Tái tạo hố chũm bằng san hô bột kết hợp với keo sinh học

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 172 TÁI TẠO HỐ CHŨM BẰNG SAN HÔ BỘT KẾT HỢP VỚI KEO SINH HỌC Phan Gia Duy Linh*, Lê Hoàng Phong**, Phạm Ngọc Chất*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả tái tạo hố chũm bằng san hô bột kết hợp với keo sinh học tự than. Phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Qua 30 ca được phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 07/2011 đến 09/2012. Trong thời gian nghiên cứu chưa ghi nhận thải ghép. Thính lực cải thiện sau phẫu thuật trung bình 8,89dB. Thành sau ống tai sau phẫu thuật: trơn láng 93,4%, sần sùi 3,3%, lộ san hô 3,3%. Kết quả: Tốt 83,33%, Trung bình: 16,67%, Xấu: 0%. Kết luận: Tái tạo hố chũm bằng san hô bột kết hợp với keo sinh học cho kết quả tốt về mặt cấu trúc và chức năng. Từ khóa: Tái tạo hố chũm, lấp hố chũm, san hô, Keo sinh học tự thân. ABSTRACT RECONSTRUCTION OF MASTOID CAVITY WITH POWDERED CORAL AND FIBRIN GLUE Phan Gia Duy Linh, Le Hoang Phong, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 172 - 176 Objective: To Evaluate the results of the roconstruction of mastoid cavity with powdered coral and fibrin glue. Study design: Clinical trial, case series report. Results: The study has been performing in HCMC ENT Hospital on 30 patients from 07/2011 to 09/2012. No transplant rejection in research-time. Air conduction with an average improvement of 8,89dB. Appearance of the posterior wall of the external auditory canal: Smooth: 93,4%, not smooth: 3,3%, coral exposure: 3,3%. Result: Good: 83,33%, Average: 16,67%, Bad 0%. Conclusion: The reconstruction of mastoid cavity with powdered coral and fibrin glue has shown good results. Key words: Reconstruction of mastoid cavity, mastoid obliteration, coral, autologous fibrin glue. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, chọn lựa kỹ thuật điều trị cholesteatoma nhiều nhất vẫn là khoét rỗng đá chũm (KRĐC). Sau KRĐC để lại những ảnh hưởng cho bệnh nhân như chảy dịch tai, nghe kém, ù tai, chóng mặt. Những nghiên cứu thực nghiệm cho thấy ống tai có ảnh hưởng đến chức năng nghe. Đặc biệt ở tần số 2000-3000Hz, loa tai cùng ống tai có khả năng khuếch đại thêm 15-20Db(7). Trên thế giới có nhiều nghiên cứu tái tạo hố chũm bằng các vật liệu sinh học như ceramic, hydroxyapatite(6,8), san hô sinh học kết hợp với keo sinh học cho kết quả khả quan(1,2,3,4,5,7). Hiện nay, Phòng thí nghiệm Vật Liệu Sinh Học, Bộ môn Mô Phôi Di Truyền – trường Đại * Khoa TMH – BV Nhi Đồng I ** Khoa Tai ĐMC - BV.TMH TP. *** Bộ môn TMH- ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Phan Gia Duy Linh ĐT: 0913848534 Email: phangiaduylinh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 173 Học Y Phạm Ngọc Thạch đã tiến hành nghiên cứu sản xuất chế phẩm keo sinh học tự thân dùng để trộn vào san hô sinh học dạng bột nhằm tạo nên tính ổn định hơn cho sản phẩm(3). Nhằm đáp ứng yêu cầu cải thiện tình trạng chảy dịch tai, ù tai, và đặc biệt là cải thiện chức năng nghe và tiến đến phục hồi chức năng nghe cho người bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tái tạo hố chũm bằng san hô bột kết hợp với keo sinh học”. Mục tiêu Đánh giá kết quả lâm sàng về thính lực và ống tai sau tái tạo hố chũm bằng san hô bột kết hợp với keo sinh học. Đánh giá sự lành thương, dung nạp của san hô và keo sinh học. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 60, sức khỏe bình thường, đã được phẫu thuật KRĐC hay SBTNH trên 1 năm đến khám và chăm sóc hố chũm tại phòng soi tai BV. TMH. Tai khô, sạch trên 4 tuần. Phương pháp nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. Tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Tai Mũi Họng Tp. Hồ Chí Minh từ 5/2011 – 9/2012. Vật liệu nghiên cứu Sản phẩm san hô sinh học – Bioporites, được sản xuất tại Phòng nghiên cứu vật liệu sinh học, Bộ môn Mô Phôi – Di truyền thuộc Trường đại học y Phạm Ngọc Thạch – dạng hạt, đường kính 500µm, đóng trong lọ nhựa với hai lớp bao nylon, trọng lượng 1g/1 đơn vị. Chế phẩm keo sinh học được điều chế từ máu bệnh nhân trước phẫu thuật 3 ngày. Đánh giá kết quả Để đánh giá kết quả chung của phẫu thuật tái tạo hố chũm, chúng tôi dựa trên 2 yếu tố là cấu trúc và chức năng. Về mặt cấu trúc chúng tôi đánh giá ống tai ngoài sau phẫu thuật. Về mặt chức năng đánh giá sự cải thiện về thính lực. Kết quả tốt khi khi đạt được cả 2 yêu cầu trên. KẾT QUẢ Tổng số ca 30 tai được tái tạo hố chũm. Bảng 1: Tuổi. Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Tuổi 22 59 38,7 Bảng 2: Giới. Giới Nam Nữ Tổng số Số ca 7 23 30 Tỉ lệ (%) 23,3 76,7 100 Bảng 3: Tai phẫu thuật. Tai phẫu thuật Phải Trái Tổng số Số ca 11 19 30 Tỉ lệ (%) 36,7 63,3 100 Bảng 4: Lý do nhập viện. Lý do nhập viện Số ca Tỉ lệ (%) Chảy dịch 25 83,3 Nghe kém 21 70 Ù tai 3 10 Lý do khác 10 33,3 Bảng 5: Thính lực đường khí. Thính lực(dB) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Trước mổ 21,67 120 60,28 Sau mổ 18,33 120 51,39 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 174 Bảng 6: Thính lực đường xương. Thính lực(dB) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Trước mổ 6,67 96,67 27,5 Sau mổ 5 90 27,55 Bảng 7: Thính lực đường khí nhóm đường xương trước phẫu thuật ≤ 30dB. Thính lực đường khí Số ca Trung bình (dB) Trước mổ 21 49,84 Sau mổ 21 37,94 Bảng 8: Thính lực đường khí nhóm đường xương trước phẫu thuật > 30dB. Thính lực đường khí Số ca Trung bình (dB) Trước mổ 9 84,63 Sau mổ 9 82,78 Bảng 9: Thính lực cải thiện trung bình sau phẫu thuật. Cải thiện TL Số ca Trung bình Đường khí 30 8,89 Đường xương 30 -0,05 Bảng 10: Thính lực cải thiện của nhóm đường xương trước phẫu thuật ≤ 30dB và > 30dB. Cải thiện TL Số ca Trung bình Nhóm ≤ 30dB 21 11,9 Nhóm > 30dB 9 1,87 Biểu đồ 1: Biểu bì hố chũm lúc phẫu thuật. Biểu đồ 2: Tình trạng ống tai sau phẫu thuật. Bảng 11: Lượng keo sinh học sử dụng. Ít nhất Nhiều nhất Trung bình Lượng keo (1đv=1ml) 1 2 1,97 Hình 1: Ống tai trơn láng sau phẫu thuật. A B Hình 2: CT trước phẫu thuật (A) CT sau phẫu thuật 8 tháng (B) Bảng 12: Lượng san hô bột sử dụng. Ít nhất Nhiều nhất Trung bình Lượng san hô bột (1đv=1g) 1 4 2,47 Bảng 13: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) 5 7 6,2 Bảng 14: Tình trạng vết mổ. Vết mổ Tốt Trung bình Xấu Số ca 29 1 0 Tỉ lệ % 96,7 3,3 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 175 Bảng 15: Thời gian tai khô sau phẫu thuật. Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Thời gian khô tai (tuần) 2 8 4,23 Bảng 16: Kết quả tái tạo hố chũm. Kết quả Tốt Không tốt Xấu Số ca 25 5 0 Tỉ lệ % 83,33 16,67 0 BÀN LUẬN Về lý do nhập viện Trong nghiên cứu chúng tôi lý do nhập viện chính chiếm đa số là chảy dịch tai 25/30 ca, nghe kém 21/30 ca, còn lại chiếm tỉ lệ ít hơn là ù tai, đau tai, đóng vảy tai Chảy dịch tai và nghe kém là 2 vấn đề thường gặp của phẫu thuật khoét rỗng đá chũm. Chảy dịch gây khó chịu, đây cũng là than phiền nhiều nhất của bệnh nhân và đa số mong muốn sau khi mổ tai không còn chảy dịch. Kết quả về thính lực Theo James Pickles (7) ống tai ngoài kết hợp với vành tai có tác dụng truyền âm và cộng hưởng âm thành để truyền vào tai giữa. Sự cộng hưởng âm thanh được ghi nhận ở tần số 2000 – 3000Hz, cường độ âm thanh được khuếch đại thêm do vành tai và ống tai ngoài có thể lên đến 15 – 20dB(7). Đối với những bệnh nhân KRĐC, hay SBTNH bên cạnh khiếm khuyết về ống tai, tình trạng xơ dính hòm nhĩ, mất hay gián đoạn chuỗi xương con làm hạn chế khả năng khuếch đại và truyền âm làm giảm sức nghe rất nhiều. Những nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò quan trọng của ống tai ngoài, đặc biệt ở các tần số hội thoại, trong việc khuếch đại âm thanh. Do đó, việc tái tạo hố chũm nhằm tạo lại ống tai ngoài góp phần đến sự hồi phục thính lực của bệnh nhân đã được KRĐC hay SBTNH. Thính lực trước mổ trung bình đường khí là 60,28dB, sau mổ là 51,39dB, mức độ cải thiện là 8,89dB. Kết quả cải thiện thính lực này có ý nghĩa về mặt thống kê qua phép kiểm Paired sample T test ứng với mức ý nghĩa P = 0,001<0,05. Thính lực trước mổ trung bình đường xương là 27,5dB, sau mổ là 27,55dB, mực độ giảm là 0,05dB. Thực hiện phép kiểm Paired sample T test thấy sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. Điều này nói lên được khi tái tạo hố chũm không cải thiện thính lực đường xương. Trong nghiên cứu chúng tôi chia mẫu thành 2 nhóm dựa vào thính lực đường xương, nhóm có sức nghe đường xương ≤ 30dB và nhóm > 30dB đã ghi nhận được: Nhóm sức nghe đường xương ≤ 30dB có thính lực trung bình đường khí trước mổ là 49,84dB, sau mổ là 37,94dB, mức cải thiện là 11,9dB. Với kiểm định Paired sample T test cho thấy kết quả có ý nghĩa thống kê. Ngược lại, nhóm sức nghe đường xương > 30dB, thính lực trung bình đường khí trước phẫu thuật là 84,63, sau phẫu thuật là 82,78, mức cải thiện là 1,85dB. Sự cải thiện này không có ý nghĩa thống kê với cùng phép kiểm trên. Kết quả ống tai ngoài sau phẫu thuật Trong 30 ca nghiên cứu có 28 ca ống tai trơn láng, 1 ca ống tai sần sùi, 1 ca lộ san hô. Đây là kết quả rất khả quan trong việc tái lập lại ống tai ngoài sau khi đã phẫu thuật chỉnh hình ống tai trong KRĐC hay SBTNH. Trong 30 ca tái tạo hố chũm, chung tôi ghi nhận có 10 ca bị rách biểu bì lúc bóc tách, 20 ca biểu bì còn nguyên vẹn. Khi biểu bì bị rách, tùy theo mức độ chúng tôi sử dụng cân cơ thái dương để lót bên trong, hoặc kết hợp dùng chỉ monocryl 5.0 để khâu lại. Có mối tương quan giữa việc biểu bì bị rách lúc phẫu thuật và da lót ống tai ngoài sau phẫu thuật. Khi biểu bì nguyên vẹn thì tỉ lệ da ống tai ngoài trơn láng cao hơn. Thời gian khô tai sau phẫu thuật Thời gian khô tai ngắn nhất là 2 tuần, dài nhất là 8 tuần, trung bình 4,23 tuần, so với nghiên cứu tái tạo hố chũm khi dùng san hô pha với máu thì tai khô trung bình 7 tuần (5). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 176 Quá trình theo dõi và chăm sóc bệnh nhân chúng tôi nhận thấy thời gian khô tai sau phẫu thuật liên quan đến nhiều yếu tố như tình trạng biểu bì hố mổ, tình trạng khoang tai giữa. Các trường hợp biểu bì bị rách thời gian tai khô thường kéo dài hơn. Lượng keo sinh học và san hô bột sử dụng Lượng keo sử dụng trung bình là 1,97 đv, gần như 2đv tương đương 2ml. Lượng san hô bột trung bình sử dụng là 2,47g. Chúng tôi nhận thấy rằng với 2 đv keo có thể pha với 2 đến 4 đơn vị san hô bột, sự chênh lệch này không thay đổi nhiều đến quá trình kết dính của san hô bột và keo. Như vậy qua nghiên cứu chúng tôi thấy trước 1 ca lấp hố chũm cần chuẩn bị 2 đv keo và 3g san hô bột là tốt nhất. Về thời gian đông của keo sinh học chúng tôi chưa có điều kiện để nghiên cứu một cách “hệ thống”, chúng tôi chỉ ghi nhận lại một số ca với thời gian để keo sinh học kết hợp với san hô bột có dạng “thạch” vào khoảng 3 – 4 phút, và thời gian để hổn hợp trên có định hình dạng rắn khoảng 13 – 15 phút. Chưa ghi nhận hiện tượng thải ghép. Về kết quả chung Tỉ lệ thành công của chúng tôi là 83,33%. Các trường hợp không được tốt gồm 1 ca ống tai sần sùi, 1 ca lộ san hô, và 3 ca có thính lực đường xương sau phẫu thuật giảm. KẾT LUẬN Qua những kết quả đạt được từ nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: Qua 30 ca nghiên cứu, chúng tôi chưa ghi nhận thải trừ trên lâm sàng. Cải thiện thính lực đường khí sau phẫu thuật trung bình 8,89dB. Thính lực đường xương gần như không thay đổi. Những bệnh nhân có thính lực đường xương trước phẫu thuật ≤ 30dB có khả năng hồi phục thính lực tốt hơn. Thời gian khô tai sau phẫu thuật trung bình 4 tuần. Ống tai sau phẫu thuật trơn láng chiếm 93,4%. Biểu bì nguyên vẹn trong lúc bóc tách hố chũm có ảnh hưởng đến tình trạng ống tai sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bronzino JD (2000). “The biomedical engineering – surgical Anatomy of the Temporal bone”,fourth edition,pp. 259 – 265. 2. Canonico S (2003), “The use of Human Fibrin Glue in the surgical operations”, Acta Bio Medica, vol 74, pp.21-25. 3. Kirazli T, Bilgen V, Karci B, Alper S and Cura O (1996), “Aotologous fibrin glue in middle ear functional microsurgery”, Transplants and Implants in Otology III, pp.129-131 4. Le Guehennec L, Layrplle P and Daculsi G (2004), “A Review of Bioceramics and Fibrin Sealant”, European Cells and Materials, vol.8, pp.1-11. 5. Lê Hoàng Phong (2011), “Lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học Việt Nam”, Luận án chuyên khoa cấp II.,50-65 6. Park J (2008), “Hydroxyapatite” Bioceramics - Properties, Characterizations, and Applications, Springer Science+Business Media, pp.183-197. 7. Pickles J (2008), “Physiology of hearing”, Scott-brown’s Otorhinolaryngology, Head anhd Neck Surgery, 7th Edition, Vol 3, Edward Arnold (Publishers) Ltd, pp. 3178-3179. 8. Vuola J (2000), Natural coral and hydrocyapatite as bone substitutes, Yliopistopaino – Helsinki, pp.9-27.