Tóm tắt Luận văn Hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ ĐỖ THỊ HIỀN HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Mã số: 8 34 03 01 Đà Nẵng - Năm 2019 Công trình được hoàn thành tại TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Ngọc Phi Anh Phản biện 1: PGS. TS. Trần Đình Khôi Nguyên Phản biện 2: PGS. TS. Trần Phước Luận văn đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Kế toán họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 07 tháng 9 năm 2019. Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thông tin – Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện Trường Đại học Kinh tế – Đại học Đà Nẵng 1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Chính sách bảo hiểm y tế ra đời thể hiện quan điểm nhân văn của Đảng và Nhà nước ta với công tác an sinh xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc. Chính sách BHYT ở Việt Nam được hình thành từ năm 1992 bằng Điều lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng. Đây cũng là nền móng pháp lý cho các hoạt động của chính sách BHYT sau này. Sau gần 30 năm triển khai, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) này đã được sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện, nhằm tạo dựng một cơ chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền của người bệnh. Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, phạm vi và quyền lợi thụ hưởng BHYT của người tham gia ngày một tăng. Vì vậy, để thực hiện tốt nhiệm vụ được giao, ngành Bảo hiểm xã hội cần có nhiều biện pháp tăng cường công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ BHYT hiệu quả và tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum là một trong những tỉnh có tỷ lệ người tham gia BHYT cao, chiếm 90.79% so với tỷ lệ dân số toàn tỉnh tính đến ngày 31/12/2018, vì thế nguồn quỹ BHYT tại tỉnh là rất lớn. Tuy nhiên quá trình kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh (KCB) còn hạn chế, tạo khe hở để các cơ sở KCB và người tham gia BHYT chiếm dụng quỹ BHYT. Vì thế, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Kon Tum là rất cần thiết để đảm bảo việc chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời cho người tham gia BHYT đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT tại tỉnh. Xuất phát từ thực trạng nói trên, tôi đã chọn đề tài “Hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum” để nghiên cứu nhằm chỉ ra những mặt còn hạn chế trong 2 quy trình kiểm soát chi BHYT, để từ đó đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh. Đây là đề tài có ý nghĩa quan trọng, mang tính thực tiễn cao đối với công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum, đồng thời có thể áp dụng vào trong thực tiễn hoàn thiện kiểm soát chi BHYT của toàn ngành BHXH. 2. Mục tiêu nghiên cứu Trên cơ sở tìm hiểu thực trạng công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, luận văn đưa ra đánh giá về thực trạng trong công tác này và đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại đơn vị trong thời gian tới. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Kon Tum. * Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum theo 3 nội dung: - Chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB. - Chi thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh. - Chi thanh toán đa tuyến. 4. Phương pháp nghiên cứu Để thực hiện được mục tiêu nghiên cứu trên, luận văn sử dụng kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử dụng các phương pháp như: - Phương pháp thu thập dữ liệu: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh, dữ liệu từ các giám định viên của BHXH các huyện, thành phố. - Phương pháp so sánh: So sánh, phân tích giữa lý luận và 3 thực tiễn để làm rõ thực trạng kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum. Từ đó đề xuất các giải pháp kiểm soát chi BHYT phù hợp với khả năng áp dụng tại cơ quan BHXH tỉnh Kon Tum. 5. Bố cục đề tài Ngoài phần mở đầu và kết luận, luận văn được kết cấu thành 03 chương, bao gồm: Chương 1: Cơ sở lý luận về công tác kiểm soát chi BHYT tại cơ quan BHXH. Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Kon Tum. Chương 3: Hoàn thiện kiểm soát chi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum. 6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1.1. Khái quát về kiểm soát a. Khái niệm về kiểm soát trong quản lý Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định để đạt được mục tiêu đề ra. Kiểm soát là hoạt động được gắn liền với quản lý, ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát, kiểm soát được xem là một chức năng của quản lý. b. Mục tiêu của kiểm soát - Nhóm mục tiêu về hoạt động: Nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả của các hoạt động của cơ quan tổ chức bao gồm việc sử 4 dụng nguồn lực, lập dự toán của đơn vị, tổ chức. - Nhóm mục tiêu về báo cáo: Nhấn mạnh đến tính trung thực, kịp thời và đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà đơn vị, tổ chức cung cấp. Mục tiêu này dựa trên những yêu cầu, kỳ vọng của đơn vị, tổ chức. - Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: Nhấn mạnh đến việc tuân thủ các quy định của pháp luật. Cho nên, mục tiêu này phụ thuộc chủ yếu vào cách thức tổ chức các hoạt động nằm trong sự kiểm soát của đơn vị, tổ chức. c. Phân loại kiểm soát * Theo mục tiêu kiểm soát: Theo cách phân loại này, kiểm soát được chia thành 3 loại: Kiểm soát ngăn ngừa (hay còn được gọi là kiểm soát trước); Kiểm soát phát hiện; Kiểm soát điều chỉnh * Theo nội dung kiểm soát: Theo cách phân loại này, kiểm soát được chia thành 2 loại: Kiểm soát hành chính; Kiểm soát kế toán 1.1.2. Quy trình kiểm soát Trình tự quy trình kiểm soát được thể hiện theo Sơ đồ 1.1 Xác định mục tiêu kiểm soát (tổng hợp và chi tiết) Xây dựng tiêu chuẩn kiểm soát Phân tích nguyên nhân chênh Đo lường kết quả thực hiện lệch và điều chỉnh So sánh kết quả với tiêu chuẩn Sai Đánh giá lại kết quả, đưa ra hành động quản lý tiếp theo Sơ đồ 1.1. Quy trình kiểm soát 5 (Nguồn: Giáo trình KSNB) 1.1.3. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý Kiểm soát là một chức năng quan trọng không thể thiếu của quản lý và là một bộ phận chủ yếu trong quá trình quản lý nên kiểm soát có quan hệ mật thiết với quản lý. 1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế a. Khái niệm về Bảo hiểm y tế và quỹ Bảo hiểm y tế - Khái niệm về Bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế số 25); Theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. - Khái niệm về Quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế (Nguồn: Luật Bảo hiểm y tế số 25). b. Chức năng của quỹ BHYT - Tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế Nhà nước và tư nhân 6 - Làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may bị ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các DVKT cao, chi phí lớn. - Góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ đối với mọi người dân tham gia BHYT. c. Phương thức hoạt động của bảo hiểm y tế Người tham gia BHYT đóng góp bảo hiểm trước, hưởng các dịch vụ y tế sau và các khoản đóng góp mà BHYT thu được sẽ hình thành nên quỹ BHYT. d. Các nguồn hình thành nên quỹ BHYT * Thứ nhất là nguồn thường xuyên * Thứ hai là nguồn không thường xuyên đ. Nội dung chi BHYT - Chi thanh toán chi phí khám, chữa BHYT với cơ sở KCB - Chi thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người bệnh tại cơ quan BHXH trong các trường hợp sau - Chi thanh toán đa tuyến (bao gồm thanh toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh): 1.2.2. Vai trò kiểm soát chi bảo hiểm y tế - Thông qua công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT, các khoản chi sẽ được đảm bảo chi đúng quy định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia và thụ hưởng bảo hiểm y tế đồng thời giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện đúng chính sách của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh BHYT. - Kiểm soát tốt chi BHYT giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, chính xác góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội. - Việc chi trả chi phí từ quỹ BHYT được thống nhất theo quy trình từ trung ương tới địa phương. Chi BHYT được coi là trọng tâm 7 và có vai trò quan trọng trong hoạt động của ngành BHXH, vì nó tác động trực tiếp đến quyền lợi của người dân khi tham gia BHYT. 1.2.3. Mục tiêu của kiểm soát chi bảo hiểm y tế Mục tiêu của ngành BHXH là phấn đấu ngày càng hoàn thiện hệ thống pháp luật về BHYT, kiểm soát được nguồn chi, đảm bảo chi đúng, đủ, chính xác và kịp thời. 1.2.4. Yêu cầu của kiểm soát chi bảo hiểm y tế - Kiểm soát chi BHYT đúng đối tượng được hưởng. - Đảm bảo chi đúng chế độ theo quy định, chính sách hiện hành, kịp thời và đầy đủ. - Các nội dung chi trả từ nguồn quỹ BHYT được quản lý thống nhất, công khai, minh bạch theo hệ thống ngành BHXH từ trung ương tới địa phương. 1.2.5. Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế - Theo đúng các quy định của Luật BHYT và các văn bản pháp quy có liên quan đến chính sách chi trả BHYT. - Chi trung thực, đúng đối tượng trong phạm vi cho phép - Đảm bảo tính công bằng trong chi trả, nhất là quyền lợi hưởng của người tham gia BHYT. - Kiểm soát chi bảo hiểm y tế thể hiện sự linh động, hợp lý, không máy móc, rập khuôn nhưng đảm bảo không trái quy định. 1.3. NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.3.1. Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh 1.3.2. Kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 1.3.3. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến khám chữa bệnh 1.3.4. Xử lý vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế 8 CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 2.1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM 2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Kon Tum 2.1.2. Nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉnh Kon Tum 2.1.3. Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Kon Tum 2.2. ĐẶC ĐIỂM KIỂM SOÁT NỘI BỘ TẠI BHXH TỈNH KON TUM 2.2.1. Môi trường kiểm soát của BHXH tỉnh Kon Tum a. Quan điểm điều hành quản lý của lãnh đạo đơn vị b. Đặc điểm cơ cấu tổ chức c. Phân công, phân nhiệm 2.2.2. Hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT 2.3. THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM Bảng 2.1. Tổng hợp số người tham gia BHYT từ năm 2015 đến năm 2018 Số người tham Tỷ lệ gia tăng so với STT Năm gia năm trước 1 2015 411,747 2 2016 430,676 4,5 % 3 2017 454,214 5,4% 4 2018 456,932 0,6% (Nguồn: BHXH tỉnh Kon Tum) Qua Bảng 2.1 ta thấy số người tham gia BHYT đều tăng dần qua các năm, cho thấy trách nhiệm của BHXH tỉnh trong việc kiểm