Tình hình bệnh tim mạch của bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối chạy thận định kì

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 227 TÌNH HÌNH BỆNH TIM MẠCH CỦA BỆNH NHÂN SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI CHẠY THẬN ĐỊNH KÌ Nguyễn Phạm Diễm Kiều*; Nguyễn Thanh Hiệp*; Phạm Văn Bùi* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tỉ lệ tử vong vì bệnh tim mạch của các bệnh nhân suy thận mãn là vấn đề sức khỏe đáng quan tâm trên toàn thế giới. Mục tiêu: khảo sát tình hình bệnh tim mạch của bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo trong thời gian 1 năm. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả. Kết quả: Trong 96 bệnh nhân được khảo sát có 42 nam 54 nữ đang chạy thận định kì với thời gian trung bình là 4 năm. Hầu hết bệnh nhân có số lượng hồng cầu, Hct và Hb giảm. 99% bệnh nhân có thiếu máu. Trước khi điều trị bằng chạy thận chỉ có 12 bệnh nhân có tiền căn bệnh tim và 32 bệnh nhân tăng huyết áp (THA), tại thời điểm khảo sát, có tới 56 bệnh nhân có vấn đề tim mạch và 81 bệnh nhân THA. Kết luận: Kết quả cho thấy bệnh nhân suy thận mãn có vấn đề về bệnh tim mạch nghiêm trọng. Từ đó, chúng ta thấy được nhu cầu cấp thiết phải xây dựng một chương trình phòng ngừa và điều trị có hiệu quả bệnh tim mạch của bệnh nhân suy thận mãn. Từ khóa: Suy thận mãn; Bệnh tim mạch; Chạy thận nhân tạo. ABSTRACT SITUATION OF CARDIOVASCULAR DISEASE IN DIALYZING END STAGE RENAL DISEASE PATIENTS Nguyen Pham Diem Kieu; Nguyen Thanh Hiep; Pham Van Bui * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 227- 231 Background: In recent years, morbidity of ESRD is considered as an important health problem throughout the world. Objectives: The objective of this study is to investigate the actual situation of cardiovascular disease in dialyzing ESRD patients in one year. Methods: This is a cross – sectional survey Results: In 96 studied patients, there are 42 men and 54 women with 4 years average time of dialysis. Most of them have low RBC, Hct and Hb. 99% of them have anemia. In the ESRD, there were only 12 patients who have already had cardiovascular disease and 32 patients have had hypertension. At the moment of collecting data, there are 56 patients having cardiovascular disease and 81 patients having hypertension. Conclusion: This result is considered as important cardiovascular disease of ESRD patients. Therefore, it is necessary to develop prevention and treating program for cardiovascular disease for ESRD patients. Keywords: End Stage Renal Disease (ESRD), Cardiovascular Disease, Dialyse ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, với tỉ lệ không ngừng gia tăng, bệnh suy thận mãn đã trở thành một vấn đề sức khỏe đáng quan tâm * Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Thanh Hiệp, ĐT: 0902651235 Email: nguyenthanhhiep@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 228 của ngành y tế nói riêng và xã hội nói chung(20,6). Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối, ghép thận, chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc là ba biện pháp được áp dụng hiện nay. Chạy thận nhân tạo là biện pháp hữu hiệu làm giảm nhẹ nhiệm vụ lọc máu của thận, kéo dài thời gian sống còn của bệnh nhân và chuẩn bị cho bệnh nhân được ghép thận. Tuy nhiên, nguyên nhân tử vong của các bệnh nhân suy thận mãn không phải do thận mà do bệnh tim mạch13,17. Thực vậy, theo số liệu của NHANES năm 2010, nguyên nhân tử vong hàng đầu của bệnh nhân suy thận mãn là bệnh tim mạch, chiếm đến 38,8%. Theo nghiên cứu của Ronco và cộng sự từ 1995- 1999, bệnh nhân suy thận mãn chết vì bệnh tim mạch lên đến 53%(18). Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về tỉ lệ các bệnh tim mạch và THA trong các bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo tại hai Bệnh viện là Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Bệnh viện Bình Dân trong khoảng thời gian 1 năm nhằm có cái nhìn rõ hơn về vấn đề sức khỏe này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang, được thực hiện từ 1/6/2010 đến 1/6/2011 trên các bệnh nhân người lớn đang chạy thận nhân tạo tại hai bệnh viện là bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Bình Dân. Tất cả các bệnh nhân đều là bệnh thân suy thận mãn thời kì cuối, đang được điều trị bằng chạy thận nhân tạo định kì, bệnh nhân suy thận cấp và bệnh nhân đã được ghép thận không nằm trong phạm vi nghiên cứu này. Các kết quả nghiên cứu được thu thập bằng thăm khám lâm sàng và bằng bảng câu hỏi phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân trong thời gian bệnh nhân đang chạy thận định kì tại hai bệnh viện trên, các kết quả cận lâm sàng được thu thập bằng hồ sơ bệnh án của bệnh viện, dưới sự giúp đỡ của các bác sĩ chuyên khoa thận niệu. Huyết áp được đo bằng máy đo huyết áp dạng cơ, mỗi bệnh nhân được đo ít nhất ba lần, kết quả bệnh tim mạch được xác định bằng tiền căn, thăm khám lâm sàng và kết quả khám chuyên khoa tim mạch của bệnh nhân. Kết quả được xử lý bằng phần mềm Excel 2003 và SPSS 14. KẾT QUẢ Dịch tễ Trong số 96 bệnh nhân có 42 nam, chiếm 43,75% và 54 nữ, chiếm 56,25%. bệnh nhân trẻ nhất 23 tuổi, lớn nhất 83 tuổi, tuổi trung bình là 53 tuổi. Bệnh nhân ở độ tuổi từ 50 – 70 tuổi chiếm số lượng nhiều nhất (50%), có một bệnh nhân 23 tuổi và một bệnh nhân 25 tuổi. Phần lớn bệnh nhân sống ở thành phố Hồ Chí Minh (68,8%), 31,3% bệnh nhân còn lại sống tại các tỉnh phía Nam như Tiền Giang, Đồng Nai, Long An... Thời gian chạy thận Thời gian chạy thận trung bình của tất cả bệnh nhân là 4 năm, có một bệnh nhân chạy thận được một tháng và 2 bệnh nhân chạy thận 12 năm, số bệnh nhân có thời gian chạy thận từ 1-3 năm chiếm đa số. Phần đông bệnh nhân bắt đầu chạy thận từ 40 tuổi trở đi, chiếm 70.84%, 13.54% bệnh nhân bắt đầu chạy thận sau 70 tuổi, 15.62% bệnh nhân bắt đầu trước 40 tuổi, tuổi bắt đầu chạy thận sớm nhất là 20 tuổi, trễ nhất là 78 tuổi. Hồng cầu, Hb, Hct và thiếu máu Số hồng cầu trung bình là 3.16 ±0,54 M/µL, người có số hồng cầu thấp nhất là 1,76 M/µL, trong tất cả những người được nghiên cứu, cũng chỉ có một người có số lượng hồng cầu là 4,2M/µL. Lượng Hb trung bình của tất cả các bệnh nhân là 9,02±1,36 g/dl, lượng Hb thấp nhất là 4,57 g/dl, cao nhất là 13,4 g/dl. Hct trung bình là 27,87%, người thấp nhất có Hct là 13,10%, Hct cao nhất là 37,3%. 99% bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng và cận lâm sàng. Tăng huyết áp (THA) Trước lần điều trị bằng chạy thận nhân tạo đầu tiên, có 32 bệnh nhân đã có tiền căn bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 229 THA, chiếm 33.33%, sau một thời gian chạy thận trung bình là 4 năm thì số lượng bệnh nhân bệnh tăng huyết áp đã tăng lên 81 người, chiếm 81.3% (bảng 1 và 2). Bảng 1: Tỉ lệ bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối có tiền căn THA trước khi điều trị bằng chạy thận theo độ nặng và theo giới Phân loại Giới Tổng cộng Nam Nữ n % n % n % Bình thường 12 28.6 19 35.2 31 32.3 Tiền THA 16 38.1 17 31.5 33 34.4 THA giai đoạn 1 6 14.3 6 11.1 12 12.5 THA giai đoạn 2 8 19 12 22.2 20 20.8 Tổng cộng 42 100 54 100 96 100 Bảng 2: Tỉ lệ bệnh nhân suy thận mãn có bệnh THA theo độ nặng và theo giới trong quá trình chạy thận Phân loại Giới Tổng cộng Nam Nam n % n % n % Bình thường 1 2.4 4 7.1 5 5.2 Tiền THA 4 9.5 6 11.4 10 10.4 THAgiai đoạn 1 9 21.4 12 22.2 21 21.9 THAgiai đoạn 2 28 66.7 32 59.3 60 62.5 Tổng cộng 42 100 54 100 96 100 Lớp tuổi có số người tăng huyết áp nhiều nhất là 60-70 tuổi. (Biểu đồ1) Biểu đồ 1: Tỉ lệ THA theo tuổi của bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối trong quá trình chạy thận Tỉ lệ tăng huyết áp theo tuổi của bệnh nhân trong quá trình chạy thận 1.23 8.64 18.52 19.75 32.1 14.81 4.94 0 5 10 15 20 25 30 35 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 >80 Tuổi (năm) % Trước khi điều trị chạy thận số lượng bệnh nhân có bệnh tim mạch là 12 người, sau một thời gian chạy thận trung bình là 4 năm, số lượng bệnh nhân đã tăng lên 56 người, tức có hơn một nửa bệnh nhân có vấn đề về tim mạch. Tỉ lệ người bệnh theo từng loại bệnh tim mạch trước và sau điều trị được minh họa ở bảng 3. Bảng 3: Các loại bệnh tim mạch đối với bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối trong quá trình điều trị bằng chạy thận nhân tạo Tên bệnh Trước lần chạy thận đầu tiên Sau khi chạy thận n % n % Nhồi máu cơ tim cấp 2 2.08 4 4.16 Suy tim 2 2.08 33 34.37 Rối loạn nhịp tim 2 2.08 6 6.25 Bệnh van tim 5 5.20 10 10.42 Bệnh tim mạch khác 1 1.04 3 3.12 Tổng cộng 12 12.5 56 58.33 BÀN LUẬN Tuổi trung bình của các bệnh nhân chạy thận trong nghiên cứu này là 57 ± 13.6 tuổi, lớn hơn so với tuổi trung bình chạy thận trong nghiên cứu của BS. Nguyễn Trí Dũng thực hiện năm 1999 là 43.7 ± 11.6 tuổi(12). Điều này chứng tỏ đã có sự già đi trong dân số bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn chạy thận, thống kê của National Kidney Foundation ( Hoa Kỳ) cũng cho thấy có sự già đi trong dân số bệnh nhân suy thận mãn. Hầu hết bệnh nhân tập trung ở độ tuổi là 50-70 tuổi, độ tuổi này là độ tuổi có tỉ lệ bệnh tim mạch cao, ngay cả trong dân số chung. Thời gian chạy thận trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 4 năm. Theo số liệu của National Kidney Foundation, tỉ lệ sống còn của bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối sau 1 năm là 79,3%, sau 5 năm là 33,6%, sau 10 năm là 16,2%. Như vậy, thời gian chạy thận trung bình trong nghiên cứu này tương đối thích hợp để khảo sát các bệnh xảy ra sau khi chạy thận. Các chỉ số hồng cầu, Hb và Hct của các bệnh nhân chạy thận đều thấp hơn nhiều so với mức bình thường, bởi vì các bệnh nhân suy thận mãn đều thiếu yếu tố tạo hồng cầu là Erythropoietin(14). 99% bệnh nhân có tình trạng thiếu máu. Thiếu máu vừa là nguyên nhân, vừa là yếu tố làm nặng thêm bệnh tim, chứng tỏ bệnh nhân suy thận có nhiều nguy cơ bị bệnh tim mạch hơn người không bệnh(19,21). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 230 Trong 96 bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn cuối, có 31 bệnh nhân có huyết áp hoàn toàn bình thường, 33 bệnh nhân tiền THA, 32 bệnh nhân có THA, trong đó: 12 bệnh nhân THA giai đoạn 1, 20 bệnh nhân THA giai đoạn 2. Sau thời gian chạy thận nhân tạo trung bình là 4 năm, chỉ còn 5 bệnh nhân có huyết áp bình thường, 100% bệnh nhân tiền THA đều chuyển sang giai đoạn THA thực sự, số bệnh nhân THA đã tăng rõ rệt là 81(84,4%): 21 bệnh nhân THA độ 1 và 60 bệnh nhân THA độ 2, cao hơn nhiều so với tỉ lệ bệnh THA trong dân số chung của TP. Hồ Chí Minh. Không chỉ số lượng bệnh nhân THA tăng lên mà độ nặng của bệnh cũng tăng, số bệnh nhân THA độ 2 chiếm đến 62,5% trong tất cả các bệnh nhân được khảo sát.THA vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của bệnh suy thận. THA và xơ cứng, xơ vữa mạch máu có liên quan mật thiết với nhau, tất cả các bệnh trên đều có liên hệ trực tiếp tới bệnh tim mạch. Với số lượng bệnh nhân THA và độ nặng bệnh cao như trên thì nguy cơ bệnh tim mạch là rất lớn(8,1). Sau thời gian chạy thận trung bình là 4 năm đã có thêm 44 bệnh nhân mới mắc bệnh tim mạch, tổng cộng 56 bệnh nhân có bệnh tim mạch, chiếm 58,33%. Trong số các bệnh tim các bệnh nhân này mắc phải, suy tim chiếm vị trí hàng đầu là 34,37%. Suy tim góp phần làm nặng thêm tình trạng thiếu máu và suy thận. Suy thận, ngược lại cũng làm nặng thêm tình trạng suy tim và thiếu máu. Như đã đề cập ở trên, thiếu máu cũng làm nặng thêm suy tim và suy thận. Đây là một vòng xoắn bệnh lý, gần đây được đề cập là “hội chứng tim- thận-thiếu máu”(4). KẾT LUẬN Hiện nay, có rất ít các nghiên cứu dịch tễ về bệnh suy thận mãn, mặc dù số lượng bệnh nhân không ngừng gia tăng. Với các tiến bộ về y khoa trong lĩnh vực chăm sóc và điều trị, thời gian sống của bệnh nhân suy thận mãn đã tăng rõ rệt. Tuy nhiên, vấn đề chữa trị các bệnh kèm theo đối với bệnh nhân suy thận mãn, đặc biệt là bệnh tim mạch đã đặt ra thách thức mới cho ngành y tế. Một bệnh nhân suy thận mãn có nhiều nguy cơ bị chết vì bệnh tim mạch hơn là vì bệnh thận giai đoạn cuối. Nghiên cứu này được tiến hành trong một khoảng thời gian ngắn, số lượng bệnh nhân không nhiều, chắc chắn không thể phản ánh hoàn toàn thực trạng bệnh suy thận ở nước ta. Tuy nhiên, nghiên cứu đã đưa ra cái nhìn tổng thể nhất về bệnh suy thận mãn giai đoạn cuối. Từ đó, có thể xây dựng được những kế hoạch chăm sóc, điều trị tốt hơn cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bobrie G. (1997) Nephropathies et hypertension arteriele. Press Med; 26(17):825-30 2. Canaud B (2007), Actualités en hémodialyse, Service de néphrologie, dialyse et soins intensifs, Hôpital Lapeyronie, CHU, Montpellier, 3. Chanard J. (2002) L'insuffisance rénale terminale en France. Presse Med;31(4):163-164 4. Efstratiadis G, Konstantinou D, Chytas I, Vergoulas G (2008), Cardio-renal anemia syndrome. Hippokratia, 12, 1: 11-16. 5. Hiep NT (2005), l’insuffisance renale chronique a Ho Chi Minh ville – des etudes epidemiologiques a un programme de prise en charge, universite Victor Segalen Bordeau 2; 6. Junger P, Massy Z, Man N, Labrunie M, Taupin P, Guin E et al. (2000) incidence de l’IRCT en l’Ile de France: enquete epidemiologique propective Press Med; 29:589-92 7. Jungers PM, Man NK, Legendre C (2004). L’insuffisance renal chronique: prevention et traitement, Medecine-Sciences, Frammarion ed. Paris 2004 8. Laville M. (2000) HTA et insuffisance renale. Arch Mal Coeur Vaiss;93:1495-68 9. Lemeur Y, Lagarde C, Charmes JP, Benevent D, Leroux-Robert C (1998). L’insuffisance renale chronique du diagnostic a la dialyse. Collection conduits, Doin ed. Paris 1998 10. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske RL, Klag MJ, Mailloux LU, Manske CL, Meyer KB, Parfrey PS, Pfeffer MA, Wenger NK, Wilson PW, Wright JT Jr (1998): Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kidney Disease 32:853-905, 11. Levin A. (1996) Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: Identifying opportunities for intervention. Am J Kidney Dis;27(3):347-354 12. Nguyễn Tiến Dũng (2000). THA trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kì ở bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú. TP. Hồ chí Minh: Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh. 13. NK Man, Jungers P (2002) Complications cardiovasculaires en hémodialyse, Presse Med 14. Phạm Nguyễn Vinh (2000), Bệnh học tim mạch, Nhà xuất bản Y học. 15. Phạm Nguyễn Vinh (2006), Tăng huyết áp và vấn đề bảo vệ thận, Hội thảo chuyên gia tim mạch, TP. Hồ Chí Minh. 16. Phuong, NHN (2005), les caracteristique cliniques, paracliniques et therapeutiques des patients en l’insuffisance renale chronique Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012 231 terminale au stade de l’hemodialyse periodique{memoire de fin d’etudes du cursus francophone en medicine}, Ho Chi Minh, CUF. 17. Pun PH; Smarz TR; Honeycutt EF; Shaw LK; Al-Khatib SM; Middleton JP (2009). Chronic Kidney Disease is Associated with Increased Risk of Sudden Cardiac Death among Patients with Coronary Artery Disease. Kidney Int. 76(6):652- 658. © 2009 International Society of Nephrology 18. Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R, (2008), Cardiorenal Syndrome. Journal of the American College of Cardiology Vol. 52, No. 19. 19. Silverberg DS, Wexler D, Iaina A, Schwartz D. (2006) The interaction between heart failure and other heart diseases, renal failure, and anemia. Semin Nephrol; 26: 296–306. 20. Stengel B, Couchoud C, C Helmer C, Loos-Ayav C, M Kessler M (2007) Épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique en France, Presse Med.; 36: 1811–21 21. Tang YD, Katz SD. (2008) The prevalence of anemia in chronic heart failure and its impact on the clinical outcomes. Heart Failure Rev; 13: 387–92. 22. www.besancon-cardio.org 23. www.dematice.org