Tai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 319 TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SAU GÂY TÊ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thị Ngọc Đào*, Võ Thị Nhật Khuyên*, Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Anh Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gây tê thần kinh trung ương (gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng) ngày càng được áp dụng rộng rãi. Đây là 2 phương pháp vô cảm có nhiều ưu điểm. Tai biến, biến chứng thần kinh sau gây tê tuy hiếm nhưng có khả năng để lại hậu quả nặng nề nếu không được cảnh giác phát hiện và xử trí sớm. Mục tiêu: Báo cáo nhứng trường hợp tai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ương. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp. Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều được phát hiện và xử trí kịp thời nên không để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn. Tất cả bệnh nhân đều phục hồi cảm giác, vận động hoàn toàn sau một thời gian điều trị. Kết luận: Tai biến, biến chứng nặng, tổn thương thần kinh sau gây tê thần kinh trung ương tuy hiếm nhưng có thể xảy ra trong thực hành lâm sàng. Do đó, cần theo dõi, phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và can thiệp kịp thời những tai biến, biến chứng sau gây tê thần kinh trung ương. Từ khóa: Gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, máu tụ ngoài màng cứng, gây tê tủy sống toàn bộ, tổn thương thần kinh sau gây tê. ABSTRACT COMPLICATIONS AFTER CENTRAL NEURAL BLOCKADE Nguyen Thi Ngoc Dao, Vo Thi Nhat Khuyen, Nguyen Van Chung, Nguyen Anh Tuan. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 319 - 326 Background: Central neural blockade is a common anesthetic method. Servere neurology complications after central neural blockade is rare but it can produce irreversible nerve injury, threaten to patient life. Early diagnosis and treatment is very important. Objective: Reported some cases of servere neurology complications after central neural blockade. Methods: Case study. Results: All patients were early diagnosed and treated and they recoveried sensory and movement completely after duration of treatment. Conclusions: Although servere neurology injury after central neural blockade is rare, it can cause bad outcomes. It is very important to monitor, early diagnose and treat. Keywords: epidural anesthesia, spinal anesthesia, epidural hematoma, total spinal anesthesia. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê thần kinh trung ương (gây tê tủy sống, gây tê NMC) là phương pháp vô cảm được áp dụng rộng rãi trong và sau phẫu thuật. Gây tê tủy sống được chỉ định cho hầu hết các phẫu thuật từ dưới rốn trở xuống. Gây tê NMC được chỉ định chủ yếu để giảm đau sau phẫu thuật lớn vùng ngực, bụng, chi dưới, giảm đau sản khoa. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật của gây tê NMC đã được chứng minh ở rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Hai phương pháp vô cảm này tương đối an toàn. Tai biến, biến chứng thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương rất hiếm, chiếm tỉ lệ 1/3600 với gây tê ngoài màng cứng và 1/20000 với gây tê tuỷ sống. Do đó, hai phương pháp vô ∗ Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM ** BV Đại học y dược TPHCM Tác giả liên lạc: BSCK1 Nguyễn Thị Ngọc Đào, ĐT: 01687528534, Email: ngthngocdaoy26@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 320 cảm này được xem là khá an toàn. Mặc dù hiếm xảy ra nhưng những tai biến này có thể để lại những tổn thương thần kinh vĩnh viễn ảnh hưởng đến sức khỏe và tâm lý của BN, thậm chí có thể đe dọa tính mạng nếu không được chẩn đoán, điều trị kịp thời cũng như có những biện pháp dự phòng thích hợp. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cũng như những báo cáo trường hợp tổn thương thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương. Tại Việt Nam, tai biến, biến chứng thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương trong thực hành lâm sàng nhưng chưa được thống kê cũng như chưa được báo cáo. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm báo cáo những trường hợp lâm sàng tai biến, biến chứng thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương. BỆNH ÁN LÂM SÀNG Bệnh án 1 Bệnh nhân Bùi Minh H. nam, 18 tuổi, chẩn đoán lõm ngực type IB được tạo hình lồng ngực bằng PT Nuss đặt 2 thanh nâng. Thăm khám tiền mê không ghi nhận có bất thường: cao 170cm, cân nặng 52 kg, Mallampati I, ASA I, không tiền căn bệnh lý rối loạn đông cầm máu, không dùng thuốc kháng đông, các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường. Trước mổ bệnh nhân được đặt catheter NMC đoạn D8-D9 đường giữa, Tuohy 18G, luồn catheter sâu khoảng 5 cm. Thủ thuật tiến hành dễ dàng, không chạm mạch, liều test Lidocaine + Adrenaline cho kết quả bình thường. Lidocaine 1% 8ml được bơm qua catheter NMC 10 phút trước rạch da, sau đó Marcaine 0.1% và Fentanyl 4mcg/ml truyền liên tục trong và sau mổ qua bơm truyền sử dụng một lần Coopdech 200ml với tốc độ 5ml/giờ. Cuộc mổ tiến hành ổn định dưới gây mê nội khí quản, kéo dài 85 phút. Giảm đau MNC được duy trì suốt 72 giờ sau mổ: giảm đau tốt, BN có thể tập vật lý hô hấp tại giường trong ngày đầu, tự xoay trở và ngồi dậy ngày thứ hai, tập đi ngày thứ ba, không có rối loạn cảm giác- vận động. Một giờ sau khi rút catheter NMC, không ghi nhận khó khăn, BN bắt đầu có cảm giác tê tăng dần từ rốn xuống hai chân, dị cảm kiểu bỏng rát vùng bụng trên kèm yếu hai chân. Triệu chứng trên tăng dần đến 9 giờ sau: yếu 2chân (P 3/5, T 2/5), tê và dị cảm nhiều hơn, rối loạn đi tiểu. Lúc đó bác sỹ gây mê được mời khám, đề nghị chụp CT scan cột sống ngực và xét nghiệm đông cầm máu khẩn. Hội chẩn ngoại thần kinh vào giờ thứ 10: yếu hai chân 2-3/5, tê bụng trên lan xuống chi dưới, chưa rối loạn cảm giác vùng hội âm, bí tiểu, TQ 14”8 (R1.1), TCK 32”3, CT scan cột sống ghi nhận có khối máu tụ NMC kéo dài ở D4-D9 và nặng nhất làm thay đổi tín hiệu tủy ở D6-D7. Hướng xử trí: Corticoide liều cao tiêm tĩnh mạch và phẫu thuật mở bản sống lấy máu tụ giải áp. Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ 12 giờ sau khi có triệu chứng, mở bản sống D4-D8 lấy máu tụ; phẫu thuật kéo dài 3,5 giờ. Ngày đầu sau mổ không có gì thay đổi ngoại trừ cảm giác tê có giảm chút ít. Ngày 2-3: vận động cải thiện (3/5), tập đi tiểu bằng cách kẹp sonde tiểu ngắt quãng. Ngày 4 bệnh nhân có thể ngồi dậy tập vật lý trị liệu và được rút sonde tiểu. Ngày 5: sức cơ 4/5, tập đi, tự tiểu, cảm giác phục hồi gần như hoàn toàn và xuất viện. Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau mổ một tuần, một tháng và ba tháng để đánh giá sự hối phục. Sau một tháng bệnh nhân hồi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 321 phục hoàn toàn và có thể sinh hoạt học tập bình thường. Bệnh án 2 Bệnh nhân nữ, 54 tuổi, cao 155, nặng 50, được chẩn đoán Ung thư trực tràng. Dự kiến phẫu thuật cắt trực tràng qua nội soi ổ bụng. Thăm khám tiền mê không ghi nhận bất thường. Các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân có phân loại ASA II. Dự kiến phương pháp vô cảm là: gây mê toàn thân sử dụng mặt nạ thanh quản Proseal và gây tê NMC. Bệnh nhân được gây tê NMC đoạn ngực 11- 12 bằng kim Tuohy 18G, test mất sức cản bằng hơi, luồn catheter 5 cm thuận lợi. Test hút dịch và test lidocaine 2% (plaine) âm tính. Bơm 10 ml (lidocaine 2% + Marcain 0.5%). Sau bơm 3 - 4 phút: BN kêu chóng mặt, tê hết hai tay, Khó thở sau đó ngưng thở và mất tri giác, Đồng tử hai bên đều 2 mm, nhịp tim bình thường (80 l/min) và HA vẫn ổn định (100/80 mmHg). Hút catheter: có dịch não tuỷ. Xử trí: Bóp bóng giúp thở bằng mặt nạ với oxy 5 lít/phút và đặt NKQ thở máy hỗ trợ. Ephedrine 10 mg bolus và 30 mg truyền tĩnh mạch. Hoãn phẫu thuật chuyển ra phòng hồi tỉnh theo dõi. Intralipide 10% 500 ml truyền tĩnh mạch. Diễn biến sau sự cố: Tỉnh hoàn toàn sau 2 h, tự thở hoàn toàn sau 4 h, cảm giác và vận động phục hồi sau 5-6 h. HA và nhịp tim hoàn toàn bình thường trong suốt quá trình cấp cứu. Bệnh nhân được phẫu thuật lại ngày hôm sau. Bệnh án 3 Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, được chẩn đoán trĩ nội độ III huyết khối, được chỉ định cắt trĩ. Thăm khám tiền mê không ghi nhận bất thường. Các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân có phân loại ASA I, BN có cân nặng là 43 kg, chiều cao 158 cm. Phương pháp vô cảm là gây tê tủy sống. Gây tê tủy sống đoạn L3-L4 bằng kim 25G, Bupivacaine 0,5% 10mg và Fentanyl 20 mcg được bơm vào khoang dưới nhện. Trong quá trình gây tê BN than tê và đau chân P. Sau gây tê 5 phút, mức tê đạt đến đoạn ngực 10. Phẫu thuật kéo dài 30 phút. Sau gây tê 4 giờ BN phục hồi cảm giác và vận động hoàn toàn chân T, chân P mất cảm giác và vận động mặt ngoài cẳng chân, bàn chân rũ, liệt vận động hoàn toàn cổ cẳng chân P. BN được chỉ định chụp MRI cột sống thắt lưng và đo điện thần kinh cơ cẳng chân P. MRI cột sống thắt lưng ghi nhận: Thoái hóa nhẹ cột sống thắt lưng, không thấy hình ảnh tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng vùng ngực – thắt lưng, thoát vị đĩa đệm L5-S1 có rách bao xơ, không chèn ép rễ thần kinh. Cấu trúc dạng nang cạnh khớp liên mấu L5-S1 trái nghĩ nang bao hoạt dịch. Điện thần kinh cơ: Tổn thương chức năng rễ S1 bên P, cơ cạnh sống thắt lưng cùng L4, L5, S1 hai bên bình thường, ít nghĩ đến tổn thương các rễ này. Có hiện tượng mất phân bố thần kinh và tái phân bố thần kinh ở các cơ thuộc chi phối thần kinh của đám rối thắt lưng –cùng bên P. Kết luận: Bệnh đám rối thắt lưng cùng bên P giai đoạn cấp còn tiến triển. Bệnh nhân được điều trị triệu chứng với Corticoid liều cao và tập vật lí trị liệu tích cực. Sau 3 tháng bệnh nhân đã phục hồi cảm giác, vận động hoàn toàn và không để lại di chứng gì. BÀN LUẬN Tai biến, biến chứng thần kinh nặng sau gây tê thần kinh trung ương là tai biến hiếm gặp. Một nghiên cứu hồi cứu của Moen và cs(6) được thực hiện từ 1990-1999 tại Thụy Điển với 1260000 trường hợp gây tê tuỷ sống và 450000 trường hợp gây tê ngoài màng cứng trong đó có 200000 trường hợp gây tê ngoài màng cứng cho giảm đau chuyển dạ. Tác giả cho thấy có 127 trường hợp bị tai bị tai biến thần kinh. Trong số đó có 33 trường hợp máu tụ tủy sống, 32 trường hợp hội chứng chùm đuôi ngựa, 29 trường hợp viêm màng não, 13 trường hợp áp-xe NMC, 20 trường hợp miscellaneous. Tổn thương thần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 322 kinh vĩnh viễn được nhận thấy ở 85 bệnh nhân. Tai biến thần kinh nặng xảy ra với tỉ lệ 1/3600 với gây tê ngoài màng cứng và 1/20000 với gây tê tuỷ sống. Tỉ lệ này cao hơn ở phụ nữ trãi qua phẫu thuật thay khớp gối toàn bộ có gây tê ngoài màng cứng (1/1800) và thấp hơn ở sản phụ (1/25000). Tỉ lệ biến chứng xảy ra cao nhất ở bệnh nhân trãi qua phẫu thuật chỉnh hình, tổng quát, mạch máu và niệu. Tác giả cũng đưa ra lý luận rằng ở nhóm bệnh nhân này có những yếu tố nguy cơ quan trọng như: lưu catheter NMC, bất thường về đông cầm máu, nhuyễn xương, xơ hoá cột sống và ức chế miễn dịch. Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến tai biến sau gây tê thần kinh trung ương(9). Những yếu tố liên quan đến BN gồm: Giới nữ, xơ vưã động mạch, đái tháo đường, lớn tuôỉ, những bệnh lý về cột sống (loãng xương, viêm đốt ssosng dạng thấp, viêm xương, những bất thường cột sống khác), bệnh thần kinh, bất thường đông máu (bao gồm bệnh lý gan, bệnh lý chảy máu). Những yếu tố liên quan đến kĩ thuật: catheter NMC, chấn thương trong lúc đam kim, bất thường cảm giác trong lúc chèn, gây tê liên tục kéo dài, hạ huyết áp. Tác giả Moen và cs(6) đã chứng tỏ xơ hóa cột sống và loãng xương là 2 yếu tố nguy cơ quan trọng. 13 trường hợp liệt hay hội chứng chùm đuôi ngựa vĩnh viễn sau gây tê tuỷ sống xảy ra ở BN chỉ có yếu tố nguy cơ là xơ hoá cột sống. Ngoài ra, những bệnh lý phối hợp làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh trong lúc gây tê như(9): u tủy, bất thường mạch máu tủy sống, thoát vị đĩa đệm, hội chứng Guillain-Barré, xơ cứng đốt sống, máu tụ tủy sống, ung thư di căn, Thalassemia, nhiễm trùng, thuyên tắc, do thầy thuốc (hạ HA, phẫu thuật, tư thế, thuốc). Máu tụ NMC là một tình trạng tổn thương đám rối mạch máu NMC làm xuất huyết trong khoang NMC, khi khối máu tụ đủ lớn sẽ gây chèn ép tủy sống hoặc chùm đuôi ngựa gây các khiếm khuyết thần kinh. Máu tụ NMC có thể xảy ra sau chấn thương, phẫu thuật hoặc thủ thuật tại cột sống; tuy nhiên có nhiều trường hợp tự phát không rõ nguyên nhân. Chèn ép tủy sống cấp do máu tụ có thể gây ra liệt không hồi phục. Máu tụ NMC trong gây tê NMC là một biến chứng rất hiếm. Tần suất gặp theo y văn là 1/190.000-1/80.000, hầu hết dựa vào tổng kết các báo cáo từng trường hợp; do đó trên thực tế có thể cao hơn nhiều(4,6). Có nhiều yếu tố nguy cơ gây máu tụ NMC trong giảm đau NMC đã được đề cập, song được chấp nhận rộng rãi gồm hai yếu tố: gặp khó khăn trong lúc đặt cũng như rút catheter NMC và có bất thường cơ chế đông cầm máu bao gồm bệnh lý lẫn thuốc sử dụng(8). Trong hầu hết các báo cáo về máu tụ NMC liên quan với gây mê có đến 1/2 -2/3 các trường hợp có bất thường về đông cầm máu, cụ thể hơn là có sử dụng thuốc kháng đông trước hoặc trong quá trình giảm đau NMC. Heparine và đặc biệt là Heparine có trọng lượng phân tử thấp (LMWH) đã được ghi nhận là yếu tố nguy cơ quan trọng gây máu tụ NMC. Từ đó liên tục có những khuyến cáo được cập nhật thường xuyên về cách theo dõi cũng như qui định an toàn cho việc gây tê NMC ở những bệnh nhân có sử dụng Heparine và LMWH như sau: ngưng dùng Heparine ít nhất 2 giờ (12 giờ với LMWH và 24 giờ với LMWH liều cao) trước khi gây tê cũng như trước khi rút catheter NMC, dùng lại Heparine/LMWH ít nhất 1- 2 giờ sau gây tê hoặc rút catheter. Dù không được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng của máu tụ NMC, việc gây tê NMC ở bệnh nhân có sử dụng Coumarine cũng nên được thận trọng ngưng trước mổ và kiểm tra INR. Chưa có báo cáo nào nêu lên mối quan hệ giữa Aspirin và các loại kháng viêm nonsteroid khác (NSAIDs) và nguy cơ máu tụ. Bên cạnh việc tuân thủ những qui định an toàn trên, việc theo dõi định kỳ xét nghiệm đông máu ở những bệnh nhân này là rất cần thiết. Các giới hạn cho phép thực hiện gây tê NMC gồm: PT ≥ 50% (INR ≤ 1.5), aPTT ở mức trên của giới hạn bình thường, số lượng tiểu cầu ≥ 80.000/uL, thời gian máu chảy < 8 phút(2,5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 323 Yếu tố nguy cơ thứ hai là việc tiến hành gây tê khó khăn hoặc chạm mạch. Khoang NMC là một khoang ảo chứa mỡ, các rễ thần kinh xuất phát từ tủy sống và đám rối mạch máu. Tỉ lệ chạm mạch khi gây tê NMC dao động khoảng 1-10% và cao hơn nhiều ở sản phụ khoảng 18%(1). Tuy nhiên hầu hết các trường hợp đều tự giới hạn, ngoại trừ trên những bệnh nhân có bất thường đông cầm máu. Dù vậy có nhiều trường hợp máu tụ NMC ghi nhận không hề có chút khó khăn trong lúc đặt và rút catheter(5,8). Việc rút catheter NMC được cho là có nguy cơ ngang bằng với việc gây tê đặt catheter. Bằng chứng là các báo cáo tổng hợp cho thấy 30-50% các trường hợp máu tụ NMC xuất hiện sau khi rút catheter NMC, thậm chí có trường hợp bị tụ máu sau khi rút catheter đến 12 giờ(5,6,7,8). Do đó cần phải tiếp tục theo dõi bệnh nhân ít nhất 12 giờ sau khi rút catheter. Triệu chứng của máu tụ NMC bao gồm: khiếm khuyết vận động không tương xứng với tình trạng giảm đau NMC hiện tại, rối loạn cảm giác, đau lưng, rối loạn cơ vòng (bí tiểu)(5,9). Trong đó khiếm khuyết vận động được xem như là “dấu hiệu sinh tồn” để theo dõi và chẩn đoán máu tụ NMC, bệnh nhân sẽ bị liệt vận động tiến triễn hai bên (có thể nặng hơn ở một bên nào đó). Bất cứ khi nào xuất hiện tình trạng này mà không thể giải thích được bởi nồng độ thuốc tê cao, liều bolus gần trước đó hoặc sau khi rút catheter thì chẩn đoán máu tụ NMC cần phải được nghĩ đến và loại trừ. Rối loạn cảm giác thay đổi nhiều dạng: tê bì, tăng đau, bỏng rát hoặc mất cảm giác hoàn toàn. Tuy nhiên triệu chứng này thường bị che khuất bởi hiệu quả giảm đau của catheter NMC nên dễ bị nhiễu và bỏ sót. Đau lưng cũng là triệu chứng có độ đặc hiệu không cao, chỉ có khoảng 38% các trường hợp có than phiền đau, nhưng cần được lưu ý nếu đau lưng xuất hiện muộn sau gây tê. Rối loạn cơ vòng thường xuất hiện muộn và dễ bị nhầm lẫn là biến chứng của thuốc Opioids. Ngay khi nghĩ đến máu tụ NMC thì phải khẩn trương và dứt khoát để chẩn đoán ngay. Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán cũng như loại trừ máu tụ NMC và phải thực hiện càng sớm càng tốt. Nếu như không có sẵn phương tiện để chụp MRI cần chuyển bệnh nhân đến một cơ sở khác để chụp ngay(3,7,9). Cách điều trị duy nhất biến chứng này là phẫu thuật mở bản sống lấy máu tụ giải ép. Khả năng phục hồi của người bệnh sau phẫu thuật phụ thuộc vào các yếu tố sau: tốc độ thành lập máu tụ, mức độ nặng của các triệu chứng trước mổ, kích thước khối máu tụ và quan trọng hơn hết là thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi được can thiệp phẫu thuật. Theo Vandermulent (1994) tiên lượng tốt nếu phẫu thuật trước 8 giờ. Gần đây Meikle (2008) cho rằng khả năng phục hồi là 60% nếu mổ trước 12 giờ và giảm xuống còn 10% nếu mổ sau 24 giờ. Thời gian hồi phục có thể sớm sau mổ 1- 6 tháng và có thể chậm hơn nhiều hoặc không hồi phục nếu can thiệp trễ(7,8,9). Trường hợp của chúng tôi là một bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh (ASA I), không ghi nhận bệnh lý hoặc sử dụng thuốc ảnh hưởng cơ chế đông cầm máu, các xét nghiệm đông cầm máu trước mổ và lúc rút catheter trong giới hạn bình thường, việc đặt và rút catheter NMC khá dễ dàng, suốt quá trình theo dõi sử dụng giảm đau NMC 72 giờ sau mổ đạt hiệu quả rất tốt và không ghi nhận bất cứ khiếm khuyết thần kinh nào. Sau mổ bệnh nhân không dùng thuốc kháng đông nào, ngoại trừ Ketorolac. Như đã nói ở trên, bản thân NSAIDs không làm tăng nguy cơ chảy máu, do đó có thể nói bệnh nhân này không hề có yếu tố nguy cơ gây máu tụ NMC nào cả. Giống như trường hợp Sorkradis, bệnh nhân cũng không có bất thường gì cả, dù có sử dụng LMWH ở liều dự phòng và catheter NMC được rút 12 giờ sau liều LMWH cuối, chảy máu bắt đầu xuất hiện hơn 12 giờ sau khi rút(8). Còn trường hợp của Ousmane máu tụ NMC do rút catheter chỉ mới 2 giờ sau khi cho LMWH, lại càng khẳng định rằng cần phải tuân thủ nghiêm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 324 qui định về thời gian khi đặt và rút catheter NMC ở người đang dùng kháng đông(8). Trường hợp của chúng tôi mặc dù có chậm trễ trong việc chẩn đoán (8 giờ sau khi có triệu chứng) nhưng ngay khi bác sỹ gây mê được mời khám bệnh đã lập tức yêu cầu chụp MRI khẩn. Như Butterworth đã nhận xét rằng khi có bất thường vận động ở bệnh nhân dùng giảm đau NMC thì phải chụp MRI ngay để loại trừ, không nên chần chừ suy nghĩ mà cướp mất cơ hội hồi phục của người bệnh(2). Việc hồi phục rõ ràng được quyết định bởi thời gian bằt đầu phẫu thuật, bệnh nhân này được mổ vào giờ thứ 12 sau khi khởi phát và đã hồi phục rất tốt. Chức năng cơ vòng bình thường sau 5 ngày, vận động và cảm giác gần như hồi phục hoàn toàn sau một tháng. Một báo cáo tổng kết về việc chẩn đoán và xử trí máu tụ NMC liên quan gây mê ở Mỹ do Meikle thực hiện cho thấy rằng: có khoảng 91% các cơ sở đánh giá vận động- cảm giác sau gây tê, 57% có phương tiện sẵn sàng chụp MRI trong 24 giờ, 44% các cơ sở tiếp tục theo dõi vận động sau khi rút catheter (chỉ có 12% theo dõi đến 12 giờ sau rút). Đáng kể là có 33% các trường hợp không được chẩn đoán và điều trị trong 24 giờ đầu do các nguyên nhân khác khau: 83% chậm trễ trong việc thăm khám đánh giá, 8.3% không có sẵn MRI trong 24 giờ và 8,3% chậm trễ trong vi