Ứng dụng siêu âm trước mổ tạo dò động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo ở bệnh nhân đái tháo đường

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  104 ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRƯỚC MỔ TẠO DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH   ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG  Trần Văn Nhật*, Kha Ngọc Kim Châu**, Trần Thị Bích Hương**,***  TÓM TẮT  Mở  đầu và mục  tiêu:  [1] Ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bệnh nhân  (bn) đái  tháo  đường (ĐTĐ) suy thận mạn giai đoạn cuối trước mổ AVF, [2] Kết quả của siêu âm trước mổ so với kết quả mổ.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu tiến hành tại bệnh viện Chợ Rẫy  trong thời gian từ tháng 9/2012 đến 4/2013. Siêu âm mapping hệ thống động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM)  chi trên được tiến hành theo quy trình thống nhất (đo đường kính trước sau mạch máu,  lưu  lượng máu qua  ĐM, khoảng cách TM đến da được đo qua nhiều lát cắt siêu âm từ cổ tay, cẳng tay, cánh tay cho đến chỗ đổ vào  TM trung tâm) ở 39 bn trưởng thành ĐTĐ suy thận mạn giai đọan cuối và có chỉ định mổ tạo dò động tĩnh  mạch để chạy thận nhân tạo định kỳ,   Kết quả: Trong 39 bn được làm siêu âm mapping mạch máu, 34 bn tiến hành ở tay không thuận (tay trái)  và 5 bn ở tay phải. Qua siêu âm, 36/39 bn có mạch máu phù hợp với mổ AVF và 32/36 TH được chọn vùng cổ  tay (vùng 1). Ngoại trừ 2 bn bị tắc ĐM được chuyển làm thẩm phân phúc mạc, 1 bn TM có nhiều van kèm xơ  vữa ĐM được chuyển làm PTFE graft, 8 bn từ chối mổ, 28 bn được mổ AVF. Chỉ có 1 bn bị thất bại nguyên  phát. Sau xuất viện 3 tháng, 20 bn trả lời điện thoại của chúng tôi, cho biết 7 bn có AVF chạy thận nhân tạo tốt,  1 bn đặt PTFE graft hoạt động tốt, 9 AVF chưa xác định (8 chưa chạy TNT, mặc dù vẫn còn rù tốt và 1 bn tử  vong trước dùng AVF), 3 bn thất bại nguyên phát phải mổ lại.  Kết luận: Siêu âm mapping trước mổ cung cấp nhiều thông tin quan trọng hỗ trợ cho việc đảm bảo thành  công của mổ AVF ở bn ĐTĐ suy thận mạn giai đọan cuối.  Từ khóa: Siêu âm mapping, tạo dò động tĩnh mạch, thận nhân tạo, đái tháo đường  ABSTRACT   ULTRASOUND VASCULAR MAPPING BEFORE HEMODIALYSIS ARTERIOVENOUS FISTULA  PLACEMENT IN DIABETIC PATIENTS  Tran Van Nhat, Kha Ngoc Kim Chau, Tran Thi Bich Huong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 104 ‐ 112  Backgroud and objectives: [1] Prospectively using ultrasound  for mapping the extremity vessels before  hemodialysis  vascular  access  placement  in  diabetic  patients,  [2] To  compare  the  result  of  ultrasound  and  of  postoperative AV fistula.  Materials and Methods: A prospective, cross sectional study was conducted from September 2012 to April  2013 at Cho Ray Hospital. Vascular mapping both arterial and venous systems of an chosen arm was done by  protocol  (the  anteroposterior  vessel  diameters,  the  arterial  blood  flow,  and  the  venous  to  skin  distances were  measured by multiple ultrasound sections through the forearm, mid forearm, upper arm to the central vein) at 39  diabetic kidney disease patients, who had indication of AVF placement for hemodialysis.   Results: The ultrasound mapping was done in 39 adult diabetic patients, in which, 34 cases in no dominant  arms (left) and 5 in dominant (right) arms. By ultrasound 36/39 patients were evaluated as acceptable vessels  * Khoa Siêu Âm, BV Chợ Rẫy,   ** Khoa Thận, BV Chợ Rẫy, *** Bộ môn Nội, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh  Tác giả liên hệ: BS Trần Văn Nhật,     ĐT: 0983465173     Email: nhattran09@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  105 with the majority (32/36) of zone 1 (forearm) for AVF. Except 2 patients with arterial occlusion transferred to  peritoneal dialysis, 1 patient with multiple valvular vein and severe arteriosclerosis changed  to PTFE graft, 8  patients refused to operate, 28 patients received AVF placement. Early primary failure occurred only in 1 patient.  Three months after discharge, 20 patients response to our calls, 7 patients had successful AVF on dialysis, one  with successful PTFE graft, 9 undetermined AVF functions (1 died before AVF used, others not start dialysis,  but persistent thrilled AVF), 3 primary AVF failure readmitted to repair.  Conclusion: Preoperative vessel ultrasound mapping provide multiple necessary  information  for vascular  access preparation in diabetic patients.  Key words: Ultrasound mapping, arteriovenous fistula, hemodialysis, diabetes  MỞ ĐẦU  Đường  lấy máu (vascular access) được xem  như “con  đường  sống” hoặc “gân gót Achille”  của  bn  chạy  thận  nhân  tạo  định  kỳ. Cho  đến  nay, theo khuyến cáo của KDOQI 2006(0) đường  dò  động  tĩnh  mạch  (ArterioVenous  Fistula:  AVF) là đường lấy máu vĩnh viễn được ưu tiên  lựa chọn hàng đầu để chạy thận nhân tạo định  kỳ, vì những ưu điểm như khả năng thành công  cao, ít nhiễm trùng, ít biến chứng huyết khối, và  ít  cần nhập viện, và  có  thời gian  sử dụng kéo  dài(0,0,0).  Việc  tăng  biến  chứng  nhiễm  trùng,  thuyên  tắc và  chi phí  cao  làm  cho mảnh ghép  PTFE (PolyTetraFluoroEthylene graft) trở thành  lựa chọn thứ 2, một khi bn không thể tạo AVF.  Những  tổn  thương  động  mạch  (như  xơ  mỡ  động mạch,  tăng huyết  áp gây hẹp  lòng  động  mạch), và tổn thương tĩnh mạch gây ra do tiêm  chích nhiều  lần  (như  xơ hóa  tĩnh mạch, huyết  khối  tĩnh mạch)  thường  gặp  ở  các  bệnh  nhân  (bn) đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì, làm  ảnh  hưởng  lên  kết  quả  của  việc mổ AVF(0,4,0).  Mục  tiêu  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  (1)  Sử  dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu ở bn  đái  tháo  đường  suy  thận mạn  giai  đoạn  cuối  trước mổ AVF, (2) Kết quả của siêu âm trước mổ  so với kết quả mổ.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu   Nghiên  cứu  tiền  cứu  và mô  tả  cắt  ngang,  chọn mẫu nghiên cứu thuận lợi, liên tục  Đối tượng nghiên cứu   Các bệnh nhân trên 18 tuổi nhập khoa Thận,  Bệnh viện Chợ Rẫy,  trong  thời gian  từ  tháng 9  năm 2012  đến  tháng 4 năm 2013. Các bn  chẩn  đoán  đái  tháo  đường  (ĐTĐ)  và  suy  thận mạn  giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế thận,  và  chưa mổ  tạo dò  động  tĩnh mạch.  Đái  tháo  đường  ở bn suy  thận mạn giai  đọan cuối được  định nghĩa khi bn đã được chẩn đoán đái  tháo  đường trong tiền căn, kèm hoặc không kèm cần  dùng thuốc hạ đường huyết.   Tiêu chuẩn loại trừ  Các bn suy  thận mạn giai đọan cuối không do  hoặc không kèm ĐTĐ.  Quy trình nghiên cứu  Các bn được hỏi bệnh sử, tiền căn và khám  lâm  sàng,  đề  nghị  cận  lâm  sàng  theo  mẫu  nghiên cứu  thống nhất. BS  lâm  sàng dựa vào  việc khám  lâm  sàng,  làm nghiệm pháp Allen  đánh  giá  tình  trạng  động mạch,  và  kết  quả  hình dạng  và phân  bố hệ  thống  tĩnh mạch  2  tay để chọn ra 1 tay làm siêu âm mapping. Bn  được  tiến hành siêu âm Doppler  theo hẹn với  cùng 1 bác sĩ siêu âm  tại khoa Siêu âm, Bệnh  viện  Chợ  Rẫy  bằng  máy  siêu  âm  ALOKA  Prosound α 6 đầu dò Linear 7.5 MHz. Kết quả  siêu  âm  được  trả  lời  qua  2  bảng  (1)  bảng  vẽ  bản đồ của hệ thống ĐM và TM, cùng chi tiết  (mapping động  tĩnh mạch) và  (1) bảng  trả  lời  kết quả với các chỉ số đo của ĐM và TM.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  106 Quy trình tiến hành siêu âm [3]   Khảo sát hệ thống động mạch tay  Theo hướng  từ ĐM  cánh  tay  ở  vùng  cánh  tay  đến ĐM quay  tại  cổ  tay bằng B mode.  Đo  đường kính lòng ĐM tại các vị trí như ĐM quay  tại  cổ  tay,  tại  đoạn  cuối  động mạch  cánh  tay.  Đường kính ghi nhận là số đo trung bình của 2  lần  đo  tại  các vị  trí này.  Đường kính  ĐM nhỏ  nhất vẫn có  thể mổ AVF  là 2mm  ở vùng  cẳng  tay và 3mm ở vùng cánh tay.   Khảo sát lưu lượng máu chảy trong ĐM  Phổ màu siêu âm duplex được ghi nhận tại  đoạn  cuối ĐM  cánh  tay, và ĐM quay vùng  cổ  tay. Phổ động mạch  được xem  là bình  thường  khi có dạng 2 pha hoặc 3 pha. ĐM trụ cũng được  đánh giá tại vùng cẳng tay bằng B mode và bằng  duplex. Nếu ĐM trụ tắc 1 phần hoặc hoàn toàn  là  chống  chỉ  định mổ AVF  tại  tay này vì  tăng  nguy cơ thiếu máu cục bộ của tay sau mổ.  Khảo sát hệ thống tĩnh mạch nông tay  Sau  khi  làm  garô  ở  1/3  trên  cánh  tay,  hệ  thống tĩnh mạch nông được khảo sát bởi mặt cắt  ngang bằng B mode đường kính lòng tĩnh mạch  từ cổ tay, đến vùng nách với từng đợt đè ép đầu  dò vào tĩnh mạch. TM đầu được khảo sát tại các  vùng:  cổ  tay,  giữa  cẳng  tay,  khuỷu  tay,  dưới  cánh tay, giữa cánh tay đến nơi TM đầu đổ vào  TM dưới  đòn. TM nền  được khảo  sát  từ vùng  khuỷu tay đến nơi TM này đổ vào TM cánh tay  và được khảo sát tại vùng cẳng tay nếu TM đầu  vùng này không thích hợp.   Đo khoảng cách từ da đến TM: tại vùng cổ tay,  vùng giữa cẳng  tay, vùng khuỷu. Khoảng cách  da thích hợp để mổ AVF (không cần nông hóa)  là 6mm.  Các  định  nghĩa  về  siêu  âm  dùng  trong  nghiên cứu(3,4,0,13)  Đường kính trước sau ĐM (Anterioposterior  (AP) diameter (mm)): trung bình cộng của 2 lần  đo ở thì tâm thu ở mặt cắt ngang và dọc ĐM. Đo  từ lớp nội mạc đến lớp nội mạc ĐM   Lưu  lượng  máu  ĐM  (arterial  blood  flow)(ml/ph) tính bằng công thức  Q = TAMV x S x 60 (với Q: Lưu lượng dòng  chảy;  đơn  vị  là ml/phút,  TAMV: Tốc  độ  dòng  chảy trung bình theo thời gian; đơn vị là cm/s, S:  Diện tích cắt ngang lòng mạch; đơn vị cm2)  Đường kính trước sau tĩnh mạch nông (mm):  đo sau buộc garô 1/3 trên cánh tay, đo ở mặt cắt  ngang, đo từ  lớp nội mạc đến  lớp nội mạc TM,  không ép mạnh đầu dò khi đo và sử dụng chế  độ zoom   Đo khoảng cách da của TM  (mm): đo  từ bề  mặt da đến  lớp ngoại mạc TM và sử dụng chế  độ zoom Thành mạch bình  thường về  siêu âm:  khi thấy rõ 3  lớp: (1) Lớp  trong cùng màu xám  giảm âm là ranh giới giữa dòng chảy và lớp nội  mạc, (2) Lớp giữa tăng âm là ranh giới giữa lớp  nội mạc và  lớp cơ,  (3) Lớp ngoài giảm âm gần  như  trống  âm  là  ranh  giới  giữa  lớp  cơ  và  lớp  ngoại mạc.   Mảng xơ vữa động mạch: Lớp cơ dày ra và  tăng đậm  trong khi bờ  trong  lòng mạch không  rõ nét, bờ không đều và vôi hóa từng lớp.   Huyết khối: Khối tăng âm trong lòng mạch,  đè  ép  không  xẹp  và  không  thay  đổi  hình  ảnh  trước và sau khi đè ép. Không bắt màu và không  bắt phổ trên siêu âm Doppler  Tắc  động mạch: dựa vào  (1) Dấu hiệu  trực  tiếp: không có  tín hiệu dòng chảy  trên siêu âm  Doppler ở tại vị trí tắc mạch, (2) Dấu hiệu gián  tiếp trước chỗ tắc: tăng các chỉ số sức cản (RI) do  giảm  dòng  chảy  liên  tục  thì  tâm  trương,  dấu  hiệu  này  nhạy  khi mới  tắc,  nếu  có  tuần  hoàn  bàng hệ thì độ nhạy giảm, (3) Dấu hiệu gián tiếp  sau  chỗ  tắc:  khi  không  có  tuần  hoàn  bàng  hệ  không  có  tín  hiệu  dòng  chảy  trên  siêu  âm  Doppler. Khi có tuần hoàn bàng hệ thì tùy thuộc  vào hệ thống tuần hoàn bàng hệ nhiều hay ít mà  dòng chảy bị  thay đổi nhiều với chỉ số sức cản  (RI) giảm, giảm lưu lượng dòng chảy (Q).   Hẹp Động mạch dựa vào  (1) Dấu hiệu  trực  tiếp: Có 2 dấu hiệu chính trên siêu âm Doppler  (a) Dòng  chảy  rối  ở  chỗ  động mạch bị hẹp,(b)  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  107 Dòng chảy tăng tốc ở chỗ động mạch bị hẹp với  vận tốc đỉnh tâm thu tăng cao (PSV:Peak systolic  velocity), trở kháng thấp (RI: resistant index); (2)  Dấu hiệu gián tiếp: (a) Trước hẹp: Chỉ số sức cản  tăng (RI tăng), (b) Sau hẹp: phổ Doppler có dạng  đơn pha, vận tốc và kháng lực giảm (RI giảm).  TM cong: đường đi của  tĩnh mạch  thay đổi  hướng  liên tục, khó  thấy được  trọn vẹn 1 đoạn  tĩnh mạch trên 1 lát cắt siêu âm.  Vùng  mạch  máu  (zone)  được  chọn  để  mổ  AVF: Vùng mạch máu được BS siêu âm chọn để  mổ sẽ dựa vào đường kính tối thiểu của TM  là  2,5mm khi có dùng dây thắt và đường kính ĐM  là  2mm. Ngoài  ra,  TM  đó  sẽ  không  bị  hẹp,  ít  phân  nhánh,  ít  có  van  tĩnh mạch  hoặc  huyết  khối  từ  chổ  dự  kiến  mổ  AVF  đến  ở  thượng  nguồn, nơi  đổ vào TM dưới  đòn.Tên  các vùng  được  đánh  số  theo  thứ  tự ưu  tiên như zone 1:  vùng tạo dò ĐM quay ‐ TM đầu tại cổ tay, vùng  2: nơi tạo dò ĐM cánh tay ‐ TM đầu, Vùng 3: nơi  tạo dò ĐM cánh tay ‐ TM nền.  Đánh  giá  kết  quả  mổ  tạo  dò  động  tĩnh  mạch (ArterioVenous Fistula: AVF)[3,14]  [1] AVF thành công, nếu AVF vẫn hoạt động  tốt và đủ để chạy TNT ít nhất 6 lần, hoặc sau 3  tháng  sau mổ;  [2]  AVF  thất  bại  nguyên  phát  (primary  failure):  khi  AVF  không  hoạt  động  ngay  sau mổ  hoặc  không  trưởng  thành  sau  3  tháng mổ; [3] AVF thất bại thứ phát (secondary  failure): AVF  không  còn  hoạt  động  sau  hơn  3  tháng  đã  hoạt  động  tốt  để  chạy  TNT  [4] AVF  không trưởng thành nếu vẫn không thể dùng để  chạy TNT trong 6 tháng sau mổ mà không thấy  sai phạm về kỹ  thuật mổ hoặc huyết khối sớm  [5] kết quả AVF chưa xác  định  (undeterminate)  khi AVF chưa được dùng đến  thời  điểm chấm  dứt  nghiên  cứu,  hoặc mất  theo  dõi  trước  khi  AVF được đánh giá.  KẾT QUẢ  Trong thời gian 6 tháng, chúng tôi tiến hành  nghiên cứu ở 39 bn đái tháo đường, nhập khoa  Thận  bệnh  viện Chợ Rẫy  để  điều  trị  thay  thế  thận. Khảo  sát  các biến  số đều không  có phân  phối chuẩn nên chúng  tôi  trình bày dưới dạng  trung vị và tứ phân vị.  Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của  nhóm nghiên cứu   N=39 Chung N=39 Nam N=24 Nữ N=15 Tuổi (^) 62 (55;70) 58 (49;67) 64 (58; 70) Thời gian bệnh đái tháo đường (năm) (#) 10 (7,5; 10,5) 10 (5,5; 10) 10 (10; 14) Phù lúc nhập viện * (n,%) 23 (58,97) 13 (54,16) 10 (66,66) Khám ghi nhận mất mạch quay hoặc nghiệm pháp Allen dương tính (n,%) 4 (10,25) 3 1 Ghi chú: (^) tuổi nhỏ nhất 23 tuổi, lớn nhất 88 tuổi, (#)  thời gian mắc bệnh đái tháo đường ngắn nhất 1 năm và  lâu nhất 18 năm, (*) bao gồm 10 TH phù toàn thân, và 13  TH phù 2 chân.  Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện  N Trung vị Tứ phân vị Đường huyết đói (mg/dL) 39 158 [103,5-224] Hb A1C (%) 21 6,6 [5,3-7,8] Số TH HbA 1C ≤ 7% (n,%) 15/21 (71,42 %) BUN (mg/dL) 39 77,50 [57,75-99,75] Creatinine huyết tương (mg/dL) 39 6,79 [4,5-8,12] eGFR (MDRD) (ml/ph/1,73 m2) 39 8,61 [6,28-11,09] LDL - Cholesterol HT (mg/dL) 19 36 (23; 44) HDL- Cholesterol HT (mg/dL) 19 114 (85,2; 139) Triglyceride HT(mg/dL) 19 231 (171;299) Tĩnh mạch bất thường ở Venography * 3/30 (10%) Ghi chú (*) 3 TH venography bất thường, trong đó, 1 TH  giả phình ĐM Cánh tay, 1TH mạch máu phong phú, 1 TH  giả phình ĐM quay. Hầu hết bn có đường huyết ổn định  lúc nhập viện.  Kết quả siêu âm mạch máu  Trong 39 bệnh nhân (bn) được tiến hành siêu  âm  Doppler  và  mapping  mạch  máu,  với  34  (87,17%) bn  tiến hành  ở  tay  trái và  5 bn  ở  tay  phải (bảng 3,4, 5)  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  108 Bảng 3: Kết quả siêu âm khảo sát hệ thống động mạch  Số lượt Chung N=39 Số lượt siêu âm P Nam N=24 Nữ N= 15 Vùng cổ tay: ĐM quay Đường kính ĐM (mm) 2,4 [2; 2,70] 2,55 [2,20; 2,82] 2,20 [1,60; 2,40] 0,017* Lưu lượng máu (ml/ph) 25,90 [13,55; 53,50] 26,45 [14,47; 47,92] 19,10 [11,20; 65,30] 0,823 Xơ vữa ĐM quay (*) (n,%) 36 (90,00) 21 (84) 15 (100) Bệnh lý ĐM quay (n,%) 3 (8,10) 1TH tắc ĐM do huyết khối 1TH tắc ĐM do huyết khối 1TH tắc ĐM trụ và hẹp ĐM quay Số TH đường kính ĐM quay <2mm (n,%) 9 (22,50) 3 (12) 7 (46,66) Vùng khuỷu tay: ĐM cánh tay Đường kính ĐM (#) 4,4 [4,00; 5,00] 4,85 [4,25; 5,40] 4,20 [3,90; 4,60] 0,006* Lưu lượng máu (ml/ph) 95,80 [ 74,80; 147] 86,30 [66,20; 149] 98,00 [88,50;144.00] 0,881 Xơ vữa ĐM (n,%) 36 (90) 21 (84) 14 (100) Nhận  xét: mọi  bn  nữ  đều  có  xơ  vữa  động  mạch cánh tay và ĐM quay mặc dù không khác  giữa 2 giới về HDL, LDL và Triglyceride. Đường  kính ĐM quay và ĐM cánh tay của nữ nhỏ hơn  nam có ý nghĩa thống kê.  Bảng 4. Kết quả siêu âm khảo sát hệ thống tĩnh mạch  Tĩnh mạch Chung (N=39) Nam (N=24) Nữ (N=15) p Đường kính trước sau TM đầu (trung vị, tứ phân vị) (n,%) - Vùng cổ tay 2,25 (1,87; 2,80) 2,2 [1,82; 2,77] 2,4 [1,82; 2,80] 0,411 Vùng giữa cẳng tay 2,95 (2,1; 3,1) 2,65 [2,02;3,07] 3,05 [2,70;3,25] 0,142 Vùng khuỷu tay 3,9 (3,1; 4,42) 3,5 [2,75; 4,10] 3,90 [3,47; 4,47] 0,378 Vùng dưới cánh tay 3,3 (2,70; 3,85) 3,05 [3,32; 3,60] 3,65 [3,22; 4,10] 0,019 Vùng giữa cánh tay 3,3 [2,80; 3,82] 2,95 [2,27; 3,42] 3,50 [3,05; 4,05] 0,031 - Chỗ đổ vào hệ TM sâu 3,6 [3,00; 3,90] 3,45 [2,65; 3,90] 3,7 [3,25; 4,05] 0,446 Số TH đường kính TM đầu vùng cổ tay <2,5mm (n,%) 23 (57,50) 15 (60) 8 (53,33) Số TH Đường kính TM đầu vùng khuỷu tay <3mm (n,%) 10 (25) 8 (32) 2 (13,33) Bảng 5. Kết quả khảo sát độ sâu của TM và bệnh lý TM  Tĩnh mạch Chung (N=40) Nam (N=25) Nữ (N=15) p Khỏang cách da Vùng cổ tay 1,5 [1,1;193] 1,50 [1,22;2,77] 1,35 [1,03; 1,68] 0,411 Vùng giữa cẳng tay 1,95 [1,5 ; 2,82] 1,85 [1,52; 2,72] 2,05[1,57; 3,20] 0,245 Vùng khuỷu tay 1,7 [1,45; 2,40] 1,85 [1,5; 2,47] 1,55 [1,10; 1,85] 0,187 Khoảng cách da ≥ 3mm (*) Vùng cổ tay 3 1 2 Vùng giữa cẳng tay 7 3 4 Vùng khuỷu tay 5 3 2 Bệnh lý TM TM sâu 2 1 1 TM xơ hóa 1 1 0 TM có huyết khối 3 1 2 TM cong 3 1 2 TM có nhiều van 1 1 0 Ghi chú: (*) không có TH nào có khoảng cách da>6mm, chúng tôi ghi nhận 2 TH có TM sâu vì khoảng cách da ở mọi vị trí  đều ≥ 3mm.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  109 Như vậy, qua siêu âm trước mổ AVF 39 bn,  chúng  tôi kết  luận có 36 TH có mạch máu phù  hợp với mổ AVF và BS siêu âm đã chọn vùng  mổ như sau: 32 TH vùng cổ tay (vùng 1, zone 1),  4 TH vùng khuỷu tay (vùng 2, zone 2) và 3 TH  không  chọn  được vùng. Hai TH  tắc ĐM quay,  tắc  ĐM  trụ  và  xơ  mỡ  ĐM  được  hướng  dẫn  chuyển sang làm thẩm phân phúc mạc định kỳ  ngoại trú mà không mổ AVF để chạy TNT.   Phẫu  thuật: 29 bn  được phẫu  thuật, với 28  TH mổ AVF và 1 TH chuyển đặt graft  (TM có  nhiều  van,  ĐM  xơ  hóa).  Trong  đó,  23  TH mổ  AVF ở tay trái, 5 ở tay phải. Có 26 TH tay chọn  để mổ  trùng với  tay  chọn  làm  siêu âm. Tất  cả  đều dùng kỹ thuật nối tận bên. Vị trí được PTV  chọn chủ yếu vẫn là ĐM quay‐ TM đầu (bảng 5).  Về phẫu  thuật viên  (PTV) mổ AVF,  26 TH do  Phẫu thuật viên khoa Tiết Niệu mổ và 2 TH do  phẫu thuật viên mạch máu mổ. Trong mổ, PTV  ghi nhận 4 TH có ĐM xơ vữa, 2 TH TM xơ, và 2  TH tĩnh mạch có huyết khối và được  lấy huyết  khối trong lúc phẫu thuật. Chỉ 1 TH dùng kháng  đông  sau mổ, Tất  cả  28 TH  đều  có  thrill ngay  sau mổ và 24 giờ sau mổ. Một TH nhập viện lại  sau 2 tuần vì AVF thất bại, tắc nguyên phát, mổ  lại. Như vậy,  chúng  tôi  có 27/28 TH mổ  thành  công sớm. Nếu không nhờ siêu âm phát hiện 3  TH mạch máu không thích hợp, tỷ lệ thành công  của chúng tôi sẽ thấp hơn.   Bảng 6. Đối chiếu vùng chọn trước mổ của BS siêu  âm và vùng thực sự tiến hành mổ   PTV Mổ AVF (N=28) Kết quả siêu âm tương ứng (N=28) ĐM quay- TM đầu 21 (75%) 20 Zone 1, 1 không chọn được zone ĐM quay- TM nền 1 (3,5%) 1 Zone 1 ĐM cánh tay- TM đầu 5 (21,42%) 4 zone 1, 1 Zone 2 ĐM cánh tay- TM nền 1 (3,57%) 1 Zone 1 Sau mổ,  chúng  tôi  liên  lạc  qua  điện  thoại  được 20 TH đã xuất viện được khoảng 3 tháng,  trong đó (1) 7 AVF thành công và hoạt động tốt  với 4 TH chạy TNT 2 lần mỗi tuần và 3 TH chạy  TNT 3 lần mỗi tuần, 1TH đặt graft hoạt động tốt  (2) 3 AVF thất bại nguyên phát trong TNT, do 1  TH  không  đủ  lưu  lượng  máu,  và  1  TH  hẹp  đường về, 1 AVF tắc nguyên phát sau 2 tuần. (3)  9  TH  chưa  xác  định  (với  8 AVF  đều  có  thrill,  nhưng bn chưa chạy TNT và 1 TH tử vong trước  dùng AVF)   BÀN LUẬN  Tỷ  lệ  dùng  đường  dò  động  ‐  tĩnh  mạch  (Arteriovenous Fistula, AVF)  là đường  lấy máu  vĩnh viễn thay đổi  tùy  từng quốc gia, như 24%  tại Mỹ, 80% tại Châu Âu. Tuy nhiên sau những  khuyến cáo