Tương quan giữa định lượng Tg và WBS I-131 trong quá trình theo dõi Carcinôm tuyến giáp thể biệt hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 479 TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỊNH LƯỢNG Tg VÀ WBS I-131 TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI CARCINÔM TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA Trần Song Toàn*, Bùi Diệu Hằng* Mục ñích: Định lượng Tg trong huyết thanh và xạ hình toàn thân với I-131 (WBS) là 2 phương pháp hữu hiệu ñể ñánh giá bệnh carcinoma tuyến giáp thể biệt hóa (DTC) sau khi ñã ñược phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần hay gần toàn phần. Theo lý thuyết, ñịnh lượng Tg có ñộ nhạy cao hơn, vì vậy hình ảnh WBS âm tính khi Tg tăng cao là hiện tượng thường gặp và nhiều tác giả cho rằng chỉ cần dựa vào kết quả ñịnh lượng Tg ñể lựa chọn chiến lược ñiều trị tiếp theo cho người bệnh. Tuy nhiên qua thực tế lâm sàng tại khoa Y Học Hạt Nhân- BVCR, chúng tôi nhận thấy có hiện tượng ngược lại: nồng ñộ Tg âm tính nhưng hình ảnh WBS lại dương tính có ý nghĩa, và hiện tượng này lại xảy ra với tần xuất khá phổ biến. Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, khảo sát các bệnh nhân mắc bệnh DTC ñến diệt giáp và ñiều trị sau phẫu thuật tại khoa YHHN-BVCR trong 6 tháng (từ tháng 5 ñến tháng 10/2009) bằng NaI(I-131). Kết quả: Khảo sát 1091 BN ñược kiểm tra ñịnh lượng TSH, Tg, TgAb và chụp hình WBS 48-72 giờ sau uống 2-5 mCi NaI(I-131). Có 95 BN chưa ổn ñịnh, có nồng ñộ Tg âm tính nhưng WBS ghi nhận dương tính (8,7%), bao gồm 14 nam, 81 nữ. Có 66 bệnh nhân chưa phát hiện di căn (69,48%), 27 bệnh nhân có bằng chứng di căn hạch (28,42 %) và 02 bệnh nhân có di căn phổi (2,10 %). Trong ñó phần lớn (79%) chỉ mới ñược ñiều trị NaI(I-131) với tổng liều <100mCi. Kết luận. Không nên chỉ dựa ñơn thuần vào nồng ñộ Tg ñể ñánh giá và quyết ñịnh bệnh nhân Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, mà cần phải kết hợp cả 2 phương pháp (ñịnh lượng Tg và 131I-WBS). Từ khóa: ñịnh lượng Tg, WBS I-131, carcinoma tuyến giáp ABSTRACT DISCORDANCE BETWEEN SERUM THYROGLOBULIN AND I-131 WBS I N MONITORING PTC PATIENTS Tran Song Toan, Bui Dieu Hang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 479 - 483 Purpose: Serum Tg measurement and I-131 WBS have been used to follow-up DTC post-operative patients. Theorically, serum Tg is known to be more sensitive than I-131 WBS and therefore, false negative WBS cases with elevated Tg levels are frequently found and most physicians use serum Tg as a means of following the patient. However, the clinical characteristics of false-negative serum Tg at NM department of Cho Ray hospital with positive WBS appear with significant number. Design: Retrospective study performed in NM department of Cho Ray hospital during 6 months (from May to October-2009) for all post-operative DTC patients having indication of ablation or treatment with I-131. Results: We have found 95 investigating patients with negative serum Tg and significant positive WBS (8,7%), including 14 males and 81 females. 66 patients have no evidence of metastasis (69.48%), 27 patients have diagnosis of nodal spread (28.42%) and 2 patients with pulmonary metastasis (2.1%). Most of these patients (79%) received total dose <100mCi of NaI (I-131). Conclusion: In conclusion, serum Tg will be nonspecific in routine follow-up algorithm, whole body I-131 survey scans are necessary to monitor patients. Keywords: serum thyroglobulin, I-131 WBS, differentiated thyroid carcinoma. TỔNG QUAN Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC) bao gồm ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang chiếm hơn 90% các bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Thể bệnh này có nguy cơ cao xuất hiện di căn hạch, phổi, xương, nãovà tử vong nếu không ñược phát hiện sớm và ñiều trị thích hợp. Tuy nhiên, do các ñặc ñiểm về sinh bệnh học và khả năng ñáp ứng tốt với NaI (I-131), bệnh nhân có tiên lượng khả quan nếu phát hiện sớm và ñiều trị ñúng. Nếu phát hiện sớm và phẫu thuật cắt giáp thích hợp tùy thuộc vào giai ñoạn bệnh, ñiều trị ức chế bằng nội tiết tố và NaI(I-131) sau phẫu thuật cắt giáp làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn <2 % Việc theo dõi những bệnh nhân DTC là rất cần thiết sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần và ñiều trị *Khoa Y-học Hạt nhân, BV. Chợ Rẫy Liên hệ tác giả: BSCKII Bùi Diệu Hằng. ĐT: 0903840926 Email: buidieuhang@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 480 diệt giáp bằng NaI(I-131). Để ñánh giá sự tái phát và di căn của bệnh cần dựa vào: ñánh giá lâm sàng, ñịnh lượng Tg, và xạ hình toàn thân bằng NaI (I-131). Có nhiều yếu tố ñể ñánh giá tiên lượng, bao gồm: Tuổi bệnh nhân, kích thước mô bướu, phân loại mô học, mức ñộ xâm lấm (vỏ bao, mạch máu, hạch bạch huyết) Vai trò của xạ hình toàn thân chẩn ñóan với NaI (I-131) (DxWBS) Giúp quyết ñịnh trước khi ñiều trị tiếp bằng NaI (I-131).( Thực hiện mỗi 6-12 tháng giúp theo dõi diễn tiến của bệnh (theo dõi sự tái phát và di căn xa nếu có). Định lượng Tg Tg ñược ño lường bằng phương pháp RIA (Radio Immuno Assay) hay IRMA (ImmunoRadioMetric Assay). Thông thường nếu Tg < 02 ng/ml thì ñược xem là (âm tính) bệnh ổn, trong ñiều kiện TSH≥30 µU/mL và TgAb trong giá trị bình thường (< 50 IU/mL). ĐẶT VẤN ĐỀ Định lượng Tg trong huyết thanh và I-131 DxWBS là 2 phương pháp hữu hiệu ñể ñánh giá DTC sau khi ñã ñược phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần hay gần toàn phần. Theo lý thuyết, ñịnh lượng Tg có ñộ nhạy cao hơn, vì vậy hình ảnh DxWBS âm tính khi Tg tăng cao là hiện tượng thường gặp và nhiều tác giả cho rằng chỉ cần dựa vào kết quả ñịnh lượng Tg ñể lựa chọn chiến lược ñiều trị tiếp theo cho người bệnh. Tuy nhiên qua thực tế lâm sàng tại khoa Y Học Hạt Nhân- BVCR, chúng tôi nhận thấy có hiện tượng ngược lại: nồng ñộ Tg âm tính nhưng hình ảnh WBS lại dương tính có ý nghĩa, và hiện tượng này lại xảy ra với tần xuất khá phổ biến. Mục tiêu nghiên cứu Xác ñịnh tần xuất của hiện tượng Tg âm tính và DxWBS dương tính trong quá trình theo dõi bệnh nhân DTC. Đặc ñiểm của nhóm BN có hiện tượng bất tương hợp. Tìm các nguyên nhân có khả năng gây hiện tượng bất tương hợp. Xác ñịnh chiến lược theo dõi các BN DTC. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ñã phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần. Các bằng chứng di căn ñược khẳng ñịnh qua kết quả giải phẫu bệnh lý và/hoặc 131I-WBS. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, thực hiện tại khoa Y Học Hạt Nhân-BV Chợ Rẫy từ tháng 5 ñến hết tháng 10/2009. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có TgAb ≥ 50 UI/ml. Những bệnh nhân có TSH < 30µIU/ml. Phương pháp ñịnh lượng Tg IRMA. Dược chất phóng xạ, phương tiện, quy trình kỹ thuật Dược chất phóng xạ: Dung dịch NaI(I-131), hãng sản xuất Egis Pharmaceutical – Hungari. Chụp xạ hình toàn thân tiến hành trên máy tích hợp SPECT/CT 2 detectors, Symbia T6 của hãng Siemens. Các thông số ghi hình: - High – energy collimator. - Matrix: 256 x 1024. - Cửa sổ năng lượng: 20%. Chụp xạ hình toàn thân với liều 02-05 mCi, ghi hình sau uống 48-72h. Tốc ñộ ghi hình 10-15cm/phút. Phân tích kết quả - Nghiên cứu thực hiện trên 1037 BN. - Chúng tôi nhận thấy có 95 trường hợp (81 nữ, 14 nam) có sự không tương xứng giữa nồng ñộ Tg và I-131 DxWBS mà cụ thể là Tg âm tính nhưng DxWBS dương tính. (Hình 1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 481 - Chúng tôi nhận thấy: Có 66 bệnh nhân chưa phát hiện di căn (69,47%), có 27 bệnh nhân có bằng chứng di căn hạch (28,42 %) và 02 bệnh nhân có di căn phổi (2,11 %). (Hình 2, 3 và 4). 14 942 81 Nữ Nam Tương quan Hình 1: Số lượng bệnh nhân 69.47% 2.11% 28.42% Chưa di căn Di căn hạch Di căn xa Hình 2: Phân loại giai ñoạn bệnh của Tg-, DxWBS + 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Nữ Nam Nữ 58.95% 24.21% 2.11% Nam 10.53% 4.21% 0.00% Không di căn Di căn hạch Di căn xa Hình 3: Sự phân bố giới tính Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 482 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% Nữ Nam Nữ 14.74% 67.37% 3.16% Nam 5.26% 8.42% 1.05% Cắt giáp toàn phần Cắt giáp gần toàn phần Cắt giáp bán phần Hình 4: Phân bố giới tính 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% Nữ Nam Nữ 69.47% 14.74% Nam 9.47% 6.32% ≤ 100 mCi > 100 mCi Hình 5: 4 .21% 93.68% 2.11% Carcinom TG dạng nhú Carcinom TG dạng nang Carcinom TG dạng nhú biến thể nang Hình 6: - Trong số ñó có 20 bệnh nhân (21,06 %) ñã ñược ñiều trị tổng liều ≥ 100 mCi.(Hình 5) - Có 89 trường hợp (93,68%) là ung thư tuyến giáp dạng nhú, 4 trường hợp (4,21%) là ung thư tuyến giáp dạng nang và 2 trường hợp (2,11%). Sự không tương quan này có thể do âm tính giả hay dương tính giả của Tg hoặc DxWBS.(Hình 6). BÀN LUẬN - Theo hầu hết các tác giả và trong y văn cho rằng Thyroglobulin (Tg) ñược xem như là chất ñánh dấu ung thư của bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau khi ñã ñược phẫu thuật cắt giáp toàn phần hay gần toàn phần và diệt giáp. - Kết quả của chụp xạ hình toàn thân bằng I-ốt phóng xạ (I-131 WBS) phụ thuộc vào nhiều yếu tố (việc ngưng thuốc hormone giáp, chế ñộ ăn ít I-ốt, bản chất mô bướu, kỹ thuật ghi hình) do vậy sự âm tính giả trên xạ hình toàn thân ñược cho là nhiều hơn so với xét nghiệm ñịnh lượng Tg. - Sự không tương quan giữa nồng ñộ Tg và DxWBS ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp cũng ñã ñược nhiều tác giả báo cáo. Tg dương tính và DxWBS âm tính (Tg+ DxWBS -) là hiện tượng thường gặp. Tg âm tính và DxWBS dương tính (Tg -, DxWBS +) thì ít xảy ra hơn, tuy nhiên tỉ lệ này lại xuất hiện trong nghiên cứu của chúng tôi với tỉ lệ ñáng ghi nhận (9,16%). - Trong số các trường hợp (Tg -, DxWBS +) chúng tôi thấy giới nữ chiếm ña số các trường hợp (85,26%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 483 Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ nên sự xuất hiện này là ngẫu nhiên. Do ñó chúng tôi sẽ tiếp tục ghi nhận thêm xem có phải giới nữ có ảnh hưởng trên sự bất tương hợp này hay không. - Sự bất tương hợp này có thể do Tg âm tính giả và/hoặc DxWBS dương tính giả. Theo Muller-Gartner và CS(3,Error! Reference source not found.) thì sự âm tính giả của Tg ở bệnh nhân DTC là do mô bướu quá nhỏ ñể có thể tiết ra Tg ñủ ñể phát hiện bằng xét nghiệm. Theo kết quả của nghiên cứu, sự bất tương hợp lại xảy ra chủ yếu ở nhóm BN chỉ ñược phẫu thuật cắt giáp gần tòan phần, như vậy mô bướu còn lại không thể quá ít ñể sản xuất Tg. - Hầu hết các trường hợp không tương hợp ñều có kết quả giải phẫu bệnh là carcinoma TG thể biệt hóa cao: 89 trường hợp dạng nhú (93,68%), 4 trường hợp dạng nang (4,21%). Kết quả này khiến các nhà lâm sàng nghĩ nhiều ñến khả năng âm tính giả của xét nghiệm ñịnh lượng Tg, tuy nhiên cũng ñã có tác giả ghi nhận không có sự ñồng hành tuyệt ñối giữa yếu tố mô học với khả năng sản xuất Tg, nồng ñộ Tg có thể tăng cao ở những thể ung thư tuyến giáp biệt hóa kém và ngược lại nồng ñộ Tg thấp cũng có thể xuất hiện ở những BN thuộc nhóm ung thư tuyến giáp biệt hóa cao(Error! Reference source not found.). Do vậy các nhà lâm sàng cần phải chú ý khi giải thích giá trị của Tg, phải biết các yếu tố sinh lý kiểm soát sự bài tiết Tg, cũng như những giới hạn của phương pháp ñịnh lượng. - Khả năng dương tính giả của DxWBS cũng có thể xảy ra, nhưng chúng tôi nhận thấy sự không tương hợp xảy ra chủ yếu ở nhóm BN chỉ ñược ñiều trị NaI (I-131) với tổng liều ≤100 mCi chiếm 78,94% (Hình 5) và hầu hết là ung thư tuyến giáp dạng nhú (93,68%) (Hình 6). Do vậy khả năng dương tính giả của chúng tôi là ít. KẾT LUẬN Sự không tương quan giữa ñịnh lượng Tg và DxWBS I-131, cụ thể là Tg âm tính và WBS dương tính ñã cảnh báo các Bác sỹ lâm sàng không nên chỉ dựa vào Tg như một chất “chỉ ñiểm” của tình trạng tái phát hay di căn. mà cần phải kết hợp cả hai phương pháp (ñịnh lượng Tg và WBS) sẽ giúp chúng ta ñánh giá tình trạng bệnh chính xác hơn(Error! Reference source not found.) mặc dù Tg có ñộ nhạy rất cao. Vấn ñề này lại cần ñặc biệt chú ý ở nhóm BN nữ bị Carcinoma tuyến giáp thể biệt hóa, nghiên cứu cần ñược tiếp tục thực hiện ñể xác ñịnh vai trò của giới tính trong việc gây âm tính giả của Tg. IRMA, theo lý thuyết, là phương pháp miễn dịch phóng xạ có ñộ chính xác cao trong ñịnh lượng Tg, kết quả của nghiên cứu cho thấy cần tìm ra những nguyên nhân gây Tg âm tính giả và tìm cách khắc phục. Vì dù sao ñịnh lượng Tg vẫn có hiệu quả kinh tế và ít gây thương tổn cho người bệnh so với chụp WBS. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Handan TOKMAK (2008)- Evaluation of Discordance Between D-WBS and Serum Thyroglobulin Levels in Differentiated Thyroid Carcinoma - Endokrinolojide Diyalog;2:12-20. 2. Luster M., Clarke S.E., Dietlein M., Lassmann M., Lind P., Oyen WJG, Tennvall J., Bombardieri E. (2008): Guidelines for radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer. EANM. 3. Muller-Gartner HW, Schneider C.(1988) Clinical evaluation of tumor characteristics predisposing serum thyroglobulin to be undetectable in patients with differentiated thyroid cancer. Cancer.;61:976 –981. 4. NCCN Clinical practice guidelines in oncologyTM. Thyroid carcinoma. V.I.2009. 5. Park EK. Chung JK. Lim IH. Park DJ. Lee DS. Lee MC. Cho BY. Recurrent/ thyroid metastatic carcinomas false negative for serum thyroglobulin but positive by posttherapy I-131 whole body scans. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2009) 36: 172-179. DOI 10.1007/s00259-008-0912-0. 6. van Tol KM (2003): Outcome in patients with differentiated thyroid cancer with negative diagnostic whole- body scanning and detectable stimulated thyroglobulin - European Journal of Endocrinology 148 589–596.