,75mg/ngày chia 3 lần, giảm 0,5mg/ngày sau 48-72 giờ. Với cách tiếp cận này qua thực tế cho thấy chúng có hiệu quả và không gây độc cho mẹ. Mặc khác nếu không điều trị chúng ta “lo ngại” sẽ dẫn đến rối lọan huyết động, làm việc điều trị khó khăn hơn và làm xấu đi tiên lượng thai nhi. Trong nghiên cứu chúng tôi có 3 trường hợp nhịp châm xoang <100 lần/phút. Hai trường hợp diễn tiến thuận lợi, sau sinh kiểm tra cả 2 bé bình thường. Một trường hợp có nhịp tim khá thấp 71 lần/phút. Kiểm tra sau 2 tuần, thai nhi bị chết lưu. Tham khảo 1 số tài liệu ghi nhận 1 vài trường hợp nhịp chậm xoang thai nhi có liên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa II 64 quan hội chứng QT dài, đôi khi gây những rối loạn nhịp trầm trọng và tử vong thai nhi(4,9). Trong 10 trường hợp block nhĩ thất của chúng tôi, đa số phát hiện ở 3 tháng giữa thai kì (bảng 5). Có 2 trường hợp có bệnh tim bẩm sinh phức tạp kèm theo. Cả 2 trường hợp này đều bị BTBS phức tạp, xếp vào nhóm hội chứng đồng dạng trái. 1 trường hợp sau khi thảo luận gia đình, bố/mẹ lựa chọn chấm dứt thai kì. 1 trường hợp tử vong ngay sau sinh. Theo các nghiên cứu khác, những thai nhi bị block nhĩ thất cao độ kèm BTBS, thường nằm trong hội chứng đồng dạng trái, bất tương hợp đôi(4,7,10) Block nhĩ thất kèm BTBS tiên lượng nói chung rất xấu. Trong một nghiên cứu trên 21 bào thai, chỉ có 3 trường hợp sống sót(11). Trong nghiên cứu chúng tôi, có 8 trường hợp block nhĩ thất đơn thuần không có BTBS kèm theo, trong đó có 5 trường hợp xét nghiệm máu mẹ có kết quả dương tính với tự kháng thể anti- SSA và anti-SSB (63%). Trong nghiên cứu của Lin và cs(9), tỉ lệ này là 56%; còn nghiên cứu của Lopes và cs(10) tỉ lệ này là 72%. Trong 5 trường hợp có kết quả xét nghiệm máu mẹ có tự kháng thể dương tính, chỉ có 1 trường hợp SHS 10240 chúng tôi thử dùng Dexamethasone trong 4 tuần, nhưng không thấy hồi phục, chúng tôi giảm liều và ngừng thuốc theo đúng hướng dẫn(9,10,12). Trường hợp này, sau đó được tham vấn tại bệnh viện phụ sản và đi đến quyết định chấm dứt thai kì ở tuần thứ 35, sau đó em bé vẫn còn sống, nên được chuyển qua bệnh viện nhi đồng. Em bé được phẫu thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc, và hiện nay bé được 3 tuổi, phát triển tốt. Các trường hợp còn lại, bệnh nhân đều được gửi đến chúng tôi sau 2 tuần xuất hiện block nhĩ thất, lúc này hệ dẫn truyền đã bị tổn thương không hồi phục, nên chúng tôi quyết định không dùng thuốc Dexamethasone. Tất cả 8 trường hợp đều được sử dụng salbutamol, để làm tăng nhịp tim, theo ghi nhận của chúng tôi, tỉ lệ tăng nhịp lên khoảng 10%, nhưng cần thận trong vì làm người mẹ hồi hộp, mệt do thuốc làm tăng nhịp tim người mẹ. Trong 8 trường hợp này, có 5 trường hợp sống đến lúc sinh, đa số cân nặng lúc sinh đều thấp (bảng 5). Hiện tại chưa có thuốc nào điều trị hiệu quả block nhĩ thất do tự miễn. Những thử nghiệm bằng liệu pháp corticoide dự phòng hay điều trị chưa chứng minh mức độ hiệu quả cũng như sự vô hại của liệu pháp và vẫn còn đang bàn cãi(12), tuy nhiên có 1 vài báo cáo đơn lẻ có vẻ có hiệu quả(6,7). Tương tự, điều trị bằng kích nhịp trong bào thai, tuy có vẻ rất thuyết phục, nhưng chỉ đang ở trong giai đọan thử nghiệm(3,12). Trong 5 trường hợp theo dõi sau đó và được phẫu thuật đặt máy tạo nhịp, có 3 trường hợp (60%) sống sau 1 năm, thấp hơn so với báo cáo của Lin và cs(9) (95%). Điều này làm chúng ta phải quan tâm hơn trong việc chăm sóc sau sinh và chỉ định đặt máy tạo nhịp kịp thời. KẾT LUẬN Loạn nhịp trong bào thai là bệnh cũng thường gặp với tần suất trong nghiên cứu chúng tôi là khoảng 1% thai nhi. Đa số là ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất, với tiên lượng tốt. Tiên lượng nhịp nhanh bào thai nói chung là tốt, trong khi đó block nhĩ thất đựơc chẩn đoán trong bào thai có dự hậu không khả quan khi có bệnh TBS kèm theo, nhưng khá hơn ở bloc nhĩ thất do miễn dịch. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boldt T, Andersson S, Eronen M (2002), "Outcome of structural heart disease diagnosed in utero". Scand Cardiovasc J, 36(2), 73- 79. 2. Cuneo BF, Zhao H, Strasburger JF, Ovadia M, Huhta JC, Wakai RT (2007), "Atrial and ventricular rate response and patterns of heart rate acceleration during maternal-fetal terbutaline treatment of fetal complete heart block". Am J Cardiol, 100(4), 661-665. 3. Fouron JC (2004), "Fetal arrhythmias: the Saint-Justine hospital experience". Prenat Diagn, 24(13), 1068-1080. 4. Friedberg MK, Silverman NH, Moon-Grady AJ, Tong E, Nourse J, Sorenson B et al (2009), "Prenatal detection of congenital heart disease". J Pediatr, 155(1), 26-31, 31 e21. 5. Jaeggi ET, Fouron JC, Silverman ED, Ryan G, Smallhorn J, Hornberger LK (2004), "Transplacental fetal treatment improves the outcome of prenatally diagnosed complete atrioventricular block without structural heart disease". Circulation, 110(12), 1542-1548. 6. Kleinman C S, Nehgme RA (2004), "Cardiac arrhythmias in the human fetus". Pediatr Cardiol, 25(3), 234-251. 7. Kovavisarach E, Mitinunwong C (2011), "Fetal Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 65 echocardiography: a 9-year experience in Rajavithi Hospital (1999-2007 AD)". J Med Assoc Thai, 94(3), 265-271. 8. Lin MT, Hsieh FJ, Shyu MK, Lee CN, Wang JK, Wu MH (2004), "Postnatal outcome of fetal bradycardia without significant cardiac abnormalities". Am Heart J, 147(3), 540-544. 9. Lopes LM, Tavares GM, Damiano AP, Lopes MA, Aiello VD, Schultz R et al (2008), "Perinatal outcome of fetal atrioventricular block: one-hundred-sixteen cases from a single institution". Circulation, 118(12), 1268-1275. 10. Machado MV, Tynan MJ, Curry PV, Allan LD (1988), "Fetal complete heart block". Br Heart J, 60(6), 512-515. 11. Maeno Y, Hirose A, Kanbe T, Hori D (2009), "Fetal arrhythmia: prenatal diagnosis and perinatal management". J Obstet Gynaecol Res, 35(4), 623-629. 12. Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Việt Thanh, Lê Kim Tuyến, & Đồng nghiệp. (2010). Khảo sát tần suất dị tật tim thai nhi ở các bà mẹ tuổi thai từ 16-28 tuần thời gian từ 5/2007-5/2010. Đề tài nghiên cứu cấp bộ đã nghiệm thu, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh. 13. Strasburger JF, Cheulkar B, Wichman HJ (2007), "Perinatal arrhythmias: diagnosis and management". Clin Perinatol, 34(4), 627-652, vii-viii.