Sinh thiết thận tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 182 SINH THIẾT THẬN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Huỳnh Thoại Loan* TÓM TẮT Đặt Vấn Đề: Sinh thiết thận, đặc biệt là với phương pháp nhuộm miễn dịch huỳnh quang, là một xét nghiệm quan trọng trong nghành thận nhi. Mục tiêu nghiên cứu: xác định tỷ lệ các loại bệnh cầu thận, ống thận và các chỉ định sinh thiết thận tương ứng trong nhóm dân số trẻ em có chỉ định sinh thiết thận. Phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca của các bệnbh nhân có chỉ định sinh thiết thận tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 5/2008 đến tháng 8/2010. Kết quảz: Bệnh viện chúng tôi đã tiến hành sinh thiết thận trên 262 bệnh nhi tròng vòng hai năm. Chỉ định sinh thiết thận rất phong phú với hội chứng thận hư chiếm tỷ lệ cao nhất là 30,53%. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có đến 15 loại bệnh lý khác nhau. Trong nhóm bệnh cầu thận nguyên phát, sang thương thương thường gặp nhất là sang thương tối thiểu, kế đến là sang thương xơ hóa cầu thận khu trú từng phần. Trong nhóm bệnh cầu thận thứ phát, viêm thận lupút chiếm tỷ lệ cao nhất và đa số bệnh nhân đều có sang thương giải phẫu bệnh nặng. Trong số các bệnh nhân được sinh thiết thận, bệnh thận IgA chiếm tỷ lệ là 11,45% và đa số bệnh nhân đều có tổn thương giải phẫu bệnh nặng. Các bệnh nhân nầy đầu có biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư với tỷ lệ cao bất thường so với các nghiên cứu khác. Kết luận: Dân số sinh thiết thận tại bệnh viện Nhi Đồng 1 có chỉ định sinh thiết đa dạng và kết quả giải phẫu bệnh phong phú, giúp ích cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Từ khóa: sinh thiết thận, hội chứng thận hư. ABSTRACT RENAL BIOPSY IN CHILDREN'S HOSPITAL 1 Huynh Thoai Loan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 183 - 188 Background: Renal biopsy, especially with immunofluoroescent technique, is an important examination in pediatric nephrology. Objective: To determine the proportion of varieties of glomerulopathies and tubulonephropathies concurrent with proper renal biopsy indication among renal biopsy indicated children. Methods: A perspective case series research focusing on nephrology patients who having renal biopsy indication at Children’s Hospital 1 from May 2008 to Auguts 2010. Results: A large number of 262 cases were performed renal biopsy at our institution in nearly two years. Indications for renal biopsy were also very wide including nephrotic syndrome accounting for the highest percentage at 30.53 %. The results of histopathology showed 15 groups of various types of diseases. Of the primary glomerulonephropathy, the most frequent histopathology was minimal change disease then focal segmental glomerulosclerosis. As for the secondary glomerulonephropathy, lupus nephritis was seen at the highest percentage and most patients presented severe lesions on biopsy. Among those who were performed renal biopsy, IgA nephropathy was recorded at 11.45% and most patients had severe lesions. Clinical manifestation of these patients was nephrotic syndrome at an abnormally high percentage compared * Khoa Thận.Bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp Hồ chí Minh Tác già liên lạc: Bs Huỳnh Thoại Loan ĐT: 0918729603 Email: huynhthoailoan@ymail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 183 to other reports. Conclusion: In chidren undergoing renal biopsy, there were a diversity in renal biopsy indications as well as pathology findings, improving diagnosis, treatment and prognosis. Keywords: renal biopsy, nephrotic syndrome. ĐẶT VẤN ĐỀ Sinh thiết thận qua da là một xét nghiệm thường thực hiện trong đánh giá bệnh lý thận ở trẻ em. Sinh thiết thận giúp cho chẩn đoán chính xác, đặc biệt là trong bệnh lý cầu thận, cung cấp thông tin quan trọng cho tiên lượng và giúp ích điều trị. Tại bệnh viện Nhi đồng 1, sinh thiết thận được thực hiện từ năm 1997, với kim Silverman và kết quả được đọc bằng kính hiển vi quang học. Từ năm 2008, sinh thiết thận được thực hiện bằng dụng cụ (súng sinh thiết), và kết quả sinh thiết thận được đọc bằng kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang. Mục tiêu nghiên cứu 1. Nghiên cứu về mặt dịch tễ học bệnh lý thận trẻ em dựa trên kết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết thận tại một bệnh viên chuyên khoa nhi. 2. Xác định tỷ lệ các loại bệnh cầu thận, bệnh ống thận ở trẻ em 3. Nghiên cứu tỷ lệ các chỉ định sinh thiết thận và các bệnh lý tương ứng 4. Đánh giá một số nhóm bệnh lý thận ở trẻ em: lupus đỏ, hội chứng thận hư, bệnh thận IgA. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Tất cả các trường hợp ≤ 16 tuổi được sinh thiết thận lần đầu tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp HCM, từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 8 năm 2010, và mẫu sinh thiết thận có ít nhất 6 cầu thận. Tất cả bệnh nhân đều được ghi nhận lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị. Tất cả bệnh nhân được tiến hành sinh thiết thận tại khoa thận, dưới siêu âm, bằng súng sinh thiết (Bard Biopty), được gây tê tại chỗ bằng Xylocaine 2%, và được an thần bằng midazolam tĩnh mạch. Riêng bệnh nhân dưới hai tuổi hoặc bệnh nhi không hợp tác thì được hỗ trợ tiền mê. Tất cả các mẫu đều đuợc quan sát bằng kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang với 5 marker (IgA, IgG, IgM, C3, C1q), được đọc bởi hai bác sĩ khoa giải phẫu bệnh (bệnh viện Nhi đồng 1); và hội chẩn thêm bác sĩ Hùynh Ngọc Linh (Đại học Y Phạm Ngọc Thạch) trong các trường hợp đặc biệt. Các phân loại giải phẫu bệnh như sau: * Bệnh lupus đỏ: theo Hiệp hội thận học thế giới/Hiệp hội giải phẫu bệnh thận (INS/RPS) năm 2004. * Bệnh thận IgA: theo tác giả Hass(5). * Bệnh Henoch-Schonlein: theo tác giả Emancipator(3). * các bệnh khác: theo tài liệu Hepstintall(10). Tiêu chuẩn sinh thiết thận tại khoa thận bệnh viện Nhi đồng 1: a. Bệnh lupus đỏ hệ thống có tổn thương thận (tất cả các biểu hiện của tổn thương thận trừ tiểu máu vi thể đơn độc). b. Hội chứng thận hư: - Kháng corticoid (được định nghĩa là: còn phù và hoặc tiểu đạm sau 4 tuần điều trị bằng prednisone uống 2mg/kg/ngày, có thể sau 3 liều điều trị bằng Methylprednisolone 15mg/kg/liều). - Lệ thuộc corticoid liều cao (là ≥1 mg/kg/ngày) - Khi xuất hiện lần đầu ở trẻ ≤12 tháng tuổi, trẻ ≥8 tuổi. - Khi kèm một trong các biểu hiện sau: tiểu máu đại thể, suy thận (creatinine maú tăng so Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 184 tuổi, thiểu niệu), các biểu hiện nghi ngờ tổn thương ngoài thận (sốt kéo dài, rụng tóc,) c. Hội chứng viêm cầu thận cấp kèm một trong những tiêu chuẩn sau: - C3 giảm kéo dài sau 8 tuần. - Suy thận tiến triển (creatinine maú tăng theo tuổi, và hoặc thiểu niệu-vô niệu) - Tiểu máu đại thể ≥ 21 ngày. - Tiểu đạm ngưỡng thận hư (≥ 50mg/kg/ngày). - Cao huyết áp kéo dài trên hai tuần sau khi bệnh nhân đã hết phù. d. Tiểu máu vi thể kèm một trong những tiêu chuẩn sau. - Kéo dài ≥ 12 tháng. - Tiểu đạm quan trọng (≥30 mg/kg/ngày). - Tiểu máu đại thể ≥ 1 lần. e. Tiểu máu đại thể tái phát ≥ 3 lần. f. Các trường hợp suy thận cấp không rõ nguyên nhân sau khi đã loại trừ các nguyên nhân sau thận và trước thận. Tiêu chí loại trừ Hồ sơ không thỏa tiêu chí chọn bệnh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 5/2008 đến tháng 8/2010, có 276 bệnh nhân được sinh thiết thận lần đầu, tuy nhiên chỉ có 262 bệnh nhân có mẫu sinh thiết có hơn 6 cầu thận, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán giải phẫu bệnh, đạt tỷ lệ gần 95%. Bảng 1: Chỉ định sinh thiết thận Chẩn đoán Số BN Ti le % THKC 80 30,53% Lupus 58 22,14% TMVT 19 7,25% TMDT 17 6,49% THLTC 16 6,11% VCT-ST 12 4,58% STC 11 4,20% TH 9 3,44% HS 7 2,67% NS-ST 6 2,29% VCT-TMDT 6 2,29% NS-HBV 5 1,91% Chẩn đoán Số BN Ti le % VCT-TD 5 1,91% BCT 3 1,15% STM 3 1,15% THNN 1 0,38% IgAN 1 0,38% TH-TMDT 1 0,38% Bảng 2: Chẩn đ oán giải phẫu bệnh của 262 bệnh nhân Nhom GPB So BN Ti le STTT 63 24,05% Lupus 62 23,66% XHCTKTTP 47 17,94% IgAN 30 11,45% VCT-HN 18 6,87% HS 9 3,44% TSGM 9 3,44% VCT-L-HN 8 3,05% VCT-TSM 4 1,53% VCT-M 4 1,53% C1q 3 1,15% IgM-N 3 1,15% VCT-Man 2 0,76% VCT-L-GP 1 0,38% HTOT 1 0,38% Bảng 3: Kết quả giải phẫu bệnh của nhóm lupus Lupus Số ca Tỉ lệ I 0 0% II 9 14,5% III 27 43,5% IV 23 37% V 0 0% III-V 3 4,8% Bảng 4: Kết quả giải phẫu bệnh của nhóm bệnh thận IgA IgA Số ca Tỉ lệ IgA-I 1 3,3% IgA-II 1 3,3% IgA-III 4 13,3% IgA-IV 21 70% IgA-V 3 10% BÀN LUẬN Tương quan giữa chỉ định sinh thiết thận và kết quả giải phẫu bệnh Số trường hợp sinh thiết thận tại bệnh viện chúng tôi khoảng 140 trường hợp một năm, đây là một số lượng tương đối lớn so với các nghiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 185 cứu về sinh thiết thận ở trẻ em trên thế giới(2,9,13,18). Đây là số liệu về sinh thiết thận ở trẻ em nhiều nhất được công bố cho đến nay tại Việt nam, với chẩn đoán giải phẫu bệnh bằng kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang. Số lượng cầu thận lấy được tối thiểu là 6 cầu thận, tối đa là 85 cầu thận, trung bình là 20 cầu thận, một số lượng cầu thận khá lớn, đặc biệt trên trẻ em, một đối tượng tương đối khó thực hiện sinh thiết thận. Chỉ định sinh thiết thận rất đa dạng có hơn 18 loại chẩn đoán.Trong đó hội chứng thận hư là chỉ định nhiều nhất (117/262), với chủ yếu là chẩn đoán hội chứng thận hư kháng corticoid (80/117). Trong nhóm hội chứng thận hư kháng corticoid, hai sang thương giải phẫu bệnh nổi bật nhất, tương đương nhau là sang thương tối thiểu (34 trường hợp) và xơ hóa cầu thận khu trú từng phần (32 trường hợp). Tỷ lệ nầy gần giống nghiên cứu của tác giả Kumar(11), nghiên cứu của tác giả Nammalwar(13) đều thực hiện tại Ấn độ; và cùng tỷ lệ theo tài liệu của tác giả Niaudet(14). Đặc biệt trong nhóm nầy có 3 trường hợp là bệnh lupus, 3 trường hợp là bệnh thận IgA, đây là các biểu hiện ít gặp của hai loại bệnh lý nầy. Trong nhóm thận hư lệ thuộc corticoid, có 50% là sang thương tới thiểu, đặc biệt có 25% trường hợp là bệnh thận IgA, đây cũng là một biểu hiện rất ít gặp theo y văn thế giới. Trong nhóm tiểu máu vi thể, hai loại sang thương : sang thương tối thiểu và tăng sinh gian mạch chiếm tỷ lệ cao nhất, trong khi bệnh thận IgA chỉ chiếm khoảng 1/3 số trường hợp. Tỷ lệ nầy khác với các nghiên cứu về sang thương giải phẫu bệnh trên những trẻ có tiểu máu vi thể đơn thuần, trong nghiên cứu(15), 50% trường hợp tiểu máu vi thể có chẩn đoán là bệnh thận IgA. Trái lại trong nhóm tiểu máu đại thể, bệnh thận IgA chiếm tỷ lệ cao nhất (11/17 trường hợp), điều nầy rất phù hợp với y văn, với gần 50% trường hợp bệnh thận IgA có biểu hiện lúc chẩn đoán là tiểu máu đại thể(12). Đối với bệnh nhân mắc hội chứng thận hư có nhiễm virus HBV, sang thương trên giải phẫu bệnh không phải chủ yếu là sang thương bệnh cầu thận màng như mô tả của y văn, mà chủ yếu là sang thương tối thiểu (3/5 trường hợp). Đặc biệt có 2 trường hợp, chúng tôi nhuộm thấy HbsAg dương tính trên cầu thận, đây cũng là một hướng mở cho nghiên cứu về bệnh thận do nhiễm virus HBV trên trẻ em Việt nam, nhất là khi Việt nam là nước có tỷ lệ nhiễm virus HBV cao. Tuy nhiên trong phần xếp loại sang thương giải phẫu bệnh bệnh thận do HBV, chúng tôi còn chưa xếp vào, vì chưa có sự thống nhất của các bác sĩ lâm sàng và giải phẫu bệnh. Trong nhóm lupus, chẩn đoán trước sinh thiết tương thích với kết quả giải phẫu bệnh trong 56/58 trường hợp (96,55%). còn lại các bệnh nhân khác có chẩn đóan trước sinh thiết thận là hội chứng thận hư kháng corticoid (3 trường hợp), hội chứng thận hư không thuần túy (1 trường hợp), viêm cầu thận có tiểu đạm quan trọng (1 trường hợp), và suy thận mạn (1 trường hợp). Trong nhóm được chẩn đoán là viêm cầu thận kèm suy thận, với 5/12 trường hợp là viêm cầu thận hậu nhiễm thể nặng (có tạo liềm thể), còn lại 4/12 là viêm cầu thận hậu nhiễm, đặc biệt có 2/12 trường hợp là bệnh thận IgA. Đây cũng là môt biểu hiện rất hiếm đối với bệnh lý nầy, kể cả trong dân số người lớn và trẻ em(4,7,8,12). Phân tích các nhóm bệnh lý Bệnh lupus Trong 62 trường hợp được chẩn đoán là lupus, theo phân loại của ISN/RPS năm 2004, có 50 trường hợp (80%) thuộc nhóm nặng (27 trường hợp độ III, 23 trường hợp độ IV), và được đánh giá độ hoạt tính và độ mạn tính theo phân loại của tổ chức y tế thế giới. Ngược lại, trong một nghiên cứu khác về lupus ở trẻ em, tỷ lệ lupus có tổn thương thận nặng chỉ là 65%(1) Đây là một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm cầu thận tăng sinh cao, có thể liên quan đến nhiều yếu tố, và cần một nghiên cứu riêng về bệnh lý lupus ở trẻ em để giải thích cho hiện tượng này. Sang thương cầu thận tối thiểu Sang thương nầy chiếm tỷ lệ khá cao (23,66%) trong dân số sinh thiết thận của chúng tôi, với đa số (93,65%) trường hợp có hiện diện IgM trên miễn dịch huỳnh quang với bệnh cảnh lâm sàng chính là hội chứng thận hư kháng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 186 corticoid, và tỷ lệ này phù hợp với đa số y văn. Sang thương tối thiểu chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm bệnh cầu thận nguyên phát. Tổn thương xơ hóa cầu thận khu trú từng phần Bệnh cảnh xơ hóa khu trú từng phần có biểu hiện chủ yếu là hội chứng thận kháng corticoid (32/47). Tuy nhiên bệnh cảnh lâm sàng của sang thương nầy lại rất đa dạng, từ tiểu máu vi thể, tiểu máu đại thể (bảng 3). Chúng tôi đang tiến hành phân loại sang thương nầy theo phân loại mới các tác giả tại Mỹ(17). Bệnh thận IgA Bệnh thận IgA chiếm tỷ lệ 11,45%, đây là một tỷ lệ thấp so với các nước vùng châu á(16), nhưng tương đồng với các nghiên cứu tại các nước bắc mỹ và châu âu(12). Bệnh cảnh lâm sàng của chẩn đoán lúc đầu khá đa dạng, với tiểu máu đại thể chiếm tỷ lệ cao nhất (11/30 trường hợp), tuy nhiên vẫn thấp hơn so với y văn ghi nhận từ 50-80% (6,12). Tiểu máu vi thể kéo dài gặp trong 4/30 trường hợp, chiếm một tỷ lệ thấp so với y văn, đặc biệt so với các quốc gia có thực hiện chương trình tầm soát học đường như Nhật bản, Hàn quốc(12). Đặc biệt bệnh cảnh liên quan đến hội chứng thận hư lại gặp trên 9/30 trường hợp, chiếm tỷ lệ 30%, đây là một tỷ lệ rất khác biệt so với y văn(6,12). Đây là tỷ lệ đầu tiên về bệnh thận IgA được công bố tại Việt nam, nên chúng tôi không có số liệu để so sánh. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng lúc đầu khác biệt nầy có thể liên quan đến ít nhất hai yếu tố: chỉ định sinh thiết thận tại bệnh viện, và chủng tộc. Ngoài ra, bệnh thận IgA còn biểu hiện với bệnh cảnh viêm cầu thận có chỉ định sinh thiết thận như: kèm tiểu máu đại thể, kèm suy thận. Phân loại bệnh thận IgA theo tác giả Hass, với kết quả như bảng 5. Như vậy, đa số bệnh nhân (24/30) được chẩn đóan với bệnh với bệnh cảnh nặng (độ IV, V), đây có thể là một điểm đặc biệt của bệnh nầy tại Việt nam. Viêm cầu thận hậu nhiễm Tổng số trường hợp là 26, trong đó có 8 trường hợp có liềm thể. Bệnh cảnh lâm sàng của viêm cầu thận hậu nhiễm có liềm thể tương xứng với: 6 trường hợp với biểu hiện viêm cầu thận kèm suy thận, 1 trường hợp suy thận cấp. Bệnh lý khác Ngoài ra, trong dân số nầy còn có một số bệnh lý thận hiếm gặp ở trẻ em như: bệnh thận C1q, bệnh viêm cầu thận tăng sinh màng, bệnh thận IgM. Tuy vậy, chúng tôi còn chưa được trang bị kính hiển vi điện tử, do đó có thể chúng tôi không chẩn đoán được các bệnh như: bệnh Alport, bệnh màng đáy cầu thận mỏng Ngoài ra, kính hiển vi điện từ có thể giúp chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp bệnh lý phức tạp, không tương ứng với chẩn đoán lâm sàng. KẾT LUẬN Sinh thiết thận là một xét nghiệm quan trọng trong lãnh vực bệnh lý thận nhi, đặc biệt là khi có thêm miễn dịch huỳnh quang. Số lượng bệnh nhân được sinh thiết tại bệnh viện chúng tôi khá lớn, 262 trường hợp trong gần 2 năm. Chỉ định sinh thiết thận cũng rất đa dạng, với chẩn đoán hội chứng thận kháng corticoid chiếm tỷ lệ cao nhất (30,53%). Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy cho thấy có rất nhiều loại bệnh lý được chẩn đoán (15 nhóm). Trong nhóm bệnh cầu thận nguyên phát sang thương giải phẫu bệnh thường gặp nhất là sang thương tối thiểu, kế đến là sang thương xơ hóa cầu thận khu trú từng phần. Nhóm lupus là nhóm bệnh cầu thận thứ phát có tỷ lệ nhiều nhất, và đa số bệnh nhân cho thấy sang thương giải phẫu bệnh nặng. Bệnh thận IgA chiếm tỷ lệ là 11,45% trong dân số sinh thiết thận, với đa số bệnh nhân có sang thương giải phẫu bệnh nặng. Bệnh cảnh lâm sàng với hội chứng thận hư chiếm một tỷ lệ cao bất thường so với y văn thế giới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cameron JS .(1994). Lupus nephritis in childhood and adolescence. Pediatr Nephrol,. 8: p. 230-249. 2. Coppo R., Gianoglio B., Porcellini M.G (1998). Frequency of renal diseases and clinical indications for renal biopsy in Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 187 children (Report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children). Nephrol Dial Transplant,. 13: p. 293-297. 3. Emancipator SN (1998). IgA nephropathy and Henoch- Schonlein purpura. In Heptinstall’s Pathology of the kidney, Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG (eds.). Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers. 4. Feehally J (2001).Predicting prognosis in IgA nephropathy. Am J Kidney Dis. 38(4). 5. Haas M,(1997) Histologic subclassification of IgA nephropathy: A clinicopathologic study of 244 cases. Am J Kidney Dis. 29: p. 829. 6. Hogg R. J( 2009). IgA Nephropathy in children. Recent Advances in IgA nephropathy,: p. 139-149. 7. Hogg R. J, Silva F.(1982), A multicenter study of IgA nephropathy in children. A report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Kidney Int. 22: p. 643-652. 8. Hogg R. J., (2007) IgA nephropathy: what's new? Pediatr Nephrol,. 22: p. 1809-1814. 9. Hussain F, Watson AR, Hayes J, Evans J (2003) Standards for renal biopsies : comparison of inpatient and day care procedures. Pediatr Nephrol. 18: p. 53-56. 10. Jannette JC, Olson JL, Schwartz MM, (2007), Heptinstall’s Pathology of the kidney. 11. Kumar J, Gulati S, Sharma AP, Sharma RK, Gupta RK (2003) Histopathological spectrum of childhood nephrotic syndrome in Indian children. Pediatr Nephrol,. 18: p. 657-660. 12. Nakanishi K, Yoshikawa N.,(2009) Immunoglobulin A Nephropathy. Pediatric Nephrology. 6th edition: p. 757-781. 13. Nammalwar BR, Vijayakumar M, Prahlad N,( 2006) Experience of renal biopsy in children with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol,. 21: p. 286-288. 14. Niaudet P, Boyer O,( 2009) Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children: Clinical Aspects. Pediatric Nephrology,. 6th edition: p. 667-702. 15. Quigley R, (2008). Evaluation of hematuria and proteinuria : how should a pediatrician proceed? Curr Opin Pediatr,. 20: p. 140-144. 16. Schena FP, P.F.( 2009), Epidemiology and Ancestral Difference. Recent Advances in IgA nephropathy,: p. 9-19. 17. Thomas DB, Franceschini N, Hogan SL, (2006), Clinical and pathologic characteristics of focal segmental glomerulosclerosis pathologic variants. Kid. Inter.,. 69: p. 920-926. 18. Yuen LK, Lai WM, Lau SC, Tong PC, (2008), Ten-year review of disease pattern from percutaneous renal biopsy : an experience from a paediatric tertiary renal centre in Hong Kong. Hong Kong Med J,. 14: p. 348-355.