Tác nhân gây viêm phúc mạc nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 255 TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHÚC MẠC NGUYÊN PHÁT Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Hồ Thị Thanh Hiền*, Nguyễn Thị Cẩm Hường*, Phạm Thị Lệ Hoa* TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phúc mạc nguyên phát (VPMNP) chiếm 10-30% bệnh nhân xơ gan báng bụng nhập viện gây tử vong rất cao. Escherichia coli, Klebsiella spp là những vi khuẩn được phân lập nhiều nhất. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ cấy dịch màng bụng dương tính, các tác nhân và kháng sinh đồ của các tác nhân gây VPMNP phân lập được. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả hàng loạt thực hiện trên bệnh nhân điều trị tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 7/2011 đến tháng 5/2012 có cấy DMB dương hoặc có BC DMB >250 bạch cầu đa nhân/mm3. Xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi sinh DMB được thực hiện tại khoa xét nghiệm BV bệnh Nhiệt Đới. Kết quả: Có 93 trường hợp VPMNP trong thời gian nghiên cứu, 35 ca kết quả cấy dương (37%), vi khuẩn Gram âm chiếm 2/3 các trường hợp. E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất (19 ca, 54%). 10/19 ca E.coli có sinh ESBL. Aeromonas spp là tác nhân đứng hàng thứ nhì (6 trường hợp, 17%). Tỉ lệ cấy máu cùng dương tính là (25%). Tỉ lệ Gram âm kháng Ceftriaxone là (50%), Ciprofloxacin là (32%). Tỉ lệ nhạy với Carbapenem là 99%. Kết luận: Tỉ lệ cấy dịch màng bụng dương tính là 37%, Vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế, trong đó E. coli chiếm 54%. Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm kháng Cephalosporin thế hệ III là 50%, kháng Ciprofloxacin là 32%. Từ khóa: Viêm phúc mạc nguyên phát, Escherichia coli ABSTRACT THE ORGANISMS CAUSING SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS Ho Thi Thanh Hien, Nguyen Thi Cam Huong, Pham Thi Le Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 255 - 259 Background: Spontaneous Bacterial Peritonitis is a severe complication of cirrhosis. The prevalence of spontaneous bacterial peritonitis in hospitalized patients with cirrhosis and ascites has been estimated at 10 to 30%. E. coli and Klebsiella spp. were the most frequently recovered pathogens. Objective: To define the ratio of positive culture ascites, isolated microorganisms, and the susceptibility tests of these microorganisms Methods: Retrospective descriptive study, examining adult hospitalized patients at Hospital for Tropical diseases from 7/2011 to 5/2012. SBP was diagnosed based on a polymorphonuclear cell count I ascitic fluid of > 250 cells/mm3 or characterized by ascitic fluid with positive culture. Results: A total of 93 patients with SBP were enrolled, the ratio of positive culture ascites is 37%, Gram- negative organisms accounted in 2/3, Escherichia coli was the most frequently isolated organisms (19 of 35 cases 54%), there are nine cases of E.coli which produced ESBL. Followed by Aeromonas spp (6 cases, 17%). The ratio of positive blood culture is 25%. Isolated Gram-negative organisms were resistant to third-generation cephalosporin in 50%, to ciprofloxacin in 32%, and 99% sensitive with Carbapenem. * Bộ Môn Nhiễm - Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Hồ Thị Thanh Hiền, ĐT: 0909170527 Email: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 256 Conclusion: The ratio of culture-positive ascites is 37%, Escherichia coli accounted for 19 cases (54%), isolated Gram-negative organisms were resistant to third-generation cephalosporin in 50%, to ciprofloxacin in 32%. Keywords: Spontaneous Bacterial Peritonitis, Escherichia coli ĐẶT VẤN ĐỀ VPMNP được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn dịch màng bụng có số lượng tế bào đa nhân trung tính ≥250 tế bào/mm3 và chỉ cấy ra một tác nhân duy nhất, không có thủng tạng rỗng hoặc viêm khu trú trong ổ bụng như áp xe, viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp(1). Tỉ lệ cấy dương tính từ 50-77% (nếu cấy trễ) và 80-100% nếu cấy ngay lập tức, đã được chứng minh trong những ca không sử dụng kháng sinh trước đó, không có lao màng bụng, viêm tụy hoặc không có báng bụng ác tính(7). Tác nhân phân lập được gây Viêm phúc mạc nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan thường là các vi khuẩn có nguồn gốc từ ruột chiếm khoảng 69% tác nhân gây bệnh(7). Tác nhân thường gặp nhất là Escherichia coli, kế đến là Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumonia, và các nhóm streptococcus khác, bao gồm enterococci. Staphylococcus aureus là tác nhân không thường gặp trong VPMNP, xuất hiện khoảng từ 2-4% các trường hợp nghiên cứu, ghi nhận ở các ca có trầy xướt ở vùng thoát vị rốn(7). Phần lớn nghiên cứu về VPMNP trên thế giới đều có mẫu dân số là bệnh nhân ở các nước phương Tây. Đặc điểm vi sinh có thay đổi theo thời gian, không gian. Do đó đề tài nhằm xác định tỉ lệ cấy dịch màng bụng dương tính, tác nhân gây VPMNP, sự đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân xơ gan người lớn tại Việt Nam hiện nay. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Dân số mẫu Bệnh nhân xơ gan trên 15 tuổi điều trị nội trú tại BV Bệnh Nhiệt Đới và được chẩn đoán xác định VPMNP trong thời gian từ tháng 7/2011 đến tháng 5/2012. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng VPMNP. Neutrophil/DMB ≥250/mm3 ± cấy DMB (+). (Trường hợp Neutrophil/DMB <250/mm3 cần phải có kết quả cấy DMB (+)). Phân tích số liệu Thu thập thông tin bằng mẫu bệnh án soạn sẵn. Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, Excell 2007. Trình bày số liệu với phần mềm Word 2007. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Có 93 trường hợp VPMNP đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày theo bảng 1 như sau: Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=93) Đặc tính Số ca Tỉ lệ (%) Tuổi < 40 10 11 41-60 56 60 >60 27 29 Giới Nam 60 65 Nữ 33 35 Bệnh nền của gan Liên quan HBV 45 48 Liên quan HCV 25 27 Nghiện rượu 12 13 Nguyên nhân khác 11 12 Child Turcotte Pugh C 82 92 B 7 8 Tuổi trung bình: 58,5 ± 10,8. Giới nam gấp 2 lần nữ (65% và 35%) (Bảng 1). Bệnh gan liên quan đến HBV chiếm tỉ lệ cao nhất (48%). Kế đến là do tác nhân HCV 30 ca (32%) và nghiện rượu 28 ca (30%). 92% thuộc phân loại Child Turcotte Pugh nhóm C. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 257 Kết quả phân lập vi khuẩn bằng phương pháp cấy máu Bảng 2: Vi khuẩn phân lập được qua cấy máu (n=23) Tên vi khuẩn Số ca Escherichia coli 13 E.coli+Streptococcus mitis 1 Aeromonas spp 5 Aeromonas hydrophila 4 Campylobacter coli 1 Klebsiella pneumonia 1 Lactococcus lactis 1 Streptococcus intermedius 1 Streptococcus sanguis 1 Có 23 ca có kết quả cấy máu dương tính (25%), trong đó Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao nhất 13 ca, có 4 ca là do tác nhân Escherichia coli sinh ESBL. Kế đến là tác nhân Aeromonas spp phân lập được 5 ca (Bảng 2). Đặc điểm xét nghiệm dịch màng bụng Bảng 3: Đặc điểm xét nghiệm dịch màng bụng: Đặc tính Số ca Tỉ lệ (%) Màu sắc Vàng đục 69 74 Vàng trong 24 26 Soi vi khuẩn Âm tính 87 94 Tìm thấy vi khuẩn 6 6 Protein (g/dl) <1 52 56 ≥1 40 44 Cấy VT Âm tính 58 63 Dương tính 35 37 Thể VPMNP Neutrophil ≥250/mm 3 + Cấy (-) 58 62 Neutrophil ≥250/mm 3 + Cấy (+) 28 30 Neutrophil <250/mm 3 + Cấy (+) 7 8 Về đại thể, màu sắc vàng đục khi soi dịch màng bụng chiếm đa số (74%). Tỉ lệ có protein dịch màng bụng <1g/dl chiếm 56%. Tỉ lệ bệnh nhân VPMNP với kết quả bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng ≥250/mm3 nhưng cấy dịch màng bụng âm chiếm đến 62% (Bảng 3). Có 6 ca soi tìm được vi khuẩn đều thuộc nhóm trực khuẩn Gram âm, không có trường hợp nào soi thấy vi khuẩn Gram dương. Tỉ lệ cấy vi khuẩn dịch màng bụng dương tính là 35 ca (37%). Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (29/35 ca cấy dương). Các vi khuẩn phân lập trong dịch màng bụng Bảng 4: Đặc điểm vi khuẩn DMB (n=35) Tên vi khuẩn Số ca Escherichia coli 19 Aeromonas spp 6 Aeromonas hydrophila 4 Klebsiella pneumonia 3 Pseudomonas aeruginosa 1 Streptococcus spp. 1 Streptococcus mitis/oralis 2 Streptococcus sanguis 1 Enterococcus spp 1 Clostridium perfringens 1 Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao nhất ở bệnh nhân xơ gan VPMNP (19/35 ca). Và có 10/19 ca do tác nhân Escherichia coli sinh ESBL. Trong nhóm Gram dương, Streptococcus chiếm tỉ lệ cao nhất (4 ca) và trong đó có 1 ca phân lập được tác nhân kị khí Clostridium perfringens (Bảng 4). Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn phân lập trong DMB Vi khuẩn Gram âm 29 ca cấy DMB phân lập được vi khuẩn Gram âm, trong đó có 10/19 ca E.coli sinh ESBL. Về tính kháng thuốc, số trường hợp kháng Ceftriaxone là 14 ca, Ceftazidim 15 ca và nhiều nhất là Ticarcillin + Clavulanate 19 ca. Hầu như tất cả vi khuẩn Gram âm dịch màng bụng phân lập được nhạy với nhóm Carbapenem (99%) và Amikacin (100%). Vi khuẩn Gram dương Có 6 ca cấy kết quả dương với vi khuẩn Gram dương và được làm kháng sinh đồ với các đĩa kháng sinh. Kết quả cho thấy vi khuẩn Gram dương dịch màng bụng nhạy với các kháng sinh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa I 258 được sử dụng làm kháng sinh đồ. Chúng tôi không tìm thấy mối tương quan giữa tuổi của bệnh nhân, phân độ Child Turcotte Pugh, nồng độ albumin máu, nồng độ Natri máu với các đặc tính như kết quả cấy dương hay âm, phân lập được vi khuẩn Gram âm hay Gram dương, hoặc phân lập được vi khuẩn E.coli hay vi khuẩn khác E.coli. BÀN LUẬN Chúng tôi phân lập được 5 nhóm tác nhân gây VPMNP. Theo kết quả phân lập vi khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm 83%, cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Tống Nguyễn Diễm Hồng (77,27%)(9) và Hae Suk Cheong và cộng sự là (72,9%)(3). Kết quả phân lập được Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao nhất (54%), tương đương với kết quả nghiên cứu của Trần Thị Như Hoa (54%)(10), Tống Nguyễn Diễm Hồng (54,56%), Seung Up Kim và cộng sự (62,5%)(6), Runyon (60%)(8). E.Coli kháng Cephalosporin III là 52% và Fluoro-quinolone là 47%, và đa số nhạy với Carbapenem 97%. Vì trong nghiên cứu của chúng tôi, trong 19 ca phân lập được vi khuẩn E.coli, thì có đến 10 ca nhiễm vi khuẩn E.coli có sinh ESBL, kháng Cephalosporin III và kháng với Quinolone, cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Jeong Heo và cộng sự là 5 ca trên tổng số 32 ca(5). Do nghiên cứu chỉ được thực hiện trên bệnh nhân tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, số cấy dương chưa đủ lớn nên chưa thể kết luận có tính đại diện về tình hình E.coli sinh ESBL hiện nay tại Việt Nam. Trong nghiên cứu, đa số vi khuẩn Gram âm nhạy với Carbapenem (97%), kết quả này cũng tương đương với Tống Nguyễn Diễm Hồng là (99%)(9). Và Carbapenem hiện nay cũng một nhóm kháng sinh được lựa chọn để thay thế Cephalosporin thế hệ III nhiều nhất trong điều trị VPMNP ban đầu. Bên cạnh đó, kết quả phân lập vi khuẩn còn ghi nhận tác nhân Aeromonas spp là 6 ca trong tổng số 32 ca, tương đương với tác giả Seung Up Kim và cộng sự 4 ca trong tổng số 32 ca(6). Đặc biệt trong đó có 4 ca nhiễm Aeromonas hydrophila một trong những vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện hàng đầu tại Việt Nam hiện nay. Đặc biệt có một trường hợp phân lập được từ dịch màng bụng tác nhân kị khí là Clostridium perfringens. Về vi khuẩn Gram dương, Streptococcus spp chiếm đa số 4 ca trên tổng 35 ca cấy dương tính. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả Seung Up Kim và cộng sự(6) là 3 ca trên tổng 32 ca cấy dương và theo ESBL Streptococcus cũng chiếm đa số trong vi khuẩn Gram dương(4). Đa số vi khuẩn Gram dương vẫn còn nhạy với các kháng sinh trong đĩa kháng sinh đồ. Chúng tôi không tìm thấy mối tương quan giữa tuổi của bệnh nhân, phân độ Child Turcotte Pugh, nồng độ albumin máu, nồng độ Natri máu với các đặc tính như vi khuẩn Gram âm và Gram dương, hoặc vi khuẩn E.coli và không phải E.coli. Điều này có thể do số trường hợp cấy dịch màng bụng phân lập được vi khuẩn ít và chỉ có 6 trường hợp cấy phân lập được vi khuẩn Gram dương. KẾT LUẬN Tỉ lệ cấy dịch màng bụng phân lập được vi khuẩn chiếm 37% và tác nhân vi khuẩn Gram âm chiếm 2/3 các trường hợp phân lập được. Trong dó, E.coli vẫn là tác nhân hàng đầu với tỉ lệ 54%. Trong 19 ca phân lập tác nhân E.coli có 10 ca E.coli sinh ESBL. Kế đến là vi khuẩn Aeromonas spp 17% trong tổng các ca cấy dịch màng bụng dương tính. Và có một tác nhân kị khí Clostridium perfringens được phân lập. Ghi nhận theo kháng sinh đồ thì tỉ lệ vi khuẩn Gram âm kháng với Cephalosporin III là 50%, Fluoroquinolone là 32%, và 99% nhạy với nhóm Carbapenem. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berg RD (1999). Mechanisms promoting bacterial translocation from the gastrointestinal. Adv Exp Med Biol, 473: 11-30. 2. Căruntu FA et al (2006). Spontaneous Bacterial Peritonitis: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 259 Pathogenesis, Diagnosis, Treatment. J Gastrointestinal liver disease, 15 (1): 51-56. 3. Cheong HS et al (2009). Clinical Significance and Outcome of Nosocomi Acquisition of Spontaneous Bacterial Peritonitis in Patients with Liver Cirrhosis. Clinical Infectious Disease, 48: 1230-1236. 4. Ginès P et al (2010). EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal. Journal of Hepatology, 53: 397-417. 5. Heo J et al (2009). Clinical Features and Prognosis of Spontaneous Bacterial Peritonitis in Korean Patients with Liver Cirrhosis: A Multicenter Retrospective Study. Gut and Liver, 3 (3): 197-204. 6. Kim SU (2012). Spontaneous Bacterial Peritonitis in Patients with Hepatitis B Virus-Related Liver Cirrhosis: Community- Acquired versus Nosocomial,. Yonsei Med J, 53 (2): 328-336. 7. Levison ME, Bush LM (2009). Peritonitis and Intraperitoneal Abscesses. In Mandell. Mandell Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill Livingstone, pp.1011-1016. 8. Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee (2009). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology, 49: 2087–2107. 9. Tống Nguyễn Diễm Hồng (2009). Tầm soát nhiễm trùng dịch báng bằng xét nghiệm đếm tế bào dịch màng bụng qua xử lý EDTA trên bệnh nhân xơ gan. Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TPHCM, TPHCM. 10. Trần Thị Như Hoa (2002). Khảo sát đặc điểm nhiễm trùng dịch báng trong xơ gan. Luận văn thạc sĩ y hoc, Đại học Y Dược TPHCM, TPHCM.