Vai trò của các xét nghiệm thường quy trong chẩn đoán sớm bệnh sốt xuất huyết dengue ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 181 VAI TRÒ CỦA CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN Nguyễn Thị Mỹ Linh*, Phùng Khánh Lâm** TÓM TẮT Mở đầu: Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một vấn đề y tế cộng đồng quan trọng ở hầu hết các quốc gia vùng nhiệt đới thuộc Châu Á và Châu Mỹ. Tuy nhiên, có thể chẩn đoán sớm bệnh SXHD trong trường hợp chưa có điều kiện sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán nhanh như NS1, RT-PCR bằng một số xét nghiệm thường quy như công thức máu (CTM), men gan AST/ALT trong 3 ngày đầu khởi sốt. Mục tiêu: Thiết lập cách chẩn đoán sớm bệnh SXHD trong 3 ngày đầu (72 giờ) sau khi sốt-bằng các xét nghiệm thường quy bao gồm công thức bạch cầu, tiểu cầu và trị số của men gan ALT, AST. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả nhiều trường hợp, sử dụng mô hình để phân tích, tạo lưu đồ. Cỡ mẫu: 804..Địa điểm nghiên cứu: BV Bệnh Nhiệt đới. Thời gian từ tháng 12/2010 đến tháng 09/2011. Kết quả: Sự khác biệt có ý nghĩa của các thông số huyết học-bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu lymphocyte, tiểu cầu, DTHC và trị số men ALT, AST của nhóm bệnh nhân SXHD và nhóm bệnh nhân sốt không do Dengue trong 3 ngày đầu sau khi khởi sốt. Các thông số cận lâm sàng này, được kết hợp để xây dựng mô hình chẩn đoán sớm bệnh SXHD. Kết luận: Có thể thiết lập một lưu đồ phối hợp giữa các thông số cận lâm sàng thường quy ở thời điểm sớm hơn 72 giờ sau khi sốt, để phân biệt có nhiễm Dengue hay không Dengue, với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao lần lượt là 94% và 61%; giá trị tiên đoán dương 84% và giá trị tiên đoán âm 82%. Từ khóa: Thông số cận lâm sàng thường quy, công thức máu, men gan, lưu đồ chẩn đoán sớm bệnh sốt xuất huyết Dengue ABSTRACT THE ROLE OF BASIC LABORATORY PARAMETERS IN EARLY DIAGNOSIS OF ADULT DENGUE PATIENTS Nguyen Thi My Linh, Phung Khanh Lam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 181 - 188 Backgrounds: The emergence of Dengue became a public health problem in tropical and sud-tropical countries. The diagnosis of Dengue were based on NS1 test or RT=PSR which were not often available everywhere. Objective: To make an early diagnosis of Dengue at 72 h of onset, using the Decision Tree Algorithms with the basic laboratory parameters: white blood cell count, absolute lymphocyte count, platelets count, AST and ALT. Methods: This prospective observational study was done from December 2010 to September 2011 on 804 inpatients admitted to the Hospital for Tropical Diseases, with a fever of 72 h from onset. Results: There were a significant difference of the WBC, platelet count, lymphocyte count and liver enzyme * Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. HCM ** Đơn vị nghiên cứu lâm sàng ĐH Oxford Việt Nam – BV Nhiệt Đới Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Mỹ Linh, ĐT: 0903389579, Email: mylinh_bvnd@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 182 between Dengue and non-Dengue groups within the first three days of illness. Conclusion: Decision Tree Algorithms for early diagnosis of Dengue can be made from basic laboratory parameters with a sensitivity and specificity of 94% and 61%; and PPV and NPV of 84% and 82%. Keywords: Decision Tree Algorithms, early diagnosis for Dengue ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh SXHD là bệnh nhiễm trùng cấp tính, do siêu vi Dengue gây ra, lây truyền qua trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes. Bốn týp huyết thanh của siêu vi Dengue có thể gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, từ nhẹ đến nặng; và hiện nay, bệnh do Dengue gây ra được xem là một trong những bệnh nhiễm tái trỗi dậy đang bùng phát mạnh(7). Trong các vụ dịch SXHD mà gần đây xảy ra liên tục qua nhiều năm, cho thấy chẩn đoán nhiễm Dengue sớm, trước thời điểm biến chứng sốc có thể xảy ra, là một nhu cầu bức thiết giúp các bác sỹ điều trị quyết định được bệnh nhân nào cần nhập viện, thiết lập chế độ theo dõi và điều trị thích hợp như theo dõi sinh hiệu, DTHC, tiểu cầu hoặc giảm thiểu việc sử dụng kháng sinh. Để giúp các nhà lâm sàng có thể chẩn đóan những trường hợp nhiễm Dengue sớm trong vòng 72 giờ đầu ở những nơi chưa có điều kiện sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán nhanh như NS1, bằng cách sử dụng một số xét nghiệm thường quy: số lượng bạch cầu (đa nhân trung tính và lympho), tiểu cầu và men gan (AST, ALT) trong ba ngày đầu khởi bệnh, từ đó có thể gợi ý một cách tiếp cận đơn giản hướng đến chẩn đoán bệnh SXHD. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế Nghiên cứu tiền cứu, mô tả nhiều trường hợp, sử dụng mô hình để phân tích, tạo lưu đồ. Dân số mẫu Bệnh nhân người lớn (≥ 15 tuổi), điều trị nội trú tại các khoa Nhiễm C và Nhiễm D tại BVBNĐ. bệnh nhân người lớn (≥ 15 tuổi), sốt < 72 giờ. Từ tháng 12/2010 đến tháng 09/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân người lớn từ 15 tuổi trở lên. - Nhập viện có sốt < 72 giờ. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh đã có chẩn đoán rõ ràng khi vào viện, như khám thấy có ổ nhiễm trùng (tiểu gắt, họng có mủ, phổi có ran), bệnh lý huyết học cấp hay mạn kèm theo, hay bệnh lý suy giảm miễn dịch tế bào (AIDS). Biến số và kỹ thuật Công thức máu (số lượng bạch cầu, số lượng lymphocyte tuyệt đối, số lượng tiểu cầu): thực hiện bằng máy Cell Dyn 3700, Abbott Laboratories S.A, Mỹ. Xét nghiệm sinh hóa máu: thực hiện bằng máy Cobas C 501, do Roche sản xuất, cho kết quả AST/ALT. Phát hiện kháng nguyên NS1 của siêu vi Dengue thực hiện bằng kỹ thuật ELISA (sử dụng bộ kít do Bio-Line Laboratories, Mỹ sản xuất) và phát hiện virus Dengue sử dụng kỹ thuật TaqMan Real time RT- PCR, thực hiện tại Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng thuộc Đại Học Oxford – Việt Nam – Bệnh viện Nhiệt Đới. Phân tích số liệu - Số liệu thu thập được nhập bằng phần mềm Clires Data Management System (MSSQL Server 2005 & ASP.NET), do phòng IT Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng thuộc Đại Học Oxford – Anh quốc, tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới thiết kế. - Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê R. - Phép kiểm: so sánh tỷ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương, so sánh các giá trị trung bình hay trung vị giữa 2 nhóm Dengue và không Dengue bằng phép kiểm t test hay Wilcoxon test, so sánh trung vị của các thông số cận lâm sàng giữa các ngày nhập viện N1, N2, N3 bằng phép Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 183 kiểm Kruskal Wallis. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Từ tháng 12/2010 đến tháng 09/2011, chúng tôi chọn 804 bệnh nhân nội trú, người lớn, vào thời điểm từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 3 kể từ khi sốt khởi phát, theo thứ tự nhập viện liên tục, tại 2 khoa Nhiễm C và Nhiễm D. Với 804 bệnh nhân này, chúng tôi đưa vào phân tích những trường hợp SXHD với NS1 (+), và/hoặc RT-PCR Dengue (+), hoặc ELISA Dengue (+). Trong số này, có 546 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là SXHD và 258 bệnh nhân có sốt không do Dengue. Bảng 1: Đặc tính dân số nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ (n=804) Tần số (%) Nam 331 (41) Nữ 473 (59) Tuổi 24 (19-31) Ngày nhập viện N1 72 (9) N2 291 (36) N3 441 (55) Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 24, khoảng trung vị là 19-31, thấp nhất là 15 tuổi, cao nhất là 81 tuổi, trong đó có 5 bệnh nhân có tuổi cao từ 66 đến 81 tuổi. Nhóm tuổi từ 19-31 chiếm đa số, chiếm tỷ lệ lần lượt từ 25-75% bảng 1). Trong 3 ngày đầu từ khi khởi sốt, có 72 bệnh nhân nhập viện vào ngày thứ 1, 291 bệnh nhân nhập viện vào ngày thứ 2, 441 bệnh nhân nhập viện vào ngày thứ 3, chiếm tỷ lệ lần lượt là 9%, 36 %, và 55% (bảng 1). Bảng 2: Đặc điểm các thông số cận lâm sàng của mẫu Thông số cận lâm sàng (n=804) Trung vị (KTV) Bạch cầu (x10 9 /L) 4,5 (2,9-7) BCĐNTT (x10 9 /L) 3,1 (1,9-5,2) Lympho (x10 9 /L) 0,7 (0,5-1) DTHC (%) 39,8 (36,7-43) Tiểu cầu (x10 9 /L) 142 (98-197) AST (U/L) 41 (25-76) ALT (U/L) 30 (17-57) Đặc điểm chung của các thông số cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu: trị tuyệt đối của bạch cầu máu là 4,5.109/L, trong đó BCĐNTT chiếm ưu thế là 3,1.109/L (bảng 2). Bảng 3: So sánh các thông số cận lâm sàng giữa 2 nhóm Dengue & không Dengue Thông số cận lâm sàng (n = 804) Dengue (n= 546) Không Dengue n=258 p Trung vị (KTV) Trung vị (KTV) Bạch cầu (x10 9 /L) 3,6 (2,6-5,2) 7,3 (5,1-10,7) <0,001 BCĐNTT (x10 9 /L) 2,5(1,6 -3,8) 5,4 (3,5-8,7) <0,001 Lympho (x10 9 /L) 0,6 (0,4-0,9) 1 (0,7-1,4) <0,001 DTHC (%) 40,5 (37- 44) 38,6 (36-41) <0,001 Tiểu cầu (x10 9 /L) 117 (82 -168) 204 (162-237) <0,001 AST (U/L) 52 (34-98) 25 (19 -39) <0,001 ALT (U/L) 36 (21- 66) 18 (13 -34) <0,001 Phép kiểm Wilcoxon Nhóm bệnh Dengue có số lượng tuyệt đối của Bạch cầu, BCĐNTT, BC Lympho, tiểu cầu thấp hơn nhóm không Dengue. Ngược lại, DTHC và men gan AST, ALT trong nhóm Dengue cao hơn nhóm không Dengue. Các khác biệt này đều có ý nghĩa giữa nhóm bệnh. Bảng 4: Các thông số cận lâm sàng theo ngày nhập viện giữa 2 nhóm Dengue & không Dengue Thông số cận lâm sàng (n=804) Ngày 1 (n=71) Ngày 2 (n=289) Ngày 3 (n=440) p Trung vị (KTV) Trung vị (KTV) Trung vị (KTV) Bạch cầu (x10 9 /L) 7,3 (5,4-10) 5,6 (3,7-8,2) 3,6 (2,5-5,2) <0,001 BCĐNTT (x10 9 /L) 5,5 (4,4-8,2) 3,9 (2,5-6,2) 2,5 (1,6-3,7) <0,001 Lympho (x10 9 /L) 0,8 (0,5-1) 0,7 (0,4-1) 0,7 (0,5-1) 0,1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 184 Thông số cận lâm sàng (n=804) Ngày 1 (n=71) Ngày 2 (n=289) Ngày 3 (n=440) p Trung vị (KTV) Trung vị (KTV) Trung vị (KTV) DTHC (%) 38 (37-40,5) 39 (36-42) 40,7 (37-44,2) <0,001 Tiểu cầu (x10 9 /L) 202 (166-235) 167 (123-214) 115 (77-162) <0,001 AST (U/L) 22 (19-35,5) 34 (23-56) 54 (33-102) <0,001 ALT (U/L) 16 (13-27) 26 (17-50) 36 (15-65) <0,001 Phép kiểm Kruskal Wallis So sánh các thông số huyết học-bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu lymphocyte, tiểu cầu, DTHC và trị số ALT, AST của nhóm bệnh nhân SXHD có triệu chứng và nhóm bệnh nhân sốt không do Dengue trong từng ngày nhập viện N1, N2, N3, sự khác biệt này đều có ý nghĩa, có xu hướng giảm dần đối với BC, BCĐNTT, BC Lympho, tiểu cầu, và tăng dần đối với DTHC, men gan AST, ALT. Bảng 5: Các thông số cận lâm sàng theo ngày nhập viện ở nhóm bệnh Dengue Thông số cận lâm sàng (n=546) Ngày 1(n=28) Ngày 2(n=177) Ngày 3(n=341) p Trung vị(KTV) Trungvị (KTV) Trungvị (KTV) Bạch cầu (x10 9 /L) 6 (5,3-7,5) 4,6 (3,2-6,1) 3,2 (2,3-4) <0,001 BCĐNTT (x10 9 /L) 4,7 (4,3-6) 3,3 (2-4,6) 2 (1,4-3) <0,001 Lympho (x10 9 /L) 0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,6 (0,5-1) <0,001 DTHC (%) 37,8 (37-41) 39,5 (37-43) 41 (38-45) <0,001 Tiểu cầu (x10 9 /L) 173 (150-200) 144 (110-182) 100 (68-137) <0,001 AST (U/L) 26 (20-34) 40 (29-63) 65 (40-122) <0,001 ALT (U/L) 17 (13,5-25) 30 (18-58) 41 (25-77) <0,001 Phép kiểm Kruskal Wallis Quan sát các thông số cận lâm sàng theo thời điểm bệnh ở nhóm bệnh nhân Dengue mô tả trong bảng 5, cho thấy trung vị của số lượng BC, BCĐNTT, BC Lympho, tiểu cầu đều giảm dần trong 3 ngày đầu, và thấp nhất ở N3, nhưng biên độ giảm của BC Lymphoít hơn trong 3 ngày đầu 0,7 0,6.109/L.Nếu so với số lượng tuyệt đối của BC máu chung, thì tỷ lệ BC Lympho tăng dần. Tiểu cầu cũng giảm dần với biên độ khá rộng. Men AST, ALT vào N1, N2 chưa tăng, nhưng tăng rõ vào N3. Bảng 6: Các thông số cận lâm sàng theo ngày nhập viện ở nhóm bệnh không do Dengue Thông số cận lâm sàng n=258 Ngày 1(n=44) Ngày 2(n=114) Ngày 3(n=100) p Trung vị (KTV) Trung vị (KTV) Trung vị (KTV) Bạch cầu (x10 9 /L) 7,9 (6,3-11,8) 7,9 (5,5-12) 6,4 (4,7-9,5) <0,001 BCĐNTT (x10 9 /L) 7,4 (4,6-9,4) 5,9 (3,7-10) 4,4 (3,1-6,9) <0,001 Lympho (x10 9 /L) 0,8 (0,5-1,3) 0,9 (0,6-1,3) 1 (0,8-1,4) <0,001 DTHC (%) 38,6 (36,2-40) 38,3 (35,7-41) 38,7 (37-42) 0,3 Tiểu cầu (x10 9 /L) 220 (190-267) 208 (166-245) 186 (148-215) <0,001 AST (U/L) 20,5 (18-36) 27 (19-45) 25 (19-37) 0,3 ALT (U/L) 16 (13-28) 21 (14-38) 17 (13-38) 0,1 Phép kiểm Kruskal Wallis Các thông số về huyết học và sinh hóa ở nhóm bệnh không do Dengue được mô tả trong bảng 6, cũng cho thấy có thay đổi theo cùng chiều hướng-giảm dần trong 3 ngày đầu khởi sốt, tuy nhiên, biến động này diễn ra với biên độ thấp hơn. Đặc biệt, trị số của BC Lympho trong nhóm này, lại có khuynh hướng tăng dần theo ngày nhập viện. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 185 Bảng 7: Các giá trị của Lưu đồ chẩn đoán (n=804) Tiêu chuẩn xét nghiệm SEN (%) SPE (%) PPV (%) NPV (%) Chẩn đoán sai (%) Chưa hiệu chỉnh 95,0 63,4 84,6 85,8 15,1 Hiệu chỉnh với kiểm chứng chéo 10 lần 93,7 61,3 84 81,5 16,4 Sau khi làm tròn số 93,0 62,3 84,3 80,2 16,3 SEN: Độ nhạy. SPE: Độ đặc hiệu. PPV: Giá trị tiên đoán dương. NPV Giá trị tiên đoán âm. 1: nhóm bệnh do Dengue, 2: nhóm bệnh không do Dengue. Lưu đồ 2: Sau khi đã làm tròn số BÀN LUẬN Đề tài nghiên cứu này là đề tài đầu tiên tại Việt Nam, được thiết kế nhằm xây dựng một cách tiếp cận đơn giản để phát hiện những trường hợp bệnh sốt do nhiễm siêu vi Dengue mà chỉ sử dụng những thông số cận lâm sàng thường quy, có thể thực hiện được tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Như chúng ta đã biết bệnh nhiễm Dengue tuy có nhiều triệu chứng và dấu hiệu khá điển hình như xuất huyết da, dấu dây thắt dương tính, tăng dung tích hồng cầu (DTHC), giảm tiểu cầu nhưng chỉ biểu hiện rõ ràng vào thời điểm khá muộn (ngày 3 trở đi) sau khi khởi phát sốt. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cũ 1974 và mới 2009 của TCYTTG chỉ có giá trị cao hơn sau ngày thứ 3 khi các thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng đã khá rõ ràng. Trong nghiên cứu này, các xét nghiệm không được thực hiện nhiều lần trên cùng một bệnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 186 nhân, nhưng kết quả từ 3 nhóm khác nhau: nhập viện ngày 1, 2 và 3 cũng phản ánh sự thay đổi đã được ghi nhận là số lượng bạch cầu và các thành phần giảm theo từng ngày; trong khi DTHC và men gan lại tăng dần một cách có ý nghĩa như đã được mô tả bởi nhiều nghiên cứu(3,4,6). Ngoài ra, khi so sánh các thông số xét nghiệm trong đề tài này giữa hai nhóm do nhiễm Dengue và không phải Dengue cũng cho thấy có khác biệt mang ý nghĩa thống kê (Bảng 4). Như vậy, có sự khác biệt về số lượng bạch cầu máu, bạch cầu lympho, bạch cầu trung tính, tiểu cầu và men gan giữa các nhóm bệnh nhập viện vào những ngày sau khi khởi phát khác nhau và cũng khác nhau giữa hai nhóm nhiễm Dengue và nhóm không phải Dengue. (Bảng 5, 6) Nhiều khảo sát trước đã được thực hiện nhằm phát hiện những dấu hiệu lâm sàng hay xét nghiệm huyết học, sinh hoá để chẩn đoán(3,4,6,8). Những nghiên cứu này phân tích đơn biến hay đa biến các thông số nói trên và đưa ra một số triệu chứng và thông số cận lâm sàng có liên quan đến bệnh nhiễm Dengue nhưng không nói rõ cách áp dụng để chẩn đoán. Hơn nữa các nghiên cứu này thường là hồi cứu và không được thiết kế để xây dựng quy trình chẩn đoán, do đó cũng khó áp dụng. Đề tài này được thiết kế tiền cứu, sử dụng phương pháp CART (Classification and Regression Tree), nhằm xây dựng một lưu đồ, trong đó chỉ sử dụng những thông số huyết học và sinh hoá thường quy, nhằm phân biệt những trường hợp nào có thể do siêu vi Dengue và những trường hợp nào không phải là sốt do nhiễm siêu vi Dengue trong 72 giờ đầu của quá trình bệnh lý. Tại sao đề tài này chỉ sử dụng hai kết quả xét nghiệm thường quy là công thức máu và men gan AST? Sau khi phân tích các kết quả xét nghiệm, xét nghiệm CTM được chọn vì luôn luôn được chỉ định khi BN đến BV và cùng với men gan AST là hai yếu tố thay đổi sớm trong 3 ngày đầu, sớm hơn cả DTHC. Sự chọn lựa này cũng căn cứ vào nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy những kết quả cận lâm sàng có liên quan đến nhiễm Dengue (tác giả Low JC và cộng sự, với nghiên cứu EDEN, tại Singapore, năm 2006, nghiên cứu 455 bệnh nhân người lớn)(4) đã cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa của công thức bạch cầu-bao gồm BCĐNTT và BC Lympho, tiểu cầu. Cùng năm 2006, tại Singapore, Chadwick D và cộng sự, rút ra kết luận từ 381 bệnh nhân người lớn, có sự thay đổi của công thức bạch cầu, hemoglobin, taux de prothrombin, creatinin và bilirubin. Cũng theo tác giả Low JC và cộng sự, nghiên cứu 2129 bệnh nhân người lớn ≥ 18 tuổi, tại Singapore, năm 2011, đã chứng minh cho thấy ở người lớn bị SXHD, ngoài các triệu chứng lâm sàng thường thấy như đau cơ, đau khớp, đau sau hốc mắt, xuất huyết da niêm, còn có công thức bạch cầu giảm, chủ yếu là BCĐNTT và lymphô. Năm 2007, Kittigul L và cộng sự khi so sánh sự khác biệt trong SXHD ở người lớn và trẻ em Thái Lan, cũng kết luận sự biến đổi của các thông số huyết học và sinh hóa gồm cô đặc máu, giảm tiểu cầu, tăng thời gian prothrombine, men ALT ở người lớn cao rõ rệt hơn trẻ em (p<0,05) Tại Thái Lan, James A Potts, của Đại Học Y Khoa Massachusetts, Viện Nghiên Cứu Quân đội Hoa Kỳ ở Thái Lan và Viện Nhi Hoàng Hậu Sirikit ở Bangkok đã thực hiện một nghiên cứu ở trẻ em năm 2010 nhằm tiên đoán độ nặng của những trường hợp Dengue trong 3 ngày đầu bằng phương pháp phân tích CART (Classification and Regression Tree) cũng kết luận công thức bạch cầu gồm tỷ lệ bạch cầu (tỷ lệ % của monocyte và BCĐNTT) tiểu cầu, DTHC, men AST, tuổi, cũng có độ nhạy cao (97%) khi tiên lượng bệnh SXHD nặng(6). Tuy nhiên nghiên cứu này phân tích số liệu từ trẻ em mà thôi. Gần đây nhất, năm 2008, tác giả Lukas Tanner và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu với 1200 bệnh nhân sốt người lớn ở Singapore và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 187 Việt Nam,đã rút ra kết luận vể việc sử dụng lưu đồ từ các thông số huyết học trong việc chẩn đoán sớm bệnh SXHD trong 72 giờ đầu từ khi khởi sốt(8). Một câu hỏi khác là độ chính xác của các điểm cắt khi sử dụng trong các lưu đồ như thế nào? So sánh lưu đồ của hai nghiên cứu ta có thể thấy nhiều tương đồng, như sau: Tác giả Tanner không sử dụng men gan AST trong khi Potts sử dụng tỷ lệ % monocyte và BC trung tính (neutrophile); tuy vậy trị số các điểm cắt khá tương đồng (bảng 8). Một điểm lưu ý nữa là trong các lưu đồ này, trị số các điểm cắt dường như bình thường và dường như “không có ý nghĩa lâm sàng” như các thầy thuốc thường nghĩ; với bạch cầu khoảng 7.109/L. Đây là một phát hiện quan trọng vì cả 3 nghiên cứu đều đưa ra trị số tương đương. Điều này không gây ngạc nhiên nếu chúng ta nhớ rằng các kết quả xét nghiệm này là trong 72 giờ đầu tiên sau khi bệnh nhân sốt. Các nghiên cứu hồi cứu đều cho thấy bạch cầu, bạch cầu trung tính hay lympho đều giảm nhiều (<4.109/L), DTHC và men tăng cao hơn. Chính với định kiến như thế, các nhà lâm sàng thường bỏ qua những thay đổi nhỏ tưởng chừng không đáng kể và ít khi xét phối hợp các yếu tố với nhau như trong các lưu đồ chẩn đoán. Khi sử dụng lưu đồ, xem xét lần lượt 3 điểm cắt là bạch cầu, tiểu cầu, men gan AST. Trong lưu đồ chẩn đoán hình thành ở nghiên cứu này, sử dụng phối hợp 3 thông số cận lâm sàng là số lượng bạch cầu, số lượng lympho, tiểu cầu và giá trị của men gan AST trong 72 giờ đầu, đạt được tỷ lệ phân loại sai, độ nhạy, độ đặc hiệu, cũng như giá trị tiên đoán dương và âm đều ở ngưỡng cao hơn lưu đồ của các tác giả ở Singapore. Trong lưu đồ của Tanner và cộng sự, sử dụng phối hợp nhiều xét nghiệm khác là tải lượng siêu vi (Ct) và kháng thể Dengue IgG. Hai xét nghiệm này hiện nay chưa thể làm thường quy ở Việt Nam, hơn nữa, kết quả có chậm (IgG) và chi phí cao (Real-time RT-PCR). Tham khảo độ nhạy của lưu đồ của tác giả Potts