Y khoa, y dược - Phần 4: Sinh thiết thận ghép

Renal Pathology Training Course Ho Chi Minh City May 2011 Phần 4: Sinh thiết thận ghép a) Đánh giá sinh thiết thận ghép b) Kết quả sinh thiết thận trước khi ghép vào nguời nhận thận c) Kết quả sinh thiết thận sau khi thận ghép được tái tưới máu d) Kết quả sinh thiết thận khi thận ghép không chức năng ban đầu Moira J Finlay, Renal Pathologist, Royal Melbourne Hospital Phần này gồm 4 phần  Bàn luận về chỉ định, và đánh giá vi thể của sinh thiết thận ghép, bao gồm hệ thống phân lọai và tính đỉểm Banff gần đầy nhất  Bàn luận về sinh thiết thận trong chẩn đóan tình trạng thận trước khi ghép vào bn qua trình bày 3 ca với bệnh cảnh lâm sàng, hình sinh thiết thận và tường trình GPB và theo dõi lâm sàng sau đó  Bàn luận về STT trong chẩn đóan và chẩn đóan phân biệt thận ghép sau khi đã tái tưới máu. Minh họa bằng 2 ca với bệnh án, hình sinh thiết thận , tường trình GPB và kết quả lâm sàng theo dõi kèm theo bàn luận ngắn về lọai nguời cho, vai trò của sinh thiết thận sau khi thận được tái tưới máu sau ghép và các vấn đề thường gặp trên mẫu STT sau tái tưới máu  Bàn luận về STT trong chẩn đóan 2 bn ghép thận mà thận không có chức năng ngay sau tưới máu thận, minh họa bằng bệnh án, hình chụp GPB, tường trình GPB, và theo dõi LS, kèm theo bàn luận ngắn về các kết quả STT có thể tìm được khi thận không họat động sau khi tái tướng máu Nguồn thận hiến tại Úc  Người hiến thận sống – Quan hệ huyết thống – Không quan hệ huyết thống  Người hiến thận đã chết – Sau chết não – Sau ngưng tim Đánh giá, tính điểm và xếp lọai của sinh thiết thận ghép Chỉ định sinh thiết thận ghép  Đánh giá trước khi ghép thận vào bn  Trì hõan chức năng thận ghép ( DGF)  Suy chức năng thận ghép  Theo dõi đáp ứng điều trị  Khi bn ghép thận có tiểu máu hoặc tiểu protein  STT theo protocol (của khoa, của nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng) Xử lý và nhuộm để quan sát KHVQH tại RMH : Sinh thiết thận thường – cắt 24 bộ lame  Nhuộm H&E x5 (S4, 10, 16, 20, 24)  OVG x1 (S19)  PAS x2 (S8, 14)  Masson x1 (S21)  AgMT x2 (S15, 23)  Lưu giữ phần còn lại Sinh thiết thận ghép – cắt 12 bộ lame  H&E stains x4 (S3, 6, 9, 12)  OVG x1 (S7)  PAS x2 (S4, 8)  Masson x1 (S11)  AgMT x2 (S5, 10)  Lưu giữ phần còn lại Nhuộm hóa mô miễn dịch STT thường  IgA  IgG  IgM  fibrin(ogen)  C3  C1q STT ghép  IgA  IgG  IgM  fibrin(ogen)  C3  C1q  C4d  BKV/SV40 Một khay đựng mô STT với nhuộm H&E stains, nhuộm đặc biệt và nhuộm immunoperoxidase Đánh giá mẫu STT ghép như thế nào:  Mô tả quá trình đánh giá mẫu STT bằng nhuộm H&E, nhuộm đặc biệt và hóa mô miễn dich tương tự như trong STT thường  Cần nhấn mạnh nhiều hơn đến viêm ống thận, mô kẽ và mạch máu.  Thường thì đánh giá sơ khởi bằng lame nhuộm H&E là cần thiết cho điều trị bn  Nhuộm miễn dịch bao gồm cả C4d và BKV  Kết quả STT được tính điểm, và xếp lọai theo bản tiêu chuẩn phân lọai STT ghép của Banff năm 97 ( cập nhật 2007 & 2009) Khảo sát lame nhuộm H&E :  Độ phóng đại nhỏ – Nhìn tổng quát  Độ phóng đại tring bình – Khảo sát cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu  Độ phóng đại lớn – Tìm những sang thương đặc biệt của cầu thận, ống thận mô kẽ và mạch máu  Không đánh giá/ tính điểm phần dưới vỏ bao thận (~1mm) trên mẫu STT ghép Khảo sát nhuộm H&E ở độ phóng đại nhỏ:  Xác định nếu có – Vỏ bao thận – Vỏ thận – Tủy thận hiện diện trong phần STT này  Đánh giá sơ bộ – Cầu thận – Ống thận – Mô kẽ – Mạch máu  Mẫu STT đủ để đánh giá nếu có ≥10 cầu thận và ≥2 động mạch  Cầu thận – Đếm số lượng cầu thận, bao gồm cả cầu thận đã xơ hóa tòan thể – Đánh giá kích thước CT( bình thường khỏang 200µ) và tình trạng chung của tế bào – Tìm tởn thương từng vùng  Ống thận – Có OT teo và mức độ rộng của tình trạng teo OT? – Có trụ niệu trong OT (hyaline, hạt, tế bào, hồng cầu, heme)? – Có tế bào viêm không (neutrophils, lymphocytes, macrophages) – Có những thay đổi thoái hóa hoặc tái tạo không?  Mô kẽ – Có phù nề hoặc xuất huyết không? – Có thâm nhiễm tế bào không? – Có xơ hóa mô kẽ không?  Động mạch, tiểu động mạch, mạo mạch quanh ống thận, tĩnh mạch - Tiểu động mạch thường có đường kính khỏang ≤100µ – Tìm huyết khối, thuyên tắc, viêm, họai tử, xơ hóa Khảo sát lame nhuộm H&E ở độ phóng đại trung bình: Quan sát cầu thận nhuộm H&E dưới độ phóng đại lớn  Kiểm tra độ dầy của lát cắt bằng nhấp nháy lên xuống vi cấp – Nếu lát cắt quá dầy, sẽ có nhiều mức để điều chỉnh độ nét  So sánh đường kính của búi mao mạch với khỏang Bownman  Rất ít hyaline (bland glassy material) ở cực mao mạch bình thường gặp ở người lớn tuổi, hyaline ở nơi khác đếu bất thường  Quan sát vùng trung mô – Với lát cắt dầy 0.5m , chỉ có 2 nhân tế bào trong vùng trung mô, ngọai trừ cực mao mạch trong đánh giá tế bào – Vùng chất nền mỏng mảnh, hơi lớn hơn bề rộng của tế bào trung mô – Quai mao mạch mỏng mảnh, nhưng có thể dầy hơn bình thường nếu tiêu bản có thiết diện cắt chéo qua mao mạch  Tế bào nội mô ít thấy rõ  Lòng mao mạch chỉ có vài tế bào bạch cầu (≤4 BC/ búi mao mạch) và phải trống  Tế bào biểu mô tạng phải dễ xác định nhưng không quá nổi bật; tế bào quá to hoặc có protein dạng giọt là bất thường  Tế bào biểu mô thành ít thấy rõ  Khẳng định bản chất của bất kỳ trụ nào trong lòng ống thận (một vài trụ trong vẫn bình thường, nhưng mảnh vỡ tế bào biểu mô, trụ bạch cầu, hồng cầu và trụ heme trong lòng ống thận là bất thường)  Phân biệt ống thận gần và ống thận xa dựa trên – Lòng ống thận (OT gần nhỏ hơn) – Bờ bàn chải (Chỉ có ở OT gần – Hình dạng nhân (Nhân OT gần lớn hơn và có tiểu hạt) – Hạt trong bào tương (rõ hơn trong OT gần)  Kiểm tra bờ bàn chải OT gần có còn nguyên vẹn không  Đánh giá kích thước và phân bố của bất kỳ không bào nào trong bào tương OT  Phân bào rất hiếm gặp trong OT bình thường  Xác định số lượng và lọai bất kỳ tế bào viêm nào trong lớp biểu mô hoặc trong lòng ống Quan sát ống thận nhuộm H&E dưới độ phóng đại lớn  Xác định lọai tế bào hiện diện trong mô kẽ – Mô kẽ bình thường có rất ít fibroblast, lymphocyte và macrophage – Sự hiện diện của neutrophils, plasma cells and nang dạng lympho luôn là bất thường – Đôi khi thận bị xâm nhiễm bởi u carcinoma, lymphoma, leukaemia hoặc ngay cả sarcoma; Bệnh lý tăng sinh lymphobào sau ghép (PTLDs) đôi khi xảy ra  Cân nhắc việc nhuộm theo amyloid, CMV hoặc các kỹ thuật nhuộm khác Quan sát mô kẽ nhuộm H&E dưới độ phóng đại lớn  Động mạch – Lọai (ĐM cung, giang tiểu thùy hoặc trong tiểu thùy ) và số lượng ĐM – Bản chất của huyết khối hoặc huyết tắc – Sự hiện diện và mức độ trầm trọng của tình trạng viêm, họat tử, có tế bào bọt không? – Bề dầy lớp áo trong; nếu dầy, lớp elastin có gấp đôi không? – Liệu lớp áo trong elastic lamina có còn nguyên vẹn không? – adventitia  Tiểu động mạch – Có hoặc không, vị trí và mức độ nặng của tình trạng hyalinosis – Có huyết khối không và bản chất của huyết khối  Mao mạch quanh ống – Bình thường khó thấy, kèm theo rất it bạch cầu  Tĩnh mạch – Viêm – Xung huyết – Huyết khối Quan sát mạch máu nhuộm H&E dưới độ phóng đại lớn Khảo sát lame nhuộm PAS  Nhuộm PAS phát hiện glycogen và glycoproteins, do vậy, ở thận, phép nhuộm này cho thấy rõ – Trung mô – Phức hợp miễn dịch lắng đọng – Màng đáy mao mạch cầu thận (BMs) – Một số protein tícu tụ trong lòng OT, nhất là cryoglobulins – Bao Bowmans – Màng đáy OT – Bờ bàn chải của OT gần – Có tích hyaline (chất trong như thủy tinh) trong cầu thận và tiểu động mạch – Giọt protein trong tế bào biểu mô – amyloid  Khảo sát cấu trúc và tìm điểm bất thường Khảo sát nhuộm OVG :  OVG bắt màu – elastin trong động mạch, tiểu động mạch và tĩnh mạch – collagen trong mô kẽ  Dùng kỹ thuật nhuộm này, khảo sát mạch máu – Giúp phân biệt xơ hóa động mạch của nguời hiến thận với thải ghép mạn  Có thể dùng kỹ thuật nhuộm khác để nhận biết elastin như EVG (elastin Van Giesen/Verhof’s Van Giesen) Khảo sát kỹ thuật nhuộm Masson :  Nhuộm Masson là kỹ thuật nhuộm trichrome, để mô tả mô liên kết – Nhân bắt màu xanh-đen – Cơ màu đỏ – collagen, reticulin, và màng đáy màu xanh dương/ lá cây – elastin màu đỏ nhạt – fibrin màu đỏ – Chất lắng đọng màu đỏ – Hồng cầu màu đỏ – Ty thể màu đỏ  Dùng để – Đánh giá mô kẽ sợi – Tìm ồ họai tử dạng xơ – Tìm lắng đọng ở độ phóng đại lớn, vật kính khô (x60) hoặc kính dầu (x100) Khảo sát nhuộm AgMT  Thành phần bạc bắt màu đen tại chất nền trung mô và màng đáy  Nhuộm chất đối lập Masson tương tự với nhuộm Masson đơn thuần  Dùng để – Đánh giá vùng trung mô, đặc biệt nếu nó dãn rộng – Đánh giá màng đáy mao mạch cầu thận – Đánh giá màng đáy ống thận – Đánh giá mao mạch quanh OT trong Sinh thiết thận ghép – Tìm chất lắng đọng ở vật kính khô, độ phóng đại cao (x60) hoặc vật kính dầu (x100) Các kỹ thuật nhuộm khác có thể hữu ích khi :  Nếu nghi ngờ nhiễm trùng, nhuộm Gram  IP dùng cho CMV trên mẫu Sinh thiết thận ghép  Nếu nghi ngờ amyloidose – Nhuộm đỏ Congo – IP để phát hiện chuỗi nhẹ kappa và lambda – IP để phát hiện amyloid A protein – IP để phát hiện beta-2-microglobulin  IP để xác định chất xâm nhiễm là – Tế bào dạng lympho trong ghép – Chuổi nhẹ từ tương bào trong PTLD – Phenotype tế bào bướu  Những kỹ thuật nhuộm khác tùy thuộc BS GPB Khảo sát nhuộm hóa mô miễn dịch:  Kỹ thuật nhuộm này dùng để xác định những protein bất thường trong cầu thận, màng đáy ÔT, và mạch máu, đặc biệt là lắng đọng phức hợp miễn dịch  Có nhiều khác biệt giữa kỹ thuật nhuộm MD hùynh quang trực tiếp (IF) và miễn dịch men peroxidase (IP)  Trong ghép thận, cần nhấn mạnh việc viêm cầu thận tái phát, tổn thương tiểu động mạch trong thải ghép hoặc ngộ độc thuốc nhóm ức chế calcineurin .  C4d dùng để phát hiện thải ghép qua trung gian kháng thể (ABMR); Không có 100% nhay cảm hoặc đặc hiệu  Nhuộm polyoma virus SV40 dùng để phát hiện nhiễm BK virus, là nguyên nhân có thể gây suy chức năng thận ghép Immunoperoxidase với IgM và C1q với bắt màu hyaline mạnh tại các tiểu động mạch IP C1q x40IP IgM x40 IP C4d x40 Thận bình thường- Nhuộm immunoperoxidase với C4d với nền sạch và chứng âm nội tại thích hợp , với bắt màu dạng hạt vùng trung mô tại cầu thận và bắt màu mặt lòng của động mạch IP C4d x40 Nhuộm Immunoperoxidase với C4d với nền sạch nhưng bắt màu mạnh hình vòng tại cầu thận và mao mạch quanh ống thận ở bn ghép có bất tương hợp nhóm máu ABP, dữ kiện thường gặp ở đối tượng này IP SV40 x40 biopsy A IP SV40 x10 biopsy A IP SV40 x40 biopsy B IP SV40 x40 biopsy C Nhuộm Immunoperoxidase tìm BK virus bằng cách dùng kháng thể kháng SV40, với nền sach và không bắt màu vùng biểu mô ống thận của một mẫu thận của bn ghép thận, không bị nhiễm trùng IP SV40 x40 biopsy A IP SV40 x10 biopsy A IP SV40 x40 biopsy B Nhuộm Immunoperoxidase tìm BK virus bằng cách dùng kháng thể kháng SV40, với nền sach và bắt màu nhân của tế bào biểu mô ống thận ở mẫu thận của bn ghép thận bị nhiễm BK virus IP SV40 x40 biopsy C Nhuộm Immunoperoxidase tìm BK virus dùng kháng thể kháng SV40 với nền sạch và lipofuscin trong bào tương tế bào ống thận, lầm với nhiễm BK virus. PAS x40 biopsy C Kính hiển vi điện tử:  Chọn mô và quy trình tương tự trong xử lý mô thận thường  Hiếm khi sử lý lại mô từ block paraffin  Tập trung chủ yếu vào màng đáy của mao mạch quanh ống thận trong đánh giá thải ghép thể dịch mạn; không làm ở mọi lab vì đắt - ở RMH, chi phí A$1000 mỗi ca  Đôi khi cần chẩn đóan bệnh thận tái phát hoặc mới bị do Viêm cầu thận Đánh giá KHV điện tử:  Tiếp cận tương tự như sinh thiết thận thường, khảo sát: – Cầu thận – Ống thận – Mô kẽ – Mạch máu, Nhưng cần lưu tâm đặc biệt đến các ống thận và mao mạch quanh ống trong mô thận ghép Phân lọai Banff của giải phẫu bệnh thận ghép :  Hội thảo Quốc tế đầu tiên về GPB thận ghép được tổ chức tại Banff, Canada 1991, Hội thảo được tổ chhức mỗi 2 năm sau đó  Hệ thống tính điểm sau Hội thảo năm 1997 là nền tảng của đánh giá chứng tôi trên mẫu thận ghép; Hệ thống này đuợc thay đổi sau cuộc họp  Hệ thống phân lọai được thiết kế để chuẩn hóa đánh giá thận ghép dùng cho thử nghiệm lâm sàng và đặc biệt chú trọng vào thải ghép, nhưng chúng tôi thấy phân lọai này thích hợp cho mọi mẫu thận ghép sinh thiết  Phân lọai này tính điểm cho các tổn thương cấp và mạn tính của cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu, xếp lọai quá trình và mức độ nặng của bệnh  Các nhóm làm việc được xây dựng để giải quyết từng vấn đề cụ thể Đánh giá đủ mẫu và tính điểm tổn thương (Banff 97/07/09):  Đánh giá đủ mẫu  Tiêu chuẩn định lượng về viêm ống thận (t)  Tiêu chuẩn định lượng về viêm mô kẽ do tế bào đơn nhân (i)  Tiêu chuẩn định lượng về tổn thương sớm của viêm cầu thận ghép (g)  Tiêu chuẩn định lượng về dầy và hyaline tiểu động mạch( ah)  Tiêu chuẩn định lượng về viêm nội mạc động mạch (v)  Tiêu chuẩn định lượng về viêm mao mạch quang ống thận (ptc)  Tiêu chuẩn định lượng về bệnh cầu thận trên thận ghép (cg)  Tiêu chuẩn định lượng về xơ hóa mô kẽ (ci)  Tiêu chuẩn định lượng về teo ống thận (ct)  Tiêu chuẩn định lượng về xơ dầy lớp áo trong (cv)  Tiêu chuẩn định lượng về tăng chất đệm trung mô (mm)  Điểm số cho C4d Đánh giá đủ mẫu (tiền đề cần thíết cho việc mã hóa số) Không đủ Không cầu thận hoặc động mạch Vừa đủ 1-9 cầu thận và 1 động mạch Đủ ≥10 cầu thận với ít nhất 2 động mạch Số lượng lame tối thiểu 7 slides 3 H&E, 3 PAS or bạc và 1 trichrome Tiêu chuẩn định lương của ống thận ( điểm t) t0 Không tế bào đơn nhân trong ống thận t1 Có từng vùng với 1-4 tế bào/ ống thận cắt ngang hoặc 10 tế bào ống thận t2 Từng vùng với 5-10 tế bào/ ống thận cắt ngang hoặc 10 tế bào ống thận t3 Từng vùng với >10 tế bàp/ ống thận cắt ngang hoặc 10 tế bào ống thận, hoặc có ít nhất 2 vùng màng đáy OT bị phá huỷ kèm i 2/3 và viêm ống thận t2 ở bất kỳ chỗ nào trên mẫu STT Tiêu chuẩn định lượng của trong mô kẽ viêm tế bào đơn nhân (điểm i) : i0 Không hoặc viêm mô kẽ không đáng kể (<10% nhu mô không xơ hóa) i1 10-25% nhu mô bị vêm i2 26-50% nhu mô viêm i3 >50% nhu mô viêm Có nhiều tế bào eosinophils, neutrophils hoặc tương bào (đánh dấu * lên i) Tiêu chuẩn định lượng của lọai viêm cầu thận sớm (điểm (g)): g0 Không viêm cầu thận g1 Cầu thận bị viêm chiếm thiểu số trong các cầu thận g2 Viêm cầu thận từng vùng hoặc lan tỏa chiếm 25-75% cầu thận g3 Viêm cầu thận (hầu hết là tòan thể) trong tất cả hoặc hầu hết tất cả cầu thận Tiêu chuẩn định lượng của dày hyaline tiểu động mạch, (điểm ah) ah0 Không dày hyaline với PAS dương tính ah1 Có ít nhất 1 tiểu động mạch có dày hyaline với PAS dương tính trung bình ah2 Có nhiều hơn 1 tiểu động mạch có dày hyaline với PAS dương tính trung bình đến nặng ah3 Nhiều tiểu động mạch có dày hyaline với PAS dương tính Thêm dấu * trên ah khi có viêm tiểu động mạch (significance unknown) Tiêu chuẩn định lượng của viêm nội mạc động mạch, điểm (v) : v0 Không viêm động mạch v1 Có ít nhất 1 động mạch cắt ngang bị viêm nhẹ đến trung bình v2 Viêm nội mạc ĐM nặng với mất ít nhất 25% động mạch lòng mạch trong ít nhất 1 động mạch cắt ngang v3 Thay đổi dạng fibrin động mạch và/hoặc viêm động mạch xuyên thành ơới họai tử cơ trơn thành ĐM mức độ trung bình Ghi chú số lượng ĐM quan sát và số lượng ĐM vị viêm; chỉ rõ nhồi máu và/hoặc xuất huyết mô kẽ bằng đánh thêm dấu * (bên cạnh điểm V) Tiêu chuẩn định lượng của viêm mao mạch quanh ống , điểm (ptc) : ptc0 Ptc không đánh kể vùng vỏ, hoặc <10% mao mạch quanh ống viêm ptc1 ≥10% ptc vùng vỏ với 3-4 tế bào viêm trong lòng mạch ptc2 ≥10% ptc vùng vỏ với ít nhất 5-10 tế bào viêm trong lòng mạch ptc3 ≥10% ptc vùng quanh ống thận, với >10 tế bào viêm trong lòng ống thận Bình luận về thành phần tế bào viêm (tế bào đơn nhân, hoặc neutrophils) và mức độ lan tỏa của ptc (khu trú, ≤50% hoặc lan tỏa, >50%) Tiêu chuẩn định lượng của bệnh cầu thận của thận ghép, Điểm (cg) : cg0 Không bệnh cầu thận, có <10% quai mao mạch ngọai biên có bờ đôi cg1 Màng đáy dầy với bờ đôi ảnh hưởng đến 25% quai mao mạch ngọai biên trên cầu thận không xơ hóa cg2 Độ năng gia tăng hơn, ảnh hưởng 26-50% quai mao mạch ngọai biên trên cầu thận không xơ hóa cg3 Thay đổi nặng của bệnh cầu thận ghép kinh điển với bờ đôi ảnh hưởng >50% quai mao mạch ngọai biên tr6en cầu thận không xơ hóa Ghi chú số lượng cầu thận và số lượng cầu thận xơ hóa Tiêu chuẩn định lượng của xơ hóa mô kẽ, điểm (ci): ci0 Mô kẽ xơ hóa đến tối đa 5% vùng vỏ ci1 Mô kẽ xơ hóa mức độ nhẹ chiếm 6-25% vùng vỏ ci2 Mô kẽ xơ hóa mức độ trung bình chiếm 26- 50% vùng vỏ ci3 Mô kẽ xơ hóa mức độ nặng chiếm >50%vùng vỏ Tiêu chuẩn định lượng của teo ống thận, điểm (ct) : ct0 Không teo ống thận ct1 Ống thận teo chiếm đến 25% vùng vỏ thận ct2 Ống thận teo chiếm đến 26-50% ống thận vùng vỏ thận ct3 Ống thận teo chiếm đến >50% ống thận vỏ thận Tiêu chuẩn định lượng của dày xơ hóa nội mạc, điểm (cv): cv0 Không thay đổi mạn tính mạch máu cv1 Mạch máu có dày xơ hóa nội mạc gây hẹp đến 25% lòng động mạch ± phá vỡ lớp elastic áo trong hoặc hiện diện tế bào bọt hoặc có ít tế bào đơn nhân* cv2 Mức độ trầm trọng tăng hơn với hẹp 26-50% lòng mạch máu* cv3 Thay đổi mạch máu nặng với hẹp >50% lòng mạch máu * Trong hầu hết mạch máu bị tổn thương nặng; ghi nhận nếu có tổn thương là thai ghép mạn ( vỡ lớp elastic , tế bào viêm hoặc xơ hóa) Tiêu chuẩn định lượng của tăng chất nền trung mô, điểm (mm)* : mm0 Chất nền trung mô không tăng mm1 Chất nền trung mô tăng đến 25% trong cầu thận không xơ hóa (ít nhất tăng chất nền trung mô mức trung bình) mm2 Chất nền trung mô tăng đến 26-50% trong cầu thận không xơ hóa ((ít nhất tăng chất nền trung mô mức trung bình) mm3 Chất nền trung mô tăng đến >50% trong cầu thận không xơ hóa ((ít nhất tăng chất nền trung mô mức trung bình) * Tiêu chuẩn ngưỡng của tăng chất nền trung bình “mm” là khỏang trung mô dãn rộng giữa các mao mạch lân cận; nếu bề rộng của khỏang cách trung bình lớn hơn 2 tế bào trung mô trong ít nhất 2 cầu thận, ‘mm” được gọi là tăng trung bình Điểm C4d : % vùng sinh thiết (vỏ và/hoặc tủy) IF IP C4d0 âm tính 0% negative negative C4d1 tối thiểu 1- <10% negative unknown C4d2 khu trú 10-50% unknown ? positive C4d3 lan tỏa >50% positive positive Chỉ phần bắt màu viền hình vòng mởi được xem là dương tính. Đánh giá tối thiểu trên 5 quang trường vùng vỏ hoặc tủy không có sẽo hoặc nhồi máu. Nhuộm IP dương tính khu trú kèm ptc/ viêm cầu thận có thể có ý nghĩea và có thể tương đương với nhuộm IF dương tính lan tỏa. Phân lọai chẩn đóan mẫu sinh thiết thận ghép theo Banff’97, có thay đổi 07 và 09 1. Bình thường 2. Thay đổi qua trung gian kháng thể 3. Thay đổi ở mức tới hạn 4. Thải ghép qua trung gian tế bào T (TCMR) [Trước đây gọi là thải ghép cấp thải ghép tế bào] 5. Xơ hóa mô kẽ và teo ống thận, không bằng chứng của bất kỳ nguyên nhân đặc hiệu nào [Trước đây gọi là bệnh thận ghép mãn/ xơ chai 6. Những thay đổi không do thải ghép 2. Các biến đổi qua trung gian kháng thể Có thể được xếp lọai 3, 4, 5 & 6 Vì có bằng chứng hiện hữu kháng thể kháng kháng nguyên người hiến tạng, C4d và tổn thương bệnh học thận ghép  Lắng đọng C4d không có bằng chứng của thải ghép cấp – C4d+, kèm có kháng thể kháng donor lưu hành, người hiến tạng , không có dầu hiệu của thải ghép tế bào T cấo hoặc mạn TCMR hoặc thải ghép qua trung gian kháng thể (ABMR) (như g0, cg0, ptc0, không ptc lamination), không viêm dạng họai tử ống thận cấp – Các trường hợp đồng thời có những thay đổi tới hạn được xem như chưa khẳng định • Thải ghép cấp dĩch thể C4d+, hiện diện của kháng thể kháng donor, bằng chứng GPB của tổn thương mô học cấp tính, như (Type/Grade): I. Hình ảnh tương tự họai tử ống thận cấp, viêm ở mức tối thiểu II. Viêm mao mạch và/ hoặc viêm cầu thận (ptc/g >0) và/ hoặc huyết khối III.