Xác định kích thước dọc cắn khớp qua chiều cao môi trên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 69 XÁC ĐỊNH KÍCH THƯỚC DỌC CẮN KHỚP QUA CHIỀU CAO MÔI TRÊN Lê Hồ Phương Trang*, Hầu Nguyên Bảo Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Tái lập kích thước dọc cắn khớp cho bệnh nhân mất răng là một trong những mục tiêu quan trọng của chuyên ngành phục hình răng. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm tìm ra một phương pháp xác định kích thước dọc cắn khớp dựa vào chiều cao môi trên- một khoảng cách có thể xác định dễ dàng trên người mất răng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả, khảo sát qua ảnh chụp kỹ thuật số trên 98 đối tượng (31 nam, 67 nữ), độ tuổi từ 19-29, là sinh viên Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. Các ảnh chụp được chuyển vào máy tính để đo đạc bằng phần mềm AutoCAD và xử lý thống kê. Kết quả cho thấy chiều cao môi trên trung bình của người Việt Nam trưởng thành là 22 ± 2 mm. Có mối tương quan mạnh giữa kích thước dọc nghỉ và kích thước dọc cắn khớp với chiều cao môi trên ở tư thế nghỉ. Từ đó chúng tôi có được phương trình hồi qui để tính kích thước dọc cắn khớp theo chiều cao môi trên. Kết luận: Nghiên cứu này cho phép chúng tôi bổ sung thêm kỹ thuật xác định kích thước dọc cắn khớp ở người mất răng toàn bộ, vốn rất khó tìm trong nhiều trường hợp, qua một cách đơn giản là đo chiều dài môi trên và áp dụng vào phương trình hồi qui. Từ khóa: kích thước dọc cắn khớp, chiều cao môi trên. ABSTRACT ESTABLISHING THE OCCLUSAL VERTICAL DIMENSION BY THE HEIGHT OF UPPER LIP Le Ho Phuong Trang, Hau Nguyen Bao Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 69 - 74 Objective: One of the most important goals in prosthodontics is to establish proper occlusal vertical dimension (OVD). The objective of this study was to find out a method of determining OVD from the height of upper lip (Sn-St) which can be easily measured in edentulous patients. Materials and method: This descriptive cross-sectional study examined digital photos of 98 students of University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh City (31 males, 67 females), aged from 19 to 29. These photos were computerized and the AutoCAD was used to measure all desired distances which would be then statistically analysed. Results: The results showed that the average height of upper lip on Vietnamese adults was 22 ± 2mm. Based on a strong correlation which existed between vertical dimension (of occlusion/of rest) and the height of upper lip, a regression equation was established to determine vertical dimension of oclusion from the height of upper lip: OVD = 37.36 + 1.14 (Sn-St). Conclusion: This study introduced an additional method to verify OVD in totally edentulous patients, which is hard to determine in some cases, by simply measuring the height of upper lip and applying the regression equation. Key words: occlusal vertical dimension, height of upper lip. * Khoa RHM, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS. Lê Hồ Phương Trang ĐT: 0907707633, Email: ptleho@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 70 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thực hành lâm sàng, chúng ta phải thường xuyên tái lập kích thước dọc khớp cắn cho bệnh nhân mất răng toàn bộ hay mất răng mà không còn kích thước dọc khớp cắn. Đó là một công việc khó khăn, đòi hỏi phải có sự kết hợp giữa khoa học và kinh nghiệm. Để đạt được mối tương quan hài hòa giữa thẩm mỹ khuôn mặt và những thành phần khác nhau của cấu trúc sọ-mặt, việc xem xét kích thước dọc trở nên quan trọng. Từ lâu, nhiều tác giả trên thế giới đã cố gắng đi tìm sự liên hệ giữa kích thước dọc và các số đo khác ở mặt như: Sigaud (1910), Goodfriend PJ (1933), Niswonger ME (1934), Mc Gee GI (1947), Boyanov (1968), Domitti SS và Consani S (1978), Martin JP và Monard F (1982, Iwo Hayakawa (1986), Valette C, Albouy JG và Ravon R (1989)(1,2,4,5,11) Ở Việt Nam, các tác giả Hoàng Tử Hùng và Tôn Nữ Mộng Thúy(13) cũng đã có nghiên cứu về vấn đề này trong “Bước đầu nghiên cứu kích thước tầng dưới mặt và tương quan của nó với một số kích thước khác ở mặt” (1993); Trần Hải Phụng và Lê Hồ Phương Trang trong “Ước lượng kích thước dọc cắn khớp qua một số kích thước ở mặt và bàn tay (2005)(14). Phần lớn các tác giả trên đều đo trực tiếp trên những người còn răng thật. Trong những năm gần đây, sự tiến bộ của máy ảnh số cùng nhiều phương pháp chụp ảnh chuẩn hóa đã làm cho ảnh chụp trở thành một tư liệu quan trọng trong nghiên cứu và giảng dạy. Theo hướng tiếp cận đó, nhằm góp phần nghiên cứu về phương pháp xác định kích thước dọc trên người Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài: “XÁC ĐỊNH KÍCH THƯỚC DỌC CẮN KHỚP QUA CHIỀU CAO MÔI TRÊN” với các mục tiêu nghiên cứu như sau: + Xác định chiều cao trung bình môi trên. + Xác định kích thước tầng dưới mặt ở tư thế cắn khớp và nghỉ. + Xác định mối liên quan giữa chiều cao môi trên với các kích thước tầng dưới mặt. + Đề nghị phương trình hồi qui giúp xác định KTDCK từ chiều cao môi trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 98 sinh viên (31 nam, 67 nữ) Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, thỏa các yêu cầu sau: Phải là người trưởng thành (từ 18 tuổi trở lên), có cha mẹ là người Việt, dân tộc Kinh. Có bộ răng thật và chưa qua điều trị chỉnh hình. Không có tiền sử phẫu thuật tạo hình môi. - Không có biểu hiện bệnh lý khớp thái dương hàm và những thành phần khác của hệ thống nhai - Không bị tai nạn gây tổn thương ở mặt, sọ, và không bị phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả. Phương tiện nghiên cứu Bút lông kim đầu nhỏ. Máy ảnh kỹ thuật số Canon, loại SLR, hiệu EOS 300D, 6,3MP, ống kính 35mm, có khoảng tiêu cự 28-105mm. Máy vi tính với phần mềm đo đạc AutoCAD. Giá cố định đầu có gắn thước chia vạch mi- li-mét nằm trong mặt phẳng ngang. Thước này có thể điều chỉnh vị trí lên xuống, trước sau, dùng để kiểm tra độ phóng đại của ảnh và xác định kích thước thật của các số đo trên hình sau này. Giá đỡ máy ảnh: có thể điều chỉnh lên xuống từng mi-li-mét để cho điểm AF trên ống kính máy ảnh ngang mức với điểm lấy nét. Máy ảnh được cố định bằng ốc vặn vào giá đỡ. Giá đỡ đã được thiết lập song song với mặt phẳng nằm ngang. Các bước tiến hành Chụp ảnh khuôn mặt nhìn nghiêng của đối tượng, sau đó chuyển các tập tin ảnh vào máy vi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 71 tính, sử dụng phần mềm AutoCAD 2004 để đo góc lồi mặt của đối tượng trên ảnh, góc này là cơ sở để chọn đối tượng có xương hàm trên phát triển bình thường. Chụp ảnh khuôn mặt nhìn thẳng của đối tượng theo các tiêu chuẩn chuẩn hóa: - Đối tượng ngồi thẳng lưng trên ghế, mắt nhìn thẳng hướng về một vật cố định phía trước. - Đầu đối tượng được cố định bằng hai nút tai của máy chụp phim đo sọ, chỉnh sao cho ba điểm: bờ trên của lỗ ống tai ngoài, điểm dưới ổ mắt, điểm định vị phía mũi của máy chụp X quang nằm trên cùng một đường thẳng. Như vậy ta xác định được mặt phẳng Frankfort của đối tượng song song sàn nhà và đầu đối tượng được giữ yên ở một vị trí (Hình 1). Hình 1: Các điểm mốc trên ảnh thằng Xác định các điểm mốc Đầu tiên xác định đường giữa mặt bằng cách: - Vẽ đoạn thẳng qua hai điểm En trái và phải, xác định trung điểm I. - Vẽ đường thẳng qua I và Sn: đường thẳng này được xem là đường giữa mặt. Sử dụng đường giữa mặt để xác định trên ảnh điểm Sn, St, Me. Các điểm mốc trên ảnh thẳng gồm có: - En (Endocanthion): điểm nằm ở khóe mắt trong, là nơi mí mắt trên và dưới gặp nhau ở phía trong. - Sn (Sousnasal): điểm dưới mũi, nằm ngay dưới chân vách mũi, nơi bờ dưới của vách mũi gặp nhân trung đi lên. - St (Stomion): điểm tưởng tượng, giao điểm của đường giữa mặt với đường khe môi khi hai môi khép nhẹ và răng ở tư thế tự nhiên. - Me (Menton): điểm thấp nhất nằm trên đường viền của cằm ở ngay đường giữa. Trên ảnh thẳng, điểm này được xác định ngay đường viền bờ dưới hàm dưới. Đo các kích thước trên ảnh thẳng - Kích thước dọc cắn khớp (KTDCK): Khoảng cách từ Sn đến Me của đối tượng ở tư thế cắn khớp trung tâm. - Kích thước dọc nghỉ (KTDN): Khoảng cách từ Sn đến Me của đối tượng ở tư thế nghỉ sinh lý. - Chiều cao môi trên: Khoảng cách từ Sn đến St, Phân tích dữ liệu với phần mềm thống kê SPSS 16.0 : - Dùng t testđể so sánh các giá trị trung bình các số chiều cao môi trên và kích thước dọc giữa nam và nữ. - Dùng test Pearson đánh giá mối tương quan của các kích thước. - Lập phương trình hồi qui tính KTDCK qua chiều cao môi trên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 72 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nhận xét về kết quả nghiên cứu Phần mô tả Mẫu nghiên cứu gồm 98 đối tượng (31 nam chiếm 32%, 67 nữ chiếm 68%), độ tuổi trung bình là 23 (từ 19 đến 29 tuổi). Bảng 1: Kích thước dọc và chiều cao môi trên Kích thước (mm) Min Max X SD CV KTDCK 56,00 71,05 62,39 3,36 5,39 KTDN 56,69 72,16 63,47 3,44 5,42 Sn-St 17,09 27,48 22,00 2,00 9,09 KTDCK và KTDN là hai kích thước lớn nhất nhưng thay đổi ít nhất trong tất cả các kích thước khảo sát, thể hiện qua hệ số biến thiên nhỏ nhất (CV=5,39 và CV=5,42) còn khoảng cách từ Sn đến St ở tư thế nghỉ là khoảng cách bé nhất (thể hiện qua trung bình) nhưng lại thay đổi nhiều hơn (CV= 9,09). Phần so sánh Bảng 2: Sự khác biệt các kích thước ở nam và nữ STT Kích thước (mm) Nam (n= 31) Nữ (n= 67) X SD X SD t p 1 KTDCK 64,16 3,41 61,58 3,03 3,770 0,000 2 KTDN 65,46 3,47 62,56 3,04 4,198 0,000 3 Sn-St 22,49 2,00 21,78 1,98 1,642 0,104 Các kích thước của nam nhìn chung đều lớn hơn nữ, đều này phù hợp với dáng vóc cơ thể nói chung. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ở mức p<0,001 ở phần lớn các kích thước, chỉ trừ các khoảng cách từ Sn đến St, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Phần tương quan và hồi quy Ghi chú:* tương quan có ý nghĩa ở mức p<0, 001. Bảng 3: Tương quan giữa chiều cao môi trên và kích thước dọc KTDCK KTDN Sn-St R 0,679* 0,698* Bảng 4: Tương quan giữa chiều cao môi trên và kích thước dọc của nam và nữ Sn-St Nam KTDCK R 0,707* KTDN R 0,751* Nữ KTDCK R 0,657* KTDN R 0,672* Dù xét ở nhóm nào: mẫu chung, nam, nữ tương quan giữa chiều cao môi trên và KTD đo được luôn thể hiện là tương quan mạnh thể hiện qua hệ số tương quan R: 0,6<R<0,9, có ý nghĩa ở mức p <0,001. Phân tích tương quan trên cho thấy, chiều cao môi trên ở tư thế nghỉ có tương quan mạnh với KTDCK, do đó Sn-St được chọn làm biến đưa vào phương trình hồi quy ước lượng KTDCK vì ở người mất răng toàn bộ. Phương trình hồi quy ước lượng KTDCK ở nam: KTDCK = 1,206 x Sn-StN + 37,044 Phương trình hồi quy ước lượng KTDCK ở nữ: KTDCK = 1,003 x Sn-StN + 39,722 Mô thức hồi quy ước lượng KTDCK chung cho cả hai giới Bảng 5: Các tham số thống kê hồi quy của phương trình R R2 Sự thay đổi của R2 0,679 0,461 0,461 Ta có phương trình chung cho hai giới: KTDCK = 1,138 X Sn-St + 37,356 Mô thức khi đưa thêm biến giới tính: Bảng 6: Các tham số thống kê hồi quy của phương trình khi đưa thêm biến giới tính: R R2 Sự thay đổi của R2 0,724 0,524 0,524 R2 là hệ số xác định, là thước đo sự phù hợp của mô hình tuyến tính đối với dân số. Khi một biến được đưa vào phương trình mà giá trị R2 càng tăng thì biến này càng quan trọng. Khi đưa thêm biến giới tính vào, R2 tăng (0,524 > 0,461). Ta có phương trình chung cho hai giới, có thêm biến giới tính được đưa vào: KTDCK = 1,068 x Sn-St + 1,826 x SEX + 36,499 với SEX = 1 đối với nữ SEX = 2 đối với nam Từ các phương trình trên, chúng tôi tính ra giá trị KTDCK tiên đoán, dùng t test bắt cặp để so sánh với giá trị KTDCK thực tế : Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 73 Bảng 7: T test bắt cặp so sánh KTDCK đo được với KTDCK tiên đoán ở cả hai giới X Giới hạn dưới Giới hạn trên t p KTDCK - KTDCK tiên đoán 0,00 -0,4975 0,4918 -0,011 0,991 KTDCK - KTDCK tiên đoán* 0,00 -0,4742 0,4558 -0,039 0,969 * có thêm biến giới tính Bảng 8: T test bắt cặp so sánh KTDCK đo được với KTDCK tiên đoán ở từng giới X Giới hạn dưới Giới hạn trên t p KTDCK - KTDCK tiên đoán ở nữ 0,00 -0,5469 0,5660 0,0340,973 KTDCK - KTDCK tiên đoán ở nam 0,00 -0,8914 0,8797 - 0,013 0,989 Kết quả về mặt thống kê cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa giá trị tính theo công thức và giá trị đo trên thực tế. Trước nghiên cứu này, đã có 2 công thức hồi qui(14,13) để tính kích thước dọc cắn khớp cho người Việt, tuy nhiên xét về sự đơn giản và dễ áp dụng, việc đo môi trên dễ thực hiện hơn việc đo khoảng cách khác (đường nối 2 đồng tử tới khoé môi(13), đường nối 2 đồng tử tới gai mũi trước, hay chiều dài lòng bàn tay(14)) nên hy vọng là sẽ ứng dụng được nghiên cứu này trong lâm sàng. Nhận xét về phương pháp nghiên cứu Về mẫu nghiên cứu So với các tác giả khác nghiên cứu về các kích thước và tỉ lệ tầng dưới mặt như Farkas (1984)(4) khảo sát trên 89 đối tượng (không đề cập dạng khuôn mặt), Hồ Thị Thùy Trang (1999)(7) khảo sát trên 62 đối tượng người Việt hài hòa và Nguyễn Thị Mỹ Lệ(10)(1999) khảo sát 60 đối tượng người Việt hài hòa đều từ 18-25 tuổi, nghiên cứu này đuợc khảo sát trên 98 người Việt từ 19-29 tuổi. 19-29 tuổi là lứa tuổi trưởng thành, trong đó sự thay đổi xương và mô mềm đã ổn định. Do đó có thể nói mẫu nghiên cứu của chúng tôi đại diện cho nhóm lứa tuổi trưởng thành. Tuy nhiên các đối tượng nghiên cứu là sinh viên Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh có nguồn gốc và sự phân bố từ các tỉnh miền Trung và phía Nam nên mẫu chưa đại diện cho cộng đồng người Việt Nam nói chung. Về phương pháp thu thập và xử lý số liệu Farkas (1984)(4) đo trực tiếp, Hồ Thị Thùy Trang (1999)(7) đo qua ảnh chụp và phim sọ nghiêng để khảo sát mô mềm và mô xương, Nguyễn Thị Mỹ Lệ(10) (1999) đo qua phim sọ nghiêng để khảo sát mô mềm. Chúng tôi đã lựa chọn ảnh chụp mặt thẳng là phương tiên thu thập số liệu vừa đơn giản lại giảm bớt thời gian chờ đợi của các đối tượng, tạo sự thoải mái để các đối tượng thể hiện đúng KTDN. Ảnh nghiêng giúp lựa chọn đối tượng có xương hàm trên phát triển bình thường. Về việc chọn các điểm chuẩn Nhiều nhà nghiên cứu chọn đo KTD là khoảng cách giữa Sn và Gn (Willis, Boyanov, Lejoyeux, Spirgi, Hayakawa, Chaput, Tabet, Rifaux, Kleinfinger) hoặc giữa Sn và Me (Trần Hải Phụng, Tôn Nữ Mộng Thúy,)(13). Theo tài liệu chỉnh hình(1,2,3,5,6,8,9,11,15,16), Me và Gn là hai điểm hoàn toàn khác nhau, Gn là điểm trước nhất và dưới nhất của cằm trong khi Me là điểm dưới nhất của cằm.Tuy nhiên, theo quan điểm nhân trắc học, Gn hay Me đều là điểm dưới nhất của cằm(4). Từ đó cho thấy Me là điểm khá thống nhất về mặt thuật ngữ trong phân tích đo sọ nghiêng và trong nhân trắc học. Mặc khác, không thể xác định Gn trên hình chụp thẳng nếu không chấm trước điểm này, vì Gn là điểm trước nhất và dưới nhất của cằm, trong khi việc xác định Me trên ảnh chụp rất dễ thực hiện và chính xác. Vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi chọn đo đoạn Sn-Me là KTD của đối tượng. KẾT LUẬN Nghiên cứu này bổ sung thêm một phương pháp xác định KTDCK –vốn rất khó tìm trong một số trường hợp bệnh nhân mất răng – bằng cách đơn giản là đo chiều cao môi trên ở tư thế nghỉ và áp dụng vào phương trình hồi quy. Trong tương lai mong rằng nghiên cứu này sẽ được mở rộng thực