U ác tính nguyên phát ruột thừa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 179 U ÁC TÍNH NGUYÊN PHÁT RUỘT THỪA Nguyễn Thanh Phong* TÓM TẮT Đặt vấn đề: U ác tính ruột thừa là bệnh hiếm gặp, chiếm 0,5 % bệnh viêm ruột thừa. Thường được chẩn đoán trong tình huống cắt ruột thừa hay kết quả mô học sau cắt ruột thừa. Thỉnh thoảng u vỡ tạo ổ apxe khu trú. Chẩn đoán xác định trước và trong mổ còn khó khăn. Trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh này. Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đoán và xử trí u ác tính nguyên phát ruột thừa. Đối tượng – phương pháp: Hồi cứu 12 trường hợp u ác tính ruột thừa được điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2006 đến tháng 5/2011. Kết quả: Không có trường hợp nào được chẩn đoán trước và trong mổ. Tất cả đều được chẩn đoán nhờ giải phẫu bệnh lý (GPB). 50% TH là carcinôm tuyến tiết nhầy, 50% TH là carcinôm tuyến. Có 2 TH được mổ lại cắt đại tràng phải trong thời gian hậu phẫu, các TH khác đều xuất viện khi chưa có kết quả GPB và không tái khám. Có 2 TH carcinôm tuyến tiết nhầy xâm lấn nhập viện mổ lại. Chỉ thực hiện được hóa trị sau mổ 1 TH. Kết luận: Mặc dù u ác tính ruột thừa hiếm gặp, tất cả đều được chẩn đoán dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ. Chẩn đoán trước và trong mổ khó khăn. Kết quả điều trị còn hạn chế. Vì vậy đặc biệt nhấn mạnh tầm quan trọng trong chẩn đoán và xử trí trong lúc mổ và theo dõi sau mổ. Từ khoá: u ác tính ruột thừa. ABSTRACT PRIMARY MALIGNANT TUMORS OF THE APPENDIX Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 179 – 184 Background: Primary malignant tumors of the appendix are rarely found, in 0.5% of appendices. They were diagnosed usually at the time of appendectomy or based on pathologic examination of specimens and could sometimes be perforated and lead to localized abscess. It was difficult to have a positive diagnosis pre-operatively or per-operatively and have rarely study the disease. The aim of the study: We report our early results in diagnosis and treatment the primary malignant tumors of the appendix. Methods: Having retrospectively studied 12 cases malignant tumors of the appendix treated at Binh Dan hospital from January 2006 to May 2011. Results: There was no case pre-operatively or per-operatively diagnosis. All was positive diagnosis by anapathology. 50% was Mucinous adenocarcinoma and Adenocarcinoma was 50%. 2 cases were re-explored and done right hemicolectomy in postoperative days. The others were discharged the hospital without pathologic examination of specimen neither results nor re-examine. Two recurred-mucinous adenocarcinoma cases were operated. There was only one chemotherapy case. Conclusions: Although primary malignant tumors of the appendix are rare, they were all positive diagnosis by pathologic examination of specimen. It was difficult to have a positive diagnosis pre-operatively or per- * ĐHY Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Thanh Phong, ĐT: 0903643310 Email: phongy89@yahoo.com, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 180 operatively. The prognostic of disease was poor. My study is specially emphasize in early diagnosis and treated in operative and re-examine postoperative. Key words: malignant tumors of the appendix. ĐẶT VẤN ĐỀ U ác tính nguyên phát ruột thừa được mô tả lần đầu vào 1882(5), là một bệnh hiếm gặp và không có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu nào, chiếm 0,9-1,4% mẫu bệnh phẩm ruột thừa. Chẩn đoán trước mổ khó khăn và chỉ một ít trường hợp phát hiện trong lúc mổ. Trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh này. Mục tiêu nghiên cứu Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu về chẩn đoán và xử trí u ác tính nguyên phát ruột thừa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu 12 trường hợp u ác tính nguyên phát ruột thừa được phẫu thuật tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2006 đến 5/2011. Trong giai đoạn này chúng tôi có 7307 TH cắt ruột thừa, như vậy u ác tính nguyên phát ruột thừa chiếm tỉ lệ 0,1%. Tất cả bệnh nhân đều có kết quả giải phẫu bệnh là Carcinôm tuyến nhầy hay carcinôm tuyến. KẾT QUẢ Bảng 1. Tuổi Nhóm Tuổi trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất carcinôm tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) 62,3 31 74 carcinôm tuyến (Adenocarcinoma) 46,6 28 76 Chung 54,5 28 76 Tuổi trung bình của bệnh nhân Carcinôm tuyến nhầy vào lúc chẩn đoán là 62,3 (31-74) và ở nhóm bệnh nhân còn lại là 46,6 (28-76). Chung cho cả 2 nhóm là 54,5 (28-76). Bảng 2. Giới tính Nhóm Nam Nữ carcinôm tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) 4 2 U ác tính biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) 3 3 Chung 7 5 Nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam: nữ 7:5 Lâm sàng Thời gian mắc bệnh trung bình là 7,5 ngày thay đổi từ 2 ngày đến 1 tháng. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng Số lượt Đau bụng 12 Sốt 5 Sụt cân 1 Phản ứng thành bụng 9 Khối u bụng 3 Tất cả bệnh nhân đều nhập viện vì đau bụng cấp, đa số 9 (75%) TH có phản ứng thành bụng vùng hố chậu P khi khám. Sốt chỉ có 5 (42%) TH. Có 3 (25%) TH có khối u bụng và 1 (8,3%) TH có sụt cân trên bệnh kéo dài 1 tháng. Công thức máu có số lượng bạch cầu tăng trên 8000/mm3 trong 9 trường hợp, bạch cầu trung bình là 11333/mm3 (thay đổi 7700- 23900/mm3). Chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính trung bình 8216/mm3 (thay đổi 4700- 20700/mm3). Siêu âm bụng được thực hiện cho tất cả bệnh nhân. 2 TH siêu âm không bất thường. 7 TH phát hiện khối echo hỗn hợp vùng hố chậu P, 3 TH có dịch giữa các quai ruột vùng hạ vị và túi cùng Douglas. CTscan bụng được thực hiện cho 4 bệnh nhân, 3 TH có hình ảnh u dạng nang đa cung, vách vôi hóa theo dõi u nhầy ruột thừa. 1 TH dịch ổ bụng lượng vừa theo dõi VPMCRNN. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 181 Bảng 4. Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán sau mổ Thương tổn Xử trí GPB Mổ lại Số ca VPM khu trú VRT vỡ VPM toàn bộ do u nhầy RT vỡ U đường kính 7 cm Cắt ruột thừa M U nhầy tái phát xâm lấn tử cung buồng trúng/ 4 năm sau 1 U sau PM u ruột thừa dính đt lên, di căn Douglas U nhầy, 2cm, gốc rt Cắt ĐTP M hoá trị 5 FU 1 U nhầy ruột thừa U nhầy ruột thừa U nhầy 1,5-4cm 2. cắt RT 1. cắt ĐTP M 1. Cắt ĐTP /HP12 3 VRT C VRT C RT vỡ mủ Cắt RT NS M Mổ u xâm lấn manh tràng+ RN/ sau 1 năm 1 Apxe rt VRT vỡ mủ tạo apxe RT vỡ mủ tạo apxe 1. Cắt manh tràng 1. CắT RTNS C 2 VPM RT VPM RT 1. U GỐC RT 2 cm vỡ mủ 1. Vỡ mủ đầu RT Cắt rt+mở gốc RT ra da Cắt RT C Cắt ĐTP /HP10. Tái khám –không hoá trị 2 VRT C VRT C RT sung huyết Cắt ruột thừa C 1 VPMCRNN VPM toàn thể/VRT RT vỡ mủ+ hạch mạc treo Cắt ruột thừa C Tái khám- không hoá trị 1 Có 7 TH chẩn đoán trước mổ là VRT cấp và VRT có biến chứng 1 TH u sau phúc mạc, 3 TH u nhầy ruột thừa và 1 TH VPMCRNN. Không có trường hợp nào chẩn đoán đúng u ác tính ruột thừa trước mổ. Có 7 TH chẩn đoán sau mổ là VRT cấp và VRT có biến chứng, 4 TH u nhầy ruột thừa trong đó có 1 TH u nhầy giả phúc mạc (pseudomyxoma peritonei), 1 TH u ruột thừa dính đại tràng lên và di căn Douglas. Không có trường hợp nào chẩn đoán đúng u ác tính ruột thừa trong mổ. Trong 6 TH carcinôm tuyến nhầycó 4 TH u ở ruột thừa, 1 TH u ở phần xa ruột thừa và 1 TH u ở gốc ruột thừa so với 1/6 TH carcinôm tuyến ở gốc ruột thừa. Điều trị Trong 6 TH carcinôm tuyến nhầy có 1 TH u vỡ gây biến chứng u nhầy giả phúc mạc. (pseudomyxoma peritonei) lúc mổ và TH này u tái phát mổ lại sau 4 năm.1 TH u vỡ được cắt ruột thừa nội soi sau đó u tái phát xâm lấn ruột non, manh tràng phải mổ lại sau 1 năm. 1 TH u nhầy ở gốc ruột thừa được cắt đại tràng P có tái khám và hoá trị 5 FU. 3 TH u ở đầu ruột thừa thì có 2 TH được xử trí cắt ruột thừa đơn thuần và 1 TH hậu phẫu ngày 12 có kết quả mô bệnh học được mổ lại cắt đại tràng P, trường hợp còn lại được cắt đại tràng P. Như vậy 6 TH carcinôm tuyến nhầycó 2 TH cắt đại tràng P từ đầu do u nhầy ở gốc ruột thừa và u nhầy to 4 cm. 4 TH cắt ruột thừa đơn thuần trong đó có 1 ca phẫu thuật qua nội soi. Chỉ có 1/4 TH được mổ lại cắt đại tràng P khi có kết quả mô bệnh học. Trong 6 TH adenocarcinima, có 5 TH ruột thừa vỡ mủ gây apxe RT 2 TH và VPM là 3 TH. 1 TH ruột thừa sung huyết khi mổ. Có 1 TH có hạch mạc treo khi mổ. Có 1 TH cắt manh tràng do ruột thừa vỡ mủ tạo ổ áp xe. 1 TH u ruột thừa ở gốc manh tràng vỡ mủ gây VPM được xử trí cắt ruột thừa và mở manh tràng ra da qua gốc ruột thừa, ngày hậu phẫu 10 có kết quả mô bệnh học là carcinôm tuyến được mổ lại cắt đại tràng P. Như vậy 6 TH carcinôm tuyến có 4 TH cắt ruột thừa từ đầu trong đó có 1 TH là phẫu thuật nội soi, 1 TH cắt manh tràng do ruột thừa vở mủ tạo ổ áp xe. 1 TH cắt ruột thừa và mở manh tràng ra da qua gốc ruột thừa, ngày hậu phẫu 10 có kết quả mô bệnh học là carcinôm tuyến được mổ lại cắt đại tràng P. BÀN LUẬN Dịch tễ học Tần suất: U ác tính nguyên phát ruột thừa được mô tả lần đầu vào 1882(5), là một bệnh hiếm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 182 gặp chiếm 0,1-1,4% mẫu bệnh phẩm ruột thừa. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là 0,1%. Carcinôm tuyến chiếm 58% u ác tính nguyên phát ruột thừa, còn lại là u dạng carcinoid. Tuổi trung bình của bệnh nhân u ác tính nguyên phát ruột thừa có tiết nhầy hay không là 65, nhiều báo cáo khác cho rằng cao nhất trong khoản 60 tuổi. Nam bị nhiều hơn nữ. Theo nghiên cứu của Sieracki(9) u ruột thừa ác tính ở cả 2 nhóm phổ biến là nam. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Nguyên nhân: những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng mạn tính tăng nguy cơ dễ bị dị sản lớp thượng mô và hoá ác ở đoạn ruột bị viêm loét. Viêm loét ở ruột thừa cũng được tìm thấy xấp xỉ 50% bệnh nhân bị viêm loét toàn bộ đại tràng. U ác tính nguyên phát ruột thừa đã được mô tả ở những bệnh nhân bị viêm loét đại tràng kéo dài(1,2). Lâm sàng U ác tính nguyên phát ruột thừa có biểu hiện lâm sàng không khác biệt gì với viêm ruột thừa cấp và các trường hợp còn lại nhập viện vì khối u bụng hay có thể lan vào khoang phúc mạc gây nên u nhầy giả phúc mạc, những trường hợp này có thể biểu hiện bụng căng(1). Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với điều này 9 (75%) TH có biểu hiện không khác biệt gì với viêm ruột thừa cấp. Có 3 (25%) TH nhập viện vì khối u bụng. Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, CT hay chụp đại tràng cản quang có vai trò giới hạn trong chẩn đoán những trường hợp u ác tính ruột thừa có biểu hiện lâm sàng như VRT cấp. Siêu âm bụng mặc dù theo y văn không được coi là phương tiện chẩn đoán u ác tính nguyên phát ruột thừa nhưng chúng tôi vẫn xem đó là 1 phương tiện có thể áp dụng tại các bệnh viện vì trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm phát hiện được 7 (58,3%) TH có echo hỗn hợp vùng hố chậu P, 3 (25%) TH có dịch giữa các quai ruột vùng hạ vị và túi cùng Douglas. Chỉ 2(16,6%) TH không bất thường. CTscan thường có giá trị trong chẩn đoán Carcinôm tuyến nhầy hơn carcinôm tuyến đặc biệt trong trường hợp có khối u bụng(4). Trên CT chúng ta có thể thấy ruột thừa có hình ảnh như một hình ống(4), lòng ruột thừa chứa đầy chất mucin với thành calci hóa bao xung quanh. Trên CT có sự thay đổi thành của mucocele, có thể dày hoặc mỏng. Thành mỏng thì không giúp chẩn đoán nguyên nhân ác tính hay không của mucocele ruột thừa, có hạch trong lớp cơ gợi ý chẩn đoán Carcinôm tuyến nhầy như là nguyên nhân của mucocele. Hầu như 50% bệnh nhân bị Carcinôm tuyến nhầy bị u nhầy giả phúc mạc, tình trạng này có thể thấy rất rõ trên CT. U nhầy giả phúc mạc biểu hiện bằng tình trạng nhiều ổ nhầy khắp phúc mạc. Điều này cũng phù hợp với hình ảnh CTscan trong nghiên cứu của chúng tôi với 4 bệnh nhân được làm CT thì 3 TH có hình ảnh U dạng nang đa cung vách vôi hóa. 1 TH dịch ổ bụng lượng vừa. Điều trị U ác tính nguyên phát ruột thừa là bệnh hiếm gặp, vì vậy lâm sàng, xử trí, và điều trị bổ túc sau mổ chưa được mô tả đầy đủ. Phần lớn bệnh nhân thường nhập viện với triệu chứng viêm ruột thừa cấp hay khối u vùng hố chậu P. Nói chung, u ác tính nguyên phát ruột thừa hiếm khi được chẩn đoán trước mổ và trong mổ vì vậy còn khó khăn trong xử trí. Qua 12 TH u ác tính nguyên phát ruột thừa chúng tôi nhận thấy phẫu thuật viên không có những yếu tố giúp chẩn đoán lành hay ác tính. Điều đó cũng có nghĩa là không có tiêu chuẩn rõ ràng để cắt ruột thừa, cắt manh tràng hay cắt đại tràng P. Về mặt mô bệnh học, carcinôm tuyến nhầyruột thừa được xem như là carcinôm tuyến biệt hoá tốt, bởi vì nó có tiên lượng và xử trí hoàn toàn khác biệt với dạng carcinôm tuyến. Carcinôm tuyến nhầyruột thừa hiếm khi di căn theo đường bạch mạch, chúng tôi có 1(16,6%) TH di căn hạch grade 1.Vì vậy cắt ruột thừa thường là đủ. Trong nghiên cứu của chúng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 183 tôi trong 6 TH carcinôm tuyến nhầyruột thừa chỉ có 2 TH cắt đại tràng P từ đầu do u nhầy ở gốc ruột thừa và u nhầy to 4 cm. Còn lại 4 TH cắt ruột thừa đơn thuần trong đó có 1 ca phẫu thuật qua nội soi. Chỉ có 1/4 TH được mổ lại cắt đại tràng P khi có kết quả mô bệnh học. Trong 6 TH Carcinôm tuyến nhầy có 1 TH u vỡ gây biến chứng u nhầy giả phúc mạc. (pseudomyxoma peritonei) lúc mổ và TH này u tái phát mổ lại sau 4 năm. Theo Otto(8) u nhầy ruột thừa vỡ thì không có ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng sau mổ. Tuy nhiên, theo Edmondson(2) nên cắt đại tràng P cho những trường hợp carcinôm tuyến nhầyvỡ,và chỉ nên cắt ruột thừa đơn thuần cho những TH u nằm ở đầu ruột thừa và chưa xâm lấn qua lớp dưới niêm ruột thừa. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với điều này. Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật điều trị u nhầy ruột thừa là không làm vỡ u nhầy trong quá trình mổ cắt bỏ khối u. U nhầy còn nguyên vẹn giúp giảm nguy cơ về sau cho bệnh nhân. Theo Misdraji(6), trong 39 bệnh nhân cắt bỏ nguyên vẹn u nhầy, sau mổ bệnh không còn diễn tiến. Ngược lại, khi có tế bào biểu mô tiết nhầy rơi vãi vào khoang phúc mạc thì diễn tiến lâm sàng hoàn toàn khác, thường tiến triển thành u nhầy trên bề mặt phúc mạc. Vì vậy, giữ u nhầy còn nguyên vẹn trong lúc mổ là rất quan trọng. Khi nội soi, nếu phát hiện u nhầy ruột thừa thì nên chuyển sang mổ mở để cắt u nhầy an toàn hơn, mặc dù có thể cắt u nhầy qua nội soi mà không làm vỡ u nhầy. Mổ mở giúp giảm nguy cơ vỡ u nhầy và gieo rắc tế bào ở lỗ trocar, ngăn chặn diễn tiến có thể hóa ác của tế bào tiết nhầy khi bám vào phúc mạc. Ngoài ra, mổ mở còn cho phép phẫu thuật viên thám sát kỹ đại tràng và phần còn lại của ổ bụng để phát hiện các ổ tích tụ dịch nhầy. Những nơi thường tích tụ dịch nhầy là dưới gan phải, vùng chậu, những u nhầy dạng nốt ở mạc nối cũng rất thường gặp. Chất nhầy cũng có thể tích tụ ở túi cùng tạo ra khoảng trống ở rãnh đại tràng trái trên chỗ nối giữa đại tràng chậu hông và đại tràng xuống. Nội soi rất khó thám sát tỉ mỉ tất cả các vị trí giải phẫu. Mổ mở cho phép sờ và thám sát trực tiếp tất cả những vị trí có nguy cơ tích tụ dịch nhầy và có thể tiến triển thành ung thư nhầy di căn. Một số phẫu thuật viên không đồng ý cắt u nhầy bằng mổ mở. Theo các tác giả này, có thể cắt u nhầy ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi và có được những ưu điểm của phẫu thuật nội soi, tương tự như phẫu thuật nội soi điều trị những bệnh lý khác. Nếu thực hiện bằng phẫu thuật nội soi thì cần tránh cầm nắm trực tiếp u nhầy và nên cho u nhầy vào túi cao su để lấy ra khỏi ổ bụng. González(3) báo cáo một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt nguyên vẹn u nhầy ruột thừa, nhưng 9 tháng sau bệnh nhân bị u nhầy giả phúc mạc. Theo tác giả, khi phẫu tích, cầm nắm ruột thừa, bơm khí vào khoang phúc mạc, và lấy bệnh phẩm qua thành bụng có lẽ gây gieo rắc tế bào tiết nhầy vào khoang phúc mạc. Chúng tôi có 4 TH cắt ruột thừa đơn thuần trong đó có 1 TH cắt ruột thừa qua nội soi, sau đó 1 năm mổ lại vì u xâm lấn manh tràng và ruột non. Khi carcinôm tuyến nhầyvỡ hay có di căn hạch thì phương pháp phẫu thuật phải là cắt đại tràng phải mới giúp cải thiện tỉ lệ sống sau 10 năm (tỉ lệ sống sau 10 năm đối với cắt đại tràng phải là 65%, cắt ruột thừa đơn thuần chỉ đạt 37%). Hóa trị và xạ trị hỗ trợ cũng cần thiết cho những trường hợp carcinôm tuyến nhầyvỡ hay u giả nhầy phúc mạc. Trước đây, phương pháp điều tri u nhầy ruột thừa ác tính là cắt đại tràng phải để cải thiện tỉ lệ sống sau 5 năm. Tuy nhiên, báo cáo gần đây của Gonzalez(3) cho thấy cắt đại tràng phải không giúp cải thiện tỉ lệ sống sau 5 năm trong điều trị u giả nhầy phúc mạc và u nhầy ruột thừa có di căn ổ bụng. Theo tác giả, cắt đại tràng phải được chỉ định cho những trường hợp kết quả cắt lạnh u nhầy hay hạch vùng hồi đại tràng có kết quả ác tính. Một chỉ định khác của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 184 cắt đại tràng phải là diện cắt ở gốc ruột thừa còn tế bào ác tính. Những trường hợp u giả nhầy phúc mạc cần cắt ruột thừa và lấy chất nhầy trong khoang phúc mạc để phân tích, nếu kết quả cho thấy có tế bào biểu mô ác tính thì bệnh nhân cần được điều trị tiếp bằng phẫu thuật giảm tế bào (cytoreductive surgery) và hóa trị trong ổ bụng (intraperitoneal chemotherapy). Để chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cần đánh giá kỹ gốc ruột thừa và có kết quả cắt lạnh ở gốc ruột thừa, khảo sát hạch vùng trước khi quyết định cắt ruột thừa đơn thuần, cắt manh tràng hay cắt đại tràng phải. Cũng cần khảo sát tế bào học của chất nhầy trong ổ bụng. Nếu mổ mở, nên mổ theo đường trắng giữa để có thể thám sát tốt phần còn lại của ổ bụng. Phẫu thuật nội soi vẫn có vai trò quan trọng trong điều trị u nhầy ruột thừa. Carcinôm tuyến của ruột thừa giống như ở đại tràng. là u ác tính của ruột thừa, hiếm gặp thường là phát hiện tình cờ khi cắt ruột thừa. 50% trường hợp đã có di căn khi phát hiện. Những bệnh nhân bị u ác tính ruột thừa nên cắt đại tràng phải. Loại carcinôm tuyến thường nằm ở gốc ruột thừa(7), trong nghiên cứu của chúng tôi có 1/6 TH u nằm ở gốc ruột thừa, loại này thường di căn theo đường máu hay bạch mạch, bên cạnh đó thường xâm lấn qua thành ruột thừa(7), chúng tôi có 1/6 TH u xấm lấn vách ruột thừa và mạc treo. Dẫn lưu bạch mạch và tĩnh mạch ruột thừa theo manh tràng và đoạn cuối hồi tràng và hầu như tất cả chuổi hạch hồi đại tràng đều dẫn lưu cho ruột thừa, vì vậy những u nguyên phát ruột thừa thì phải đánh giá có di căn đại thể trên những nhóm hạch này không. Do cách thức lây lan của carcinôm tuyến nên nhiều nghiên cứu khuyên phải luôn luôn điều trị chủ yếu là cắt đại tràng P(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 TH cắt manh tràng. 1 TH mở manh tràng ra da do chẩn đoán VRT mủ vỡ sát gốc, HP 10 mổ lại cắt đại tràng P. Những TH còn lại chỉ cắt RT đơn thuần và bệnh nhân không tái khám. U ác tính ruột thừa có thể di căn đến các tạng khác trong ổ bụng, chúng tôi có 1 TH u tái phát di căn buồng trứng và tử cung, 1 TH di căn ruột non được mổ lại. Trong nhiều nghiên cứu tỉ lệ di căn buồng trứng là 57%(1) vì vậy nhiều tác giả ủng hộ quan điểm cắt bỏ buồng trứng và tử cung cho những phụ nữ đã mãn kinh để tăng cơ hội sống sót sau mổ và loại bỏ khả năng di căn sau mổ. KẾT LUẬN Mặc dù u ác tính ruột thừa hiếm gặp, lâm sàng thường không khác biệt gì với viêm ruột thừa cấp