Ứng dụng khung nắn xương trong phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín xương chày

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 350 ỨNG DỤNG KHUNG NẮN XƯƠNG TRONG PHẪU THUẬT ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY KÍN XƯƠNG CHÀY Cao Thỉ* TÓM TẮT Mở đầu: Đóng đinh nội tủy xương chày kín không mở ổ gãy có nhiều ưu điểm, tuy nhiên muốn đóng đinh kín, trong lúc mổ cần có dụng cụ kéo nắn. Mục tiêu: Đánh giá khả năng ứng dụng khung nắn xương vô khuẩn trên bàn mổ trong phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương chày. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thiết kế và chế tạo một khung nắn đơn giản, có thể xếp gọn để hấp vô khuẩn. Nghiên cứu có 19 bệnh nhân được nắn kín xương chày trên khung nắn để đóng đinh nội tủy. Kết quả: 19 ca đều đóng đinh kín thành công. Thời gian lắp đặt khung trung bình là 10 phút. Không có biến chứng chèn ép mạch khoeo. Từ khóa: khung nắn, gãy xương chày ABSTRACT USING TRACTION AND REDUCTION FRAME IN CLOSED MEDULLARY NAILING OF TIBIAL FRACTURE Cao Thi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 350 - 354 Background: To make the closed intramedullary nailing easier, an instrument for traction and reduction is necessary. Objectives: To assess ability of the using traction and reduction frame in closed medullary nailing of tibia fracture. Method: We design and make a frame which can be folded and autoclaved, using for traction and reduction in the operation. The frame is used for 19 cases of tibial fracture. Results: Closed medullary nailing are successful in all cases. It takes 10 minutes on the average to fit up the frame. Popliteal artery complication isn’t seen. Keywords: reduction frame, tibia fracture. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân 2 xương cẳng chân là loại gãy xương thường gặp nhất trong các gãy thân xương dài. Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm 2008-2009 có 1.509 bệnh nhân gãy thân 2 xương cẳng chân, chiếm tỉ lệ 24,36% các gãy xương lớn, trong đó gãy kín chiếm xấp xỉ một nữa, gồm 727 bệnh nhân(1). Có nhiều phương pháp để điều trị gãy thân hai xương cẳng chân, tuy nhiên đóng đinh nội tủy là phương pháp điều trị có nhiều ưu điểm(6). Nếu gãy xương chày là gãy vững ở 1/3 giữa thì đóng đinh Khutscher kinh điển, còn nếu gãy không vững hoặc ở 1/3 trên, 1/3 dưới thì đóng đinh có chốt. Có hai cách đóng đinh nội tủy là đóng đinh có mở ổ gãy và đóng kín không mở ổ gãy. Rất nhiều nghiên cứu cho thấy rằng đóng đinh kín không mở ổ gãy có nhiều *Bộ môn CTCH, Đại học Y Dược TPHCM. Tác giả liên lạc: BS. Cao Thỉ ĐT: 0983306003 Email: caothibacsi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 351 ưu điểm hơn như nhanh liền xương, tỉ lệ nhiễm khuẩn thấp, phục hồi chức năng sớm, ít sẹo(2,4,5,8). Hiện nay, hầu hết các phẫu thuật viên khi mổ đóng đinh nội tủy xương chày đều bắt đầu bằng nắn xương để đóng kín, chỉ khi không thể nắn kín được để đóng đinh kín thì mới mở ổ gãy để nắn. Có nhiều trường hợp không thể nắn kín bằng tay được, nhất là các trường hợp mổ muộn(7). Muốn nắn được xương để đóng đinh kín thì phải có: -Hoặc là bàn mổ chỉnh hình: Bàn mổ chỉnh hình hiện rất đắt tiền, không phải ở bệnh viện nào cũng có. Ngay cả khi có bàn mổ chỉnh hình, việc trải khăn vải vô khuẩn để có thể mổ được cũng hết sức khó khăn. -Hoặc là phải có khung nắn xương thông thường như khung nắn xương Bohler. Với khung Bohler, việc trải khăn mổ lên khung sẽ làm cho việc nắn xương không thể thực hiện được. Cũng không thể hấp khung vô khuẩn được vì khung quá cồng kềnh. Để hỗ trợ cho phẫu thuật viên lúc nắn xương trong phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín xương chày, cần phải có một khung nắn đơn giản, có thể xếp gọn lại được để hấp vô khuẩn. Trong khi mổ, khung nắn được lắp ráp nhanh và đơn giản ngay trên bàn mổ để nắn xương. Y văn cho thấy năm 1932, Watson-Jones đã dùng một khung nắn xương chày, nhýng không rõ sử dụng nhý thế nào(3). Gần đây, Trần Đức Thủy ở bệnh viện Quân Y 5 cũng sáng kiến dùng một khung kê khoeo chân khi đóng đinh nội tủy xương chày, nhưng đây chỉ là một giá kê đơn giản. Mục tiêu Thiết kế và chế tạo khung nắn xương chày dùng vô khuẩn trên bàn mổ Đánh giá khả năng ứng dụng khung nắn xương vô khuẩn trên bàn mổ trong phẫu đóng đinh nội tủy kín xương chày. PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP Cấu tạo khung nắn Khung nắn được cấu tạo gồm 4 khung hình chữ nhật nối tiếp nhau trên 3 trục xoay. Mỗi khung gồm 2 cạnh ngắn là trục xoay, 2 cạnh dài là thanh inox thiết diện 5mmX20mm. Bốn khung chữ nhật này có kích thước từ lớn đến nhỏ, nên có thể xếp chồng vào nhau được nhờ các trục xoay. Gọi các khung này theo thứ tự từ nhỏ đến lớn là 1,2,3,4. Kích thước khung số 1 (khung nhỏ nhất) là 90mmX310mm, khung số 4 (khung lớn nhất) là 130mmX440mm (hình 1). Đầu khung số 1 được thết kế có 2 khuyết tròn, khi kê vào thanh ngang trên khung số 3 có thể tạo ra một tam giác kê dưới đùi bệnh nhân. Trục xoay giữa khung số 3 và số 4 có 2 chốt cản để không cho 2 khung số 3 và số 4 gập lại, giữ cho 2 khung này thành một đường thẳng. Đầu khung số 4 có một móc kéo có thể kéo căng, mục đính để kéo hết di lệch chồng ngắn của 2 xương cẳng chân (hình 2). Do khung nắn có nguy cơ chèn ép vùng khoeo nên khung được sửa chữa có thêm miếng kê hình vòng cung kê sau khoeo, miếng kê này có thể di động tự do theo độ gập của gối (hình 3). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 352 Tuy nhiên sau khi sử dụng cho 3 trường hợp bệnh nhân, miếng kê vòng cung di động tỏ ta không thích hợp, phải tháo bỏ, làm lại một thanh ngang kê khoeo to hơn. Sau khi lắp ráp khung nắn kê vào dưới chân bệnh nhân, độn vải dưới khoeo để tránh chèn ép quá mức (hình 4). Cách nắn xương trên bàn mổ -Sau khi trải khăn vô trùng, lắp đặt khung vô trùng trên bàn mổ. -Kê khung xuống dưới khoeo chân. -Độn khăn vải dưới khoeo để giảm thiểu tối đa chèn ép. -Dùng dây nịt cổ chân, móc xuống móc kéo (hình 5). Cách nịt cổ chân Bước 1: Đặt sợi dây phía sau cổ chân thành hình chữ Z, tạo thành 2 đầu dây và 2 quai dây (hình 6). Bước 2: Lấy đầu dây phía trong vòng phía trước cổ chân ra ngoài và luồn vào quai dây phía ngoài, lấy đầu dây phía ngoài vòng ra trước luồn vào quai dây phía trong (hình 7). Kéo 2 đầu dây xuống và điều chỉnh sẽ tạo ra một nịt dây kéo đều đặn cả 2 phía cổ chân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 353 -Móc 2 đầu dây kéo vào dụng cụ kéo và vặn dụng cụ kéo để kéo dãn ổ gãy ra -Dùng tay nắn ổ gãy để kiểm tra xem ổ gãy hết chồng ngắn hay chưa. Khi xương chày đã được kéo hết chồng ngắn, bắt đầu mở vào khoang sau gân bánh chè để dùi và khoan mâm chày vào long tủy. Dùng cây khoan tủy thăm dò xem có thể khoan vào đoạn gãy xa được hay chưa. Nếu được thì chắc chắn xương đã nắn hết chồng ngắn và có thể đóng đinh vào được. KẾT QUẢ Từ tháng 6/2010 đến tháng 5/2011 có 19 bệnh nhân được nắn kín xương chày trên khung nắn để đóng đinh nội tủy. Tuổi: từ 18-55, nữ: 9 bệnh nhân, nam 10 bệnh nhân Thời gian từ lúc tai nạn đến khi mổ: sớm nhất là mổ trong cùng ngày, muộn nhất là sau 14 ngày. Vị trí gãy: Bên phải: 12 trường hợp, Bên trái: 7 trường hợp 1/3 trên: 2 ca 1/3 giữa: 15 ca 1/3 dưới: 2 ca Kết quả nắn xương: cả 19 ca đều kéo được hết di lệch chồng ngắn có thể đóng đinh kín không cần mở ổ gãy. Thời gian lắp đặt khung trung bình là 10 phút. Không có biến chứng chèn ép mạch khoeo. BÀN LUẬN Khả năng nắn xương vô khuẩn trên bàn mổ Trong gãy 2 xương cẳng chân, nếu muốn nắn kín xương gãy thì phải kéo hết chồng ngắn trước. Với một nắn xương thông thường để bó bột, có thể kéo bằng cách treo tạ trên bàn nắn chỉnh hình Bohler, cũng có thể treo tạ kéo trực tiếp trên băng ca khi cho gối ở tư thế gập 900. Một số phẫu thuật viên muốn nắn kín xương chày trên bàn mổ để đóng đinh nội tủy kín. Nếu kéo theo kiểu cho gập gối 900 và treo tạ kéo thì rất khó có thể bảo đảm vô khuẩn cho cuộc mổ. Còn nếu người phụ mổ kéo nắn thì phải cần đến 2 hoặc 3 người nắn, nhưng củng rất khó khăn. Nhất là các trường hợp mổ muộn thì việc kéo nắn kín càng thêm khó khăn. Khung nắn nhờ dụng cụ kéo căng (cái tăng đơ, tendeur) nên có thể kéo hết chồng ngắn dễ dàng hơn nhiều, có thể kiểm soát được mức độ căng dãn ra. Như vậy có thể xác định hết chồng ngắn hay chưa trước khi đặt que thăm dò vào đoạn gãy xa. Tránh thăm dò nhiều lần làm tổn thương mô mềm ở cẳng chân. Thời gian lắp đặt khung Khung nắn giúp kéo nắn xương được, nhưng cũng cần mất thêm thì giờ để lắp đặt khung. Quá trình thực hiện mất thì giờ nhất là do sợi dây buộc cổ chân. Do không có sợi dây vô khuẩn nên chúng tôi dùng sợi vải dẫn lưu của khoa tai mũi họng để buộc, phải nối 2 sợi mới đủ dài. Chúng tôi đã sắm 1 sợi dây nilon to bản để nịt cổ chân, nhưng sau một lần sử dụng dây đã bị thất lạc ngay. Vì vậy chúng tôi đang thiết kế một loại dây dính chặt vào khung nắn không gỡ ra được. Nguy cơ chèn ép mạch khoeo Kéo nắn xương chày trên khung nắn đòi hỏi phải có đối trọng. Và thường đối trọng là kê chặn ở mặt sau 1/3 dưới đùi. Khung nắn xương Bohler hoặc khung nắn xương đa năng của Nguyễn Quang Long dùng để nắn xương điều trị bảo tồn đều theo nguyên tắc này. Chưa thấy báo cáo nào ghi nhận tổn thương mạch khoeo do nắn xương chày. Với dụng cụ kéo có kiểm soát và đo chiều dài xương cẩn thận trước mổ, sờ nắn ổ gãy ngay lúc mổ, thì việc kéo chỉ cần vửa đủ hết chồng ngắn khó có thể gây chèn ép quá lớn vào mạch khoeo. Vì vậy khung nắn của chúng tôi là khá an toàn. KẾT LUẬN Khung nắn vô khuẩn để nắn xương trên bàn mổ giúp phẫu thuật viên nắn xương chày được dễ dàng hơn trong phẫu thuật đóng đinh nội Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 354 tủy kín xương chày. Khung nắn giúp tiết kiệm nhân lực, tăng tỉ lệ thành công nắn kín, làm giảm nguy cơ tổn thương mô mềm ở cẳng chân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atiq-uz-Zaman, Arif Hasan Khan and Amer Aziz (2008). “Clinical outcome of close intramedullary interlocking nail in fractured tibia”. The Journal of Pakistan Orthopaedic Association, 20(1), pp. 26-35. 2. Bamford, D., Stanley, D.(1990), Brief reports.“Closed intramedullary nailing of the tibia”, JBJS, 72-B(5), pp. 926. 3. Cao Thỉ (2010)”Khảo sát các gãy xương lớn tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 nãm 2008-2009”.Y học thực hành, 8(729), tr.39-40 4. Court-Brown, C. M., Christie, J., McQueen, M. M.(1990) “Closed intramedullary tibial nailing. its use in closed and type I open fractures”.JBJS, 72-B(4), pp. 605-611. 5. Hooper GJ, Keddell RG, Penny ID (1991). “Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures. A randomised prospective trial”, JBJS, 73-B (1), pp. 83-85. 6. Im. Gun-Il, Tae. Suk-Kee (2005). “Distal Metaphyseal Fractures of Tibia: A Prospective Randomized Trial of Closed Reduction and Intramedullary Nail Versus Open Reduction and Plate and Screws Fixation”. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care,59 (5), pp 1219-1223 7. Klaus KW and Martin B (1986), “Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia”. Clinical Orthopaedics and related research, 1986, pp: 89-100. 8. Tang P, Gates C, Hawes J, Vogt M, Prayson MJ. (2006), “Does open reduction increase the chance of infection during intramedullary nailing of closed tibial shaft fractures?”J Orthop Trauma. May;20(5):317-22.