Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan tại huyện Hoà Thành tỉnh Tây Ninh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 119 TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THAI KỲ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI HUYỆN HOÀ THÀNH TỈNH TÂY NINH Phạm Kim Phượng*, Ngô Thị Kim Phụng** TÓM TẮT Mở đầu: Đái tháo đường trong thai kỳ (ĐTĐTTK) chiếm 90% các trường hợp thai kỳ có biến chứng ĐTĐ. Bệnh ít có triệu chứng nên cần đến sự tầm soát để có thể phát hiện bệnh sớm. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ (ĐTĐTTK) và các yếu tố liên quan của thai phụ huyện Hoà Thành, tỉnh Tây Ninh năm 2009. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang tiến hành tại huyện Hoà Thành từ tháng 8/2009 đến 3/2010. Các thai phụ có tuổi thai từ 24-32 tuần, cư ngụ tại huyện Hoà Thành được mời tham gia nghiên cứu: tiến hành nghiệm pháp sàng lọc 2 bước 50g - 1giờ và 100g- 3giờ, áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA). Kết quả: 761 thai phụ tham gia sàng lọc, có 28 trường hợp được chẩn đoán ĐTĐTTK chiếm tỷ lệ 3,7%. Các yếu tố có liên quan có ý nghĩa thống kê với ĐTĐTTK là đường niệu OR= 6,37 KTC 95%: 2,67 – 15,2, p= 0,001. Tiền sử gia đình đái tháo đường OR= 4,82 KTC 95%: 1,82 – 12,74, p= 0,002. Chỉ số khối cơ thể OR= 4,75 KTC 95%: 1,39 – 16,1, p= 0,013. Tuổi mẹ khi mang thai OR=1,13 KTC 95%: 1,04 – 1,23, p= 0,002. Kết luận: Cần sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTTK đối với thai phụ trong khám quản lý thai. Từ khóa: Đái tháo đường thai kỳ, test dung nạp đường huyết. ABSTRACT THE PREVALENCE OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS (GDM) AND RELATED FACTORS AT HOA THANH DISTRIC, TAY NINH PROVINCE Pham Kim Phuong, Ngo Thi Kim Phung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 119 - 123 Background: Gestational diabetes mellitus is about 90% of casesof pregnancy complicated by diabetes mellitus. This disorder has no symptom so that it must be screened and diagnosed early. Objectives: To estimate the prevalence of GDM and the related factors of the pregnant women at Hoa Thanh distric, Tay Ninh province. Method: cross-sectional study is carried out at Hoa Thanh distric from 8/2009 to 3/2010. The 24 -32 weeks of gestational pregnant women who lived at Hoa Thanh were recruited to the trial. They were screened with the screening test 50g oral glucose-1 hour and diagnosed with the oral glucose tolerance test 100g oral glucose-3 hour with American Diabetes Association (ADA) criteria. Results: 761 pregnant women were screened; 28 cases (3.7%) were diagnosed GDM. Some significant related factors of GDM were Glucosuria OR= 6.37 95% CI: 2.67 – 15.2 p= 0.001. family history of diabetes OR= 4.82 95% CI: 1.82 – 12.74 p= 0.002. Body Mass Index OR= 4.75 95% CI: 1.39 – 16.1 p= 0.013. Age OR=1.13 95% CI: 1.04 – 1.23 p= 0.002. Conclusion: We need to screen and diagnose GDM in pregnant women. *Bệnh viện Đa khoa Tây Ninh **Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: PGS. TS Ngô Thị Kim Phụng, ĐT:0908917989 Email: drntkphung@hotmail.com, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 120 Keywords: Gestational diabetes mellitus, oral glucose tolerance test. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy việc phát hiện và điều trị đái tháo đường thai kỳ đã góp phần giảm những tai biến cho mẹ và thai đặc biệt trong những cộng đồng nguy cơ cao (trong đó có Châu Á). Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo việc sàng lọc đái tháo đường cho phụ nữ mang thai từ nhiều năm trước đây, các nước trên thế giới kể cả những nước trong khu vực Đông nam Á (Singapore, Thailand, Malaysia...) việc sàng lọc đái tháo đường trong thai kỳ đã được tiến hành thường quy. Các nghiên cứu về đái tháo đường trong thai kỳ ở nước ta còn ít và các nghiên cứu phần lớn được tiến hành ở bệnh viện lớn (Từ Dũ, Hùng Vương, Nhân Dân Gia Định, Phụ Sản Hà Nội) chỉ có một nghiên cứu ở cộng đồng (Quận 4 thành phố Hồ Chí Minh năm 1999 tỷ lệ thai phụ đái tháo đường trong thai kỳ là 3,9%). Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ hiện nay ở các địa phương trong nước ta vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Vì vậy những kết quả thu được từ nghiên cứu nầy sẽ giúp cho ngành y tế địa phương đánh giá được thực trạng bệnh và có những bổ sung phù hợp cho công tác chăm sóc sức khoẻ thai phụ ngày càng tốt hơn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Thai phụ đang sống tại huyện Hòa Thành, Tây Ninh trong thời gian nghiên cứu từ tháng 8 năm 2009 đến tháng 3 năm 2010, tình trạng sức khoẻ bình thường, tuổi thai từ 24 - 32 tuần, loại trừ các thai phụ đã có sẵn bệnh đái tháo đường đang điều trị. Cở mẫu: 733. Phương pháp nghiên cứu Các thai phụ tham gia nghiên cứu sẽ được thực hiện 2 bước xét nghiệm: sàng lọc bằng xét nghiệm 50gram - 1 giờ nếu thai phụ nào dương tính (≥130mg/dL) sẽ thực hiện xét nghiệm 100gram – 3 giờ với tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA): đường huyết có ít nhất 2 giá trị ≥ các giá trị trong bảng: Thời điểm Đường huyết mg/dL ĐÓI 95 GIỜ 1 180 GIỜ 2 155 GIỜ 3 140 Các số liệu thu thập được quản lý bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2003, xử lý bằng phần mềm SPSS for Windows 11.5. KẾT QUẢ 761 thai phụ đã tham gia nghiên cứu trong đó có 284 thai phụ (37,3%) có kết quả xét nghiệm 50gram - 1 giờ ≥130mg/dL được chẩn đoán xét nghiệm sàng lọc dương tính, tiếp tục thực hiện xét nghiệm dung nạp glucose 100gram – 3giờ, có 28 thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTTK chiếm tỷ lệ 3,7%. Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Số thai phụ (n=761) Tỷ lệ (%) <25 tuổi 224 29,4 25 – 34 427 56,1 Tuổi ≥ 35 tuổi 110 14,5 <25 735 96,6 Chỉ số khối cơ thể: ≥ 25 26 3,4 24 – 28 tuần 731 96 Tuổi thai >28 – 32 tuần 30 4 Thai lần đầu 386 50,7 Số lần mang thai >1 lần mang thai 375 49,3 Nội trợ 370 48,6 Công chức, công nhân 128 16,9 Làm mướn, làm ruộng 112 14,7 Nghề nghiệp Buôn bán 151 19,8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 121 Bảng 2: phân bố giá trị đường huyết của xét nghiệm sàng lọc với ĐTĐTTK. KHÔNG ĐTĐTTK ĐTĐTTK Giá trị đường huyết sàng lọc (mg/dL) Số thai phụ Tỷ lệ % Số thai phụ Tỷ lệ % <130 284 38,7 0 130 – 139 159 21,7 0 140 – 149 127 17,3 0 150 – 159 64 8,8 4 14,3 160 – 169 49 6,7 4 14,3 170 – 179 17 2,3 5 53,5 ≥180 33 4,5 15 53,5 Tổng 733 100 28 100 Nhận xét: tất cả thai phụ ĐTĐTTK có đường huyết sàng lọc ≥ 150mg/dL. Bảng 3: Liên quan của ĐTĐTTK và các yếu tố nguy cơ. ĐTĐTTK Có Không YẾU TỐ NGUY CƠ N=28 % N=733 % P Tiền sử gia đình ĐTĐ Có 7 25 49 6,7 Không 21 75 684 93,3 0.003 Tiền sử thai to Có 1 3,6 13 1,8 0,411 Không 27 96,4 720 98,2 Tiền sử thai lưu Có 2 7,1 8 1,1 0,049 Không 26 92,9 725 98,9 Số lần mang thai Thai lần đầu 9 32,1 377 51,4 0,045 >1 lần mang thai 19 67,9 356 48,6 Tuổi mẹ khi mang thai <25 2 7,1 222 30,3 0,004 25-34 17 60,7 410 55,9 ≥ 35 9 32,1 101 16,8 Chỉ số khối cơ thể <25 24 85,7 711 97 0,013 ≥ 25 4 14,3 22 3 Đường niệu Có 10 35,7 60 8,2 0,001 Không 18 64,3 673 91,8 BÀN LUẬN Đái tháo đường trong thai kỳ chiếm tỷ lệ không cao trong cộng đồng nhưng lại là một bệnh lý có ảnh hưởng sức khỏe mẹ và thai trước mắt cũng như lâu dài, việc phát hiện được bệnh tương đối dễ dàng nhưng không phải cơ sở y tế nào cũng triễn khai được do chưa quen và nhận thức chưa đúng về bệnh, vì vậy việc phát hiện đái tháo đường trong thai kỳ vẫn còn là thách thức với cơ sở y tế làm công tác chăm sóc thai sản. Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ chiếm 1,4% - 14% thai phụ, tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng, cũng như thời diểm nghiên cứu(7). Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 27 tuổi với 29,4% thai phụ <25 tuổi. Trình độ học vấn thấp (49,9% cấp 1 và cấp 2); trình độ học vấn thấp thường kèm theo những khó khăn trong tìm việc làm và đời sống kinh tế kém, ít có điều kiện đến những cơ sở y tế tuyến trên có phương tiện chăm sóc y tế tốt hơn nên dễ bị thiệt thòi hơn. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng thai phụ này đông cho thấy mặt tích cực của công tác sàng lọc ĐTĐTTK ở cộng đồng dân cư đã giúp cho thai phụ không có điều kiện đến bệnh viện lớn cũng có thể tham gia sàng lọc bệnh. 48,6% thai phụ là nội trợ phù hợp với cộng đồng chung. Chỉ có 3,4% đối tượng có chỉ số khối cơ thể ≥ 25 vì huyện Hòa Thành là một huyện bán nông thôn và thành thị nên không nhiều người bị béo phì, thừa cân. 7,4% thai phụ có tiền sử gia đình về ĐTĐ, yếu tố sản khoa bất thường như sanh con to, thai lưu không rõ lý do thấp (1,8% và 1,3%). Kết quả tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ tại huyện Hoà Thành năm 2009 là 3,7% thấp hơn không đáng kể so với công bố của tác giả Yang H (Trung Quốc 2009)(15) đã sàng lọc đại trà cho 16.286 thai phụ ở 18 thành phố thuộc Trung Quốc nhằm phát hiện tỷ lệ và yếu tố nguy cơ đái tháo đường trong thai kỳ của Trung Quốc kết quả tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ là 4,3%, điều nầy nhắc chúng ta quan tâm hơn tới bệnh vì chúng ta cũng thuộc chủng tộc nguy cơ cao mắc đái tháo đường trong thai kỳ. Chọn ngưỡng dương tính của xét nghiệm sàng lọc là 130mg/dl chúng tôi mong muốn phát hiện 90% ĐTĐTTK so với 80% của ngưỡng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 122 140mg/dL. Tỷ lệ xét nghiệm sàng lọc dương tính của chúng tôi là 37,3% cao hơn so với các tác giả đã chọn ngưỡng 140mg/dL, Ngô Thị Kim Phụng 23%(9), Đoàn Hữu Hậu 20%, Dương Mộng Thu Hà 21,1%. Hầu hết các tác giả sử dụng ngưỡng 130mg/dL có tỷ lệ dương tính 25%. Việc tăng thêm 12% thai phụ làm xét nghiệm chẩn đoán để tăng cơ hội phát hiện bệnh là việc làm có lợi cho thai phụ. Tuy nhiên sẽ làm tăng gánh nặng cho phòng xét nghiệm mặc dù lợi ích đạt được rất lớn cho thai phụ nhằm phòng ngừa tối đa hậu quả xấu của đái tháo đường trên kết cục thai kỳ và về lâu dài trong sức khỏe sinh sản cũng như sức khỏe chung của người phụ nữ. Xét nghiệm chẩn đoán 100g glucose uống – 3 giờ là xét nghiệm được xem như là cổ điển và áp dụng nhiều ở bệnh viện. Đây là xét nghiệm đã được áp dụng ở các bệnh viện tại thành phố Hồ Chí Minh theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA(1). Nhiều tác giả còn tìm thấy giá trị dự báo nguy cơ cho thai nhi và thai phụ của xét nghiệm này cao hơn xét nghiệm 75g-2 giờ. Tuy nhiên do lượng glucose nhiều hơn, thời gian chờ đợi lâu hơn so với xét nghiệm 75g-2 giờ nên công tác tư vấn và hướng dẫn thai phụ pha loãng glucose theo sở thích và uống chậm trong thời gian 5 phút, thêm đá và vài giọt chanh theo kinh nghiệm từ các nghiên cứu trước ghi nhận nên tỷ lệ tác dụng phụ như khó chịu, nôn, buồn nôn không đáng kể. Những trường hợp khó chịu do thai phụ uống nhanh, chỉ gặp trong thời gian đầu nghiên cứu, giảm dần về sau và hầu như không còn sau khi được tư vấn kỹ. Tỷ lệ ĐTĐTTK của chúng tôi cao hơn tác giả Đoàn Hữu Hậu với cùng xét nghiệm và tiêu chuẩn chẩn đoán như nhau có lẽ do yếu tố thời gian sau đến 10 năm; kết quả sàng lọc ĐTĐ quốc gia của Bệnh viện Nội tiết Trung ương đến cuối tháng 8/2008 tỷ lệ mắc ĐTĐ đã tăng gấp 2 lần so với 5 năm trước có thể đã kéo theo sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐTTK. Tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn tác giả Kim Chi(10) do đối tượng nghiên cứu là thai phụ tại bệnh viện có khuynh hướng nguy cơ cao hơn so với cộng đồng. Như đã biết xét nghiệm chẩn đoán khác nhau có thể làm tỷ lệ mắc bệnh khác nhau. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn nào là tốt nhất? Việc chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán nào để có thể dự báo được kết cục cho mẹ và con là mong muốn của nhiều nghiên cứu, đã được bàn cãi trong thời gian dài; công bố của HAPO 2008 dựa trên nhiều nghiên cứu có theo dõi thai phụ đến kết cục thai kỳ cho thấy dường như 75g-2 giờ dự báo kết cục tốt hơn 100g-3 giờ. Tuy đó là kết quả từ các nghiên cứu ở những bệnh viện của các nước đã phát triển nhưng có thể áp dụng vào nước ta vì sinh bệnh học của ĐTĐTTK của nước ta không khác gì sinh bệnh học ĐTĐTTK tại các nước khác. Cần có nhiều nghiên cứu khác ở nước ta về vấn đề trên. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy các yếu tố nguy cơ liên quan có ý nghĩa thống kê với ĐTĐTTK là đường niệu OR= 6,37 KTC 95%: 2,67 – 15,2, p= 0,001. Tiền sử gia đình đái tháo đường OR= 4,82 KTC 95%: 1,82 – 12,74, p= 0,002. Chỉ số khối cơ thể OR= 4,75 KTC 95%: 1,39 – 16,1, p= 0,013. Tuổi mẹ khi mang thai OR=1,13 KTC 95%: 1,04 – 1,23, p= 0,002. Đây cũng là những yếu tố kinh điển đã được đề cập nhiều trong y văn. Tỷ lệ ĐTĐTTK ở nhóm <25 tuổi trong nghiên cứu chúng tôi chỉ chiếm 0,9% đúng như nhận định của ADA khi xếp nhóm này vào nhóm nguy cơ thấp của ĐTĐTTK và không cần đưa vào chương trình sàng lọc. 2 thai phụ <25 tuổi này trong nghiên cứu của chúng tôi đều có kèm theo yếu tố nguy cơ khác: một trường hợp 24 tuổi sanh lần thứ hai có đường niệu dương tính 1g/l và một trường hợp 22 tuổi cũng có đường niệu dương tính ≥ 2g/L. Nhận định của chúng tôi tương tự tác giả Tô Thị Minh Nguyệt(14) khi chỉ có 4/69 thai phụ (# 5,08%) <25 tuổi và có kèm ít nhất một yếu tố nguy cơ bị ĐTĐTTK trong nghiên cứu của mình. Vì vậy tác giả cho rằng việc sàng lọc cho tất cả thai phụ <25 tuổi mà không có kèm một yếu tố nguy cơ nào sẽ tăng sự lãng phí về tiền bạc và thời gian. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 123 KẾT LUẬN Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ ở huyện Hòa Thành Tỉnh Tây Ninh (huyện bán nông thôn và thành thị) năm 2009 là 3,7%, con số nầy cần được ngành y tế quan tâm trong công tác chăm sóc sức khỏe thai sản để tiến tới sàng lọc đái tháo đường trong thai kỳ cho tất cả thai phụ nhất là ở những cơ sở y tế có điều kiện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 American Diabetes Association (2007). “Standards of medical care in diabetes”. Diabetes Care;30 Suppl 1:S4-S41. 2 Chu SY et al. (2007). “ Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus”. Diabetes care 30(8):2070-6. 3 Committee Report, (2000), Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus –Diabetes care, Vol 21, suppl 1, American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendation 2002: pp. S5-S20. 4 Crowther CA, Hiller JE (2005). “Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes”. N Engl J Med;352:2477-86. [PMID: 15951574] 5 Cumnigham FG (2007). “Diabetes”, Williams Obstetrics, 22nd edition; Section VIII, chapter 52. 6 Dode Ma, dos Santos IS (2009). “Non classical risk factors for gestational diabetes mellitus: a systemic review of the literature”.Cad Saude Publica;25 Suppl 3:S341-59. 7 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. “International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Redcommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy”. Diabetes Care, volume 33, No 3, march 2010. 8 Jakobi P (2003). “Perinatal significance of diagnosing glucose intolerance during pregnancy with portable glucose meter”. Journal of Perinatal Medicine, Volume 31, Issue 2, Pages 140– 145.March 2003. 9 Ngô Thị Kim Phụng (2004). “Tầm soát đái tháo đường thai kỳ tại quận 4 thành phố Hồ Chí Minh”. Luận án tiến sĩ Y học chuyên ngành Sản phụ khoa; mã số 3.01.18. 10 Nguyễn Thị Kim Chi, Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân (2000). “ Phát hiện tỷ lệ đái tháo đường thai nghén và tìm hiểu các yếu tố liên quan”. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, chuyên ngành nội khoa, mã số 3.01.31. 11 Ravi R, et al (2007). “The Impact of Family history of Diabetes on risk factors for Gestational diabetes”. Clin Endorinol;67(5):754-760. 12 Report of WHO Consultation (1999). Part 1: “Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”. 13 Teresa A, Hillier JE (2008). “Screening for gestational diabetes mellitus: A systemic review for the U.S Preventive Services Task Force”. Annals of Internal Medicine, vol 148, issue 10, pages 759-775. 14 Tô Thị Minh Nguyệt (2008). “Tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ và các yếu tố liên quan ở những thai phụ nguy cơ cao tại bệnh viện Từ Dũ”. Luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp II – chuyên ngành Sản phụ khoa. 15 Yang h, Wei Y, Gao X, et al (2009). “Risk factors for gestational diabetes mellitus in Chinese women: a prospective study of 16,286 pregnant women in China”. Diabet Med;26(11):1099- 104.