Sức khỏe phụ nữ - Lupus và thai nghén

1Lupus và thai nghén BS Vũ Nguyệt Minh Các vấn đề đặt ra BN lupus có thể có con được không? ™ Những nguy cơ nếu BN SLE có thai? ƒ Thai nghén ảnh hưởng đến SLE ƒ SLE ảnh hưởng đến thai nghén ™ Theo dõi định kì thai nghén và SLE? ™ Lựa chọn thời điểm có thai? ™ Vấn đề lựa chọn thuốc điều trị? 21. Thai nghén ảnh hưởng đến lupus ™50% bệnh nhân SLE nặng lên trong thời kì thai nghén ™Tỷ lệ nặng của 3 quý tương đương ™Cải thiện trong 30 năm gần đây ƒ Kiểm soát bệnh tốt ƒ Hiểu rõ về bệnh, đợt cấp ™Biểu hiện ƒ Đái tháo đường ƒ Viêm nhiễm (Tăng protein C) ƒ Tăng huyết áp 2. Lupus ảnh hưởng đến thai nghén ™Biến chứng thai sản tăng trên bệnh nhân lupus ƒ Với mẹ • Tiền sản giật (tăng huyết áp, tăng protein niệu, phù) • Tỷ lệ cắt tử cung sau đẻ tăng • Băng huyết sau đẻ • Huyết khối tĩnh mạch ở mẹ ƒ Với con • Sảy thai • Đẻ non • Block tim bẩm sinh • Thai chậm phát triển • Lupus sơ sinh • Liên quan đến vấn đề cho con bú 3Lupus thận và thai nghén ™ Tăng gánh cho thận ™ Sảy thai 75% ™ Yếu tố tiên lượng xấu ƒ Tiền sử tăng huyết áp ƒ Protein niệu ƒ Tăng ure máu ™ Với bệnh nhân lupus thận ƒ Tư vấn thai sản tốt ƒ Có thể có thai nếu bệnh thận không hoạt động trong 6 tháng ƒ Nguy cơ cho thai thấp nhất nếu • Không cần dùng corticoids hoặc các thuốc ức chế miễn dịch • Có thể chấp nhận dùng liều thấp nhất corticoid và/ hoặc azathioprine Tiền sản giật trên bệnh nhân SLE có thai ™Biến chứng hay gặp (13%) ™Khó phân biệt tiền sản giật và lupus thận ™Tăng lên: ƒ Có bệnh thận (66%) ƒ Hội chứng kháng phospholipid (aPL) ƒ Đái tháo đường ƒ Tiền sử nhiễm độc thai nghén ƒ Hạ tiểu cầu ™Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chung cho cả nhóm có thai, có và không có SLE 4Phân biệt lupus thận và tiền sản giật Lupus thận Tiền sản giật Protein niệu và/ hoặc trụ niệu, tế bào niệu Protein niệu đơn thuần Giảm bổ thể Tăng anti dsDNA Nồng độ bổ thể bình thường Anti ds DNA không tăng Ít gặp Hạ tiểu cầu Tăng men gan Tăng acid uric Giảm calci niệu Sảy thai ™ Tỷ lệ có xu hướng giảm ƒ 1960-1965: 43% ƒ 2000-2003: 17% ™ Yếu tố nguy cơ: ƒ Tăng huyết áp ƒ Lupus hoạt động ƒ Lupus thận ƒ Giảm bổ thể ƒ Tăng anti-dsDNA, aPL ƒ Hạ tiểu cầu ™ Anti-DNA phản ứng cạnh tranh với laminin, một chất giúp quá trình làm tổ của rau thai 5Hội chứng kháng phospholipid (APS) ™ Kháng thể kháng phospholipid (aPL) ƒ Anticardiolipin (aCL) ƒ Lupus anticoagulants (LA) ™ 10 nghiên cứu tổng hợp (554 bn) ™ Thường sảy thai sau 10 tuần Sảy thai Có Không aPL 38-59% 16-20% LA 36% 13% aCL 39% 18% Lupus sơ sinh ™Truyền thụ động tự kháng thể từ mẹ sang trẻ ™Anti Ro/SSA và/ hoặc anti La/SSB ™Mẹ có thể không biểu hiện bệnh ™Tỷ lệ gặp trong số sơ sinh do mẹ SLE sinh ra: 2% ™Lâm sàng lupus sơ sinh ƒ Dát đỏ: dạng vòng, bờ nổi cao, teo giữa, vùng ổ mắt- đầu • 6-17 tuần • Tự hết (thời gian bán huỷ của IgG 21-25 ngày) ƒ Block tim: 90-95% • 60-90%: block tim hoàn toàn 6Các hậu quả khác ™Chậm phát triển trí tuệ: đặc biệt trẻ nam ™Đẻ non: tăng gấp 3 lần ƒ Liều cao corticoid ƒ Biến chứng thận ƒ Tăng huyết áp ƒ aPL ƒ Tiền sản giật ƒ Đợt cấp của bệnh ™Giảm đi từ 1980 – 2002: 32% 73. Điều trị Nguyên tắc ™Kiểm tra định kì phát hiện đợt bệnh nặng đối với cả bệnh nhân có và không có triệu chứng ™Điều trị đợt bệnh nặng SLE + Thai Khám lần 1 HA ThậnCTM antiRo/La LA, aCL AntidsDNA Bổ thể SA tim thai từ 18 tuần 1 lần/tháng/ 2 quý đầu 1 lần/ quý Thai chậm phát triển 1 lần/ tuần/ quý 3 SA thai Block tim thai SA động mạch rốn Tiền sản giật Thời điểm đẻ, tiên lượng chu sinh + ++ + + 8Hậu sản ™Một số nặng lên trong thời kì hậu sản ™Tổn thương cơ quan đích, tăng nguy cơ bệnh hoạt động ™Tiên lượng xấu hơn những bn không có đợt bệnh hoạt động trong thời kì thai nghén ƒ XN nước tiểu, protein niệu/ tỷ lệ ure-cre ƒ Chức năng thận nếu xn nước tiểu bất thường ƒ CTM ƒ Anti-dsDNA ƒ Bổ thể (CH50 hoặc C3 và C4) ™Điều trị tương tự bn không có thai ™Cho con bú có thể ngừng điều trị và kê các thuốc cho phép Lưu ý trong điều trị lupus hoạt động ™Thuốc có thể qua rau thai và ảnh hưởng đến thai ™Cân nhắc cẩn thận biểu hiện có hại trên cả mẹ và thai ™Chú ý viêm thận lupus: tỉ lệ cao, dễ nhầm với tiền sản giật ™Điều trị APS rất quan trọng: nguy cơ sảy thai, sơ sinh nhẹ cân và biến chứng huyết khối động tĩnh mạch ở mẹ ™Phân loại thuốc sử dụng thành 3 nhóm Cần tránh . Mycophenolate mofetil . Cyclophosphamide . Methotrexate . Biologic agents . Chống đông, trừ heparin Ít nguy cơ . Corticoid . Azathioprine . NSAIDs hoặc aspirin An toàn . NSAIDs . Cyclosporine . Thuốc chống sốt rét tổng hợp 9Nhóm tránh trong thời kì có thai ™Mycophenolate mofetil ƒ Phân loại thai kì D: gây sảy thai và dị tật bẩm sinh ƒ Nên thay bằng azathioprine hoặc corticoid liều thấp ™Cyclophosphamide ƒ Không nên sử dụng trừ khi không còn lựa chọn nào khác để cứu mẹ ƒ Gây sảy thai ™Methotrexate: CCĐ, gây quái thai ™Biologic agents: anti-TNF , ức chế tế bào B (rituximab), ức chế tế bào T-B (abatacep) không có số liệu chính xác Cell Cept ™Phân loại thai kì D ™33 ca dùng Cell Cept trong thời kỳ mang thai ƒ 15 ca (45%) sảy thai ƒ 4/18 (22%) dị tật bẩm sinh ™Tăng nguy cơ sảy thai và tăng dị tật bẩm sinh ƒ Ống tai ngoài ƒ Các bất thường hàm mặt: Sứt môi, hở hàm ếch ƒ Bất thường xương dài ƒ Tim, thực quản, thận 10 Nhóm tránh trong thời kì có thai ™Warfarin ƒ Sinh quái thai khi sử dụng trong giai đoạn sớm thai kì ƒ Thận trọng sau 3 tháng đầu ƒ Có thể truyền qua rau thai gây chảy máu ở thai nhi ™Heparin ƒ Sử dụng an toàn ƒ Liều thấp 80 mg ƒ Là thuốc được lựa chọn trong hội chứng chống đông ƒ Nguy cơ loãng xương và giảm tiểu cầu ƒ Nguy cơ thấp cho HIT thời kì mang thai ƒ Ngừng khi sắp đẻ để tránh nguy cơ băng huyết hoặc chảy máu sau đẻ Nhóm nguy cơ ít cho thai Có thể chấp nhận được nếu cần để kiểm soát bệnh 11 Corticoid ™ Prednisone, prednisolone và methylprednisolone qua nhau thai ít ™ Dexamethasone và betamethasone qua nhau thai nhiều ™ Phối hợp điều trị tốt sẽ giảm tác dụng phụ ƒ Ăn nhạt (tránh tăng cân và tăng huyết áp) ƒ Tập thể dục đều đặn (phòng loãng xương và trầm cảm) ƒ Bổ sung calcium và vitamin D (phòng loãng xương) ™ Theo dõi mẹ ƒ Đái tháo đường ƒ Tăng huyết áp ƒ Tăng nhu cầu canxi ™ Theo dõi con ƒ Chậm phát triển trong tử cung ƒ Sứt môi trên nghiên cứu trên động vật ƒ Giảm hormon tuyến thượng thận ƒ Đẻ non Azathioprine ™Sử dụng rất an toàn ™Được chấp nhận nếu cần để kiểm soát bệnh ™Một số trường hợp phối hợp với IUGR, mặc dù không rõ ràng nếu bệnh liên quan đến tác dụng phụ của thuốc ™Gây ra đứt gãy NST - biến mất khi trẻ lớn. ™2-3 mg/ngày 12 NSAIDs hoặc aspirin ™Nên tránh trong giai đoạn thụ thai và giai đoạn sớm của thai kì: ảnh hưởng đến sự làm tổ ™Chấp nhận liều thấp aspirin trong APS: 100 mg/ngày Nhóm an toàn cho thai ™ NSAIDs: aspirin 100 mg/ngày ƒ An toàn từ cuối quý đầu và trong quý 2 ƒ Sử dụng trong quý 3 gây đóng ống động mạch sớm và làm chậm cuộc đẻ ƒ Nếu dùng indomethacin hoặc NSAIDs khác quá 48h, nên theo dõi thai ™ Cyclosporine: 5 mg/ngày ƒ Số liệu về khả năng sinh quái thai chủ yếu liên quan đến cơ quan cấy ghép ƒ Cân nhắc nguy cơ, chấp nhận sử dụng ™ Thuốc chống sốt rét tổng hợp: cloroquin 250 mg/ ngày ƒ Sử dụng an toàn: ƒ Giúp dự phòng bệnh ƒ Có tỉ lệ nhỏ gây tổn thương thị kính 13 Các chú ý trong điều trị SLE + Thai Khám định kì HA ThậnCTM antiRo/La LA, aCL AntidsDNA Bổ thể Hạ tiểu cầu Cor Hạ áp Aza Đẻ sớm Cor cao Globulin TM SA thai Hạ áp Aspirin Heparin Điều trị nếu có triệu chứng APSLupus sơ sinh Block tim thai Viêm thận lupus Dự phòng lupus sơ sinh ™ Có thể phòng ngừa, làm giảm nhẹ bệnh ™ Chẩn đoán trước sinh ƒ BN SLE, HC Sjogren, bệnh tự miễn khác ƒ XN anti-Ro, anti-La trước khi có thai và sớm nhất có thể khi đã mang thai ƒ Tổn thương: 16-24 tuần. Biểu hiện 25-30 tuần ƒ Không điều trị hoặc điều trị muộn: 25% ™ Điều trị dự phòng: ƒ Corticoid sớm <16 tuần trên đối tượng nguy cơ ™ Chẩn đoán sau sinh: ƒ Theo dõi kĩ sau sinh, nhịp tim <55 lần/phút, SA tim ™ Điều trị triệu chứng: càng sớm càng tốt, kéo dài cả thai kì ƒ Dexamethasone 4 mg/ ngày, Betamethasone 2-3 mg/ngày ƒ Hydrocortison dự phòng suy thượng thận cấp cho con 14 Điều trị hội chứng kháng phospholipid ™ Tiền sản giật nặng và thai chậm phát triển ƒ ASA trong quý 2 và 3 thai kì nếu aPL + và tiền sử đẻ non <34 tuần ™ aCL + hoặc LA +, không triệu chứng: ƒ >50% sinh nở bình thường không cần điều trị ƒ Nếu cần: liều thấp ASA và Heparin trọng lượng phân tử thấp ™ Hậu sản ƒ Tranh cãi nhiều ƒ Liều thấp ASA từ 4-6 tuần ƒ Heparin 5000 UI/12h từ 4h sau sinh nếu không băng huyết ƒ Warfarin thay thế Điều trị hội chứng kháng phospholipid ™Tiền sử huyết khối và aPL +: warfarin trước khi có thai ™Tiền sử sảy thai liên tiếp >10 tuần hoặc aPL +: ƒ Aspirin 81 mg/ ngày: càng sớm càng tốt trong giai đoạn thụ thai ƒ Heparin trọng lượng phân tử thấp ™Tiền sử sảy thai < 10 tuần và aPL +: điều trị trong suốt thai kì ƒ Aspirin liều thấp <80 mg ƒ Heparin trọng lượng phân tử thấp 15 Cho con bú ™ Có thể ™ Anti-Ro/SSA, anti-La/SSB có trong sữa nhưng không gây lupus sơ sinh do bú mẹ ™Một số thuốc qua được sữa ™ Theo United States Library of Medicine: an toàn, không hoạt động hoặc ít hoạt động khi tiết qua sữa ƒ NSAIDs dùng ngắn ngày ƒ Chống sốt rét tổng hợp ƒ Liều thấp prednisone (<15-20 mg/ngày) ƒ Warfarin ƒ Heparin ™ Không có số liệu ƒ Etanercept, infliximab, adalimumab, rituximab, abatacept 4. Tư vấn tiền thai nghén ™Tư vấn ƒ Tránh thai ƒ Nguy cơ ƒ Thay đổi thuốc ƒ Xét nghiệm định kì ƒ Lựa chọn thời điểm có thai ™Mục tiêu ƒ Có thai khi SLE đã thuyên giảm 16 Các yếu tố tiên lượng tốt ™SLE ổn định ít nhất 6 tháng ™Chức năng thận ổn định (bình thường hoặc gần bình thường) ™Không có tiền sử tiền sản giật ™Không có bằng chứng của hội chứng kháng phospholipid BN có thể có thai nếu bệnh ổn định trong 6 tháng, không cần hoặc chỉ cần sử dụng liều thấp thuốc điều trị Các yếu tố nguy cơ cao đối với phụ nữ mang thai ™Tiền sử thai sản bất thường trước đây ™Tổn thương thận ™Tổn thương tim ™Tăng áp lực động mạch phổi ™Bệnh phổi kẽ, bệnh phổi hạn chế ™Có bằng chứng lupus hoạt động ™Phải tăng liều điều trị corticoid ™Hội chứng kháng phospholipid ™Có kháng thể kháng Ro/ La ™Đa thai 17 Cụ thể ™Tăng áp lực động mạch phổi nặng >50 mmHg ™Bệnh phổi hạn chế (FVC < 1l) ™Suy tim ™Suy thận mạn (creatinine >248) ™Tiền sử tiền sản giật nặng hoặc hội chứng HELLP ™Đột quỵ trong vòng 6 tháng ™Đợt cấp của lupus trong vòng 6 tháng Nếu xuất hiện một trong các yếu tố nguy cơ trên, cần phải theo dõi mẹ và thai rất cẩn thận và dự báo trước hậu quả.