Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên bướm trước.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 64 bệnh nhân u màng não mỏm yên bướm trước được chẩn đoán và
điều trị vi phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 đến 30/6/2012.
Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,6 tuổi, tập trung nhiều nhất từ 30 – 49 tuổi (82,6%).Triệu
chứng lâm sàng thường gặp là tăng áp lực nội sọ 81,3% và giảm thị lực 37,5%. Kích thước khối u trung bình là
5,2 cm, phần lớn các khối u có kích thước lớn và khổng lồ 76,6%.U màng não mỏm yên bướm trước được phân
loại theo Al-Mefty thì nhóm II chiếm tỷ lệ cao nhất (67,2%). 50/64 trường hợp được phẫu thuật lấy toàn bộ u
(78,1%). Kết quả sau phẫu thuật 43/64 ca tốt (67,2%), 11/64 ca vừa (17,2%) và 10/64 xấu (15,6%).
Kết luận: Cùng với tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, trình độ phẫu thuật viên, gây mê thần
kinh và sự kết hợp với xạ phẫu thần kinh, phân loại u và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp có liên quan
đến kết quả sau mổ, biến chứng và tỷ lệ tử vong.
6 trang |
Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 15/06/2022 | Lượt xem: 251 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu U màng não mỏm yên bướm trước: Lâm sàng và kết quả điều trị vi phẫu thuật, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 258
U MÀNG NÃO MỎM YÊN BƯỚM TRƯỚC: LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT.
Trần Huy Hoàn Bảo*, Trần Quang Vinh**, Hoàng Thế Hưng*, Huỳnh Quốc Bảo*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên bướm trước.
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 64 bệnh nhân u màng não mỏm yên bướm trước được chẩn đoán và
điều trị vi phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2008 đến 30/6/2012.
Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,6 tuổi, tập trung nhiều nhất từ 30 – 49 tuổi (82,6%).Triệu
chứng lâm sàng thường gặp là tăng áp lực nội sọ 81,3% và giảm thị lực 37,5%. Kích thước khối u trung bình là
5,2 cm, phần lớn các khối u có kích thước lớn và khổng lồ 76,6%.U màng não mỏm yên bướm trước được phân
loại theo Al-Mefty thì nhóm II chiếm tỷ lệ cao nhất (67,2%). 50/64 trường hợp được phẫu thuật lấy toàn bộ u
(78,1%). Kết quả sau phẫu thuật 43/64 ca tốt (67,2%), 11/64 ca vừa (17,2%) và 10/64 xấu (15,6%).
Kết luận: Cùng với tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, trình độ phẫu thuật viên, gây mê thần
kinh và sự kết hợp với xạ phẫu thần kinh, phân loại u và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp có liên quan
đến kết quả sau mổ, biến chứng và tỷ lệ tử vong.
Từ khóa: u màng não, mỏm yên bướm trước
ABSTRACT
ANTERIOR CLINOIDAL MENINGIOMAS: CLINICAL SYMPTOMS AND RESULTS OF
MICROSURGERY TREATMENT
Tran Huy Hoan Bao, Tran Quang Vinh, Hoang The Hưng, Huynh Quoc Bao
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 258 - 263
Objective: to evaluate the clinical symptoms and results of microsurgery treatment of anterior clinoidal
menigiomas.
Methods: Prospective study 64 anterior clinoidal meningiomas that were diagnosed and operated at Cho
Ray hospital from 1/1/2008 to 30/6/2012.
Results: Mean age 42.6, most aged from 30 to 49 (82.6%). Most clinical symptoms are headache (81.3%)
and visual acuity deficits (37.5%).The mean size of tumors is 5.2 cm, most of the tumors had big and giant sizes
(76.6%). In Al-Mefty’s classification, second groups had highest rate (67.2%). Fifty patients (78.1%) had
microsurgery to remove the tumors completely. Postoperative outcome: Forty three (67.2%) patients had a good
outcome, in eleven patients (19%) the outcome was fair and in ten patients (19%) bad.
Conclusion: with advances in neuroimaging, improvement of microsurgical technique, neuroanesthesia,
and combination of postoperative radiation therapy, correct tumour classification and tumor classification suitable
techniques lead to improved post operative outcome, with fewer complications and an overall lower mortality rate
Key wor ds:anterior clinoid meningioma
GIỚI THIỆU Năm 1938 Cushing và Eisenhart đưa ra
* Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa hồi sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ThS Bs Trần Huy Hoàn Bảo ĐT: 0903663482
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 259
bảng phân loại u màng não vùng cánh xương
bướm theo vị trí nơi bám của u dọc theo cánh
xương bướm: 1/3 ngoài; 1/3 giữa; 1/3 trong
cánh xương bướm.Trong ba nhóm trên, u
màng não 1/3 trong cánh bé xương bướm còn
được biết với tên gọi u màng não mỏm yên
bướm trước, trong quá trình phẫu thuật u
được lấy toàn bộ và an toàn hay không tuỳ
thuộc vào kích thước u và mức độ chèn ép
hoặc bao bọc dây thần kinh thị giác, động
mạch cảnh, nhánh của nó và dây vận
nhãn(1,2,3). Do vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn
bộ khối u, bảo tồn mạch máu, chức năng các
dây thần kinh sọ là vấn đề hết sức khó khăn
và phức tạp. Hiện nay nhiều tác giả nước
ngoài đã nghiên cứu và đạt được một số kết
quả khả quan. Tuy nhiên trong một số trường
hợp phẫu thuật lấy toàn bộ u vẫn còn tỉ lệ
biến chứng nhất định.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
42 bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật
u màng não mỏm yên bướm trước từ tháng
1/2008 dến tháng 6/2012 dựa trên đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh học và trong lúc mổ có kết quả
giải phẫu bệnh là u màng não.
Phương pháp nghiên cứu
Thống kê cắt ngang mô tả.
Nghiên cứu tiền cứu các bệnh nhân nhập
viện với các đặc điểm lâm sàng, kích thước u,
loại u theo bảng phân loại của Al-Mefty, giải
phẫu bệnh và đánh giá chất lượng sống dựa trên
phân loại Karnofsky.
Phân loại u theo Al-Mefty:
- Nhóm I: U xuất phát từ dưới mỏm yên
bướm trước bao bọc động mạch cảnh và dính
vào thành động mạch ở đoạn không có màng
nhện. Khi u phát triển tiếp tục dính vào nơi
phân nhánh động mạch cảnh và dọc theo động
mạch não giữa, vì lý do này nên việc bóc tách u
khỏi động mạch là không thể được.
Hình 1: U màng não 1/3 trong cánh xương bướm nhóm I
- Nhóm II: U xuất phát từ phía trên hoặc
ngoài mỏm yên bướm trước, phía trên đoạn
động mạch cảnh (đoạn không có màng nhện)
đi vào rãnh động mạch cảnh, khi u phát triển
có lớp màng nhện tách u khỏi rãnh động
mạch cảnh. Mặc dù u có chèn ép vào mạch
máu nhưng vẫn không dính vào thành động
mạch, vì vậy nên có thể tách u khỏi động
mạch dưới kính vi phẫu.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 260
Hình 2: U màng não 1/3 trong cánh xương bướm nhóm II
- Nhóm III: U xuất phát từ lỗ thị giác vào
ống thị giác đến mỏm yên bướm, u này thường
nhỏ và có màng nhện giữa u và mạch máu,
nhưng không có màng nhện giữa u và thần kinh
thị.
Hình 3: U màng não 1/3 trong cánh xương bướm nhóm III
Sử dụng phần mềm Epi-info để nhập và xử
lý số liệu.
KẾT QUẢ
Giới
Trong 64 trường hợp có 35 nữ và 29 nam.Tỷ
lệ nữ / nam = 1,2 / 1
Phân bố theo tuổi
Tuổi trung bình là 42,6 tuổi với độ lệch
chuẩn là 13,4. Tuổi trẻ nhất là 12 và lớn nhất
là 66, tập trung nhiều nhất từ 30 – 49 tuổi
chiếm tỷ lệ 82,6%.
Phân bố từng nhóm theo phân loại của Al-
Mefty
Theo phân loại của Mefty vị trí 1/3 trong
chia ra 3 nhóm: (Bảng 1)
Bảng 1: Số lượng ca từng nhóm theo phân loại Al-
Mefty
Phân nhóm Số ca Tỷ lệ %
Nhóm 1 18 28,1%
Nhóm 2 43 67,2%
Nhóm 3 3 4,7%
Tổng cộng 64 100%
Theo phân loại của Al-Mefty, nhóm gặp
nhiều nhất là nhóm 2: U xuất phát từ phía trên
hoặc ngoài mỏm yên bướm trước, phía trên
đoạn động mạch cảnh (đoạn không có màng
nhện) đi vào rãnh động mạch cảnh, khi u phát
triển có lớp màng nhện tách u khỏi rãnh động
mạch cảnh. Mặc dù u có chèn ép vào mạch máu
nhưng vẫn không dính vào thành động mạch, vì
vậy nên có thể tách u khỏi động mạch dưới kính
vi phẫu.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 261
Kích thước khối u (Bảng 2)
Bảng 2: Kích thước khối u
Kích thước
khối u
Nhỏ
<2cm
Trung bình
2 – 4 cm
Lớn
4 – 6 cm
Khổng lồ
>6 cm
Số ca 2 14 31 17
Kích thước trung bình của u là 5,2 cm, u có
kích thước lớn và khổng lồ chiếm tỷ lệ cao 75%.
Triệu chứng lâm sàng: (Bảng 3)
Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng Số ca Tỷ lệ
Tăng áp lực nội sọ 52 81,3%
Giảm thị lực 24 37,5%
Giảm tri giác 5 7,8%
Rối lọan vận động 13 20,3%
Động kinh 13 20,3%
Rối loạn vận ngôn 2 3,1%
Lồi mắt 6 9,4%
Bệnh nhân đến khám bệnh và được chẩn
đoán thường ở giai đoạn trễ, do đó phần lớn
bệnh nhân có hội chứng tăng áp lực nội sọ (52
trường hợp, chiếm tỷ lệ 81,3%) và giảm thị lực
(37,5%).
Điều trị phẫu thuật lấy u theo phân độ
Simpson: (Bảng 4)
Bảng 4: Phẫu thuật lấy u theo phân độ Simpson
Phân độ
Simpson
Nhóm I Nhóm II Nhóm III Tổng cộng
Lấy toàn bộ u (I
và II)
7 40 3 50 (78,1%)
Lấy gần toàn bộ
u (III và IV)
11 3 0 14 (21,9%)
Tổng cộng 18 43 3 64
Có 50/64 bệnh nhận được phẫu thuật lấy
toàn bộ u chiếm tỷ lệ 78,1%, có 14 trường hợp để
lại một phần u dính vào động mạch cảnh và vào
xoang hang, trong đó có 9 trường hợp được xạ
phẫu tia gamma sau phẫu thuật.
Biến chứng sau mổ: (Bảng 5)
Bảng 5: Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ Tổng cộng Tỷ lệ %
Máu tụ sau mổ 8 12,5%
Phù não sau mổ 9 14,1%
Dò dịch não tủy sau mổ 4 6,3%
Viêm màng não sau mổ 4 6,3%
Hôn mê sau mổ 7 10,9%
Tử vong 5 7,8%
Có 5 ca tử vong sau mổ do tổn thương mạch
máu trong lúc mổ và phù não sau mổ (7,8%).
Kết quả sau phẫu thuật: (Bảng 6)
Bảng 6: Kết quả phẫu thuật
Tốt (80 -
100)
Vừa (50 –
70)
Xấu (0 – 40) Tổng
cộng
Nhóm I 7 5 6 18
Nhóm II 33 6 4 43
Nhóm III 3 0 0 3
Tổng
cộng
43 (67,2%) 11 (17,2%) 10 (15,6%) 64
Kết quả sau phẫu thuật: có 43 ca đạt kết quả
tốt (67,2%), 8 ca đạt kết quả trung bình (17%) và
8 ca có kết quả xấu sau mổ (15,6%).
Phân bố theo giải phẫu bệnh lý: (Bảng 7)
Bảng 7: Phân bố theo giải phẫu bệnh lý
Giải phẫu bệnh lý Số ca Tỷ lệ %
U màng não dạng thượng mô 49 76,6%
U màng não dạng tăng sinh mạch 6 9,8%
U màng não dạng không điển hình 2 3,1%
U màng não dạng chuyển tiếp 3 4,7%
U màng não dạng sợi 3 4,7%
U màng não ác tính 1 1,6%
Tổng cộng 64 100%
Hầu hết là u màng não dạng thượng mô
(76,6%), có 1 trường hợp u màng não ác
tính (1,6%).
BÀN LUẬN
Về tuổi và giới
Trong các thống kê về u màng não, nữ giới
thường chiếm tỷ lệ cao hơn, tỷ lệ nam/ nữ từ 1/
1,3 đến 1/3. Trong nhóm nghiên cứu của chúng
tôi, tỷ lệ nam / nữ là 1/1,2.
Tuổi trung bình là 42,6 tuổi so với các tác giả
Nakamura 55,6 tuổi và Ringel 51 tuổi.
Về biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của u màng não mỏm
yên bướm trước khá mờ nhạt(3,4,7).Trong nghiên
cứu của chúng tôi hầu hết các u màng não cánh
xương bướm đều có biểu hiện của hội chứng
tăng áp lực nội sọ (81,3%), giảm thị lực (37,5%),
rối loạn vận động (20,3%)động kinh (20,3%).
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 262
Kích thước khối u
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước
trung bình của u là 5,2 cm. U có kích thước lớn
và khổng lồ chiếm tỷ lệ cao 76,2%, cao hơn so
với các tác giả khác như Ringel 4,1 cm(6),
Nakamura 4,5 cm(7), Russell 4,7 cm(8). Điều này
có thể được giải thích rằng: u màng não mỏm
yên bướm trước đã xuất hiện sớm nhưng phát
triển âm thầm, đến khi có triệu chứng lâm sàng
thì kích thước u đã lớn.
Phân loại u và mức độ lấy u
Chúng tôi dựa trên bảng phân loại của Al-
Mefty(2) được nhiều tác giả trên thế giới công
nhận vì có liên quan đến việc lựa chọn phương
pháp phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng
tôi có 18 ca nhóm I, 7 ca lấy toàn bộ u thì có 3 ca
tử vong do tổn thương động mạch cảnh trong
lúc phẫu thuật, 11 ca để lại một phần u bao lấy
động mạch cảnh và được xạ phẫu tia gamma về
sau. Theo Al-Mefty u màng não ở nhóm I bao
bọc động mạch cảnh trong đoạn không có lớp
màng nhện ngăn cách nên phẫu thuật lấy toàn
bộ u ở nhóm này này là không thể được, việc cố
gắng lấy toàn bộ u sẽ làm tổn thương động
mạch cảnh trong và nhánh của nó là điều không
thể tránh khỏi(2).
Nhóm II và III, có thể bóc tách u khỏi cấu
trúc mạch máu thần kinh nên tỷ lệ lấy toàn bộ u
khá cao 43/46 ca (93,5%).
Tỷ lệ lấy toàn bộ u trong nghiên cứu này là
78,1% so với các tác giả khác Al-Mefty 83%,
Joung H. Lee 86%, Samuel Tobias 77%.
Kết quả sau phẫu thuật
Để thuận tiện cho việc đánh giá theo thang
điểm Karnofsky, chúng tôi chia thành phân
nhóm tốt (80 – 100), vừa (50 – 70) và xấu (0 – 40)
của tác giả M. Alaywan, M. Sindow và M. Jan.
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân ra
viện với kết qua tốt chiếm tỉ lệ 67,2%, vừa chiếm
tỷ lệ 17,2% và xấu chiếm tỷ lệ 15,6%. Theo R. G.
Ojemann và cộng sự nghiên cứu 17 ca u màng
não 1/3 trong cánh xương bướm với kết quả sau
phẫu thuật 16 ca tốt (94,1%), 1 ca xấu (5,9%).Tỷ
lệ tốt sau phẫu thuật của tác giả Al-Mefty, Joung
H Lee, Samuel Tobias theo thứ tự là 70%, 93%,
92,3%(2,10). So với các tác giả trên thì tỷ lệ tốt sau
phẫu thuật của nhóm nghiên cứu của chúng tôi
có thấp hơn.
Tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu của
chúng tôi là 7,8% so với Al-Mefty là 7,6%, R.
G. Ojemann là 0%, Risi et al là 5,8%, Joung H
Lee là 0%.
Biến chứng phẫu thuật
Trong nghiên cứu này, biến chứng gặp
nhiều nhất là máu tụ và phù não sau mổ. Có 8
trường hợp máu tụ trong não ngay tại hố mổ
được phát hiện vài giờ sau phẫu thuật, trong
đó 6 ca phải phẫu thuật lần hai lấy máu tụ, 3
ca hồi phục tốt, 2 ca yếu nửa người, 1 ca tử
vong. Có 9 ca phù não sau mổ, trong đó có 4
ca phải mở sọ giải ép và tử vong. Trong 5 ca
tử vong (7,8%) có 4 ca do tổn thương động
mạch trong khi mổ gây nhồi máu và phù não
sau mổ. Nguyên nhân gây phù não, máu tụ
trong não sau mổ do khi phẫu thuật lấy u đã
gây chấn thương mô não xung quanh nhiều,
tổn thương các mạch máu kèm theo cầm máu
không an toàn làm xuất hiện máu tụ sau khi
mổ.
Phân bố theo giải phẫu bệnh lý
Hầu hết là u màng não dạng thượng mô
(76,6%), có 1 trường hợp u màng não ác tính
(1,6%) cũng như các tác giả khác Nakamura
78% và 1,4%.
KẾT LUẬN
U màng não mỏm yên bướm trước là loại
u lành tính, phát triển chậm, triệu chứng âm
thầm đến khi được phát hiện thì u đã lớn. U
thường rất khó lấy hết toàn bộ và an toàn, đặc
biệt khi kích thước của u đủ lớn để bao
quanh, đẩy ép các cấu trúc kế cận như động
mạch cảnh và các nhánh của nó, thần kinh thị
giác, thần kinh vận nhãn. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, kích thước trung bình của u là
5,2 cm, có 50/64 số trường hợp được phẫu
thuật lấy toàn bộ u chiếm tỷ lệ 78,1%, có 14/64
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 263
trường hợp được phẫu thuật lấy gần toàn bộ
hoặc bán phần u chiếm tỷ lệ 21,9%. Kết quả
tốt sau mổ chiếm tỷ lệ 67,2% và xấu là 15,6%
trong đó có 5 ca tử vong chiếm tỷ lệ 7,8%.
U màng não mỏm yên bướm trước, nằm ở vị
trí rất khó khăn cho phẫu thuật. Vì liên quan
đến các cấu trúc quan trọng như động mạch
cảnh trong, động mạch não giữa, xoang hang
Ngày nay với nhưng tiến bộ của các phương
tiện chẩn đoán hình ảnh, trình độ phẫu thuật
viên, kính vi phẫu thuật, kỹ thuật mổ u sàn sọ
và gây mê thần kinh, và sự hỗ trợ của xạ phẫu
thần kinh, phân loại u và lựa chọn phương pháp
phẫu thuật phù hợp có liên quan đến kết quả
sau mổ, biến chứng và tỉ lệ tử vong.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abdel-Aziz KM et al, (2004), Large sphenoid wing meningiomas
involving the cavenous sinuconservative surgical strategies for
better functional outcomes, Neurosurgery, 54(6): 1375-83
2. Al-Mefty (1991), Clinoidal Meningiomas, In: Al-Mefty:
Meningiomas, fifth edition, pp 427-444, Raven Press. Ltd.,New
York.
3. Bonnal J et al (1980), Invading meningiomas of the sphenoid
ridge, Neurosurgery, 53(5): 587-99.
4. Chan RC, Thompson GB(1984), Morbidity, motality and quality
of life following surgery for intracranial meningiomas: A
retrospective in 257 cases, J Neurosurg, 60: 52–60.
5. Dolenc V (1979), Microsurgical removal of large sphenoidal bone
meningiomas, Acta Neurochir Suppl (Wien), 28(2): 391-6.
6. Florian Ringel (2007), Microsurgical Technique and Results of a
Series of 63 Spheno-orbital Menigiomas, Neurosurg, 60: 214-222.
7. Makoto N (2006), Medial Sphenoid Wing Menigiomas: Clinical
Outcome and Recurrence Rate, Neurosurg, 58: 626-638.
8. McRussell S (2008), Medial Sphenoid Ridge Meningiomas:
Classification, Microsurgical Anatomy, Operative Nuances, and
Long-term Surgical Outcome in 35 Consecutive Patients,
Operative Neurosurgery, 62: 38-50.
9. Risi P, Uske A, de Tribolet N (1994), Meningiomas involving the
anterior clinoid process, Br J Neurosurg, 8(3): 293-305.
10. Tobias S (2003), Management of surgical clinoidal meningiomas,
Neurosurg Focus, 14 (6): 5-12.