Viêm gan siêu vi và nhiễm độc gan ở bệnh nhân điều trị lao tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  67 VIÊM GAN SIÊU VI VÀ NHIỄM ĐỘC GAN   Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ LAO TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH  Nguyễn Thị Bích Yến*, Nguyễn Huy Dũng*, Nguyễn Hữu Lân*, Lê Tự Phương Thảo**,   Nguyễn Thanh Hiệp**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Nhiễm độc gan do thuốc là biến cố bất lợi thường gặp nhất trong điều trị lao. Ở Việt Nam, tần  suất nhiễm HBV và HCV rất cao nhưng có ít dữ liệu về nhiễm độc gan do thuốc chống lao ở những bệnh nhân  có huyết thanh chẩn đoán siêu vi viêm gan dương tính.   Mục tiêu: Mô tả tần suất nhiễm độc gan do thuốc lao ở những bệnh nhân có nhiễm HBV và HCV.  Chất liệu và phương pháp: Trong số 315 bệnh nhân đang điều trị lao nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch  (thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam) từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2010 do phản ứng bất lợi của thuốc chống  lao, chúng tôi hồi cứu bệnh án của 94 bệnh nhân có làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán siêu vi viêm gan  (HBsAg và anti‐HCV). Chúng tôi sử dụng mẫu báo cáo ca bệnh được chuẩn hóa để thu thập các dữ liệu về nhân  khẩu học, lâm sàng và xét nghiệm.  Kết quả: Trong số 94 bệnh nhân được phân tích, tuổi trung bình là 43 ± 17 tuổi, tỷ lệ nam:nữ là 3:1. Có  12,8% bệnh nhân có HBsAg dương tính, 6,4% bệnh nhân có anti‐HCV dương tính, và 2,1% bệnh nhân dương  tính với cả HBsAg và anti‐HCV. Các nhiễm độc gan (vàng da, tăng men gan, tăng bilirubin) thường xảy ra ở  bệnh nhân có huyết thanh dương tính với HBV và/hoặc HCV (HBsAg và/hoặc anti‐HCV dương tính) so với các  bệnh nhân có các xét nghiệm trên âm tính: 40% trong số các bệnh nhân có huyết thanh dương tính với HBV  hoặc HCV hoặc cả hai có triệu chứng phù hợp với nhiễm độc gan do thuốc so với chỉ 18,9% bệnh nhân có huyết  thanh âm tính với HBV, HCV có triệu chứng phù hợp với nhiễm độc gan do thuốc.  Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân có nhiễm siêu vi viêm gan (HBV, HCV) được điều  trị lao có tần suất nhiễm độc gan cao hơn. Như vậy, trong những vùng dịch tễ như Việt Nam, tất cả bệnh nhân  được điều trị lao nên làm xét nghiệm chẩn đoán nhiễm siêu vi viêm gan và bác sĩ lâm sàng cần đặc biệt chú ý  những bệnh nhân này.  Từ khóa: bệnh nhân lao, HBV, HCV.  ABSTRACT  VIRAL HEPATITIS AND HEPATIC TOXICITY IN PATIENTS TREATED FOR TUBERCULOSIS   IN PHAM NGOC THACH HOSPITAL  Nguyen Thi Bich Yen, Nguyen Huy Dung, Nguyen Huu Lan, Le Tu Phuong Thao,   Nguyen Thanh Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 67 ‐ 72  Background: Drug‐induced  hepatotoxicity  is  the  most  common  adverse  drug  reaction  (ADR)  due  to  tuberculosis  treatment.  In  Viet  Nam, prevalence  of  hepatitis  B  and  C  are  high,  but  data  on  hepatic  toxicity associated with  antimycobacterial medications among patients with  seropositivity  to viral  hepatitis  are  limited.  Objective:  To  describe  the  frequency  of  hepatic  toxicity  in  patients  presenting  with  ADRs  due  to  * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh  ** Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Tp. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Hữu Lân  Email: nguyenhuulan1965@yahoo.com.vn    ĐT: 0913 185 885  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  68 antimycobacterial medications according HBV and HCV status.  Materials  and Methods: Among  315  patients treated  for  tuberculosis  and  hospitalized  in Pham Ngoc  Thach Hospital  (Ho Chi Minh City, Vietnam)  from  January  to December 2010  for ADRS, we retrospectively  discovered medical  records  of  94  patients who  had  viral  hepatitis testing (Ag HBs  and HCV  antibodies). A  standardized case record form was used to collect demographic, clinical, and biological data.  Results: Among  the  94 patients analyzed, mean  age  was  43 ± 17  years,  with  a male  to  female ratio of 3:1. 12.8%  of  the  patients were Ag HBs  positive,  6.4%  had HCV  antibodies,  and  2.1% were  positive  for both Ag HBs  and HCV  antibodies. Symptoms of hepatotoxicity  (jaundice,  elevated  transaminases,  elevated bilirubin) occurred more frequently in patients who were seropositive for viral hepatitis B and/or C (Ags  HBs + and/or HCV Antibodies +) compared to patients with negative tests: 40% of those who are seropositive for  hepatitis B or C or both met criteria for ADR and 18.9% of seronegative patients met your criteria for ADR.  Conclusion: Our  findings showed that patients with a positive serology for viral hepatitis (HBV, HCV)  treated for tuberculosis have a higher frequency of hepatotoxicity. Therefore, in endemic areas like Viet Nam, viral  hepatitis testing should be proposed to all patients treated for tuberculosis and clinicians should pay particular  attention to these patients.  Key  words:  TB  patient, Hepatitis  B  virus  (HBV), Hepatitis  C  virus  (HCV),  antituberculous  agent,  adverse drug reactions (ADRs).  ĐẶT VẤN ĐỀ   Phản ứng bất lợi do thuốc chống lao dẫn tới  gián đoạn điều trị thường gặp nhất là nhiễm độc  gan(10). Nhiễm độc gan do thuốc lao có liên quan  đến  tỷ  lệ  tử vong  từ 6%‐12% nếu những  thuốc  này  vẫn  tiếp  tục  được  sử  dụng  sau  khi  bệnh  nhân có  triệu chứng(4). Nguy cơ nhiễm độc gan  tăng lên khi nhiều thuốc được sử dụng kết hợp.  Điều trị lao sau khi có viêm gan rất khó khăn và  có nhiều điểm chưa thống nhất. Có rất ít nghiên  cứu được công bố liên quan đến vấn đề này, và  các kết quả nghiên cứu cho thấy những phác đồ  thử  thuốc  khác  nhau  cho  kết  quả  thành  công  khác nhau(1,13,14). Sự tái xuất hiện của nhiễm độc  gan do  thuốc  chống  lao  có  thể  là  yếu  tố  quan  trọng  làm  cho bệnh nhân phát  triển  lao kháng  thuốc. Một  trong những yếu  tố nguy cơ gây ra  nhiễm độc gan do thuốc lao là bệnh nhân lao bị  nhiễm thêm siêu vi viêm gan như HBV, HCV(9).  Mặc khác, viêm gan siêu vi cấp thường gây chẩn  đoán  nhầm  với  nhiễm  độc  gan  do  thuốc  ở  những bệnh nhân đang điều trị lao(8).   Việt Nam là nước có tỷ lệ nhiễm HBV, HCV  cao. Thống kê tại thành phố Hồ chí Minh và Hà  Nội cho thấy tỷ  lệ người có HbsAg dương tính  chiếm từ 9% đến 14%(5). Tỷ lệ người nhiễm HCV  chiếm từ 2 đến 2,9% dân số(15). Các tổ chống lao  địa phương mới chỉ quan tâm đến việc điều trị  lao  cho bệnh nhân mà  chưa  chú  trọng  đến xét  nghiệm tầm soát nhiễm siêu vi viêm gan cho họ.  Phản ứng thuốc chống lao là biến cố khá thường  gặp  ở  bệnh  nhân  lao.  Hàng  năm,  bệnh  viện  Phạm Ngọc Thạch thường tiếp nhận nhiều bệnh  nhân bị phản  ứng  thuốc  chống  lao nặng nhập  viện. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên  cứu về  tình hình phản  ứng  thuốc  chống  lao  ở  bệnh  nhân  đang  điều  trị  lao  có  nhiễm  siêu  vi  viêm  gan. Vì  vậy,  chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu  hồi  cứu  này  nhằm  đánh  giá  tình  trạng  nhiễm siêu vi viêm gan ở bệnh nhân đang điều  trị lao có tổn thương gan. Chúng tôi hy vọng có  được những số liệu bước đầu để giúp chúng tôi  có  hướng  phát  triển  thêm  các  nghiên  cứu  sâu  hơn về loại bệnh này trong tương lai.  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP   Đối  tượng  nghiên  cứu  là  tất  cả  các  bệnh  nhân  lao nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch  từ  tháng 1.2010 đến tháng 12.2010 vì phản ứng với  thuốc chống lao trong giai đoạn điều trị và đồng  ý làm xét nghiệm đồng thời HBsAg và antiHCV  để  tầm soát nhiễm HBV, HCV. Chúng  tôi  thực  hiện nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca lâm sàng.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  69 Các dữ liệu được ghi nhận để đưa vào phân tích  trong nghiên cứu bao gồm tuổi, giới, tình trạng  hút thuốc lá, uống rượu, nghiện ma túy, tiền căn  điều trị lao, dị ứng thuốc, các loại tổn thương do  độc tính của  thuốc  lao,  loại  thuốc  lao gây phản  ứng có hại cho bệnh nhân, xét nghiệm HIV,   Các số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hóa và  nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm Stata  10  để  xử  lý.  Chúng  tôi  sử  dụng  phép  kiểm  Mann‐Whitney để so sánh sự khác biệt giữa hai  nhóm  bệnh  nhân  cho  các  biến  định  lượng  và  phép kiểm χ2  để  so  sánh  sự khác biệt về  tỷ  lệ  giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến định tính.  Thực  hiện  phép  kiểm  chính  xác  của  Fisher  (Fisher’s Exact Test) nếu có trên 20% số ô trong  bảng chéo có tần số mong đợi nhỏ hơn 5. Tất cả  các  phương  pháp  kiểm  định  giả  thuyết  được  thực hiện bằng  cách  sử dụng kiểm  định 2 bên  (two‐sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05  (p < 0,05)  để  chấp nhận hay bác bỏ giả  thuyết  thống kê.   KẾT QUẢ  Vào  năm  2010,  tại  bệnh  viện  Phạm  Ngọc  Thạch, có 315 bệnh nhân bị phản ứng với thuốc  chống  lao  vào  điều  trị  nội  trú,  trong  đó  có  94  bệnh  nhân  đồng  ý  làm  xét  nghiệm  đồng  thời  HBsAg  và  antiHCV  để  tầm  soát  nhiễm HBV,  HCV.  Kết  quả  có  6  (6,4%)  bệnh  nhân  nhiễm  HBV,  12  (12,8%)  bệnh  nhân  nhiễm  HCV,  2  (2,1%) bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HCV, 74  (78,7%)  bệnh  nhân  có  huyết  thanh  chẩn  đoán  HBV và HCV âm tính. 94 bệnh nhân nghiên cứu  có tuổi trung bình là 43 ± 17 tuổi (từ 15 – 79 tuổi),  tỷ lệ nam/nữ là 3,1/1. Tuổi trung bình bệnh nhân  nam là 46 ± 16 tuổi, nữ là 36 ± 17 tuổi (p = 0,008).  17% bệnh nhân có tiền căn điều trị lao, 4,3% có  tiền  căn  dị  ứng  thuốc  chống  lao.  Có  22  bệnh  nhân HIV  dương  tính  trong  số  51  bệnh  nhân  làm  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán HIV,  chiếm  tỷ   lệ 43,1%.   Bệnh nhân nhiễm HBV và/hoặc HCV có tuổi  trung bình 41 ± 13 tuổi (từ 23 – 61 tuổi), trong đó  có 19 nam (95%) và 1 nữ (5%). Tuổi trung bình  bệnh nhân nam  là 42 ± 12  tuổi, một bệnh nhân  nữ 25 tuổi (p < 0,1). 35% bệnh nhân có tiền căn  điều trị  lao, 5% có  tiền căn dị ứng  thuốc chống  lao. Trong số 13 bệnh nhân làm xét nghiệm tầm  soát  HIV,  có  9  bệnh  nhân  HIV  dương  tính,  chiếm tỷ lệ 69,2%.   Bệnh nhân có huyết  thanh chẩn đoán HBV  và HCV âm tính có tuổi trung bình 44 ± 18 tuổi  (từ 15 – 79 tuổi), tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1. Tuổi trung  bình bệnh nhân nam là 47 ± 17 tuổi, nữ là 36 ± 17  tuổi (p < 0,02). 12,2% bệnh nhân có tiền căn điều  trị lao, 4,1% có tiền căn dị ứng thuốc chống lao.  Có  13 bệnh nhân HIV dương  tính  trong  số  38  bệnh  nhân  làm  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán HIV, chiếm tỷ lệ 34,2%.   Về biểu hiện lâm sàng, các triệu chứng phản  ứng  thuốc  lao  rất  đa  đạng  ở  cả  2  nhóm  bệnh  nhân có và không nhiễm HBV và HCV (Bảng 1).  Tuy nhiên, chúng tôi thấy các loại tổn thương da  do phản ứng với thuốc chống lao thường xảy ra  ở nhóm bệnh nhân có xét nghiệm huyết  thanh  chẩn  đoán  HBV,  HCV  âm  tính  nhiều  hơn  là  nhóm  bệnh  nhân  có  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán HBV, HC dương  tính  (55,4%  so với  25%, p < 0,02). Ngược lại, tổn thương nhiễm độc  gan do phản  ứng  với  thuốc  chống  lao  thường  xảy ra ở nhóm bệnh nhân có xét nghiệm huyết  thanh chẩn đoán HBV, HCV dương tính hơn là  âm tính (40% so với 18,9%, p < 0,05).   Bảng 1: Các loại tổn thương do độc tính của thuốc  lao  HBV và/hoặc HCV (+) n (%) HBV và HCV (-) n (%) Buồn nôn 0(0%) 2(2,7%) Nôn 1(5%) 8(10,8%) Đau bụng 0(0%) 1(1,4%) Chóng mặt 1(5%) 0(0%) Ù tai 0(0%) 0(0%) Mẩn ngứa 4(20%) 32(43,2%) Đỏ da toàn thân 1(5%) 9(12,2%) Phù mạch 0(0%) 1(1,4%) Tê bì do viêm dây thần kinh ngoại vi 0(0%) 1(1,4%) Rối loạn tâm lý 2(10%) 5(6,8%) Ngất, lơ mơ, hôn mê 1(5%) 2(2,7%) Sốt 0(0%) 2(2,7%) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  70 HBV và/hoặc HCV (+) n (%) HBV và HCV (-) n (%) Tăng men gan 1(5%) 3(4,1%) Vàng da 7(35%) 11(14,9%) Giảm tế bào máu 0(0%) 1(1,4%) Xuất huyết dưới da 0(0%) 1(1,4%) BÀN LUẬN  Phản  ứng  có  hại  của  thuốc  chống  lao  liên  quan  đến  nhiều  yếu  tố  khác  nhau  và  yếu  tố  quyết  định những phản  ứng như vậy  chủ yếu  do  liều  lượng,  thời  điểm  sử dụng  thuốc  trong  ngày,  cũng  như  tuổi,  tình  trạng  dinh  dưỡng  bệnh nhân, bệnh phối hợp như nghiện rượu, suy  giảm chức năng gan, suy giảm chức năng thận,  đồng nhiễm HIV. Có 3 loại thuốc chống lao thiết  yếu  là  Rifampicin,  Isoniazid,  Pyrazinamid  có  độc  tính  tiềm  ẩn  trên  gan. Những  thuốc  này  được chuyển hóa ở gan. Ba loại thuốc này tương  tác  lẫn nhau và với những  thuốc khác,  đôi khi  làm  tăng  độc  tính  gan. Những  bệnh  nhân  sử  dụng thuốc Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid,  có nguy cơ trung bình về tình trạng viêm gan do  thuốc  từ  1‐10%  tùy  thuộc  vào  các  yếu  tố  như  chủng tộc, tình trạng kinh tế ‐ xã hội và vị trí địa  lý. Những yếu tố thuận lợi cho độc tính trên gan  bao gồm do di truyền, tuổi cao, mức độ bệnh tật,  giới nữ,  tình  trạng suy dinh dưỡng,  liều  lượng  quá cao, sử dụng kết hợp với những thuốc gây  độc trên gan, nghiện rượu, viêm gan siêu vị mạn  (type B, C) và nhiễm HIV. Gần 5% bệnh nhân  lao  sử  dụng  phác  đồ Rifampicin  +  Isoniazid  +  Pyrazinamid sẽ có tình trạng tăng men gan từ 3‐ 5 lần, tăng nồng độ Bilirubin mà không có biểu  hiện  lâm  sàng(2).  Khuyến  cáo  của Nghiên  cứu  của Shakya R thực hiện tại Kathmandu, Nepal là  cần thận trọng hơn khi tái điều trị với isoniazid,  rifampicin, pyrazinamid sau khi chức năng gan  của bệnh nhân nhiễm độc gan nặng do thuốc lao  trở lại bình thường(11). Nhiễm độc gan do thuốc  lao tương đối thường gặp, nhất  là ở những nơi  có nguồn lực hạn chế và có dịch tễ lao cao. Bên  cạnh đó, viêm gan siêu vi cấp cũng thường gặp  ở những khu vực này. Nghiên cứu của Sarda P.  và cộng sự nhận thấy viêm gan cấp do siêu vi là  yếu tố nhiễu quan trọng của nhiễm độc gan do  thuốc  lao(8).  Tại Việt Nam,  trong  năm  2011  có  30.000 người chết vì bệnh lao, 180.000 người mắc  lao,  trong  đó  có  14.000  bệnh  nhân  lao  nhiễm  HIV(16). Việt Nam  là nước có  tỷ  lệ người nhiễm  HBV và/hoặc HCV cao(5). Vì vậy, phân biệt triệu  chứng độc tính gan ở một bệnh nhân đang điều  trị lao phổi là do thuốc lao hay do viêm gan siêu  vi hay phối hợp cả hai bệnh  là công việc quan  trọng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận  chỉ  có  29,8%  bệnh  nhân  bị  phản  ứng  thuốc  chống lao nhập viện được các bác sĩ điều trị cho  tầm soát tình trạng nhiễm siêu vi viêm gan B và  C và thường chỉ được thực hiện khi bệnh nhận  có  triệu  chứng  vàng  da  niêm.  Trong  khi  streptomycin  không  gây  độc  cho  gan(3)  thì  các  thuốc rifampicin, isoniazid và pyrazinamid lại là  những  thuốc  có  độc  tính  trên  gan  cao.  Theo  Arbex MA và cộng sự, ở bệnh nhân đang điều  trị  lao bằng  công  thức  có  rifampicin,  isoniazid,  pyrazinamid, hoại tử tế bào gan cấp không phân  biệt được với viêm gan do phản ứng có hại của  thuốc  chống  lao  hay  do  siêu  vi  viêm  gan;  khi  uống kết hợp rifampicin và isoniazid có thể làm  tái hoạt động ở những bệnh nhân bị nhiễm siêu  vi viêm gan không có triệu chứng, vì vậy, có thể  là  nguyên  nhân  của  một  đợt  viêm  gan  cấp,  thường là viêm gan B(2). Ở những bệnh nhân này  cần đặt ra vấn đề chẩn đoán tổn thương độc tính  gan là do HBV và/hoặc HCV, hay do phản ứng  có hại của thuốc chống lao.   Trong nghiên  cứu này,  chúng  tôi  cũng  ghi  nhận chỉ có 1 số rất ít bệnh nhân có nhiễm HBV  và  hoặc HCV  trong  nghiên  cứu  này  được  chỉ  định xét nghiệm tải lượng siêu vi. Tại thành phố  Hồ Chí Minh, kỹ  thuật này  đã  được  thực hiện  rất rộng rãi để giúp chẩn đoán và điều trị bệnh  viêm gan siêu vi cho bệnh nhân. Việc  tầm soát  tình  trạng  đồng  nhiễm HBV  và HCV  ở  bệnh  nhân có  triệu chứng phản  ứng  thuốc khi  đang  điều  trị  lao  trong nghiên cứu này rõ ràng chưa  được quan tâm đúng mức. Đây  là một hạn chế  trong thực hành  lâm sàng cần được khắc phục,  đặc  biệt  ở  một  bệnh  viện  chuyên  khoa  đầu  ngành như bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  71 Kết quả nghiên cứu của chúng  tôi cho  thấy  phản  ứng  có  hại  của  thuốc  chống  lao  thường  gặp nhất là độc tính trên da với tần suất xảy ra là  48,9%  (25%  trong  nhóm  bệnh  nhân  có  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán  HBVvà/hoặc  HCV dương  tính,  thấp hơn  so với 55,4%  trong  nhóm  bệnh  nhân  có  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn đoán HBV, HCV âm tính, p < 0,02). Ngược  lại, tần suất xảy ra nhiễm độc gan là 40% trong  nhóm  bệnh  nhân  có  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán HBVvà/hoặc HCV  dương  tính,  cao  hơn  có  ý  nghĩa  thống  kê  so  với 18,9%  trong  nhóm  bệnh  nhân  có  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán HBV, HCV  âm  tính  (p  <  0,05),  và  nhiễm độc gan cũng là triệu chứng thường gặp  đứng  hàng  thứ  hai  trong  số  các  độc  tính  do  thuốc chống lao gây ra (23,4%). Theo Marks DJB  và cộng sự,  tỷ  lệ nhiễm độc gan  thấp một cách  bất thường có thể do không có dữ liệu cơ sở và  không  có  theo  dõi  các  xét  nghiệm  chức  năng  gan(6).   Điều  trị  lao  ở  bệnh  nhân  nhiễm  HIV  rất  phức tạp vì những bệnh nhân này nói chung cần  sử dụng cả  thuốc ARV,  là những yếu  tố có  thể  gây nhiễm độc gan và có tương tác về độc tính  với  thuốc  lao. Bên cạnh đó, viêm gan  ở những  bệnh nhân này cũng có thể là một nhiễm trùng  cơ hội thường gặp, nhất  là tình trạng xuất hiện  Hội  chứng phục  hồi miễn dịch  ở  những  bệnh  nhân có điều  trị ARV(12). Trong nghiên cứu của  chúng  tôi,  tỷ  lệ  bệnh  nhân  nhiễm HIV  có  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán HBV  và/hoặc  HCV dương tính cao hơn có ý nghĩa thống kê so  với  tỷ  lệ bệnh nhân nhiễm HIV  có xét nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán  HBV,  HCV  âm  tính  (69,2% so với 34,2%, p < 0,01). Kết quả này cũng  phù hợp  với một  số  nghiên  cứu  trước  đây  tại  Việt Nam,  đa  số  người  nhiễm HIV  là  nghiện  chích  ma  túy  và  có  tỷ  lệ  đồng  nhiễm  HBV  và/hoặc HCV rất cao so với cộng đồng(7).  KẾT LUẬN  Chúng tôi nhận thấy đây là một nghiên cứu  hồi  cứu,  số  liệu  từ  các  bệnh  án  lâm  sàng  còn  chưa đầy đủ nên kết quả nghiên cứu chưa phản  ánh  hết  được  tầm  quan  trọng  của  phản  ứng  thuốc chống  lao nói chung, nhiễm độc gan nói  riêng  trên bệnh nhân  lao có  đồng nhiễm HBV,  HCV. Chúng  tôi ghi nhận bước đầu rằng bệnh  nhân đang điều  trị  lao có nhiễm HBV, HCV có  tần suất nhiễm độc gan cao hơn. Như vậy, trong  những vùng dịch tễ như Việt Nam, tất cả bệnh  nhân được điều trị lao nên làm xét nghiệm chẩn  đoán nhiễm siêu vi viêm gan và bác sĩ lâm sàng  cần đặc biệt chú ý những bệnh nhân này. Một  nghiên cứu tiến cứu về mối liên hệ giữa độc tính  gan  do  thuốc  chống  lao  với  tình  trạng  đồng  nhiễm siêu vi viêm gan ở bệnh nhân đang điều  trị lao cũng là vấn đề cấp thiết.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Agal  S,  Baijal  R,  Pramanik  S,  et  al  (2005).  Monitoring  and  management of anti‐tuberculosis drug induced hepatotoxicity. J  Gastroenterol Hepatol, 20: 1745‐1752.  2. Arbex  MA,  Varella  MCL,  Siqueira  HR,  et  al  (2010).  Antituberculosis drugs: Drug  interactions, adverse effects, and  use  in  special  situations.  Part  1:  First‐line  drugs*,  J  Bras  Pneumol, 36(5): 626‐640.  3. Arbex  MA,  Varella  MCL,  Siqueira  HR,  et  al  (2010).  Antituberculosis drugs: Drug  interactions, adverse effects, and  use  in  special  situations.  Part  2:  Second‐line  drugs*,  J  Bras  Pneumol, 36(5): 641‐656.  4. Dash LA, Comstock GW, Flynn PG (1980). Isoniazid preventive  therapy: retrospect and prospect. Am Rev Respir Dis, 121: 1039‐ 1044.  5. Hồng  Anh  Thị  Từ,  Woerdenbag  HJ.,  A  Riewpaiboon  et  al  (2012).  Cost  of  Illness  of  Chronic  Hepatitis  B  Infection  in  Vietnam. Value in Health Regional, 1: 23‐28.  6. Marks  DJB,  Dheda  K,  Daw