Sinh thiết thận ở bệnh thận thường kèm tiểu máu đơn độc

Sinh thiết thận ở bệnh thận thường kèm tiểu máu đơn độc Moira J Finlay, Chuyên gia giải phẫu bệnh thận, Bệnh viện Royal Melbourne Renal Pathology Training Course Ho Chi Minh City May 2011 Phần này gồm 3 nội dung:  Bàn luận về chẩn đoán trên sinh thiết thận và chẩn đoán phân biệt bn có tiểu máu đơn độc, được minh họa bằng 2 ca lâm sàng, kèm bệnh án và hình ảnh sinh thiết dưới kính hiển vi và kết quả báo cáo  Bàn luận chẩn đoán trên sinh thiết thận và chẩn đoán phân biệt trường hợp tiểu đạm đơn độc, được minh họa bằng 3 ca lâm sàng, kèm bệnh án và hình ảnh sinh thiết dưới kính hiển vi và kết quả báo cáo  Bàn luận chẩn đoán trên sinh thiết thận các trường hợp vừa tiểu máu vừa tiểu đạm, được minh họa bằng 3 ca lâm sàng, kèm bệnh án và hình ảnh sinh thiết dưới kính hiển vi và kết quả báo cáo Case 2.1 – Bệnh sử:  Bệnh nhân nam 29 tuổi nhập viện vì tiểu máu vi thể không triệu chứng, được phát hiện trong lúc khám tổng quát khi anh ta muốn mua bảo hiểm nhân thọ Case 2.1 – Kết quả khảo sát  Urine dipstick – Máu 1+ – Đạm + – Đường vết  Tổng phân tích nước tiểu – pH 7.0 – Đạm niệu 24h 0.4 g – Soi cặn lắng: o Bạch cầu 1x106 /L (2x106/L) o Hồng cầu 680x106 /L, có nguồn gốc từ cầu thận (13x106/L) o Không có trụ niệu  Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường  Công thức máu bình thường  Tư kháng thể âm tính H&E x2 Hình ảnh sinh thiết thận H&E x40 H&E x2 H&E x10 AgMT x40 H&E x2 IgA x40 Hình ảnh sinh thiết thận dưới kính hiển vi điện tử có độ phóng đại thấp, khoảng x5000 H&E x2 H&E x4 Sinh thiết vỏ thận kèm màng bao Chỉ 1 vài vùng nhỏ bị xơ hóa mô kẽ và teo ống thận H&E x2 H&E x10 1 cầu thận không có ống thận Xơ hóa mô kẽ ít kèm teo một vài ống thận 2 cầu thận bị xơ hóa toàn bộ H&E x2 H&E x40 Hình ảnh cầu thận bình thường dưới kính hiển vi quang học Có trụ hồng cầu trong ống thận, cho thấy nguồn gốc tiểu máu là từ cầu thận Có hồng cầu mới thóat vào ống thận không giúp xác định nguồn gốc tiểu máu từ cầu thận H&E x2 AgMT x40 Hình ảnh cầu thận bình thường dưới kính hiển vi quang học H&E x2 IgA x40 Không có lắng đọng IgA. IgG, fibrin và C3 cũng âm tính. Lắng đọng IgM và C1q ở vùng trung mô không đặc hiệu. Chỉ có 1 nhân tế bào trung mô trong vùng trung mô. Không có hiện tượng lắng đậm điện tử Tế bào chân giả còn nguyên vẹn Màng đáy mỏng toàn bộ, bề dầy khoảng 150 nm Case 2.1 Báo cáo kết quả  Báo cáo gồm nhiều phần: – Ghi chú lâm sàng: – Mô tả đại thể : – Mô tả vi thể: bao gồm nhuôm immunoperoxidase – Kính hiển vi điện tử: – Chẩn đoán:  Hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử thường cung cấp sau dưới dạng báo cáo bổ sung bởi vì cần nhiều thời gian để xử lý mô.  Nếu các dữ kiện phức tạp, có thể bổ sung thêm phần bình luận để bàn luận về các đặc điểm khác biệt và ý nghĩa của chúng Case 2.1 Báo cáo mô bệnh học, trang 1: GHI CHÚ LÂM SÀNG: Bn nam 29 t, tiểu máu vi thể không triệu chứng, phát hiện dựa vào dipstick tại thời điểm khám mua bảo hiểm. Cr 0.07. không có protein niệu. Hep B/C âm tính. 680 RBC từ cầu thận. ? GN. MÔ TẢ ĐẠI THỂ: “Sinh thiết thận”: 2 mẫu thận vùng vỏ thận dài 5mm [NBF;EM] và 2mm [NBF] , có cầu thận. (FM) MÔ TẢ QUAN SÁT DƯỚI KÍNH HIỂN VI QUANG HỌC: Cả 2 mẫu thận có chứa màng bao thận , và chứa tòan bộ vùng vỏ thận . Có 22 cầu thận, trong đó 3 cầu thận xơ hóa toàn bộ. Không có sang thương liềm và không có hiện tượng hoại tử và cầu thận hơi lớn . Vài vùng trung mô có hơn 2 nhân và chất nền trung mô không gia tăng . Không có chất lắng đọng. Quai mao mạch còn thấy rõ, mặc dù 1 số bị dãn rộng. Thành mạch bình thường và khi nhuộm bạc sẽ thấy hình ảnh của lớp cơ trơn mạch máu, thậm chí cả màng đáy. Case 2.1 Báo cáo mô bệnh học, trang 2: Có vài vùng xơ hóa mô kẽ kèm thâm nhiễm rải rác các tế bào viêm mạn và teo vài ống thận, chiếm 5% vùng vỏ thận. Thỉnh thoảng các ống thận chứa trụ hạt hoặc trụ hồng cầu. Tế bào biểu mô ống thận bình thường. Các tiểu động mạch có lắng đọng hyaline nhẹ và chỉ dày khu trú lớp áo trong fibroelastic cua động mạch. NHUỘM IMMUNOPEROXIDASE: IgA - chỉ bắt màu vài trụ hạt. IgG - âm tính. IgM - bắt màu trung mô nhẹ Fibrin - âm tính. C3c - âm tính. C1q - bắt màu trung mô nhẹ CHẨN ĐOÁN: “Sinh thiết thận": Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu và có tổn thương nhu mô rất nhẹ. Kính hiển vi điện tử sẽ được xem sau (MJF/bm). Case 2.1 Báo cáo mô bệnh học, trang 3: BÁO CÁO BỔ SUNG – KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ Vùng trung mô có số lượng tế bào bình thường và không có hiện tượng gia tăng chất nền. Không có hiện tượng lắng đọng. Tế bào nội mô mạch máu không có gì đặc biệt. Màng đáy mỏng không đều, bề dày màng đáy khoảng 200nm hoặc nhỏ hơn. Không có hiện tượng phân đôi màng đáy. Vài quai mao mạch quanh vùng trung mô bị xếp nếp. Chân giả của các tế bào biểu mô dính vào nhau một ít Đặc điểm trên phù hợp với bệnh màng đáy mỏng. Case 2.1 Chẩn đoán:  Bệnh màng đáy mỏng Bệnh thận màng đáy mỏng  Hình ảnh cầu thận bình thường trên KHV quang học  Hiện diện trụ hồng cầu trong ống thận.  Hình ảnh màng đáy mỏng dưới kính hiển vi điện tử  Không có hiện tượng xơ hóa mô kẽ hoặc teo ống thận đáng kể, nếu có tổn thương nhu mô thận không giải thích được, ví dụ bệnh thận do trào ngược hay bệnh mạch máu thận, nên nghĩ đến thay đổi của màng đáy của hội chứng Alport. Case 2.2 – Bệnh sử:  Bệnh nhân nữ 33 tuổi, tiểu máu vi thể không triệu chứng được phát hiện trong thai kì gần đây và vẫn tồn tại sau khi sanh. Case 2.2 - Khám:  Urine dipstick – Máu 1+ – Đạm + – Đường vết  Tổng phân tích nước tiểu – pH 7.0 – Đạm niệu 24h 0.4 g – Cặn lắng: o Bạch cầu 3x106 /L (2x106/L) o Hồng cầu 50x106 /L nguồn gốc từ cầu thận (13x106/L) o Không có trụ  Sinh hóa máu bình thường  Công thức máu bình thường  Tự kháng thể âm tính Hình ảnh sinh thiết thận H&E x10H&E x2 H&E x40 AgMT x40 anti-IgA x40 immunoperoxidase stain IgA x40 C1q x40 Đây là hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử với độ phóng đại thấp, khoảng x5000. Tiêu bản sinh thiết bao gồm vỏ thận. Không thấy bất thường của cầu thận, ống thận, mô kẽ hay mạch máu thận ở độ phóng đại này. H&E x2 Cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu thận gần như bình thường ở độ phóng đại này. H&E x10 Cực mạch máu ở vị trí 5 giờ. Có sự tăng sinh nhẹ các tế bào trung mô và chất nền trong cầu thận. Không có hồng cầu hoặc trụ sắc tố haem ở vùng này. H&E x40 AgMT x40 Cầu thận bình thường, không có tăng sinh chất nền trung mô và không có lắng đọng rõ ràng. Ở cầu thận này có tăng sinh nhẹ chất nền và tế bào trung mô. Không có lắng đọng rõ ràng. AgMT x40 anti-IgA x40 immunoperoxidase stain IgA x40 C1q x40 Có lắng đọng IgA và C1q dạng hạt vùng trung mô của cầu thận. Phần nền của tiêu bản sạch Chỉ có 1 nhân tế bào trung mô ở vùng trung mô. Có hiện tượng lắng đọng đậm điện tử ở vùng trung mô và quanh trung mô. Bề dày màng đáy bình thường, khoảng 250 nm. Hầu hết các tế bào chân giả đều nguyên vẹn nhưng có hiện tượng dính rải rác Case 2.2 Báo cáo:  Báo cáo gồm nhiều phần: – Ghi chú lâm sàng: – Mô tả đại thể : – Mô tả vi thể: bao gồm nhuôm immunoperoxidase – Kính hiển vi điện tử: – Chẩn đoán:  Nếu các dữ kiện phức tạp, có thể thêm phần bình luận để nói về các đặc điểm khác biệt và ý nghĩa của chúng. Case 2.2 Báo cáo mô bệnh học, trang 1: GHI CHÚ LÂM SÀNG: Bệnh nhân nữ 33 tuổi, hậu sản tháng thứ 3. Tiểu máu – 50, phát hiện trong thai kì gần đây MÔ TẢ ĐẠI THỂ: Một lõi mô vàng nhạt 10mm, xác định được cầu thận.[MF/NBF/EM] MÔ TẢ VI THỂ: Mỗi phần bao gồm vỏ thận kèm 20 cầu thận, tất cả đều là mô tươi . Cầu thận dãn nhẹ và tăng sinh nhẹ tế bào, một số vùng trung mô có thể có tăng sinh nhẹ với 5 nhân trong 1 vùng . Có hiện tượng gia tăng chất nền vùng trung mô. Quai mao mạch còn thấy rõ. Màng đáy cầu thận mềm mại. Không có tổn thương từng vùng, không có ổ hoại tử, sang thương liềm hoặc lắng đọng. Case 2.2 Báo cáo mô bệnh học, trang 2: Các ống thận không dãn hoặc teo. Thỉnh thoảng có hồng cầu trong lòng ống thận. Không có hiện tượng viêm hay xơ hóa mô kẽ. Một động mạch thận có hiện tượng tái tạo và vỡ ra từng mảnh lớp đàn hồi kèm dãn rộng mức độ trung bình thành ĐM gây bít tắc 50% lòng ĐM. Các động mạch nhỏ khác có hiện tượng xơ cứng mức độ nhẹ. Các tiểu động mạch còn bình thường. Không có viêm mạch máu. NHUỘM IMMUNOPEROXIDASE: IgA - bắt màu trung mô mức độ trung bình dạng hạt mịn. IgG - âm tính. IgM - bắt màu trung mô mức độ yếu. Fibrin - bắt màu quai mao mạch. C3c - âm tính. C1q - bắt màu trung mô mức độ trung bình . Case 2.2 Báo cáo mô bệnh học , trang 3: KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ: Các mặt cắt cho thấy màng đáy cầu thận có bề dày và cấu trúc bình thường. Có hiện tượng lắng đọng rải rác vùng trung mô. Không lắng đọng vùng dưới biểu mô, trong màng hay dưới nội mô. Có hiện tượng dính tế bào chân giả từng vùng. CHẨN ĐOÁN: Sinh thiết thận: Bệnh thận IgA (Viêm thận tăng sinh nhẹ trung mô). Không có tổn thương nhu mô. (MJF/bm) Case 2.2 – Chẩn đoán:  Bệnh thận IgA – viêm cầu thận tăng sinh trung mô nhẹ kèm tổn thương nhu mô thận tối thiểu. Chẩn đoán phân biệt tiểu máu vi thể không triệu chứng?  Bệnh thận IgA  Bệnh thận màng đáy mỏng  Viêm cầu thận hậu nhiễm  Viêm thận lupus thể nhẹ – Không thường gặp ở nam  Hội chứng Alport – Thường gặp ở nam Bệnh thận IgA Bệnh thận màng đáy mỏng So sánh hình ảnh kính hiển vi điện tử ở cùng độ phóng đại. Tài liệu tham khảo :  Heptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th Edition editors Jennette, Olson, Schwartz & Silva Lippincott Williams & Wilkins 2007  Non-Neoplastic Kidney Diseases d’Agati, Jennette & Silva (AFIP Atlas of NonTumor Pathology #4) ARP Press 2005  Diagnostic Atlas of Renal Pathology Fogo & Kashgarian Elsevier Saunders 2005  Brenner & Rector’s The Kidney, 7th Edition Saunders 2004  Renal Pathology, 2nd Edition Dische Oxford Medical Publications 1995