Ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp navigation trong phẫu thuât u vùng hố yên tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 147 ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NAVIGATION TRONG PHẪU THUÂT U VÙNG HỐ YÊN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Kiều Đình Hùng *, Nguyễn Tiến Hùng *, Cao Minh Thành *, Trần Quang Trung* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị u vùng hố yên bằng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm kết hợp với Navigation. Đối tượng nghiên cứu: gồm 36 bệnh nhân u tuyến yên và u sọ hầu được phẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2012. Phương pháp nghiên cứu: dựa trên khám lâm sàng, nội tiết, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Phẫu thuật gồm 2 kíp mổ, dưới sự hỗ trợ của thiết bị Navigation, kíp bác sỹ Tai Mũi Họng tiến hành nội soi đường mũi, phẫu tích qua xoang bướm vào hố yên. Kíp phẫu thuật viên thần kinh tiến hành lấy u vùng hố yên. Qua đó nhận định và phân tích các kết quả phẫu thuật. Kết quả: Tổng số có 36 bệnh nhân 17 nam 19 nữ. Độ tuổi trung bình là 41 từ 6 đến 72 tuổi. Tuổi hay gặp là từ 40 đến 60. Trong 36 bệnh nhân có 30 trường hợp u tuyến yên và 6 trường hợp u sọ hầu. Trong 30 trường hợp u tuyến yên có 20 bệnh nhân u lớn tuyến yên (macroadenoma), 10 bệnh nhân u nhỏ tuyến yên (microadenoma). Tai biến dò dich não tuỷ trong mổ là 5 trường hợp, không có dò dịch não tuỷ sau mổ, không có chảy máu sau mổ. Có một bệnh nhân tử vong do rối loạn nước điện giải. Mổ lại 1 trường hợp sau 2 năm. Tất cả bệnh nhân đều cải thiện về triệu chứng sau mổ. Kết luân: Phẫu thuật nội soi u vùng hố yên kết hợp định vị Navigation là phương pháp cho kết quả tốt và an toàn. Từ khóa: u tuyến yên, u sọ hầu, u vùng hố yên, nội soi qua xoang bướm, navigation. ABSTRACT APPLICATION LAPAROSCOPIC SURGERY COMBINED WITH NAVIGATION IN PITUITARY TUMOR TREATMENT AT HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL Kieu Dinh Hung, Nguyen Tien Hung, Cao Minh Thanh, Tran Quang Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 147 - 151 Objective: To evaluate the results of pituitary tumor treatment by laparoscopy through by the sphenoid and combined with Navigation. Methods: descriptive study of 36 patients with pituitary tumors or craniopharyngeal tumor were operated at Hanoi Medical University Hospital from August 2010 to August 2012. All patients were done clinical examination, computerized tomography and magnetic resonance. Each operation was done by 2 surgery groups with the support of Navigation, ENT doctors conduct nasal endoscopy, sinus dissection through the sphenoid. Neurological surgeon cut the pituitary tumor off. Results: 36 patients with 17 males 19 females. The average age is 41 years from 6 to 72 years. Common age *Đại học y Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS TS BS Kiều Đình Hùng, Email: kieudinhhung2008@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 148 is between 40 and 60 years. There were 30 pituitary tumors and 6 craniopharyngeal tumors. 30 patients with pituitary tumor included 20 patients with large pituitary tumors (Macro adenoma), 10 patients with small pituitary tumors (Micro adenoma). Complications due to CSF leakage in five cases. One patient died due to hydro-electrolyte disturbances. Re-oparated after 2 years in 1 case. All patients improved their symptoms after operation. Conclusion: pituitary tumor laparoscopic surgery combined with Navigation was a good results and safety methods. Keyword: pituitary tumors, craniopharyngeal tumors, laparoscopy combined with Navigation. ĐẶT VẤN ĐỀ Việc chỉ định phẫu thuật khối u xuất phát từ hố yên chủ yếu phụ thuộc vào hướng phát triển của khối u. Phẫu thuật mở hộp sọ có thể đươc đặt ra với những khối u vượt qua hố yên vào trong sọ, phát triển sang ngang, vào hố sọ trước hoặc hố sọ sau. Tuy nhiên phương pháp này bây giờ ít được thực hiện do gặp nhiều tai biến và hậu phẫu nặng nề. Ngày nay bằng phương pháp phẫu thuật qua xoang bướm, đặc biệt là phẫu thuật nội soi qua xoang bướm đã và đang đuợc chỉ định rộng rãi với nhiều loại u vùng hố yên. Bằng phương pháp này các bác sỹ đã hạn chế nhiều khó khăn và biến chứng có thể xảy ra nếu sử dụng phương pháp mở hộp sọ hay vi phẫu, như chảy máu, phẫu trường hẹp, thủng hay vẹo vách ngăn mũi.vv. Sự ra đời của thiết bị định vị Neuronavigation đã hỗ trợ rất hiệu quả cho phẫu thuật. Thêm vào đó nhờ sự nhuần nhuyễn trong giải phẫu và thao tác mũi xoang, các bác sỹ Tai Mũi Họng đã tạo nên thuận lợi rất lớn trong việc mở lối vào hố yên. Chính nhờ có được trang thiết bị và sự phối hợp chặt chẽ như trên Bệnh Viên Đại học Y Hà Nội đã tiến hành thực hiện phẫu thuật nội soi u vùng hố yên kết hợp với định vị Navigation cho 36 bệnh nhân từ 8/2010 đến 8/2012. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị u vùng hố yên bằng phương pháp trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực hiện trên 36 bệnh nhân bị u tuyến yên và u sọ hầu phát triển xuống sàn hố yên đã được phẫu thuật nội soi kết hợp với định vị Navigation tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2012. Các bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp MRI sọ são, CT scanner nền sọ, xét nghiêm nội tiết. Phẫu thuật gồm có các bước như sau: Dụng cụ Gồm có giàn nội soi,với ống kính 0 độ, 30 độ, và 45 độ. Hệ thống định vị Navigation, khoan mài cao tốc, các dụng cụ phẫu thuật tai mũi họng, thìa nạo vòng lấy u, kìm, ống hút, dao điện đơn cực, lưỡng cực, các dụng cụ gắn định vị tai mũi họng. Hình 1: Dụng cụ định vị. Hình 2: Kíp phẫu thuật, hệ thống nội soi và định vị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 149 Hình 3: MRI bệnh nhân U sọ hầu. Hình 4: Hình ảnh định vị Chuẩn bị bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản, vệ sinh mũi, quanh mũi bằng cồn trắng, đặt meche tẩm Naphazolin hoặc Coli B co mạch, chống phù nề. Lắp và cài đặt hệ thống định vị tai mũi họng vào vùng trán của bệnh nhân, sau đó cho đĩa CLVT navi vào máy định vị theo phần mềm sọ não, sau đó ra khỏi phần mềm này và dụng phần mềm tai mũi họng để cài đặt dụng cụ và đăng ký. Tiến hành Kíp bác sỹ TMH sử dụng ống nội soi. Có thể thao tác trên 1 hoặc 2 mũi. - Xác định đường đến xoang bướm nhờ hình ảnh định vị. - Tìm lỗ thông xoang bướm. Phẫu tích vào xoang bướm và mở thông sang bên đối diện bằng kìm Kerisson. Đốt niêm mạc xoang. - Thao tác tương tự mũi bên đối diện để mở rộng đường vào - Mở rộng các thành xoang bướm tuỳ theo vị trí u trong hố yên. - Mở vào hố yên bằng máy mài thành trên xoang bướm tương ứng với vị trí u. Kíp phẫu thuật viên Thần kinh mở màng cứng bằng dao điện. Tiếp đó dùng thìa nạo vòng thao tác lấy u theo các hướng và đến hoành yên. Đánh giá kết quả dựa vào những điểm sau Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo các mức : - Tốt: Triệu chứng lâm sàng cải thiện, xét nghiệm nội tiết giảm trên 50%. Phim chụp kiểm tra u nhỏ đi hoặc hết u, không có biến chứng sau mổ. - Trung bình: Triệu chứng lâm sàng, cải thiện không đáng kể, không có biến chứng nặng. - Kém: Tử vong hoăc biến chứng nặng, chụp lại kiểm tra u tái phát nhanh. Ngoài ra cũng đánh giá về thời gian phẫu thuật, các tai biến như chảy máu, dò dịch não tuỷ trong mổ. KẾT QUẢ Qua phân tích số liệu chúng tôi có các kết quả sau: Trong 36 bệnh nhân có 17 bn nam và 19 bn nữ, tuổi thấp nhất là 6 cao nhất là 72 tuổi, trong số 36 bệnh nhân có 30 trường hợp u tuyến yên và 6 bệnh nhân u sọ hầu. 20 bệnh nhân u tăng tiết, 10 bệnh nhân u không tăng tiết. Có 18 trường hợp là marcoadenoma, 12 trường hợp microadenoma. Tất cả 36 bệnh nhân đều được chụp MRI trước mổ và có 20 trường hợp có phim chụp CT scan nền sọ giúp đánh giá cấu trúc xương mũi xoang và hố yên. Có 30 bệnh nhân phẫu thuật lần đầu, 6 bệnh nhân u tái phát sau phẫu thuật bằng phương pháp vi phẫu, 1 bệnh nhân tái phát sau xạ phẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 150 Gama knife 2 năm. Phẫu thuật qua 1 mũi là 8 bệnh nhân, 2 mũi là 28 bệnh nhân. Thời gian phẫu thuật trung bình là 2 giờ. Ngắn nhất là 1h30 phút, dài nhất là 3h. Chảy máu nhiều trong mổ (khoảng 130 ml) có 1 trường hợp. Chảy dịch não tuỷ trong mổ là 5 trường hợp, các trường hợp này được trám mỡ bụng, keo sinh học, sau mổ không bị rò dịch não tuỷ. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3 ngày. Không có nhiễm trùng sau mổ. Có 1 bệnh nhân u sọ hầu sau mổ có biến chứng đái tháo nhạt, rối loạn điện giải nặng gia đình xin về. Khám lại sau 1 tháng ra viện các bệnh nhân đều cải thiện triệu chứng (đau đầu, nhìn mờ). Xét nghiệm lại hormon sau 1 tháng của tất cả các bệnh nhân đều ổn định hoặc cải thiện tốt. Có 1 bệnh nhân mổ lại sau 2 năm (bệnh nhân nữ 54 tuổi mổ tháng 8/2010 mổ lại tháng 6/2012) BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi u tuyến yên qua mũi lần đầu tiên được Jankowski và cộng sự thực hiện ở 3 bệnh nhân vào năm 1992, ông cho rằng sử dụng hai mũi dễ dàng hơn khi lấy u. Có một số tác giả như Shikani, Kelly, Gamea, SEthi, Pillay sử dụng van mỏ vịt và đường mổ xuyên vách mũi để mở vào xoang bướm(1,2). Griffith, Veerapen là người tiên phong sử dụng đường mổ trong mũi (endonasal approach) tiếp cận xoang bướm. Tại Việt Nam, Nguyễn Phong và cộng sự đã thông báo sử dụng nội soi hỗ trợ trong mổ tuyến yên nhưng vẫn sử dụng kính vi phẫu trong khi lấy u(3). Đồng Văn Hệ và cộng sự đã thông báo phẫu thuật được thực hiện trong mũi không cần gây tê niêm mạc mũi mà chỉ cần đặt gạc con tẩm dung dịch co mao mạch của niêm mạc mũi. Chúng tôi sử dụng đường mổ trong mũi chỉ sử dụng nội soi kết hợp với Navigation để phẫu thuật 36 bệnh nhân trong nghiên cứu này, chúng tôi phối hợp hai kíp mổ, kíp bác sĩ tai- mũi- họng và kíp bác sỹ phẫu thuật thần kinh. Bắt đầu phẫu thuật bằng cách đẩy cuống mũi giữa và dưới sang bên, tạo đường mổ rộng hơn, xác định ngách xoang bướm bằng nội soi, khi khó khăn sẽ phối hợp Navigation để tìm lỗ thông xoang bướm nhìn chung không khó khăn lắm để tìm vị trí lỗ thông, sau khi vào xoang bướm qua lỗ thông sẽ dùng kerisson gặm thành trước xoang bướm, đối với những trường hợp xương dày chúng tôi sử dụng khoan mài để mở thành trước xoang bướm. Sau khi vào được qua một bên chúng tôi tiếp tục tìm đường vào qua mũi bên đối diện, phần lớn bệnh nhân được mổ qua hai bên mũi. Tuy dụng cụ mổ và ống nội soi có thể đưa cùng bên mũi, tuy nhiên nếu đưa 3 dụng cụ cùng lúc sẽ rất khó khăn, khi thực hiện phẫu thuật qua một mũi duy nhất, chúng tôi sử dụng tối đa một dụng cụ và một ống nội soi, điều này gây khó khăn cho phẫu thuật. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật hai bên mũi ở 28 bệnh nhân và như vậy có thể sử dụng 3 hoặc 4 dụng cụ qua hai mũi. Khi so sánh với thực hiện phẫu thuật một bên mũi thì phẫu thuật qua hai mũi dễ dàng hơn. Thường là bên mũi phải đặt ống nội soi, bên mũi trái là dụng cụ mổ như máy hút, thìa, dao, kéo khi đó, dụng cụ di chuyển dễ dàng, không bị vướng, nhất là ống nội soi hiếm khi bị mờ do máu dính vào đầu ống. Chúng tôi cho rằng, phẫu thuật qua hai bên mũi có ưu điểm là không bị cắt xuyên vách mũi, dụng cụ đưa vào dễ dàng và ống nội soi sạch hơn. Chính vì vậy, những bệnh nhân sau này, chúng tôi luôn sử dụng hai mũi để phẫu thuật. Khi đó, ống nội soi đặt bên mũi phải, máy hút và dụng cụ mổ (dao, kìm, thìa nạo) đưa vào bên mũi trái. Trong trường hợp đường mổ một bên rộng u dễ lấy hoặc u sọ hầu hoặc có loại camera liền với máy hút có thể chỉ cần đi một bên mũi cũng đủ để lấy u. Để mở sàn hố yên chủ yếu chúng tôi sử dụng khoan mài với mũi kim cương thông thường đường kính lỗ mở khoảng 0,8-1cm đủ để Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 151 currett vòng quay được dễ dàng để lấy u. Khi rạch màng cứng, lấy u, cầm máu dưới ánh sáng nội soi rất rõ, xác định được khối u còn hay đã hết. Trong trường hợp macroadenoma ống nội soi đưa vào trong khối u đã lấy một phần, ánh sáng ống nội soi 30 độ cho phép xem được phần khối u còn lại, điều mà phẫu thuật bằng kính vi phẫu không có được. Hệ thống định vị Navigation là bước phát triển vượt bậc trong công nghệ y học, đặc biệt trong chuyên ngành phẫu thuật thần kinh. Nó có thể xác định chính xác vị trí khối u trong mổ, khoảng cách giữa khối u với xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh cho biết khả năng lấy u. Trong phẫu thuật nội soi tuyến yên, nhờ thiết bị này các bác sĩ Tai Mũi Họng và bác sĩ phẫu thuật thần Kinh có thể xác định dễ dàng đường đến xoang bướm, hố yên đặc biệt là những trường hợp dị dạng cấu trúc mũi xoang và những trường hợp khối u xâm lấn làm thay đổi giải phẫu bình thường. Nhờ vậy rút ngắn đáng kể thời gian phẫu thuật (4,5). Trong số 36 những bệnh nhân được phẫu thuật chúng tôi gặp hai trường hợp không lấy được u mà chỉ làm được sinh thiết. Trong đó có một trường chảy máu rất nhiều khi mở vào hố yên nên phải dừng cuộc mổ, trường hợp còn lại u xơ dai currett vòng không lấy được u, đây là trường hợp bệnh nhân bị u tuyến yên tái phát sau xạ phẫu gammaknife. Nhiều tác giả cho rằng các khối u tái phát sau xạ trị rất khó khăn nếu phải mổ mở do tổ chức u bị xơ hoá đây cũng chính là một trong những hạn chế của xạ trị và xạ phẫu. Có 5 trường hợp bị dò dịch não tuỷ trong mổ được trám bằng mỡ bụng, keo sinh học, trước đây có một số tác giả cho rằng đây là biến chứng của phẫu thuật nhưng ngày nay đa số các phẫu thuật viên coi rò dịch não tuỷ trong mổ không phải là biến chứng. Trong 5 trường hợp này sau mổ không bị rò dịch não tuỷ, chỉ có một trường hợp sốt vài ngày sau mổ nhưng không có dấu hiệu của viêm màng não. Đồng Văn Hệ gặp một số trường hợp rò dịch não tuỷ sau mổ và được đặt dẫn lưu dịch não tuỷ ở tuỷ sống thắt lưng sau đó bệnh nhân hết rò (3). Đối với u sọ hầu chúng tôi chỉ mổ nội soi qua đường dưới khi u phát triển xuống sàn hố yên, trong khi mổ phải để lại vỏ bao chỉ lấy phần u đặc. Trong 6 trường hợp u sọ hầu sau mổ chúng tôi bị một trường hợp suy tuyến yên, rối loạn điện giải nặng, bệnh nhân hôn mê thẩm thấu gia đình bệnh nhân xin về. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3 ngày. Nó đủ đánh giá về những biến chứng sớm có thể xảy ra như chảy máu, dò dich não tuỷ, nhiễm trùng. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị nhiễm trùng mũi xoang hay viêm não, màng não. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi kết hợp định vị Navigation u vùng hố yên là một phẫu thuật cho kết quả tốt, an toàn. Điểm quan trọng là có sự kết hợp chặt chẽ giữa các bác sỹ Phẫu Thuật Thần Kinh và các bác sỹ Tai Mũi Họng cùng hệ thống trang thiết bị phẫu thuật hiện đại gồm giàn máy nội soi và hệ thống định vị Navigation. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abuzayed B et al (2009). Endoscopic endonasal, transsphenoidal approach to the sellar region: result of endosopic dissection on 30 cadavers, Turkish Neurosurgery, 19, 3, 237-244. 2. Aust MR, McCaffrey TV Atkinson J. (1998). Transnasal endosopic approach to the sella turcia. Am J Rhinol; 12, 4: 283-7 3. Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên, Nguyễn Đức Hiệp và CS(2011). Phẫu thuật nội soi u tuyến yên. Y học thực hành, số 7 (774), 141- 143 4. Kiều Đình Hùng, Nguyễn Thanh Xuân(2010) Đánh giá kết quả phẫu thuật u tuyến yên qua đường xoang bướm tại BV Việt Đức, Tạp chí Y Học lâm sàng, 52, trang 24-28. 5. Kiều Đình Hùng, Nguyễn Tiến Hùng(2011) Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật u tuyến yên tại BV Đại học Y Hà Nội. Tạp chí Y học thực hành, 12, 63-66