Viêm phổi thở máy và đề kháng kháng sinh tại ICU Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  134 VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH   TẠI ICU BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH  Trần Minh Giang*, Trần Văn Ngọc**  TÓM TẮT  Mở đầu: Viêm phổi thở máy là viêm nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ thở máy qua nội khí quản hoặc qua khai  khí quản.   Mục  tiêu nghiên cứu: xác định tỉ  lệ viêm phổi thở máy và tỉ  lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh Phương  pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu theo mô hình cắt ngang  Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân thở máy tại ICU bệnh viện Nhân dân Gia Định  Kết quả: có 87 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu, trong đó có 41 nữ và 46 nam, từ 19 đến 97 tuổi. Tỉ lệ  viêm phổi  thở máy  là 30%, phần  lớn  là do Acinetobacter baumannii 69%. Vi khuẩn này kháng Carbapenem  78%.   Bàn  luận:  tỉ lệ viêm phổi thở máy và tác nhân gây viêm phổi của chúng tôi tương đương với các nghiên  cứu thực hiện tại bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh.   Kết  luận:  chúng tôi phát hiện viêm phổi thở máy là 0,3, Acinetobacter baumannii là tác nhân chính gây  viêm phổi thở máy và kháng với Carbapenem 78%.   Từ khoá: viêm phổi thở máy  ABSTRACT  SURVEY OF VENTILATOR‐ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) AND ANTIBIOTIC RESISTANCE AT  ICU NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL  Tran Minh Giang, Tran Van Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 134 ‐ 139 Introduction: ventilator – associated pneumonia is defined as an infection of lung parenchyma that occurs  after 48 hours of mechanical ventilation by endotracheal tube or tracheostomy.  Objectives: to determine the prevalence of ventilator‐associated pneumonia, to assess antibiotic resistance.  Methods: The study was designed as a prospective cross‐sectional investigation   Study subjects: Mechanically ventilated patients in ICU Gia Dinh Peopleʹs Hospital  Results: 87 patients met inclusion criteria, including 41 women and 46 men, aged between 19 and 97 years  old. the prevalence of ventilator‐associated pneumonia was 30%. acinetobacter baumannii was the major cause,  cultured in 69% of vap. bacterial resistance to carbapenems was found in 78%.   Discussion: the prevalence of ventilator‐associated pneumonia and the high rate of Acinetobacter as cause  were similar to the findings reported at Ho Chi Minh City.  Conclusion: We  found  that VAP prevalence was 30%. Acinetobacter baumannii was  the major cause of  VAP with resistance to carbapenems in 78%.  Keyword: ventilator‐associated pneumonia  * Khoa Hồi sức Tích cực Chống độc ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định   Tác giả liên lạc:  ThS.BS.Trần Minh Giang  ĐT 0913.890.594 Email: giangbacsy@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   135 ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm phổi thở máy là viêm nhu mô phổi xảy  ra sau 48 giờ thở máy qua nội khí quản hoặc qua  khai khí quản(1). VPTM được  thiết  lập dựa vào  lâm sàng và bằng chứng về vi khuẩn. Việc xác  định  vi  khuẩn  gây  bệnh  thông  qua  cấy  định  lượng đàm hút qua nội khí quản đơn thuần hoặc  qua  nội  soi  phế  quản.  Tiêu  chuẩn  cấy  dương  tính cho mẫu đàm hút qua nội khí quản là ≥ 106  cfu/ml. Tiêu chuẩn cấy dương tính cho dịch rửa  phế quản phế nang và chảy phế quản có nòng  bảo vệ  lần  lượt  là ≥ 104 cfu/ml và ≥ 103 cfu/ml(1).  Tỉ lệ VPTM thay đổi từ 20% ‐ 52,5%(4,5,6,8,9,10), tùy  thuộc vào  từng khoa  ICU. Ngày càng có nhiều  loại  vi  khuẩn  gây VPTM  kháng  với  tất  cả  các  kháng sinh hiện có, đáng kể đến là Acinetobacter  baumannii(7,8). VPTM  là  nguyên  nhân  hàng  đầu  gây tăng tỉ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị(1). Cho  tới  hôm  nay,  tiêu  chuẩn  vàng  để  chẩn  đoán  VPTM vẫn chưa có. Tuy nhiên tiêu chuẩn có giá  trị nhất là cấy định lượng chất tiết đường hô hấp  dưới qua nội soi phế quản. Do đòi hỏi về mặt kĩ  thuật mà VPTM  chưa  được  chẩn  đoán  với  độ  chính xác cao ở các bệnh viện Việt Nam. Chính  vì vậy chúng tôi tiến hành khảo sát VPTM trên  bệnh  nhân  ICU,  tại  bệnh  viện Nhân Dân Gia  Định bằng nội soi phế quản tại giường kèm cấy  đàm định lượng.  Mục tiêu   Xác định tỉ lệ VPTM theo tuổi, giới và bệnh  đi kèm.  Xác định tỉ lệ vi khuẩn gây bệnh và tình hình  đề kháng kháng sinh.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu này được thiết kế theo mô hình  cắt ngang, các dữ liệu được thu thập tại một thời  điểm. Thiết kế nghiên cứu này phù hợp với mục  tiêu xác định được tỉ lệ VPTM hiện hành, tỉ lệ vi  khuẩn  phân  lập  được  và  tỉ  lệ  sử  dụng  kháng  sinh ban đầu phù hợp trên bệnh nhân thở máy  tại một thời điểm. Thiết kế nghiên cứu này cũng  cho phép phân  tích  được  các mối  tương  quan  giữa các yếu  tố  trong quần  thể nghiên cứu. Đề  cương nghiên cứu này trước khi được tiến hành  đã  được  thông  qua  hội  đồng  y  đức  của  bệnh  viện Nhân Dân Gia Định.   Đối tượng nghiên cứu  Bệnh nhân  thở máy qua nội khí quản hoặc  qua khai khí quản tại khoa ICU bệnh viện Nhân  Dân Gia Định từ tháng 1‐ 9 năm 2011.  Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu: bệnh nhân  thở máy  qua  nội  khí  quản  hoặc  qua  khai  khí  quản  từ 48 giờ  trở đi, và không có VPTM dựa  trên các tiêu chuẩn lâm sàng trước đó.   Tiêu  chuẩn  loại  trừ:  bệnh  nhân  dưới  18  tuổi,  phụ  nữ  có  thai,  bệnh  nhân  ghép  tạng,  người nhà của bệnh nhân không đồng ý tham  gia nghiên cứu.  Các bước tiến hành  Giải thích về lợi ích của nghiên cứu cho thân  nhân người bệnh và kí vào bản đồng ý tham gia  nghiên cứu.   Nội soi phế quản tại giường  Chỉ  định:  thực  hiện  nội  soi  phế  quản  tại  giường khi:  lâm  sàng bệnh nhân  sốt  ≥  38,5 oC,  hoặc ≤ 36,5oC; tăng tiết đàm hoặc đàm đổi màu  qua nội khí quản hoặc qua khai khí quản;  tăng  tiêu  thụ  oxy  kèm  hoặc  bạch  cầu  máu  ≥  12000/mm3  hay  ≤  4000/mm3,  hoặc  thâm  nhiễm  lan tỏa trên x quang ngực hay thâm nhiễm tiến  triển trên x quang ngực.  Tiến hành nội soi phế quản tại giường: dùng  ống soi mềm LF‐GP, chiều dài cần soi 60cm, hệ  thống  quan  học:  trường  quan  sát  900,  nhìn  xa  50cm; đường kính ngoài đầu tận 3,8mm, đường  kính ngoài ống 4,1mm, đường kính  trong kênh  hút 1,5mm; gập góc  lên hoặc xuống 1200; hãng  Olympus; Nhật Bản.  Chuẩn  bị máy  soi:  theo  qui  trình  soi  phế  quản tại giường của bệnh viện.   Chuẩn bị bệnh nhân: tất cả bệnh nhân được  sử dụng an  thần và hoặc dãn cơ, nằm đầu cao  ≥30o  trừ  trường  hợp  chống  chỉ  định.  Dùng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  136 monitor  hãng Nihon  kohden  bsm‐4103k, Nhật  Bản theo dõi liên tục điện tâm đồ, SpO2, và ghi  nhận  huyết  áp mỗi  phút  qua  huyết  áp  động  mạch xâm lấn hoặc đo huyết áp tự động ở cánh  tay  không  phải  gắn  đo  độ  bảo  hòa  oxy  theo  mạch  đập. Nếu bệnh nhân  tỉnh,  chúng  tôi  tiến  hành  tiêm  tĩnh  mạch  Norcuron  2mg  và  Midazolam 2,5mg, đặt ngáng miệng.  Tác giả  là người  trực  tiếp  thực hiện nội soi  phế quản tại giường. Người phụ báo cho người  soi biết ngay khi  có  các  triệu  chứng báo  động:  SpO2 < 90%, bệnh nhân tím tái, HA tụt và nhịp  tim  tăng  >  20%,  hoặc  nhịp  tim  chậm  <  50  lần/phút.  Đàm  được hút  ra  từ nội  soi phế quản  đưa  lên khoa vi sinh trong vòng 10 phút. Tại khoa vi  sinh,  trước  khi  cấy  đàm  định  lượng  được  làm  tan  đàm  bằng  dung  dịch  1,4  Lithiopretol  1%.  Mẫu đàm cấy được gọi  là dương  tính khi có  ≥  104  khúm  khuẩn  lạc/ml.  Tất  cả mẫu  đàm  cấy  dương tính đều được làm kháng sinh đồ. Tất cả  bệnh nhân vào nghiên  cứu  đều  được  theo dõi  cho tới khi ra khỏi khoa SSĐB.   Xử lí số liệu  Các dữ liệu sau khi thu thập được nhập liệu  bằng phần mềm Epi 3.1, xử lí số liệu bằng phần  mềm Stata 10.0.  Phân tích dữ liệu  Mô  tả  tần  số  và  tỉ  lệ  phần  trăm  các  thuộc  tính.  Dùng  phép  kiểm  chi  bình  phương  hay  Fisher test để kiểm định ở mức ý nghĩa 5%.  Mức độ kết hợp được ước lượng bằng tỉ số tỉ  lệ hiện mắc PR với khoảng tin cậy 95%.  Biến  số  định  lượng  được  trình  bày  dưới  dạng số trung bình ( độ lệnh chuẩn), kiểm định  sự khác biệt thống kê bằng test student (t‐test).  KẾT QUẢ  Bảng 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu  Biến số Tần số Tỉ lệ (%) Giới tính Nam. 46 52,9 Nữ. 41 47,1 Biến số Tần số Tỉ lệ (%) Tuổi Trung bình 71,8 Min - max 19 - 97 Nhóm tuổi Dưới 40 40-59 60-79 Từ 80 trở lên 7 13 29 38 8,1 14,9 33,3 43,7 Bệnh nền Có bệnh nền Không bệnh nền 76 11 87,4 12,6 Điểm Apache II Dưới 15 15-19 20-24 25-29 Từ 30 trở lên 11 14 28 20 13 12,6 17,3 32,2 23 14,9 Dùng thuốc dạ dày Loại dùng Có Không PPI 81 6 81 93,1 6,9 100 Dùng an thần Cách dùng Có Không Liên tục Ngắt quãng 43 41 17 26 49,5 50,5 39,5 60,5 Ngày thở máy Trung bình 6,5 Min-max 3-40 Số ngày thở máy ≤ 5 >5 59 28 67,8 32,2 Vị trí lấy đàm Phổi phải Phổi trái 67 20 77 23 Kháng sinh ban đầu Có không 81 6 93,1 6,9 Kháng sinh kết hợp Cefo/sul + Quinol Carba + Quinol Cefa III + Quinol Piper/Tazo + Quinol Ticar/Clavu + Quinol Cefa IV + Quinol Cefo/sul + Amino Carba + Cefo/Sul + Quinol 22 21 6 2 2 1 1 1 39,3 37,6 10,7 3,5 3,5 1,8 1,8 1,8 Kết quả cấy đàm định lượng  Dương tính: 30%, âm tính 70%  0% 20% 40% 60% 80% 100% Am ik ac in Am pi /S ul Ce fe pi m Ce fo pe ra zo n Ce fo /S ul Ce ft az id im Ce ftr ia xo n Ci pr of lo xa ci n Co lis tin Er ta pe ne m Ge nt am yc in Im ip en em Le vo flo xa ci n M er op en em M ox ifl ox ac in N el tim yc in Pi pe /T az o Ti ca r/ Cl av u Nhạy Kháng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   137 Hình 1: Kết quả kháng sinh đồ chung:  0% 20% 40% 60% 80% 100% Am ik ac in Am pi /S ul Ce fe pi m Ce fo pe ra zo n Ce fo /S ul Ce ft az id im Ce ft ria xo n Ci pr of lo xa ci n Co lis tin Er ta pe ne m Ge nt am yc in Im ip en em Le vo flo xa ci n M er op en em M ox ifl ox ac in N el tim yc in Pi pe /T az o Ti ca r/ Cl av u Kh án g t ất  cả  KS Nhạy Kháng Hình 2: Kết quả kháng sinh đồ đối với A. baumannii  0% 20% 40% 60% 80% 100% Am ik ac in Am pi /S ul Ce fe pi m Ce fo pe ra zo n Ce fo /S ul Ce ft az id im Ce ft ria xo n Ci pr of lo xa ci n Co lis tin Er ta pe ne m Ge nt am yc in Im ip en em Le vo flo xa ci n M er op en em M ox ifl ox ac in N el tim yc in Pi pe /T az o Ti ca r/ Cl av u Kh án g t ất  cả  KS nhạy kháng Hình 3: Kết quả kháng sinh đồ đối với Klebsiella (n=4).  0% 20% 40% 60% 80% 100% Nhạy Kháng Hình 4: Kết quả kháng sinh đồ đối với Enterobacter (n=3)  0% 20% 40% 60% 80% 100% Am ik ac in Am pi /S ul Ce fe pi m Ce fo pe ra zo n Ce fo /S ul Ce ft az id im Ce ft ria xo n Ci pr of lo xa ci n Co lis tin Er ta pe ne m Ge nt am yc in Im ip en em Le vo flo xa ci n M er op en em M ox ifl ox ac in N el tim yc in Pi pe /T az o Ti ca r/ Cl av u Kh án g t ất  cả  KS nhạy kháng Hình 5: Kết quả kháng sinh đồ đối với Pseudomonas (n=2).  Bảng 2: Tần số và tỉ lệ vi khuẩn phân lập được  Biến số Tần số Tỉ lệ (%) Vi khuẩn Acinetobacter Klebsiella Enterobacter Pseudomonas 18 3 3 2 69,3 11,5 11,5 7,7 Bảng 3: Kết quả điều trị:   Biến số Tần số Tỉ lệ (%) Ra khỏi khoa Xuất thường 7 8,1 Chuyển khoa 26 29,9 Chuyển viện 4 4,6 Xuất nặng 33 37,9 Tử vong 17 19,5 Bảng 4: Mối liên quan giữa VPTM và các yếu tố  nguy cơ  Đặc điểm (n=87) VPTM n(%) Không VPTM n(%) p Dùng thuốc an thần Có 15(35,7) 27(64,3) 0,251 Không 11(24,4) 34(75,6) Dùng PPI Có 25(30,9) 56(69,1) 0,664 Không 1(16,7) 5(83,3) Dùng kháng sinh Có 25(30,9) 56(69,1) 0,664 Không 1(16,7) 5(83,3) Bề mặt niêm mạc phế quản/nội soi Trơn láng 10(38,5) 31(61,5) 0,290 Xước đỏ 16(50,8) 30(49,2) Ngày thở máy ≤ 5 ngày 13(22) 46(78) 0,02 > 5 ngày 13(46,4) 15(53,6) Bảng 5: Mối liên quan giữa VPTM và đặc tính mẫu:  Đặc điểm (n=87) VPTM n(%) Không VPTM n (%) p PR (KTC 95%) Giới Nam 14(30,4) 32(69,6) 0,609 Nữ 12(29,3) 29(70,7) Tuổi Dưới 40 2(28,6) 5(71,4) 1 40-59 4(30,8) 9(69,2) 0,919 1,07(0,25-4,4) 60-79 6(20,7) 23(79,3) 0,644 0,72(0,18-2,85) Trên 80 14(36,8) 24(63,2) 0,689 1,28(0,37-4,46) Bệnh nền Có Không 24(3,6) 2 (18,2) 52 (68,4) 9 (81,8) 0,494 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  138 Đặc điểm (n=87) VPTM n(%) Không VPTM n (%) p PR (KTC 95%) Điểm Apache-II Dưới 15 4(36,4) 7(63,6) 1 15- 19 5(33,3) 10(77,7) 0,872 0,91(0,31-2,64) 20- 24 10(35,7) 18(64,3) 0,970 0,98(0,38-2,48) 25- 29 3(15) 17(85) 0,183 0,41(0,11-1,51) Trên 29 4(30,8) 9(69,2) 0,772 0,84(0,27-2,61) BÀN LUẬN  VPTM  là một vấn nạn y  tế hiện nay ở Việt  Nam cũng như các nước Á châu. Không những  tỉ  lệ VPTM  không  ngừng  gia  tăng mà  tỉ  lệ  vi  khuẩn kháng  thuốc cũng gia  tăng. Để xác định  chính xác một trường hợp có hay không VPTM  vẫn  còn  đang  bàn  cãi.  Tuy  nhiên  cho  tới  nay,  việc cấy định lượng bệnh phẩm qua nội soi phế  quản vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn  đoán VPTM. Do đó, chúng tôi áp dụng cấy định  lượng dịch rửa phế quản phế nang nhằm cung  cấp đặc tính vi sinh và tỉ lệ VPTM cho thành phố  Hồ Chí Minh.   Tỉ  lệ VPTM chúng  tôi phát hiện có  tới 30%  bệnh  nhân  thỏa  tiêu  chuẩn.  Tỉ  lệ   VPTM  này  không có sự khác   giữa các nhóm  tuổi, giới, và  bệnh đi kèm. Tuy nhiên  tỉ  lệ VPTM có sự khác  biệt có ý nghĩa  theo  thời gian  thở máy với P =  0,02.  Tỉ  lệ  VPTM  của  chúng  tôi  cũng  tương  đương với các tác giả khác thực hiện nghiên cứu  tại bệnh viện Chợ Rẫy  27,3%(8) và  32,1%(6). Tuy  nhiên  tỉ  lệ VPTM của chúng  tôi  thấp hơn đáng  kể so với nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất  thành phố Hồ Chí Minh, trên 198 bệnh nhân tỉ lệ  VPTM  là  52,5%(4).  Tỉ  lệ  VPTM  ở  các  nước  Á  Châu là 18%(2), các nước Âu Châu là 10%(1), ở Mĩ  là 9%(3). Tại sao tỉ  lệ VPTM  lại có sự khác nhau  lớn giữa các bệnh viện  trong nước và các quốc  gia khác nhau? Rỏ ràng ở các nước có nền kinh  tế phát triển như Âu‐Mĩ có tỉ lệ VPTM thấp. Các  nước này không  có  chuyện quá  tải về  số bệnh  nhân  trong bệnh viện. Các bệnh nhân  tại khoa   ICU nằm trong từng phòng riêng biệt. Mỗi y tá  tại  ICU  chỉ  chăm  sóc  cho một  hoặc  hai  bệnh  nhân. Lí do  thứ hai  là vấn đề kiểm soát nhiễm  khuẩn rất chặt chẽ và rất có hiệu quả ở các nước  phát  triển. Thứ  ba  là  chỉ  định  sử dụng  kháng  sinh  rất  chặt  và  thời  gian  dùng  kháng  sinh  tương  đối  ngắn.  Vấn  đề  thời  gian  bệnh  nhân  nằm  tại  ICU và  thời gian  thở máy  ảnh hưởng  trực  tiếp  đến  tỉ  lệ VPTM. Bệnh nhân nằm  thở  máy  kéo  dài  tại  ICU  thì  cơ  hội  nhiễm  khuẩn  càng cao.   Trong nghiên cứu này  đã phát hiện  ra bốn  chủng  vi  khuẩn  đang  hiện  hành  tại  khoa  ICU  của bệnh viện chúng tôi. Thứ tự từ cao đến thấp  như  sau: Acinetobacter baumanni 69%, Klebshiella  spp  11,5%,  Enterobacter  spp  11,5%  và  Pseudomonase aruginosa 8%. Đúng như nhận định  ở  phần  mở  đầu  Acinetobacter  baumanni  là  tác  nhân gây VPTM thường gặp nhất. Kết quả này  cũng tương tự như nghiên cứu gần đây nhất tại  bệnh  viện Chợ Rẫy, Acinetobacter  chiếm  61%(9).  Kết  quả  của  chúng  tôi  cho  thấy  không  thống  nhất  với  các  nghiên  cứu  trước  đây  cũng  ở  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy.  Acinetobacter  chiếm  tỉ  lệ  15,8%(8),  36,5%(10).  Sự  trổi dậy  của A. baumannii  không những về tỉ lệ hiện hành mà đáng lo ngại  hơn  là vi khuẩn này kháng hầu hết  các kháng  sinh  hiện  có.  Số  liệu  chúng  tôi  cho  thấy.  A.  baumannii  kháng  với  nhóm  Carbapenem  gần  78%, nhóm Quinolol 85%, Aminoglycoside 90%.  Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  tỉ  lệ  A.  baumannii  kháng  Imipenem 80,9%(9). Theo y văn cơ chế chính A.  baumannii  gây  đề  kháng  thông  qua  gen:  Chromosome  hoặc  Plasmids.  Ở  các  nước  Á  Châu  gen  phân  lập  được  phổ  biến  nhất  từ A.  baumannii kháng Carbepenem là blaOXA‐23(7).  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  một  số  ưu  điểm  và  những mặc  hạn  chế  sau:  nghiên  cứu  của chúng tôi sử dụng máy nội soi phế quản tại  giường để  lấy bệnh phẩm. Đây  là một phương  pháp chuẩn nhất hiện nay  trong khâu  tiếp cận  đường hô hấp dưới. Thứ hai  là bệnh phẩm  lấy  được đem cấy định lượng để có con số cụ thể số  lượng vi khuẩn tìm được trong mẫu đàm. Đây là  hai phương pháp được xem  là tiêu chuẩn vàng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   139 trong chẩn đoàn VPTM. Tuy nhiên một số mặc  hạn chế còn  tồn  tại: mẫu nghiên cứu nhỏ,  thực  hiện  tại một  khoa  ICU  không mang  tính  đại  diện. Số  trường hợp sử dụng kháng sinh  trước  lấy bệnh phẩm cao, ảnh hưởng đến tỉ  lệ VPTM  hiện hành. Vi khuẩn phân lập được chỉ dừng lại  ở mức định danh, chưa biết được đặc điểm về di  truyền của các vi khuẩn đa kháng thuốc này.   Tóm  lại  tỉ  lệ VPTM  của  chúng  tôi  còn khá  cao 30%,  tỉ  lệ vi khuẩn kháng  thuốc còn nhiều.  Trong tương lai chúng tôi hy vọng bộ phận kiểm  soát nhiễm khuẩn của bệnh viện và của quốc gia  hoạt động hiệu quả hơn.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Chastre  J,    Fagonand  JY  et  al.  (2006),  pneumonia  in  the  ventilator ‐ dependent patient,  principles and pracetice mechanical  ventilation (pp. 991‐1018) Mcgraw ‐ Hill.  2. Chawla R et al. 2008), ʺEpidemiology, etiology, and diagnosis of  hospital‐acquired  pneumonia  and  ventilator‐associated  pneumonia in Asian countriesʺ. Am J Infect Control, 36(4 Suppl),  S93‐100  3. Fagon  JY  et  al.  (1989),  ʺNosocomial  pneumonia  in  patients  receiving  continuous  mechanical  ventilation.  Prospective  analysis of 52 episodes with use of a protected specimen brush  and quantitative culture techniquesʺ. Am Rev Respir Dis, 139(4),  877‐884  4. Lê Hữu Thiện Biên (1998), ʺViêm phổi nhiễm trùng bệnh viện ở  bệnh nhân thở máyʺ. Thời sự Y Dược học.  9/1998: p.240‐243.  5. Lê Bảo Huy  (2008),  ʺKhảo  sát  đặc  điểm viêm phổi bệnh viện  liên  quan  đến  thở máy  tại  khoa  hồi  sức  cấp  cứu  bệnh  viện  Thống Nhấtʺ. Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP. HCM,  tr 45 – 73  6. Phạm Hồng Trường. (2005), ʺNghiên cứu tỉ lệ mắc phải, tỉ lệ tử  vong, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây viêm phổi ở bệnh nhân thở  máyʺ. luận văn bác sĩ chuyên khoa II 7. Đại học Y Dược TP. HCM.  7. Trần Văn Ngọc (2009), Điều trị viêm phổi – áp xe phổi. Điều trị học  nội khoa. Nhà Xuất Bản Y Học, Tp Hồ Chí Minh, tr 293 – 303  8. Võ Hồng  Lĩnh  (2001),  ʺKhảo  sát  nhiễm  khuẩn  bệnh  viện  tại  khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ. luận văn thạc sĩ y học,  Đại học Y Dược TP. HCM., r 37 ‐ 57  9. Võ Hữu Ngoan (2010), ʺ Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi  liên  quan đến thở máy tại khoa khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ  Rẫyʺ. luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP. HCM, tr 42 – 69  10. Vương Thị Ngọc Thảo  (2004),  ʺKhảo  sát  tình hình viêm phổi  bệnh viện  tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫyʺ.  luận  văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược TP. HCM, tr 24‐ 40.  Ngày nhận bài báo: 15/8/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:19/8/2013  Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013