Tần suất và yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 24 TẦN SUẤT VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Lê Đình Quang*, Quách Trọng Đức* TÓM TẮT Mở đầu: Sự phối hợp thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đông và các phương pháp tái tưới thông mạch vành (bao gồm thuốc tiêu sợi huyết và can thiệp mạch vành qua da) gia tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (XHTH) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. XHTH là biến chứng không do tim thường gặp nhất ở những bệnh nhân NMCT cấp, đặc biệt là nhóm bệnh nhân có can thiệp mạch vành qua da. Biến chứng này làm gia tăng nguy cơ tử vong cũng như kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng chi phí điều trị ở những bệnh nhân NMCT. Hiện nay, chúng ta chưa có nhiều nghiên cứu đề cấp về vấn đề này. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ XHTH không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, yếu tố nguy cơ XHTH, thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân NMCT cấp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu. Chúng tôi đưa vào nghiên cứu tất cả bệnh nhân NMCT cấp nhập viện từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2012 tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Dữ liệu được lấy từ phòng hồ sơ y lý Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Mã ICD bao gồm I21, I 21.4 và I 21.9. Chúng tôi thu thập thông tin nghiên cứu theo bảng thu thập dữ liệu. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến tìm yếu tố nguy cơ XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp. Kết quả: Từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2012 có 351 bệnh nhân NMCT cấp nhập viện Nhân Dân Gia Định. Tỉ lệ XHTH là 8,3%. Các yếu tố nguy cơ XHTH bao gồm tiền sử đau thượng vị OR = 25,6 (4,5 – 146,6), p = 0,001, tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng OR = 7,4 (2,5 – 21,7), p = 0,001 và tiền sử dùng NSAIDs OR = 9,2 (1,9 – 43,2), p = 0,014.Trong phân tích đa biến, chỉ có 2 yếu tố nguy cơ độc lập XHTH bao gồm tiền sử đau thượng vị (p < 0,0001) và tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng (p = 0,01). Bệnh nhân có XHTH nằm viện lâu hơn bệnh nhân không có XHTH (11,59 ± 5,93 ngày vs 7,71 ± 5,29 ngày, p < 0,0001). Bệnh nhân có XHTH có tỉ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân không có XHTH (17,2% vs 11,2%, p = 0,361). Kết luận: Bệnh nhân NMCT cấp có tỉ lệ biến cố XHTH là 8,3%. Các yếu tố nguy cơ cao XHTH bao gồm tiền sử đau thượng vị, tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng và sử dụng NSAIDs.XHTH làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân NMCT cấp. Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa, Nhồi máu cơ tim cấp. ABSTRACT PREVALENCE AND RISK FACTORS OF GASTROINTESTINAL BLEEDING PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Le Dinh Quang, Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 24 - 29 Background: Combination of antiplatelet drugs, antithrombotic drugs and coronary reperfusion intervention including firinolytic drugs and percutaneous coronary intervention increase gastrointestinal (GI) bleeding risk in patients with myocardial infarction (MI). GI bleeding is the most common noncardiac complication in patients with MI, particularly MI patients having percutaneous coronary intervention. GI bleeding increases mortality rate as well as length of hospitalisation and cost in patients with MI. Actually, we * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK1. Lê Đình Quang ĐT: 0985938040 Email: dinhquangledr@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 25 don’t have yet lots of researchs on this problem. Objectives: To identify prevalence of non variceal GI bleeding, risk factors of non variceal GI bleeding, length of hospitalisation and mortality rate in hospital in patients with acute MI. Methods: Retrospective study was conducted. Patients who diagnosed acute MI from January 2011 to December 2012 at Gia Dinh’s People hospital were recruited. We collected research data from archive room at Gia Dinh’ People hospital. ICD codes consist of I 21, I 21.4 and I 21.9. We gathered research informations according to data sheet. Unvariable and multivariable logistic regression identify risk factors of GI bleeding in patients with acute MI. Results: We collected 351 patients with acute MI hospitalized at Gia Dinh’s People hospital from January 2011 to December 2012. GI bleeding event accounted for 8.3%. Risk factors of GI bleeding included history of epigastic pain OR = 25.6 (4.5 – 146.6) with p = 0.001, history of peptic ulcer OR = 7.4 (2.5 – 21.7) with p = 0.001 and history of using NSAIDs OR = 9.2 (1.9 – 43.2) with p = 0.014. In multivariable analysis, only 2 out of 3 above risk factors were significant including history of epigastric pain (p < 0.0001) and history of peptic ulcer (p = 0.01). Length of hospitalisation in patients with GI bleeding lasted longer than in patients without GI bleeding (11.59 ± 5.93 days vs 7.71 ± 5.29 days) p < 0.0001. Patients with GI bleeding had higher mortality rate than patients with GI bleeding 17.2% vs 11.2%, respectively (p = 0.361). Conclusion: Patients with acute MI has high rate of GI bleeding event. In clinical practice, some important factors in medical history need to be taken to predict risk of GI bleeding in patients with acute MI. Key words: Gastointestinal bleeding; acute myocardial infarction. MỞ ĐẦU Hiện nay, các trường hợp nhồi máu cơ tim (NMCT) được chẩn đoán sớm và điều trị rất hiệu quả với sự phối hợp thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đông và các phương pháp tái tưới thông mạch vành (bao gồm thuốc tiêu sợi huyết và can thiệp mạch vành qua da). Tuy nhiên, chính sự phối hợp này làm gia tăng nguy cơ XHTH ở bệnh nhânNMCT cấp(9). Chẳng hạn như Acetylsalicylic acid (ASA) được chứng minh có hiệu quả trong điều trị các trường hợp NMCT.Tuy nhiên, ASA có khả năng làm tổn thương đường tiêu hóa và gây biến chứng XHTH. Trong khi đó, ngoài ASA chúng ta còn sử dụng phối hợp kháng kết tập tiểu cấu kép,thuốc kháng đông và thậm chí là thuốc tiêu sợi huyết, chính điều này càng làm gia tăng nguy cơ XHTH(7). XHTH là biến chứng không do tim thường gặp nhất ở những bệnh nhân NMCT cấp, đặt biệt là nhóm bệnh nhân có can thiệp mạch vành qua da. Biến chứng này làm gia tăng nguy cơ tử vong cũng như kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng chi phí điều trị ở những bệnh nhân NMCT(8). Vấn đề đặt ra là làm sao chúng ta có thể tiên đoán được nguy cơ XHTH ở những bệnh nhân NMCT cấp.Hiện nay, chúng ta chưa có nhiều nghiên cứu đề cấp về vấn đề này. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tần suất và yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” Mục tiêu nghiên cứu (1) Xác định tỉ lệ XHTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân NMCT cấp; (2)Xác định yếu tố nguy cơ XHTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân NMCT cấp; (3)Xác định thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong trong bệnh viện. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân NMCT cấp nhập viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2011đến 12/2012. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp không đủ dữ kiện để xác định chẩn đoán NMCT và các trường hợp không Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 26 đủ dữ kiện cần thiết cho nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu Phương pháp thống kê Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 16.0.Kiểm định T-Testcho biến định lượng.Kiểm định Chi - Square hoặc Fisher cho biến định tính.Phân tích hồi quiđơn biến và đa biến để xác định yếu tố tiên đoán XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp. Giá trị có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Định nghĩa biến số(4) Nhồi máu cơ tim (NMCT): - Nồng độ Troponin (Tn) trong máu tăng ít nhất 2 lần so với giới hạn trên của bình thường kèm theo ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: Đau thắt ngực kiểu mạch vành kéo dài ít nhất 20 phút và/hoặc Thay đổi động học của điện tâm đồ với sự thay đổi của đoạn ST, sóng T và sóng Q hoại tử Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): Bệnh nhân có 1 trong các biểu hiện sau: Ói máu Đi tiêu phân đen Nồng độ Hemoglobin giảm ít nhất 2 g/dl và không tìm thấy nguyên nhân xuất huyết ngoài đường tiêu hóa Biến số khảo sát Tuổi, giới, tiền sử đau thượng vị, tiền sử loét dạ dày tá tràng, tiền sử XHTH, tiền sử dùng NSAIDs, bệnh phối hợp (suy thận, đái tháo đường, suy tim, COPD), thời gian nằm viện, tử vong Cách thức tiến hành Chúng tôi thu thập dữ liệu từ phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tất cả những bệnh nhân NMCT cấp nằm viện từ tháng 1/2011đến 12/2012 được đưa vào nghiên cứu. Mã số ICD I21, I 21.4 và I 21.9. Chúng tôi ghi nhận các dữ liệu nghiên cứu theo bảng thu thập dữ liệu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi thu thập 351 bệnh nhân NMCT cấp được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 1/2011đến 12/2012. Sau đây là những kết quả chúng tôi thu được từ nghiên cứu này. Nhóm không XHTH (n=322) Nhóm có XHTH(n=29) Tuổi p= 0,121 <= 60 148 (46) 9 (31) >60 174 (54) 20 (69) Giới p = 0,137 Nữ 91 (28,3) 12 (41,4) Nam 231 (71,7) 17 (58,6) Tiền sử đau thượng vị 2 (0,6) 4 (13,8) p = 0,001 Tiền sử viêm loét DDTT 11 (3,4) 6 (20,7) p = 0,001 Tiền sử XHTH 3 (0,9) 1 (3,4) p = 0,283 Bệnh tim 171 (53,1) 16 (55,2) p = 0,831 Bệnh phổi 21 (6,5) 1 (3,4) p = 1 Bệnh thận 48 (14,9) 4 (13,8) p = 1 Đái tháo đường 41 (12,7) 5 (17,2) p = 0,562 NSAIDs 4 (1,2) 3 (10,3) p = 0,014 Vị trí NMCT Trước rộng 53 (16,5) 5 (17,2) Sau dưới 61 (20,5) 8 (27,6) Sau dưới và thất phải 23 (7,1) 2 (6,9) Thành trước 88 (27,3) 6 (20,7) NMCT ST không chênh lên 29 (28,6) 8 (27,6) Phân loại Killip p = 0,868 I 251 (77,9) 20 (69) II 23 (7,1) 3 (10,3) III 25 (7,8) 3 (10,3) IV 23 (7,1) 3 (10,3) PCI 209 (64,9) 22 (75,9) p = 0,234 Kết cục p = 0,361 Xuất thường 285 (88,8) 24 (82,8) Bệnh nặng về hoặc tử vong 36 (11,2) 5 (17,2) Tỉ lệ XHTH không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân NMCT cấp Trong số 351 bệnh nhân NMCT cấp có 29 bệnh nhân bị XHTH và chiếm tỉ lệ 8,3%. Đặc điểm XHTH ở nhóm bệnh nhân này được trình bày trong bảng sau đây: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 27 Nhóm có XHTH(n=29) BHLS Không BHLS 15 (51,7) Ói máu có hoặc không tiêu máu 9 (31) Chỉ tiêu phân đen 5 (17,2) Vị trí XHTH Trên 13 (44,8) Dưới 0 (0) Không xác định 16 (55,2) Mức độ XHTH I 17 (58,6) II 9 (31) III 3 (10,3) Truyền máu 5 (17,2) Thời điểm XHTH 3,23 ± 2,85 ngày Yếu tố nguy cơ XHTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân NMCTcấp Nghiên cứu chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân NMCT cấp có XHTH có tuổi trung bình (65,21 ± 14,15 ngày) cao hơn nhóm bệnh nhân NMCT cấp không có XHTH (63,57 ± 14,16 ngày). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,55). Bên cạnh đó, chúng tôi tìm thấy một số yếu tố nguy cơ đưa đến XHTH ở những bệnh nhân NMCT cấp có hay không có điều trị tái tưới máu mạch vành. Các yếu tố bao gồm tiền sử đau thượng vị OR = 25,6 (4,5 – 146,6) với p = 0,001, tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng OR = 7,4 (2,5 – 21,7) với p = 0,001 và tiền sử sử dụng NSAIDs OR = 9,2 (1,9 – 43,2) với p = 0,014. Chúng tôi tiến hành phân tích đa biến cho các yếu tố nguy cơ này thì chúng tôi tìm thấy chỉ có 2 yếu tố có ý nghĩa đó là tiền sử đau thượng vị (p < 0,0001) và tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng (p = 0,01). Thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong Nghiên cứu này cho thấy nhóm bệnh nhân NMCT cấp có XHTH có thời gian nằm viện trung bình (11,59 ± 5,93 ngày) lâu hơn nhóm bệnh nhân NMCT cấp không có XHTH (7,71 ± 5,29 ngày) với p < 0,0001. Nghiên cứu này cũng cho thấy thời gian phối hợp PPI và Clopidoprel ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp có XHTH (9,93 ± 6,6 ngày) kéo dài hơn nhóm bệnh nhân NMCT cấp không XHTH (6,12 ± 5,43 ngày) với p = 0,005. Tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp có XHTH cao hơn nhóm bệnh nhân NMCT cấp không có XHTH với tỉ lệ lần lượt là 17,2% và 11,2%. Tuy nhiên nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt ý nghĩa tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm. Tử vong phụ thuộc vào tuổi OR = 2,43 (1,18 – 5,02) với p = 0,014, bệnh tim mạch đi kèm OR = 2,05 (1,02 – 4,09) với p = 0,04 và điều trị can thiệp tái tưới máu mạch vành OR = 5,97 (3,03 – 11,75) với p < 0,0001. BÀN LUẬN Tỉ lệ XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp là 8,3%. So với các nghiên cứu khác, tỉ lệ XHTH ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Các nghiên cứu khác cho thấy có 0,7% đến 3% bệnh nhân hội chứng vành cấp có XHTH(4). Sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về nhóm đối tượng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân NMCT cấp và được điều trị tái tưới máu mạch vành (65,8%). Đây là nhóm đối tượng nguy cơ cao cho XHTH. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Chua SK cho thấy tỉ lệ XHTH ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da chỉ 3,5%(4). Từ đây, chúng tôi thấy rằng XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp là một vấn đề quan trọng cần phải chú ý trong thực hành lâm sàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy XHTH xảy ra vào khoảng 3,23 ± 2,85 ngày sau khi NMCT cấp. Khác với nghiên cứu của Cheung thì XHTH xảy ra vào khoảng 4,5 ± 7,3 ngày(4). 15/29 trường hợp XHTH không biểu hiện triệu chứng. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi dung tích hồng cầu và Hemoglobin trong quá trình điều trị bệnh nhân NMCT cấp. Đề cập đến nguyên nhân XHTH, chúng tôi ghi nhận 13/29 bệnh nhân có nguồn gốc XHTH trên. Nguyên nhân xuất huyết không được xác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 28 định do tất cả bệnh nhân NMCT có XHTH không được nội soi đường tiêu hóa trên. Một trong những yếu tố góp phần gây XHTH chúng tôi ghi nhận được có thể là stress. Về lý thuyết, nội soi đường tiêu hóa có thể làm nặng biến cố tim mạch trên những bệnh nhân NMCT. Hơn nữa, những bệnh nhân NMCT có XHTH nếu không được nội soi chẩn đoán và điều trị sẽ mang lại tiên lượng không tốt, đặc biệt những bệnh nhân có can thiệp mạch vành qua da hoặc sử dụng tiêu sợi huyết. Do vậy mà xử trí những trường hợp NMCT có kèm XHTH là một thử thách thực sự(2,10). Yếu tố nguy cơ XHTH Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận các yếu tố nguy cơ gây XHTH ở bệnh nhân NMCT cấp bao gồm tiền sử đau thượng vị, tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng và tiền sử sử dụng NSAIDs. Điều này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Barada K với các yếu tố nguy cơ XHTH bao gồm tiền sử loét dạ dày tá tràng, suy thận, tiền sử sử dụng NSAIDs(1). Các yếu tố nguy cơ XHTH bao gồm tiền sử XHTH, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh lý tim mạch, sử dụng đồng thời thuốc kháng đông, corticoide, Aspirin(6). Đây là những yếu tố chúng ta cần lưu ý khi hỏi tiền sử ở những bệnh nhân NMCT cấp. Nghiên cứu chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân NMCT có XHTH cao hơn nhóm bệnh nhân NMCT không có XHTH nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Trong khi đó, tuổi cao được cho là yếu tố nguy cơ XHTH trong nghiên cứu của Ergelen M(5). Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ XHTH khác bao gồm tiền sử xuất huyết tiêu hóa, suy thận mạn và bệnh nhân NMCT có phân loại Killip IV(1,4,8). Một vài giả thuyết được đưa ra để giải thích cho điều này. Đầu tiên, tình trạng suy tim nặng sẽ đưa đến rối loạn huyết động, giảm tưới máu đến niêm mạc dạ dày,ruột và làm tăng nguy cơ loét đường tiêu hóa và XHTH. Hơn nữa, tình trạng stress hay gặp ở những bệnh nhân NMCT cấp có khả năng gây loét dạ dày do stress. Đối với bệnh nhân suy thận, khả năng đào thải thuốc chống huyết khối giảm sẽ làm tăng nguy cơ XHTH. Bên cạnh đó, tình trạng suy thận sẽ làm giảm khả năng kết tập tiểu cầu và làm gia tăng nguy cơ XHTH(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi không cho thấy sự khác biệt ý nghĩa của các yếu tố này giữa 2 nhóm. Thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong Chúng ta biết rằng XHTH đặc biệt những trường hợp nặng, sốc giảm thể tích sẽ làm giảm cung cấp oxygen đến các cơ quan (bao gồm cơ tim). Đồng thời nồng độ Hemoglobin thấp sẽ làm giảm khả năng vận chuyển oxygen. Trong trường hợp này nhịp tim sẽ gia tăng bù trừ đáp ứng với tình trạng thiếu máu. Và khi nhịp tim tăng quá mức sẽ làm tăng công cơ tim và gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim nhiều hơn. Một điều tất yếu khi có XHTH thì chúng ta phải ngưng các thuốc chống đông. Chính điều này sẽ làm gia tăng nguy cơ biến cố tim mạch, kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng nguy cơ tử vong(4). Nghiên cứu chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân NMCT cấp có biến cố XHTH có thời gian nằm viện kéo dài hơn. Điều này cũng có thể hiểu được do tình trạng XHTH là yếu tố ngăn trở điều trị kháng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân NMCT cấp. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân NMCT cấp có XHTH cao hơn nhóm bệnh nhân NMCT cấp không XHTH. Nghiên cứu cho thấy có 3/29 trường hợp XHTH là mức độ III và được điều trị ổn định bằng PPI liều cao và truyền máu. Do đó nguyên nhân gây tử vong trực tiếp ở bệnh nhân NMCT không phải do XHTH mà đa phần tử vong đều liên quan đến các biến cố tim mạch, tuổi cao và điều trị tái tưới máu mạch vành. KẾT LUẬN Bệnh nhân NMCT cấp có tỉ lệ biến cố XHTH là 8,3%. Các yếu tố nguy cơ cao XHTH bao gồm tiền sử đau thượng vị, tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng và sử dụng NSAIDs.XHTH làm kéodài thời gian nằm viện của bệnh nhân NMCT cấp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barada K, et al (2008), Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients With Acute Coronary Syndromes: Clinical Predictors and Prophylactic Role of Proton Pump Inhibitors. J Clin Gastroenterol. 42: 368–372. 2. Cena M, et al (2012), Safety of endoscopic procedures after acute myocardial infarction: A systematic review. Cardiol J, 19(5): 447- 452. 3. Cheung J, et al (2009), Acetylsalicylic acid use in patients with acute myocardial infarction and peptic ulcer bleeding. Can J Gastroenterol, 23(9): 619-623. 4. Chua SK, et al (2011), Gastrointestinal bleeding and outcomes after percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Crit Care, 20(3): 218-225. 5. Ergelen M, et al (2010), Gastrointestinal bleeding in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction: incidence, risk factors and prognosis. Turk Kardiyol Dern Ars, 38(2): 101-106. 6. Frank LL, Francis KLC, and Eamonn MMQ (2009), Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. Am J Gastroenterol, 104: 728 - 738. 7. Marshall JK (2009), Myocardial infarction, peptic ulcer and acetylsalicylic acid: of good and evil. Can J Gastroenterol, 23(9): 618. 8. Mehta SK, et al (2009), Bleeding in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the development of a clinical risk algorithm from the National Cardiovascular Data Registry. Circ Cardiovasc Interv. 2(3): 222-229. 9. Moukarbel GV, et al (2009), Gastrointestinal bleeding in high risk survivors of myocardial infarction: the VALIANT Trial. Eur Heart J, 30(18): 2226-2232. 10. Yachimski P and Hur C (2009), Upper endoscopy in patients with acute myocardial infarction and upper gastrointestinal bleeding: results of a decision analysis. Dig Dis Sci, 54(4): 701- 711. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015