Bài thuyết trình Quan niệm nguyên nhân trong dịch tễ học - Lê Minh Hữu

21/10/2010 1 QUAN NIỆM NGUYÊN NHÂN TRONG DỊCH TỄ HỌC Ths Lê Minh Hữu 21/10/2010 2 Mục tiêu 1. Trình bày được quan niệm nguyên nhân trong dịch tễ học 2. Trình bày được các nội dung cần xem xét kết luận về nguyên nhân của 1 căn bệnh 21/10/2010 3 Đại cương Việc tìm ra nguyên nhân của bệnh rất quan trọng trong việc phòng chống bệnh có hiệu quả. Thông thường khi đề cập đến nguyên nhân là nghĩ về nguyên nhân sinh vật học. Hiện nay, bệnh nhiễm trùng ngày càng giảm và bị khống chế, nhiều bệnh có liên quan đến dinh dưỡng, hành vi, các rối loạn về tâm thần. Xác định các nguyên nhân không thuộc về vi sinh học ngày càng đóng vai trò quan trọng trong DTH, trong lĩnh vực phòng bệnh cũng như điều trị bệnh. 21/10/2010 4 Ai làm chìm tàu? Allen 1983 Quan niệm về nguyên nhân 21/10/2010 5 21/10/2010 6 21/10/2010 7 21/10/2010 8 21/10/2010 9 21/10/2010 10 Ai làm chìm tàu? 21/10/2010 11 Quan niệm về nguyên nhân Nguyên nhân của bệnh là 1 biến cố, 1 điều kiện, 1 đặc tính hoặc 1 sự kết hợp các yếu tố đã giữ một vai trò quan trọng trong việc gây bệnh 21/10/2010 12 Nguyên trực tiếp - gián tiếp Vi khuẩn lao - bệnh lao Uống rượu - xơ gan - Ung thư gan 21/10/2010 13 Nguyên nhân cần - đủ Nguyên nhân cần (necssary): Khi thiếu nguyên nhân này sẽ không thể phát triển bệnh Nguyên nhân đủ (Sufficent): Nguyên nhân được gọi là "đủ" khi nó chắc chắn gây bệnh hoặc khởi phát bệnh 21/10/2010 14 Nguyên nhân vừa cần và đủ – Một nguyên nhân cũng gây bệnh và bệnh sẽ không xảy ra khi vắng yếu tố này Ví dụ: Ung thư phổi do Amiăng 21/10/2010 15 Nguyên nhân cần nhưng chưa đủ Một nguyên nhân không thể gây bệnh, bệnh xảy ra khi có sự hiện diện của tất cả các yếu tố nguy cơ. Một mình vi trùng lao không thể gây bệnh lao mà cần thêm tính nhạy cảm của cơ thể 21/10/2010 16 Nguyên nhân "đủ" nhưng không "Cần" Một yếu tố cũng có khả năng gây bệnh nhưng không phải là nguyên nhân Phơi nhiễm với tia phóng xạ hoặc benzen đều gây bệnh bạch cầu cấp Eg leukemia caused by radiation or benzene 21/10/2010 17 Nguyên nhân duy nhất và đa nguyên nhân Henle và Kok đưa ra định đề Kok để tìm ra nguyên nhân đặc hiệu như sau: ƒ Vi sinh vật phải hiện diện trong từng ca bệnh ƒ Vi sinh vật phân lập được và phát triển trong môi trường cấy ƒ Gây bệnh thực nghiệm khi đưa sinh vật vào trong cơ thể động vật cảm nhiễm ƒ Vi sinh vật được đào thải ra từ động vật và có thể xác định được 21/10/2010 18 Bệnh than là bệnh đầu tiên thoả mãn định đề này và định đề này Định đề Kok là hiện nay không phù hợp trong nhiều bệnh nhiễm trùng và các bệnh không nhiễm trùng. 21/10/2010 19 Những yếu tố cấu thành nguyên nhân Các yếu tố dẫn đến: Tuổi, phái, tiền sử bệnh, thể trạng Các yếu tố thuận lợi: Thu nhập, dinh dưỡng kém, nhà của chật chội, và sự chăm sóc y tế không đầy đủ. Các yếu tố tham gia: Tiếp xúc với tác nhân gây bệnh hay tác nhân gây độc hại Các yếu tố củng cố: Tiếp xúc trở lại với tác nhân gây bệnh, là việc vất vả nặng nhọc. 21/10/2010 20 Những yếu tố cấu thành nguyên nhân Yếu tố nguy cơ: ƒ Từ “yếu tố nguy cơ” dùng để mô tả những yếu tố làm tăng nguy cơ phát bệnh chứ không phải là nguyên nhân gây bệnh. ƒ Quan niệm yếu tố nguy cơ đã giúp ích cho 1 số chương trình phòng chống bệnh tật. Sự tương tác giữa các yếu tố: Hậu quả của 2 hay nhiều nguyên nhân phối hợp lớn hơn nhiều so với hậu quả của từng nguyên nhân cộng lại. 21/10/2010 21 Những yếu tố căn nguyên của bệnh tả 21/10/2010 22 XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN 21/10/2010 23 21/10/2010 24 Xác định nguyên nhân (Hill) 1. Mối quan hệ thời gian 2. Tính hợp lý 3. Tính nhất quán 4. Sức mạnh của mối quan hệ nhân quả 5. Sự tương quan liều lượng-đáp ứng 6. Tính thuận nghịch 7. Phương pháp nghiên cứu 8. Phán quyết mối quan hệ nhân quả 21/10/2010 25 Mối quan hệ thời gian Nguyên nhân phải có trước hậu quả. Tuy nhiên khi sử dụng phương pháp nghiên cứu bệnh chứng và cắt ngang khó phân biệt được cái nào có trước cái nào có sau 21/10/2010 26 Tính hợp lý Mối quan hệ giữa nguyên nhân nghi ngờ và hậu quả phải mang tính chất hợp lý. Chứng cớ về dịch tễ học phải phù hợp với các chứng cớ khác như tìm thấy trong các nghiên cứu labo, cơ chế sinh lý bệnh, các quan niệm hiện hành v.v.. 21/10/2010 27 Tính hợp lý (tt) Năm 1830: nguyên nhân của bệnh tả được cho là "âm khí" hơn là sự lây nhiễm. Đến nghiên cứu của Snow mới ủng hộ quan điểm tả là do sự lây nhiễm Nghiên cứu của Pasteur tìm ra tác nhân của bệnh tả 21/10/2010 28 Tính nhất quán Tình phù hợp được xác định khi có nhiều nghiên cứu cho kết quả giống nhau. Phân tích tổng hợp (Meta Analysis) cho phép tổng hợp các kết quả nghiên cứu. 21/10/2010 29 Phân tích tổng hợp thử nghiệm ngẫu nhiên được lựa chọn của beta- blocker trong việc phòng ngừa tử vong sau nhồi máu cơ tim. T C Y T T G 9 2 3 4 0 21/10/2010 30 Sức mạnh của mối quan hệ nhân quả Sức mạnh của mối quan hệ giữa nguyên nhân nghi ngờ và hậu quả được đo lường bằng giá trị của nguy cơ tương đối. Ví dụ: Những người hút thuốc có nguy cơ bị ung thư phổi gấp 4 – 20 lần người không hút thuốc 21/10/2010 31 Yếu tố trong mô hình (Biến số độc lập) OR 95% CI (Giá trị p) Sử dụng biện pháp tránh thai -Không sử dụng 1.99 1.26 - 3.12 0.003 -Có sử dụng * Khoảng cách sinh trẻ lần này với trẻ lần trước -Dưới 24 tháng 2.29 1.35 - 3.88 0.002 -Trên 24 tháng * Thời gian mang thai -Đủ tháng 15.26 4.97-46.85 <0.001 -Thiếu tháng * Cân nặng lúc sinh của trẻ -<2500 gram 3.20 1.58 - 6.47 <0.001 ->=2500 gram * Bảng 11: Mô hình hồi qui logic nguy cơ tử vong của trẻ dưới 1 tuổi ở dân tộc ít nguời Miền Tây Nam Bộ 21/10/2010 32 Sự tương quan liều lượng-đáp ứng Bảng trình bày tỷ lệ người bị lảng tai và mức độ tiếp xúc với tiềng ồn Thời gian tiếp xúc (năm)Mức độ tiếng ồn (db) 5 10 40 < 80 0 0 0 85 1 3 10 90 4 10 21 95 7 17 29 100 12 29 41 105 18 42 54 110 26 55 62 115 36 61 64 21/10/2010 33 Tính thuận nghịch Nếu thật sự có sự tương quan giữa nguyên nhân và hậu quả thì nếu việc loại bỏ nguyên nhân thì phải giảm được nguy cơ mắc bệnh 21/10/2010 34 21/10/2010 35 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp thử nghiệm ngẩu nhiên có kiểm soát cho phép rút ra kết luận tốt nhất về mối quan hệ nhân quả. Kế đến là nghiên cứu đoàn hệ, nghiên cứu bệnh chứng. Kém nhất là nghiên cứu tương quan, và nghiên cứu cắt ngang 21/10/2010 36 Phương pháp nghiên cứu Loại nghiên cứu Khả năng chứng minh nguyên nhân 1. Thử nghiệm có kiểm soát bằng phân bổ ngẫu nhiên 2. Nghiên cứu thuần tập 3. Nghiên cứu bệnh-chứng 4. Nghiên cứu cắt ngang 5. Nghiên cứu sinh thái Mạnh Trung bình Trung bình Yếu Yếu 21/10/2010 37 Phán quyết về mối quan hệ nhân – quả Việc phán quyết về mối quan hệ nhân-quả thường gặp khó khăn vì đến nay chưa có tiêu chuẩn hoàn chỉnh và đáng tin cậy về vấn đề này. Việc phán quyết về mối quan hệ nhân quả phải dựa trên những bằng chứng có giá trị, Tuy nhiên những bằng chứng này thường không đi đôi với nhau. thậm chí đôi khi đối nghịch với nhau