Túi cùng meckel: So sánh các trường hợp có triệu chứng và phát hiện tình cờ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 206 TÚI CÙNG MECKEL: SO SÁNH CÁC TRƯỜNG HỢP CÓ TRIỆU CHỨNG VÀ PHÁT HIỆN TÌNH CỜ Dương Văn Hải*, Dương Bá Lập* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mặc dù TCM là bất thường bẩm sinh thường gặp nhất của ống tiêu hóa, xử trí 1 trường hợp TCM phát hiện tình cờ vẫn còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu: So sánh các đặc điểm giải phẫu – lâm sàng các trường hợp TCM phát hiện tình cờ và có triệu chứng để đưa ra các khuyến cáo về việc xử trí các TCM phát hiện tình cờ. Thiết kế nghiên cứu: phân tích, cắt ngang. Cơ sở nghiên cứu: Bệnh viện Bình Dân, TP.HCM. Bệnh nhân: Chúng tôi hồi cứu các bệnh nhân có TCM được mổ trong thời gian từ 1992 đến 2011 (20 năm). Kết quả: Các đặc điểm lâm sàng, bệnh cảnh phát hiện, cách xử trí được phân tích. TCM khảo sát được ở 35 trường hợp. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm phát hiện tình cờ có 12 bệnh nhân (9 nam), nhóm có triệu chứng gồm 23 bệnh nhân (14 nam). Chẩn đoán xác định trước mổ chỉ có 1 trường hợp. Không có khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về giới tính (p=0,476), tuổi (p=0,99), chiều dài TCM (p=0,448). Mô lạc chỗ hiện diện nhiều hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có triệu chứng (p=0,013). Không có khác biệt có ý nghĩa về biến chứng giữa 2 nhóm (p=0,39) và không có tử vong ở cả 2 nhóm. Kết luận: Chẩn đoán xác định trước mổ TCM rất khó và nên nghĩ đến nó trong các trường hợp bụng cấp tính. Cắt bỏ TCM khi tình cờ phát hiện không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong. Từ khóa: túi cùng Meckel. ABSTRACT MECKEL’S DIVERTICULUM: COMPARISON OF INCIDENTAL AND SYMPTOMATIC CASES Duong Van Hai, Duong Ba Lap * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 205 - 210 Background: Although Meckel’s diverticulum (MD) is the commonest congenital gastrointestinal anomaly, there is still debate for the proper management of asymptomatic diverticula. Objectives: To compare the clinicopathologic characteristics of incidentally found and symptomatic cases of MD with the aim of arriving at a recommendation regarding the management of incidental cases. Design: analytic and cross-sectional study. Setting: Binh Dan hospital, HCMC. Patients: Records of all patients who Meckel’s diverticulum was found at our hospital between 1992 and 2011 were reviewed. Results: Clinical characteristics, mode of presentations, and management for all patients were analyzed. MD were found in 35 patients. Patients were divided into 2 groups: the incidental group included 12 patients (9 males) in whom the diagnosis of diverticula was incidental. The symptomatic group included 23 patients (14 males) who presented with diverticulum – related complications. Preoperative diagnosis was possible only in one * Bệnh viện Bình Dân - Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS.Dương Văn Hải, ĐT: 0919.669192, Email: haiduong99@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 207 patient. There was no significant difference between the two groups with respect to gender (p=0.476), age (p=0.99), the length of diverticulum (p=0.448). Heterotopic tissue was present more significantly in the symptomatic group than the incidental group (p=0.013). There was no significant difference in the morbidity rate between the two groups (p=0.390), and there was no mortality in either group. Conclusions: Preoperative diagnosis of MD is difficult and should be kept in mind in cases of acute abdomen. Resection of incidentally found diverticula is not associated with increased operative morbidity and mortality. Keyword: Meckel’diverticulum. ĐẶT VẤN ĐỀ Túi cùng Meckel (TCM) do nhà giải phẫu người Đức mô tả chi tiết đầu tiên năm 1809, nằm trong khoảng 100cm cách góc hồi manh tràng, ở bờ tự do của ruột non. TCM là bất thường bẩm sinh thường gặp nhất của ống tiêu hóa, chiếm khoảng 1 – 3 % trong cộng đồng(Error! Reference source not found.). TMC thật sự chứa đủ các lớp của thành hồi tràng, hiện diện khi tồn tại ống noãn hoàng qua tuần thứ 7 của thai kỳ. Lý do TCM ít được phát hiện trong thực hành lâm sàng là chỉ có khoảng 4 – 6 % có biến chứng(Error! Reference source not found.). Cách xử trí 1 TCM không triệu chứng và phát hiện tình cờ vẫn còn nhiều bàn cãi. Mục đích của nghiên cứu này là so sánh các đặc điểm giải phẫu lâm sàng của các trường hợp TCM phát hiện tình cờ với các trường hợp có triệu chứng, và khuyến cáo về cách xử trí các trường hợp phát hiện tình cờ. BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu 35 trường hợp TCM được phát hiện trong khoảng thời gian từ 1992 đến 2011 (20 năm) tại bệnh viện Bình Dân. Các trường hợp này được phát hiện do biến chứng hoặc tình cờ khi thám sát bụng. Các biến số được ghi nhận là: tuổi, giới tính, chẩn đoán trước và sau mổ, các đặc điểm giải phẫu của TCM, phương pháp điều trị, giải phẫu bệnh lý và biến chứng hậu phẫu. Bệnh nhân được chia 2 nhóm. Nhóm phát hiện tình cờ bao gồm các bệnh nhân có TCM tìm thấy trong lúc thám sát bụng vì các lý do không liên hệ đến các biến chứng của TCM. Nhóm phát hiện do có triệu chứng gồm các bệnh nhân có các biến chứng do TCM gây ra. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5 (SPSS, Chicago, IL, USA). Đánh giá sự khác biệt có ý nghĩa thống kê bằng t-test cho các biến số liên tục và phép kiểm Chi bình phương cho các biến rời. Khi con số ở bất cứ ô nào nhỏ hơn 5, sử dụng phép thử chính xác của Fisher. Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi có 35 trường hợp TCM dược xác định: 23 nam (65,7%) và 12 nữ (34,3%). Nhóm phát hiện tình cờ gồm 12 bệnh nhân (9 nam), nhóm có triệu chứng gồm 23 bệnh nhân (14 nam). Trong nhóm có triệu chứng, có 6 bệnh nhân viêm TCM, 4 thủng gây abces, 4 xuất huyết tiêu hóa dưới, 3 tắc ruột non, 3 thủng TCM do dị vật, 1 dò rốn, 1 thoát vị qua vết mổ cũ, 1 lồng ruột (Bảng 1). Bảng 1: Các biến chứng do TCM Biến chứng Số trường hợp % Viêm 6 17,1 Thủng 4 11,4 Xuất huyết 4 11,4 Tắc ruột 3 8,6 Thủng / dị vật 3 8,6 Dò rốn 1 2,9 Thoát vị / vết mổ cũ 1 2,9 Lồng ruột 1 2,9 Chẩn đoán chính xác trước mổ chỉ có 1 bệnh nhân (2,9%), do CT phát hiện. Phần lớn, 19/35 (54,3%), được chẩn đoán trước mổ là viêm ruột dư có hoặc không có biến chứng. 15/35 (42,8%) trường hợp còn lại được chẩn đoán khác với viêm ruột dư. Cắt TCM được thực hiện ở 34 trường hợp: cắt vát hồi tràng (wedge ileal resection) ở 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 208 trường hợp, và cắt đoạn hồi tràng ở 1 trường hợp. Khảo sát giải phẫu bệnh lý cho thấy có 14/ 34 (1 trường hợp không cắt TCM) trường hợp có mô lạc chỗ (41,2%). Nhóm tình cờ phát hiện có 1/12 (8,3%) trường hợp, nhóm có triệu chứng có 13/23 (56,5%) trường hợp. Không có trường hợp nào chứa mô bướu (bảng 2). Kích thước trung bình của TCM là 2,88 ± 0,8 cm (1,5 – 5cm). Vị trí TCM cách góc hồi manh tràng trung bình là 63,8 ± 20,2 cm (15 – 100cm). Vị trí thường gặp nhất nằm trong khoảng 46 – 90cm, chiếm 30 / 35 (85,7%) trường hợp. Bảng 2: Giải phẫu bệnh Loại mô Số trường hợp % Ruột non 20 58,8 Dạ dày 7 20,6 Dạ dày + Tụy 7 20,6 Biến chứng hậu phẫu xảy ra 1 trường hợp mỗi nhóm: 1 nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm có triệu chứng và 1 abces sót ở nhóm phát hiện tình cờ. Không có xì dò hoặc tử vong ở cả 2 nhóm. Bảng 3: So sánh các đặc điểm bệnh lý và lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân có TCM phát hiện tình cờ và có triệu chứng Đặc điểm Nhóm phát hiện tình cờ (n=12) Nhóm có triệu chứng (n=23) P Nam / nữ 9 /13 13 / 9 0,476 Tuổi, TB ± ĐLC 38,4 ± 19,3 37,4 ± 17,6 0,99 (khoảng) (18 – 75) (17 – 69) Chiều dài TCM TB ± ĐLC 2,7 ± 0,94 2,9 ± 0,83 0,448 (khoảng) (1,5 – 4) (2 – 5) Mô lạc chỗ 1 / 12 (8,3%) 13 / 23 (56,5%) 0,013 Biến chứng 1 / 12 (8,3%) 1 / 23 (4,3%) 0,390 Các đặc điểm bệnh lý và lâm sàng của 2 nhóm được trình bày tóm tắt ở bảng 3. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về giới tính (p=0,476), tuổi (p=0,99), chiều dài TCM (p=0,448) và biến chứng (p=0,39). Mô lạc chỗ hiện diện nhiều hơn ở nhóm có triệu chứng (p=0,013). BÀN LUẬN TCM là một bất thường bẩm sinh thường gặp nhất của đoạn cuối hồi tràng. TCM tạo nên do sự bít không hoàn toàn của ống rốn – mạc treo (ống noãn hoàng)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Nam giới chiếm 65,7% trong nghiên cứu này. Theo y văn, TCM thường gặp ở nam giới hơn, tỉ lệ nam/nữ là 1,7/1(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu này, 34,3% (12 / 35) bệnh nhân không có triệu chứng liên hệ đến TCM, chẩn đoán xác định là do tình cờ khi thám sát bụng. Hầu hết TCM không có triệu chứng lâm sàng; các triệu chứng chỉ xảy ra khi có biến chứng. Tỉ lệ biến chứng xảy ra trong đời là 4,2% đến 6,4%(Error! Reference source not found.,14,16,Error! Reference source not found.). Nguy cơ 3,7% ở tuổi 16, giảm đến 0 ở tuổi 76(Error! Reference source not found.). Chúng tôi có 3 bệnh nhân tắc ruột, 1 bệnh nhân lồng ruột và 4 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới không kèm đau bụng. Đây là các bệnh cảnh thường thấy nhất ở người lớn (tắc ruột) và trẻ con (xuất huyết tiêu hóa dưới)(Error! Reference source not found.,24). Tắc ruột xảy ra ở 40% bệnh nhân có triệu chứng(Error! Reference source not found.). Có 2 loại dãi xơ liên hệ đến TCM có thể gây tắc ruột do xoắn hoặc thoát vị nội: (1) Dãi rốn – túi cùng là các dãi xơ bẩm sinh nối TCM và rốn, do ống rốn – mạc treo không thoái hoá hoàn toàn. (2) Dãi mạc treo – túi cùng do tồn tại các ĐM noãn hoàng. Mặt khác, tắc ruột có thể xảy ra do hẹp thứ phát sau viêm TCM mãn tính, dây dính thứ phát, hoặc lồng ruột do TCM tự do tác động như 1 điểm khởi đầu(Error! Reference source not found.). Ba trường hợp tắc ruột trong nghiên cứu này đều do dây dính tự nhiên. Các bệnh cảnh khác như viêm TCM, thủng TCM, TCM kẹt vào khối thoát vị, xoắn ruột, viêm hồi tràng do TCM (Meckel’s ileitis) cũng được tường trình(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,7,Error! Reference source not found.). Chúng tôi có 6 trường hợp viêm, 4 trường hợp thủng gây abces ổ bụng, 1 trường hợp TCM kẹt vào khối thoát vị qua vết mổ cũ. Thật ra, có vài bệnh nhân có hơn 1 biến chứng, như thủng kèm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 209 với tắc ruột hoặc xuất huyết kèm với tắc ruột(Error! Reference source not found.). Biểu hiện lâm sàng của TCM có biến chứng có thể giống các bệnh lý cấp cứu bụng, như tắc ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc và abces ổ bụng; cho nên, rất khó chẩn đoán chính xác trước mổ. Bani-Hani có 4/68 trường hợp chiếm 5,9%(Error! Reference source not found.), Ludtke tường trình 4% chẩn đoán chính xác trước mổ(Error! Reference source not found.). Chúng tôi chỉ có 1 trường hợp (2,9%). Mặc dù các tiến bộ của các kỹ thuật hình ảnh, chẩn đoán TCM vẫn rất khó khăn và thường chỉ xác định trong lúc mổ. X quang bụng không sửa soạn chỉ thấy được hình ảnh tắc ruột hoặc thủng ruột(Error! Reference source not found.). Siêu âm có thể phát hiện abces vùng chậu, hình ảnh túi cùng hình ống ứ dịch ở vị trí xa manh tràng, thành túi cùng dày, thành ruột dày từng đoạn và lồng thành ruột, thì không đủ chuyên biệt(Error! Reference source not found.). CT bụng có thể có ích khi nghi ngờ TCM: hình ảnh các quai hồi tràng dãn, ứ dịch và đoạn xa thì xẹp(12,19). Các phương tiện chẩn đoán khác chụp cản quang, chụp đồng vị phóng xạ, chụp mạch máu. Tỉ lệ chụp cản quang chính xác là khoảng 47%, người lớn cao hơn trẻ con(Error! Reference source not found.). Do hầu hết các TCM có biến chứng đều có mô dạ dày lạc chỗ, nên chụp phóng xạ dùng Technetium-99m là phương pháp chọn lựa(Error! Reference source not found.,13). Tuy nhiên, TCM chảy máu có thể cho kết quả âm tính giả, mặc dù có hiện diện mô dạ dày lạc chỗ. Tỉ lệ chẩn đoán chính xác của chụp phóng xạ với Tc-99 là 92% ở trẻ con có TCM chảy máu, giảm 54% ở người lớn(Error! Reference source not found.). Khi chụp phóng xạ âm tính, nên chụp động mạch mạc treo tràng trên, có thể phát hiện được ĐM rốn – mạc treo(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Các mô lạc chỗ như niêm mạc dạ dày, niêm mạc tá tràng, niêm mạc hỗng tràng, niêm mạc tụy hiện diện ở 30% – 65% TCM(Error! Reference source not found.). Các mô này có thể gây xuất huyết tiêu hóa nếu bị loét, hoặc gây tắc ruột do lồng ruột. Rất hiếm khi, chúng có thể biến thành ung thư tuyến(Error! Reference source not found.). Bani-Hani có 13 / 68 bệnh nhân có mô dạ dày lạc chỗ (trong đó có 2 trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới) và 1 / 68 trường hợp có mô tụy lạc chỗ(Error! Reference source not found.). Chúng tôi có 14 / 34 trường hợp có mô lạc chỗ (1 trường hợp không cắt TCM), chiếm 41,2%, trong đó có 7 trường hợp mô dạ dày lạc chỗ và 7 trường hợp có mô tụy và mô dạ dày lạc chỗ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có trường hợp nào TCM phát triển thành bướu. Tỉ lệ hóa ác của TCM rất thấp, khoảng 0,5% - 5% các trường hợp có triệu chứng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Các loại bướu có thể gặp là ung thư tuyến, bướu tuyến nhung mao (villous adenoma), sarcoma cơ trơn, u nhầy TCM. Y văn cho thấy TCM có triệu chứng thường thấy ở nam, với tỉ lệ nam / nữ là 2/1- 5/1(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.); hơn nữa, trên 50% bệnh nhân TCM có triệu chứng nhỏ hơn 10 tuổi(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Nam giới, tuổi nhỏ hơn 40, TCM dài và có đáy hẹp, có mô lạc chỗ sờ thấy được là những tiêu chí chính trong quyết định cắt bỏ TCM không triệu chứng(Error! Reference source not found.,16). Mặc dù tuổi bệnh nhân ở nhóm có triệu chứng nhỏ hơn có ý nghĩa so với nhóm phát hiện tình cờ, vẫn không có khác biệt về giới tính giữa 2 nhóm. Điều này có thể do số mẫu 2 nhóm còn ít. Chúng tôi chỉ nghiên cứu trên người lớn, và không có sự khác biệt về tuồi và giới giữa 2 nhóm này. Cũng như ở các nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy mô lạc chỗ hiện diện nhiều hơn ở nhóm có triệu chứng (56,5% so với 8,3% ở nhóm phát hiện tình cờ)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,16,26). Y văn cho thấy TCM có triệu chứng dài hơn và có đường kính đáy hẹp hơn có ý nghĩa so với nhóm phát hiện tình cờ(2,14,26). Đường kính đáy ≤ 2 cm dễ bị biến chứng hơn. Tuy nhiên, TCM có đường kính đáy > 2 cm cũng dễ có biến chứng. Mackey và Dineen(Error! Reference source not found.) cũng nhận xét Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 210 tương tự: đường kính đáy của TCM không nên dùng để quyết định cắt bỏ hay để lại. Chiều dài trung bình của TCM là 3cm, với 90% nằm trong khoảng 1cm – 10cm(Error! Reference source not found.). Mackey(Error! Reference source not found.) tường trình có 12% TCM nhỏ hơn 2cm so với 30% TCM lớn hơn 30cm là có triệu chứng. Tuy nhiên, biến chứng vẫn xảy ra bất kể chiều dài của TCM. Bani-Hani(Error! Reference source not found.) có 6 /28 bệnh nhân (21%) có TCM < 2 cm. TCM dài hoặc ngắn đều dễ có biến chứng: TCM dài, đáy ngắn dễ tắc ruột hoặc viêm, TCM ngắn, đáy rộng dễ kẹt dị vật(16,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Chúng tôi có 12 / 23 TCM nhỏ hơn 2 cm (34,3%) và 23 / 35 TCM lớn hơn 2 cm (65,7%). So sánh 2 nhóm có triệu chứng và tình cờ không khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 4). Bảng 4: So sánh chiều dài 2 nhóm (p > 0,05) ≤ 2 cm > 2 cm Nhóm có triệu chứng 7 16 Nhóm phát hiện tình cờ 5 7 Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu này (34/35) đều được cắt TCM. Điều trị chọn lựa của TCM có triệu chứng là phẫu thuật cắt bỏ, mặc dù điều trị TCM không triệu chứng vẫn còn bàn cãi. Soltero và Bill(Error! Reference source not found.) tính được là phải cắt 800 trường hợp TCM không triệu chứng để ngừa 1 trường hợp tử vong do TCM biến chứng. Nhiều tác giả đề nghị cắt bỏ TCM tìm thấy tình cờ trừ khi có chống chỉ định(4,6,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), quan điểm của các tác giả này dựa trên nguy cơ của các biến chứng nguy hiểm ngắn hạn và dài hạn liên quan đến TCM. Số liệu của chúng tôi không cho phép đi đến kết luận tương tự vì không đủ số liệu TCM phát hiện mà không cắt. Mặt khác, cũng như các nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy cắt TCM tình cờ phát hiện có tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp. Nguy cơ biến chứng hậu phẫu chỉ khoảng 2 % và tỉ lệ tử vong gần như zero đã được tường trình từ những năm 80(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,26). Zingg và cộng sự(Error! Reference source not found.) gợi ý rằng nên cắt TCM dù có triệu chứng hay phát hiện tình cờ vì nguy cơ biến chứng liên quan đến TCM nặng hơn biến chứng sau cắt TCM đơn thuần. Tương tự, Cullen và cộng sự(Error! Reference source not found.) cho rằng do nguy cơ của TCM biến chứng không giảm với tuổi, lợi ích của cắt TCM khi phát hiện tình cờ có lợi hơn biến chứng và tử vong khi triệu chứng xảy ra. Hơn nữa, Romano và cộng sự(Error! Reference source not found.) cho rằng, do nguy cơ hóa ác, nên cắt bỏ TCM dù phát hiện tình cờ. KẾT LUẬN Qua so sánh 2 nhóm TCM có triệu chứng và phát hiện tình cờ, chúng tôi nhận thấy chỉ có biến số giải phẫu bệnh khác nhau có ý nghĩa thống kê (nhóm có triệu chứng có mô lạc chỗ nhiều hơn). Chúng tôi cũng ghi nhận chẩn đoán xác định TCM có triệu chứng trước mổ rất khó, TCM có thể gây nhiều biến chứng trong ổ bụng trầm trọng, có nhiều bệnh cảnh khác nhau. Số liệu cũng cho thấy cắt bỏ TCM khi phát hiện tình cờ không làm tăng biến chứng và tử vong phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aarnio, P. et al (2000). Salonen, Abdominal disorders arising from 71 Meckel's diverticulum. Ann. Chir. Gynaecol., 89: 281- 284. 2. Bani-Hani KE and Shatnawi NJ (2004). Meckel's diverticulum: comparison of incidental and symptomatic cases. World J. Surg., 28: 917-920. 3. Black ML et al. (1987). Intussuscepted Meckel diverticulum: radiologic-pathologic correlation. Comput Radiol, 11(5-6): 245- 248. 4. Cranshaw IM and Clark M.A. (2000). Postoperative incisional fistula involving a Meckel's diverticulum. ANZ J. Surg., 70: 748- 749. 5. Cullen, J.J. and K.A. Kelly (1994). Surgical management of Meckel's diverticulum: an epidemiologic, population-based study. Ann Surg, 220: 564-568. 6. DiGiamoco, J.C. and F.G. Cottone (1993). Surgical treatment of Meckel's diverticulum. South Med J. 86: 671-675. 7. Dogrul AB, et al. (2010). A gastrointestinal stromal tumor in Meckel diverticulum in an 86-year-old patient. Am J Med Sci. 340(2): 156-157. 8. Emamian SA et al (2001). The spectrum of heterotopic gastric mucosa in children detected by Tc-99 pertechnetate scintigraphy. Clin. Nucl. Med., 26: 529-535. 9. Galifet M et al (2009). Occlusive complications related to Meckel diverticulum. Presse Med, 38(6): 1009-1013. 10. Garretson DC et al (1990). Meckel' s diverticulum. Am. Fam. Physician, 42: 115-119. 11. Groebli Y and Bertin D (2001). Meckel's diverticulum in adults: retrospective analysis of 119 cases and historical review. Eur. J. Surg., 167: 518-524. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 211 12. Hughes JA, Hatrick A, and Rankin S (1998)