Tỉ lệ sạch sỏi của phương pháp điều trị sỏi sót đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  59 TỈ LỆ SẠCH SỎI CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI SÓT   ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN QUA ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR  Trần Hoàng Ân*, Tạ Văn Trầm*, Phạm Hữu Thiện Chí **  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Sỏi đường mật là bệnh phổ biến và việc điều trị hiện nay vẫn còn phức tạp, tỉ lệ sót sỏi còn cao.  Lấy sỏi bằng rọ kết hợp tán sỏi điện thủy lực (TSĐTL) qua đường hầm ống Kehr có nhiều ưu thế cho những  trường hợp (TH) sót sỏi trong gan cũng như sỏi sót ngoài gan.  Mục tiêu: Xác định tỉ lệ sạch sỏi của phương pháp điều trị sỏi sót đường mật trong gan qua đường hầm ống  Kehr.  Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt trường hợp.  Kết quả: Lấy sỏi sót đường mật trong gan bằng rọ qua đường hầm ống Kehr kết hợp với TSĐTL tỉ lệ thành  công cao: tỉ lệ sạch sỏi là 78,3%, trung bình số lần lấy sỏi là 2 dao động từ 1 đến 7 lần, thời gian tán sỏi trung  bình là 30 phút. Lấy sỏi sót đường mật bằng rọ qua đường hầm ống Kehr kết hợp TSĐTL dưới hướng dẫn của  nội soi là thủ thuật nhẹ nhàng, tỉ lệ tai biến thấp 8,7%, không cần xử trí đặc hiệu. Những rối loạn lâm sàng sau  thủ thuật chủ yếu là buồn nôn hoặc nôn, đau bụng, sốt lạnh run.  Kết  luận: Lấy sỏi sót đường mật trong gan bằng rọ qua đường hầm ống Kehr kết hợp với TSĐTL tỉ  lệ  thành công cao.  Từ khóa: Sỏi đường mật, sỏi sót đường mật.  ABSTRACT  THE STONE CLEARANCE RATIO OF TREATING EXCESS INTRAHEPATIC BILIARY STONE  THROUGH THE KEHR’S TUBE TUNNEL   Tran Hoang An, Ta Van Tram, Pham Huu Thien Chí  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 60 ‐ 66  Background: Cholelithiasis is a common disease and the treatment of this disease today is still complicated.  The  ratio  of  excess  biliary  stone  is  still  high.  Removing  the  stones  by  Dormia  basket  combined  with  electrohydraulic  lithotripsy  through  the  Kehr’s  tube  tunnel  has  many  advantages  for  patients  with  excess  intrahepatic as well as extrahepatic biliary stone.  Objective:  The  purpose  of  this  study  is  an  effort  to  specify  the  stone  clearance  ratio  of  treating  excess  intrahepatic biliary stone through the Kehr’s tube tunnel.  Materials and methods: The case series descriptive study.   Results: The removal of excess intrahepatic biliary stone by Dormia basket combined with electrohydraulic  lithotripsy through the Kehr’s tube tunnel was highly successful. The stone clearance ratio is 78,3%, the average  times of stone removal is 2, fluctuates from 1 to 7 times, the average time of lithotripsy is 30 minutes. Removing  excess biliary stone by Dormia baskets combined with electro hydraulic lithotripsy through the Kehr’s tube tunnel  under endoscopic guide is an easy skill. The complication ratio is low and there’s no need for specific treatment.  The clinical disorders after the intervention are not serious, mainly nausea or vomiting, stomachache and chill  fever.  * Bệnh viện Đa Khoa Tiền Giang  ** Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: Ths.Bs Trần Hoàng Ân   ĐT: 0913662378 Email: bshoangan78@gmail.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  60 Conclusions:  The  removal  of  excess  intrahepatic  biliary  stone  by  Dormia  basket  combined  with  electrohydraulic lithotripsy through the Kehr’s tube tunnel is a high success.  Keywords: cholelithiasis, Dormia baskets, electrohydraulic lithotripsy.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Sỏi đường mật là bệnh phổ biến, gặp nhiều ở  các  nước  đang  phát  triển  cũng  như  các  nước  phát  triển.  Tỉ  lệ mắc  bệnh  trong  dân  số  khác  nhau  giữa  các  vùng  và  các  quốc  gia:  ở Mỹ  là  10%, các nước Châu Phi là 5%. Hiện tại chưa có  công  trình nghiên  cứu về  tỉ  lệ mắc bệnh  trong  dân  số  tại Việt Nam. Tuy nhiên  theo  thống kê  của một số bệnh viện lớn cho thấy hàng năm số  bệnh nhân (BN) nhập viện điều  trị sỏi mật khá  cao. Ở miền Nam, theo thống kê của Bệnh viện  Chợ Rẫy,  tỉ  lệ nhập viện điều  trị do sỏi đường  mật đứng hàng thứ 9 trong các bệnh nhập viện  và đứng hàng  thứ 5  trong các bệnh mổ ở khoa  Ngoại Tổng quát(4,13). Tại miền Bắc,  theo  thống  kê của Bệnh viện Việt Đức, sỏi đường mật đứng  hàng  thứ  3  trong  các  trường  hợp mổ  cấp  cứu  bụng(16). Hàng năm mỗi bệnh viện có khoảng 50  đến 500 TH sỏi đường mật nhập viện điều trị(14).  Hiện nay, vấn đề điều trị sỏi đường mật vẫn  còn phức tạp, tỉ lệ sót sỏi còn cao 8‐27% đối với  sỏi  đường mật  nói  chung,  46‐67%  đối  với  sỏi  trong  gan(3,10,12,20,21).  Trước  khi  có  ống  soi mềm,  việc điều trị sỏi sót chủ yếu là mổ. Điều này gây  khó khăn cho BN cũng như phẫu  thuật viên vì  vùng dưới gan dính nhiều sau mổ, làm biến đổi  cấu trúc giải phẫu. Ngày nay người ta áp dụng  các phương pháp điều trị ít xâm lấn cho sỏi sót  đường  mật  sau  phẫu  thuật.  Nội  soi  mật  tụy  ngược dòng có ưu thế trong các TH lấy sỏi sót ở  ống mật chủ, khi BN không còn hoặc không đặt  ống dẫn  lưu Kehr khi mổ. Lấy  sỏi bằng  rọ kết  hợp TSĐTL qua đường hầm ống Kehr có nhiều  ưu  thế  cho  những  TH  sót  sỏi  trong  gan  cũng  như sỏi sót ngoài gan.   Ở Việt Nam có nhiều đề  tài nghiên cứu về  điều  trị  sỏi  sót bằng  rọ  có kết hợp TSĐTL qua  đường hầm ống Kehr tại các bệnh viện lớn: Chợ  Rẫy, Trưng Vương, Bình Dân, Đại học Y Dược  thành  phố Hồ Chí Minh. Các  nghiên  cứu  cho  thấy  phương  pháp  nội  soi  lấy  sỏi  qua  đường  hầm  ống Kehr  kết  hợp  TSĐTL  tương  đối  nhẹ  nhàng,  ít  tai  biến  và  biến  chứng,  cho  kết  quả  sạch sỏi cao từ 76,7% đến 85,5%(11,18,19).  Mục tiêu  Xác định tỉ lệ sạch sỏi của phương pháp điều  trị sỏi sót đường mật trong gan qua đường hầm  ống Kehr.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Tất cả BN nhập viện được chẩn đoán sót sỏi  trong gan, còn  lưu ống Kehr và có chỉ định  lấy  sỏi  qua  đường  hầm  ống Kehr  tại  khoa Ngoại  Gan‐Mật‐Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/11/2011  đến 31/05/2012.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Được  chẩn  đoán  sót  sỏi  trong  gan,  có  đặt  ống dẫn lưu Kehr, ống dẫn lưu Kehr được đặt ít  nhất 3 tuần để đường hầm đủ vững chắc, chức  năng đông cầm máu không bị rối loạn, BN đồng  ý làm thủ thuật.  Tiêu chuẩn loại trừ  Hẹp đường mật cần phải nong, đường mật  bị gập góc nên ống soi không vào được đường  mật ngay lần soi đầu tiên, ngưng thủ thuật do  bệnh  lý nội khoa đi kèm, BN  từ chối  làm  thủ  thuật.  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên  cứu  cắt  ngang  mô  tả  hàng  loạt  trường hợp.  Xử lý số liệu  Số  liệu được nhập và xử  lý trên Excel 2010,  phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0.  KẾT QUẢ  69 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.  Đặc điểm bệnh nhân  Tuổi  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  61 Tuổi của BN là biến liên tục và có phân phối  chuẩn. BN  trẻ nhất  là 18  tuổi,  lớn nhất 82  tuổi,  tuổi  trung bình 51,23 ± 15,91. Tuổi  thường gặp  từ 30 – 69, chiếm tỉ lệ 76,8%.  Giới tính  Tỉ lệ nữ/nam là 1,56 gồm 42 nữ (60,9%) và 27  nam (39,1%). Độ tuổi dưới 50 số BN nữ gấp 1,36  lần nam (19:14). Độ tuổi từ 50 trở lên số BN nữ  gấp 1,77 lần nam (23:13). Tỉ lệ nam nữ ở hai độ  tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép  kiểm χ2, p = 0,772 > 0,05).  Đặc điểm lâm sàng  Bảng 1: Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện  Tình trạng nhập viện Số BN Tỉ lệ (%) Theo hẹn 64 92,8 Có triệu chứng viêm đường mật 5 7,2 Bệnh kèm theo Tăng huyết áp 6 8,7 Đái tháo đường 1 1,4 Tiền căn phẫu thuật 1 lần 50 72,5 2 lần 12 17,4 3 lần 3 4,3 4 lần 4 5,8 Xét nghiệm huyết học và hóa sinh   Bảng 2: Bảng kết quả quả cận lâm sàng  Xét nghiệm Số BN Tỉ lệ (%) Bạch cầu/mm3 < 4000 2 2,9 4000 – 11000 60 87 > 11000 7 10,1 Bạch cầu đa nhân trung tính < 70% 58 84,1 ≥ 70% 11 15,9 SGOT ≤ 48 37 53,6 > 48 32 46,4 SGPT ≤ 49 35 50,7 > 49 34 49,3 Đặc điểm thương tổn  Vị trí sỏi  Phân bố sỏi theo hạ phân thùy  Chúng tôi ghi nhận tần suất hiện diện sỏi ở  các HPT giảm dần  theo  thứ  tự:  II, VIII, VI, VII,  III, V. Các HPT  I và HPT  IV  trong nghiên  cứu  này không  thấy  sự hiện diện của  sỏi. Tần  suất  hiện diện sỏi của OGT nhiều hơn OGP.  Bảng 3: Phân bố sỏi theo hạ phân thùy  Hạ phân thùy Tần suất Tỉ lệ II 36 22,0 VIII 35 21,3 VI 28 17,1 VII 23 14,0 III 22 13,4 V 20 12,2 Tổng 164 100 Phân bố sỏi trong và ngoài gan    Bảng 4: Phân bố sỏi trong và ngoài gan  Vị trí sỏi Tần suất Tỉ lệ (%) Sỏi gan phải đơn thuần 21 30,5 Sỏi gan trái đơn thuần 20 29,0 Sỏi gan 2 bên 15 21,7 Sỏi gan phải + sỏi ngoài gan 3 4,3 Sỏi gan trái + sỏi ngoài gan 2 2,9 Sỏi gan 2 bên + sỏi ngoài gan 8 11,6 Tổng 69 100 Số lượng sỏi  Bảng 5: Phân bố số lượng sỏi theo nhóm  Số lượng sỏi Số BN Tỉ lệ (%) < 10 33 47,8 10 – 19 12 17,4 20 – 29 6 8,7 30 – 40 13 18,8 > 40 5 7,3 Tổng 69 100 Tình trạng dịch mật  Bảng 6: Tình trạng dịnh mật  Tình trạng dịch mật Số BN Tỉ lệ (%) Trong 59 85,5 Đục 7 10,1 Có mủ 3 4,4 Tổng 69 100 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ  Số lần thủ thuật  Bảng 7: Số lần thủ thuật  Số lần làm thủ thuật Lấy sỏi bằng rọ Tán sỏi Chung Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) 1 9 23,1 16 53,3 25 36,2 2 7 17,9 6 20,0 13 18,8 3 8 20,5 7 23,3 15 21,7 4 5 12,8 0 0,0 5 7,3 5 4 10,3 1 3,4 5 7,3 6 2 5,1 0 0,0 2 2,9 7 4 10,3 0 0,0 4 5,8 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  62 Số lần làm thủ thuật Lấy sỏi bằng rọ Tán sỏi Chung Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Số TH Tỉ lệ (%) Tổng 39 100 30 100 69 100 Thời gian làm thủ thuật  Bảng 8: Thời gian làm thủ thuật  Thời gian làm thủ thuật (phút) Số BN Tỉ lệ (%) < 20 19 27,5 20 – 39 20 29 40 – 59 12 17,4 60 – 79 10 14,5 80 – 99 5 7,2 100 – 120 2 2,9 > 120 1 1,4 Tổng 69 100 Kết quả lấy sỏi  Bảng 9: Kết quả lấy sỏi  Kết quả Số BN Tỉ lệ (%) Sạch sỏi trên nội soi và X quang 54 78,3 Còn sỏi trên nội soi hoặc X quang 15 21,7 Tổng 69 100 Bảng 10: Lý do còn sỏi  Lý do còn sỏi Số BN Tỉ lệ (%) Sỏi trong nhánh nhỏ, ống soi không vào được 8 11,6 Tụt ống dẫn lưu 4 5,8 Không soi được vào đường mật sau rút ống dẫn lưu 3 4,3 BÀN LUẬN  Đặc điểm dân số nghiên cứu  Tuổi  Trong nhóm nghiên cứu của chúng  tôi, BN  sót  sỏi  đường mật  có  thể gặp  ở người  trẻ  tuổi  cũng như người cao tuổi. Tuổi trẻ nhất là 18 và  cao tuổi nhất là 82. Tuổi trung bình 51,23 ± 15,91.  Độ  tuổi  thường  gặp  là  30  đến  69,  chiếm  tỉ  lệ  76,8%. Tuổi  thường  gặp  trong nghiên  cứu  của  chúng tôi cũng tương tự tác giả Đặng Tâm, tuổi  thường gặp từ 20 đến 79.   Giới tính  Số BN nữ  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nhiều hơn BN nam. Tỉ lệ nữ/nam là 1,56. Những  nghiên cứu về sỏi đường mật  trong nước cũng  ghi nhận tỉ lệ nữ cao hơn nam. Tác giả Đỗ Trọng  Hải ghi nhận số BN nữ gấp 2 lần số BN nam(4),  theo ghi nhận của Đặng Tâm thì tỉ lệ nữ/nam là  1,5(6). Riêng tác giả Lê Quan Anh Tuấn, số BN nữ  lại ít hơn so với BN nam, tỉ lệ nữ/nam là 3/7(11).  Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  Đa  số BN nhập viện không  có  triệu  chứng  viêm đường mật chiếm tỉ lệ 92,8%. Chỉ có 7,2%  BN nhập viện có biểu hiện  lâm  sàng  của viêm  đường mật.  Biểu  hiện  thường  gặp  là  đau  hạ  sườn phải và  sốt, không gặp TH nào vàng da  vàng mắt kèm  theo. Chứng  tỏ  đa  số BN phục  hồi sau cuộc phẫu thuật do phần lớn sỏi gây tắc  nghẽn  đã  được  lấy  đi. Tỉ  lệ BN nhập viện  còn  triệu chứng  ở các nghiên cứu  trong nước cũng  cho kết quả tương tự. Tỉ lệ viêm đường mật của  Trịnh Tấn Lập cao hơn so với kết quả của chúng  tôi. Có 10% BN có  tình  trạng viêm  đường mật  khi nhập viện(18). Trong khi  đó ghi nhận  trong  nghiên cứu của Đặng Tâm  thấp hơn chúng  tôi,  chỉ  có  3,7%  BN  nhập  viện  có  biểu  hiện  viêm  đường mật(6).  Sự  khác  nhau  này  có  lẽ  do  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  viêm  đường mật  khác  nhau  giữa  các  tác  giả. Những BN  trong  nghiên  cứu  của chúng tôi được chẩn đoán viêm đường mật  khi có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng sau: (1) đau  hạ sườn phải, (2) sốt, (3) vàng da, vàng mắt.  Tiền căn phẫu thuật  Số  BN mổ  lần  đầu  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi chiếm  tỉ  lệ cao nhất  (72,5%). Số còn  lại được phẫu thuật từ lần 02 đến lần 04 chiếm  tỉ lệ 27,5%, BN mổ lần 04 chiếm tỉ lệ 4,3%. BN  mổ lần đầu của các tác giả khác cũng chiếm tỉ  lệ cao hơn so với số BN mổ lần 2 trở đi(6,18). Số  BN có bệnh lý tim mạch, tiểu đường kèm theo  chiếm  tỉ  lệ  là  10,1%. Nhưng  tất  cả  đều  được  kiểm soát tốt, không có TH nào làm gián đoạn  thủ  thuật  do  bệnh  lý  đi  kèm.  Kết  quả  xét  nghiệm cũng cho thấy chỉ có 10,1% BN có bạch  cầu tăng cao trên 11000/mm3 và 15,9% có bạch  cầu đa nhân trung tính tăng trên 70%.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  63 Vị trí và số lượng sỏi  Phân bố sỏi trong gan  Đặc điểm của sỏi mật ở Việt Nam có chiếm  tỉ lệ rất cao. Từ 31,2% trong nghiên cứu của Lê  Văn Cường(9) cho đến 55,3% trong nghiên cứu  của Đỗ Kim Sơn(5), do đó kéo theo tỉ  lệ sót sỏi  trong gan cũng cao. Tỉ  lệ sót sỏi  trong gan  từ  45,7%  đến  67,4%(4,15,21). Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tần  suất  hiện  diện  sỏi  ở  các HPT  được sắp xếp theo thứ tự từ cao đến thấp dần  là:  II, VIII, VI, VII và  III. Kết quả nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  sự  khác  biệt  so  với  kết  quả  của  Đặng  Tâm  năm  2004,  tần  suất  sỏi  giảm  dần lần lượt từ HPT II, VI, III, VII và VIII(6).  Phân bố sỏi trong và ngoài gan  Tần suất hiện diện sỏi ở gan phải là 34,8%, ở  gan trái là 31,9%, cả hai bên gan phải và gan trái  là 33,3%. Tỉ lệ hiện diện sỏi ngoài gan tương đối  thấp chỉ 18,8%. Nhìn  chung  tần  suất hiện diện  sỏi ở gan phải và gan trái ngang nhau, có lẽ do  phẫu thuật đã lấy đi phần lớn các sỏi. Trước đây  việc  điều  trị chủ yếu bằng phẫu  thuật mở ống  mật chủ lấy sỏi, khó có thể lấy hết sỏi trong gan.  Ngày nay, mặc dù phương tiện chẩn đoán hình  ảnh rất phát triển, việc xác định sỏi trong gan dễ  dàng hơn nhưng  tỉ  lệ  sót  sỏi vẫn  cao nếu như  không có phương tiện soi đường mật trong mổ.  Tỉ  lệ  sót  sỏi  trong  gan  là  46  ‐  67%(4,15,21),  cũng  chính  sỏi  trong gan  là nguyên nhân khiến BN  phải chịu nhiều lần phẫu thuật. Việc phẫu thuật  lại  gặp  nhiều  khó  khăn do  biến  đổi  giải phẫu  vùng  dưới  gan. Mức  độ  khó  khăn  và  tai  biến  cũng  tăng  lên  theo  số  lần  đã phẫu  thuật  trước  đó. Nguy cơ sót sỏi của mổ  lại thường cao hơn  mổ  lần  đầu,  tỉ  lệ  sạch  sỏi  ở  các  TH mổ  lại  là  39,5%(2).  Đối  với  những  sỏi  nằm  sâu  trong  các  HPT thì việc phẫu thuật đơn thuần cũng khó lấy  hết sỏi. Nhờ có phương pháp nội soi lấy sỏi qua  đường hầm ống Kehr kết hợp TSĐTL giúp BN  không phải  trải  qua  thêm một  lần  phẫu  thuật  nữa.Số  lượng  sỏi:  Đặc  điểm  của  sỏi mật  Việt  Nam  rất  phức  tạp,  tỉ  lệ  sỏi  trong  gan  cao,  số  lượng sỏi rất nhiều. Sỏi có  thể gặp ở bất kỳ PT  hay HPT nào của gan. Có những viên sỏi có kích  thước rất  to, khó có  thể  lấy bằng rọ đơn  thuần  mà phải kết hợp với TSĐTL. Trong nghiên cứu  này, chúng tôi chỉ ghi nhận số lượng sỏi, không  ghi nhận kích thước viên sỏi vì chúng tôi không  có  thước  đo  sỏi  qua  nội  soi.  Thông  thường  những  viên  sỏi  lớn  cần  phải  kết  hợp  thêm  TSĐTL để làm vỡ sỏi. Sỏi cũng dễ bị vỡ khi kéo  bằng rọ nên cách đo sỏi khi đã kéo ra ngoài sẽ  không chính xác. Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, số lượng sỏi có phân bố rất rộng từ 1‐92 viên  với  nhiều  kích  thước  khác  nhau.  Trung  vị  số  lượng viên sỏi là 12. BN có số lượng sỏi ít hơn 10  viên  chiếm  47,8%. Hơn  50%  BN  còn  lại  có  số  lượng sỏi sót  từ nhiều cho đến  rất nhiều. Điều  này  cho  thấy hạn  chế  của phẫu  thuật mở  ống  mật  chủ  khó  có  thể  lấy  hết  các  sỏi  nằm  trong  gan, đặc biệt các sỏi nằm trong HPT. Tình trạng  dịch mật: Có 85,5% TH khi  soi  thấy  tình  trạng  dịch mật vàng  trong. Điều này có  thể do phẫu  thuật đã lấy đi các viên sỏi gây tắc nghẽn đường  mật. Hơn  10%  còn  lại  có dịch mật bất  thường  như: dịch mật đục có nhiều cặn sỏi và giả mạc,  có 4% TH dịch mật có mủ. Tổng số TH có dịch  mật bất thường này gần tương ứng với số TH có  bạch  cầu  đa nhân  trung  tính  tăng  cao  (15,9%).  Những TH  có dịch mật  bất  thường,  chúng  tôi  thấy  đường mật dễ  chảy máu  khi  lấy  sỏi,  đặc  biệt  khi  lấy  sỏi  to  hoặc  có  kèm  TSĐTL.  Khi  chúng tôi lấy được các viên sỏi to ở phía hạ lưu  thì những  lần  soi  tiếp  theo  đường mật  trở nên  sạch hơn, dịch mật trong hơn và thành ống mật  bớt  sung  huyết  hơn.  Khi  chúng  tôi  tiến  hành  TSĐTL để  làm vỡ những viên sỏi  to  ở phía hạ  lưu  nhưng  không  thể  lấy  được  do  chảy máu  phải bơm rửa và ngưng thủ thuật thì những lần  soi sau đường mật cũng sạch  tương  tự. Chứng  tỏ  đường mật  thông  thương  sẽ  cải  thiện  được  tình trạng viêm đường mật, và dịch mật sẽ trong  hơn.   KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ  Tỉ lệ sạch sỏi  Báo  cáo  của  các  tác giả Âu Mỹ về kết quả  điều  trị sỏi sót đường mật sau mổ của phương  pháp lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr cho tỉ lệ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013  64 thành  công  rất  cao  từ 92%  đến 96,5%(1,7,17). Tuy  nhiên các báo cáo trong nước cho thấy tỉ lệ thành  công của phương pháp này  thấp hơn nhiều  so  với các tác giả nước ngoài. Trong nghiên cứu của  Đặng Tâm, trong 183 TH tán sỏi qua đường hầm  ống Kehr với  tỉ  lệ sạch sỏi 81,4%(6), nghiên cứu  của Lê Quan Anh Tuấn cho tỉ lệ sạch sỏi 73%(11)  và  kết  quả  sạch  sỏi  của  Huỳnh  Dương  Hữu  Hạnh là 82,1%(8). Có sự khác nhau về tỉ lệ thành  công giữa các báo cáo trong nước với các báo cáo  nước ngoài là do sự khác nhau về đặc điểm sỏi  mật. Kết quả  sạch  sỏi  cao  trong những nghiên  cứu có tỉ lệ sỏi trong gan thấp và ngược lại cho  kết quả thấp trong những nghiên cứu có tỉ lệ sỏi  trong gan cao. Đối với các tác giả Âu Mỹ tỉ lệ sỏi  trong gan thấp nhiều hơn so với các báo cáo của  tác  giả  trong  nước.  Tỉ  lệ  sỏi  trong  gan  của  Hieken  là 15,9%(7), Birkett  là 17,5%(1). Trong khi  đó  tỉ  lệ  sỏi  trong gan  thuộc nhóm  tán  sỏi  qua  đường hầm  ống Kehr  của Đặng Tâm  là 94%(6),  Lê Quan Anh Tuấn  là 82,7%(11), Huỳnh Dương  Hữu Hạnh  là  75%(8).  Trong  nhóm  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  đối  tượng  là  những BN  sót  sỏi  trong gan cho tỉ lệ sạch là 78,3%. Kết quả này cao  hơn so với kết quả của Trịnh Tấn Lập  (2008)(18)  và của Lê Quan Anh Tuấn (2003)(11) có lẽ do một  trong những yếu tố đã được xác định là nguyên  nhân  thất  bại  của  phương  pháp  này  là  hẹp  đường mật đã bị  loại bỏ trong khâu chọn bệnh  của chúng tôi. Tỉ lệ sạch sỏi ở nhóm sỏi gan phải,  gan trái và gan hai bên lần lượt là 79,2%, 81,8%,  73,9%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống  kê  (χ2 = 0,431, p = 0,806 > 0,05). Điều này  cũng  được  ghi  nhận  trong  kết  quả  nghiên  cứu  của  Trịnh Tấn Lập(18). Những BN có tổng số HPT có  sỏi càng ít thì tỉ lệ sạch sỏi càng cao, ngược lại số  HPT có sỏi càng nhiều  thì  tỉ  lệ sạch sỏi càng  ít.  Trong 05 BN không có sỏi trong các HPT (chỉ có  sỏi ở ống gan, ống phân thùy) có tỉ lệ sạch sỏi là  100%. Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa  thống kê (χ2 = 9,149, p = 0,06 > 0,05).   Số  lần  làm  thủ  thuật: Tất cả có 181  lần  thủ  thuật được thực hiện trên 69 BN, trung vị số lần  thủ  thuật  là 2, dao  động  từ 1  ‐7  lần. Ghi nhận  trong  nghiên  cứu  của  Lê  Quan  Anh  Tuấn  có  trung vị số lần thủ thuật là 2 lần, ít nhất là 1 lần,  nhiều nhất là 9 lần(11). Trong đó thực hiện 119 lần  trên 30 BN có kết hợp TSĐTL, trung