Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời Hynes – Anderson qua nội soi sau phúc mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN KIỂU CẮT RỜI HYNES – ANDERSON QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC Ngô Đại Hải*, Nguyễn Tuấn Vinh**, Vũ Lê Chuyên** TÓM TẮT Mục tiêu: nhằm đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc (nội soi hông lưng). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 5/2006 đến tháng 9/2010 tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Bình Dân có 116 bệnh nhân với chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận – niệu quản nguyên phát được phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi sau phúc mạc. Chúng tôi đặt 3 hoặc 4 trocar ở vùng hông lưng sau khi đã bơm hơi bong bóng để tạo khoang làm việc sau phúc mạc, tạo hình khúc nối kiểu cắt rời Hynes – Anderson, khâu nối bểthận – niệu quản bằng chỉ Vicryl 4.0, có đặt thông JJ lưu trong lúc mổ, chuyển vị khúc nối khi có mạch máu bất thường chèn ép, lấy sỏi thận thứ phát kết hợp qua vết cắt mở bể thận khi tạo hình lại khúc nối. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật qua các thông số ghi nhận trong lúc mổ và trong thời gian hậu phẫu gần. Kết quả: Tất cả 116 trường hợp đều được phẫu thuật thành công qua ngã nội soi sau phúc mạc. Thời gian mổ trung bình là 128,8 phút (65 – 260). Lượng máu mất trung bình là 13,2 ml (1 – 100). Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 5,2 ngày (2 – 11). Thời gian nằm viện trung bình là 5,8 ngày (3 – 16). Mạch máu bất thường cực dưới được phát hiện trong 38 trường hợp (32,8%). Có 8 trường hợp có sỏi thận thứ phát kết hợp. Có 1 trường hợp bị thủng phúc mạc trong lúc bóc tách tìm niệu quản và 81 trường hợp bị tràn khí dưới da nhưng ở mức độ nhẹ không cần xử trí đặc hiệu. Trong hậu phẫu có 1 trường hợp liệt ruột, 1 trường hợp viêm đài bể thận và 2 trường hợp rò nước tiểu kéo dài nhưng tự ổn sau 8 và 12 ngày. Kết luận: Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc là một phẫu thuật an toàn, có thể áp dụng trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối. Từ khóa: hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, Hynes-Anderson, nội soi sau phúc mạc (nội soi hông lưng). ABSTRACT EARLY RESULTS OF RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC DISMEMBERED PYELOPLASTY Ngo Dai Hai, Nguyen Tuan Vinh, Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 9 - 13 Objectives: to present our early results of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty for treating ureteropelvic junction (UPJ) obstruction. Materials and Methods: From May 2006 to September 2010, at Binh Dan Hospital, 116 patients with primary UPJ obstruction underwent retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty. A three to four – port, balloon – dissecting technique was used. The type of UPJ repair performed was Hynes – Anderson. All anastomoses were completed intracorporally with 5.0 Vicryl sutures. Ureteral transposition and/or concomitant pyelolithotomy was performed as needed. The outcome was assessed during intraoperative and postoperative time. Results: All operations were successfully completed laparoscopically. Mean operating time was 128.8 * Khoa Niệu B, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh. ** Khoa Niệu C, bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Ngô Đại Hải ĐT: 0903620979 Email: haingo68@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 10 minutes (65 – 260). Mean estimated blood loss was 13.2 ml (1 – 100). Mean hospital stay was 5.8 days (3 – 16). A crossing vessel was found in 38 patients (32.8%). Eight patients had concomitant renal stones. No remarkable intraoperative complication occurred. There were 4 postoperative complications: 1 with transient ileus, 1 with pyelonephritis, and 2 with prolonged urine leakage but self-settled after 8 and 12 days follow-up. Conclusions: In our condition, retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty is a safe and effective alternative treatment for UPJ obstruction. Key words: ureteropelvic junction obstruction, dismembered pyeloplasty, retroperitoneal laparoscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản là một bệnh lý thường gặp trong niệu khoa. Các phương pháp điều trị bệnh lý này hiện nay gồm có phẫu thuật tạo hình khúc nối qua mổ mở hoặc qua nội soi ổ bụng và phẫu thuật xẻ rộng khúc nối qua nội soi niệu quản. Phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi ổ bụng trong phúc mạc được thực hiện đầu tiên bởi Schuessler và Kavoussi năm 1993(9,13), sau đó là Gaur năm 1994 và Janetschek năm 1996 qua đường sau phúc mạc(6). Các kỹ thuật tạo hình khúc nối thường được sử dụng là Hynes- Anderson, Fenger, Y-V trong đó kỹ thuật cắt rời Hynes-Anderson được ưa chuộng nhất(7,15,16). Tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi sau phúc mạc từ tháng 12 năm 2003. Chúng tôi cũng thực hiện nhiều kỹ thuật tạo hình khúc nối khác nhau tuy nhiên kỹ thuật cắt rời vẫn chiếm đa số. Chúng tôi thực hiện bài viết này nhằm đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản kiểu cắt rời Hynes- Anderson qua nội soi sau phúc mạc trong điều kiện hiện nay tại nước ta. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Số liệu Từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 9 năm 2010, tại khoa Ngoại Niệu bệnh viện Bình Dân, có 116 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận niệu quản nguyên phát (qua siêu âm, UIV, UPR, MSCT scan hoặc xạ hình thận có tiêm Furosemide) và được phẫu thuật tạo hình khúc nối kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc. Giới tính 59 nam (50,9%), 57 nữ (49,1%). Tuổi Thấp nhất là 10, cao nhất 84, trung bình là 30,3 ± 2,6 tuổi. Khúc nối hẹp Bên phải là 37 trường hợp (31,9%), bên trái là 74 (63,8%), hai bên là 5 (4,3%). Có sỏi thận kết hợp 8 trường hợp (6,9%). Kỹ thuật mổ Chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ nội soi ổ bụng của Storz với ống kính 30o Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản, đặt thông tiểu lưu, sau đó đặt nằm nghiêng bên đối diện có đội vùng hông như mổ mở. Số trocar: thông thường dùng 3 trocar, với trocar đầu được đặt ở góc sống sườn 12 theo phương pháp mở có cải biên: rạch da 1cm, dùng Kelly tách cơ vào khoang sau phúc mạc, đặt bong bóng bơm hơi từ 500-600 ml để tạo khoang làm việc, đặt trocar 10mm rồi bơm CO2 tạo khoang, đặt ống kính nội soi để quan sát trực tiếp và vén phúc mạc để làm rộng khoang làm việc nếu cần. Trocar thứ 2 10mm đặt ở đường nách giữa trên mào chậu dùng cho ống kính nội soi lúc mổ, trocar thứ 3 5mm đặt ở đường nách sau trên mào chậu, và trong trường hợp cần phải vén thận hoặc mỡ quanh thận thì đặt thêm trocar thứ 4 5mm ở đường nách trước trên đường dưới sườn 12. Sau đó vén phúc mạc ra trước bộc lộ niệu quản lưng ở bờ trong của cơ thắt lưng chậu (cơ psoas), bóc tách theo niệu quản lên bể thận, lưu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 11 ý tránh bóc tách rộng và dùng đốt điện quá nhiều để làm giảm nguy cơ thiếu máu nuôi bể thận niệu quản. Tạo hình khúc nối theo kỹ thuật cắt rời Hynes-Anderson, xén nhỏ bể thận tạo hình phễu nếu thấy bể thận giãn to. Nếu có mạch máu bất thường chèn ép khúc nối thì sẽ chuyển vị niệu quản. Trường hợp có sỏi thận thứ phát kết hợp thì lấy sỏi qua đường cắt mở bể thận khi tạo hình lại khúc nối. Đặt thông JJ lưu có guide wire dẫn đường qua trocar ở vùng hông lưng. Khâu nối bể thận niệu quản và khâu kín bể thận (nếu có xén bể thận) bằng chỉ Vicryl 4.0 mũi rời hoặc liên tục. Dẫn lưu khoang sau phúc mạc bằng một ống 02 12 Fr đặt qua trocar ở đường nách sau trên mào chậu. Rút các trocar, khâu da, cố định ống dẫn lưu. Đánh giá Trong mổ Ghi nhận số trocar, kỹ thuật mổ, tình trạng khúc nối, mạch máu bất thường, thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến. Sau mổ Ghi nhận sinh hiệu, thời điểm có trung tiện, thời điểm rút dẫn lưu khoang sau phúc mạc, thời gian dùng thuốc giảm đau, loại thuốc giảm đau, thời gian nằm viện, biến chứng hậu phẫu. KẾT QUẢ Tất cả 116 trường hợp đều được phẫu thuật thành công qua ngã nội soi sau phúc mạc. Số trocar sử dụng: 3 trocar trong 92 trường hợp (79,3%), 4 trocar trong 24 trường hợp (20,7%). Tình trạng khúc nối trong mổ: hẹp rõ trong 97 trường hợp (83,6%), không hẹp trong 19 trường hợp (16,4%). Trong 19 trường hợp đánh giá khúc nối không hẹp đều ghi nhận có mạch máu cực dưới chèn ép khúc nối, trong đó có 15 trường hợp chúng tôi xác định khúc nối không hẹp nên chỉ cắt rời chuyển vị niệu quản ra trước mạch máu, không cắt đoạn khúc nối gởi giải phẫu bệnh lý, còn 4 trường hợp chúng tôi không xác định chắc chắn nên vẫn tiến hành cắt đoạn khúc nối đồng thời với chuyển vị niệu quản. Thời gian phẫu thuật trung bình là 128,8 ± 5,8 phút (65 – 260). Lượng máu mất trung bình là 13,2 ± 3,2 ml (1 – 100). Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 5,2 ± 0,3 ngày (2 – 11). Thời gian nằm viện trung bình là 5,8 ± 0,3 ngày (3 – 16). Mạch máu bất thường bắt chéo khúc nối được phát hiện trong 38 trường hợp (32,8%). Trong đó, có 1 trường hợp chúng tôi ghi nhận mạch máu bắt chéo mặt trước khúc nối nhưng không chèn ép khúc nối nên chúng tôi chỉ tiến hành tạo hình khúc nối kiểu cắt rời chứ không chuyển vị niệu quản. Có 8 bệnh nhân có sỏi thận thứ phát kết hợp. Trong đó có 4 trường hợp trong lúc mổ chúng tôi lấy được sỏi qua vết cắt mở bể thận, còn lại 4 trường hợp không lấy được sỏi. Có 1 trường hợp bị thủng phúc mạc trong lúc bóc tách niệu quản và 81 trường hợp bị tràn khí dưới da với mức độ nhẹ, không cần xử trí đặc hiệu. Biến chứng trong hậu phẫu có 1 trường hợp liệt ruột sau mổ, 1 trường hợp viêm đài bể thận, 2 trường hợp bị xì nước tiểu kéo dài, 1 trường hợp tự ổn sau 8 ngày, 1 trường hợp sau 12 ngày theo dõi. BÀN LUẬN Phẫu thuật mở tạo hình khúc nối trước đây được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận niệu quản với tỉ lệ thành công cao sau thời gian theo dõi lâu dài là hơn 90%(1,2,11). Tuy nhiên phẫu thuật mở có nhược điểm là vết mổ lớn, đau vết mổ kéo dài, nguy cơ thoát vị vết mổ và thời gian hồi phục sau mổ kéo dài(2). Phẫu thuật nội soi niệu quản xẻ rộng khúc nối có ưu điểm là ít xâm lấn, thời gian phẫu thuật, nằm viện và hồi phục sau mổ ngắn, nhưng tỉ lệ thành công thấp hơn phẫu thuật mở từ 10 – 25%, và sau thời gian theo dõi lâu dài tỉ lệ thành công còn thấp hơn do tái phát(4,10,18). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 12 Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc tạo hình khúc nối cho tỉ lệ thành công tương tự phẫu thuật mở, đồng thời có các ưu điểm của một phẫu thuật ít xâm lấn như ít đau hậu phẫu, thời gian nằm viện và hồi phục ngắn(1,2,5,8,16). Ngoài ra, sau một thời gian theo dõi khá dài cho thấy phẫu thuật nội soi ổ bụng vẫn duy trì được tỉ lệ thành công cao như phẫu thuật mở(8). Ngày nay phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối là lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên niệu khoa trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận – niệu quản. Phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi ổ bụng đã được thực hiện rộng rãi tại nhiều trung tâm niệu khoa trên toàn thế giới, đa số qua đường trong phúc mạc do có khoang thao tác rộng rãi và góc nhìn rộng, thuận lợi cho việc khâu nối bể thận – niệu quản, ngoài ra cũng do đa số phẫu thuật viên thường được đào tạo theo hướng này. Tuy nhiên thao tác trong phúc mạc có nguy cơ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng nhiều hơn khi phải hạ đại tràng bóc tách cân Gerota để xác định niệu quản, đồng thời cũng khó khăn hơn khi bộc lộ và cắt xén bể thận do động tĩnh mạch thận nằm ở mặt trước. Phẫu thuật qua đường sau phúc mạc có khó khăn là khoang làm việc nhỏ, tuy nhiên nó cho phép tiếp cận trực tiếp với niệu quản bể thận từ mặt sau do đó rút ngắn được thời gian phẫu thuật(12). Việc khâu nối trong khoang sau phúc mạc không quá khó khăn, ngay cả trong trường hợp phải chuyển vị niệu quản do mạch máu bất thường. Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 128,8 phút, tương tự với một số tác giả khác(3,5,19), và ngắn hơn so với thời gian mổ của phẫu thuật qua đường trong phúc mạc. Có nhiều kỹ thuật tạo hình khúc nối như cắt rời Hynes-Anderson, Fenger, Foley Y-V, Davis, đã được áp dụng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng và đều cho kết quả tốt(7,15,16), tuy nhiên kỹ thuật cắt rời vẫn được áp dụng nhiều nhất do nó loại bỏ được khúc nối bệnh lý đồng thời có thể chuyển vị niệu quản hoặc cắt xén nhỏ bể thận trong trường hợp có mạch máu cực dưới chèn ép khúc nối hoặc bể thận giãn to(3,14,17,19). Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi cũng tiến hành nghiên cứu áp dụng các kỹ thuật tạo hình như trên và cũng có kết quả tương tự. Biến chứng trong và sau phẫu thuật tạo hình khúc nối qua nội soi theo một số tác giả là từ 12 – 20% và ít khi có biến chứng lớn, thường chỉ là do xì rò nước tiểu kéo dài(1,2,14,16). Trong loạt nghiên cứu này, lúc mổ chúng tôi không gặp phải tai biến nào đáng kể, còn trong hậu phẫu chúng tôi có 1 trường hợp viêm đài bể thận phải nhập viện lại để điều trị kháng sinh chích 1 tuần thì ổn và 2 trường hợp dẫn lưu ra dịch kéo dài, tuy nhiên cũng tự ổn sau 8 và 12 ngày theo dõi. Bảng 1: So sánh kết quả phẫu thuật với những tác giả trên thế giới Tác giả Số BN Đường vào T mổ (phút) Máu mất (ml) Biến chứng (%) Chuyển mở (%) T nằm viện (ngày) Soulié, 2001 55 Sau PM 185 (100-260) 59,6 (50-250) 12,7 5,4 4,5 (1-14) Eden, 2001 50 Sau PM 164 (120-240) 4 4 2,6 (2-7) Zhang, 2005 50 Sau PM 81,6 (55-180) 12 (5-50) 4 0 7,6 (6-12) Chuanyu, 2009 150 Sau PM 105 (95-190) 35 (20-80) 1.33 0 7,4 (6-12) Symons, 2009 118 Trong PM 205 (85-390) 4,7 0 4,7 (3-11) Singh, 2010 142 Trong PM 145 (110-180) < 20 9,2 1,4 3,5 (3-6) Chúng tôi 116 Sau PM 128,8 (65-260) 13,2 3,4 0 5,8 (3-16) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 13 Tác giả Số BN Đường vào T mổ (phút) Máu mất (ml) Biến chứng (%) Chuyển mở (%) T nằm viện (ngày) (1-100) KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình khúc nối kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc là một phẫu thuật an toàn, có thể áp dụng rộng rãi để điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận – niệu quản trong điều kiện hiện nay của nước ta, nhất là tại các trung tâm niệu khoa với đầy đủ trang thiết bị và phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi. Kết quả lâu dài của phẫu thuật này cần được theo dõi và nghiên cứu thêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bauer JJ, Bishoff JT, Moore RG, Chen RN, Iverson AJ, Kavoussi LR: Laparoscopic versus open pyeloplasty: assessment of objective and subjective outcome. J Urol 1999 Sep; 162: 692-95. 2. Calvert RC, Morsy MM, Zelhof B, Rhodes M, Burgess NA: Comparison of laparoscopic and open pyeloplasty in 100 patients with pelvi-ureteric junction obstruction. Surg Endosc 2008; 22: 411-14. 3. Chuanyu S, Guowei X, Ke X, Qiang D, Yuanfang Z: Retroperitoneal laparoscopic dismembered Anderson-Hynes pyeloplasty in treatment of ureteropelvic junction obstruction (report of 150 cases). Urology 2009 Nov; 74(5): 1036-40. 4. Doo CK, Hong B, Park T, Park HK: Long-term outcome of endopyelotomy for the treatment of ureteropelvic junction obstruction: how long should patients be followed up?. J Endourol 2007 Feb; 21(2): 158-61. 5. Eden CG, Cahill D, Allen JD: Laparoscopic dismembered pyeloplasty: 50 consecutive cases. BJU Int 2001; 88: 526-31. 6. Janetschek G et al: Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction. Urology 1996; 47: 311 7. Janetschek G, Peschel R, Bartsch G: Laparoscopic Fenger plasty. J Endourol 2000 Dec; 14(10): 889-93. 8. Jarrett TW et al: Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases. J Urol 2002; 1253-56 9. Kavoussi LR et al: Laparoscopic pyeloplasty. J Urol 1993; 150: 1891 10. Motola JA et al: Results of 212 consecutive endopyelotomies: an 8-year followup. J Urol 1993; 149: 453 11. O’Reilly PH et al: The long-term results of Anderson-Hynes pyeloplasty. BJU Int 2001; 87: 287 12. Qadri SJ, Khan M: Retroperitoneal versus transperitoneal laparoscopic pyeloplasty: our experience. Urol Int 2010; 85(3): 309-13. 13. Schuessler WW et al: Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993; 150: 1795. 14. Singh O, Gupta SS, Hastir A, Arvind NK: Laparoscopic dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: experience with 142 cases in a high-volume center. J Endourol 2010 Sep; 24(9): 1431-34. 15. Soulié M, Salomon L, Patard JJ, Mouly P, Manunta A, Antiphon P, Lobel B, Abbou CC, Plante P: Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: a multicenter study of 55 procedures. J Urol 2001; 166: 48-50. 16. Symons SJ, Bhirud PS, Jain V, Shetty AS, Desai MR: Laparoscopic pyeloplasty: our new gold standard. J Endourol 2009 Mar; 23(3): 463-67. 17. Turk IA, Davis JW, Winkelmann B, Deger S, Richter F, Fabrizio MD, Schonberger B, Jordan GH, Loening SA: Laparoscopic dismembered pyeloplasty—the method of choice in the presence of an enlarged renal pelvis and crossing vessels. Eur Urol 2002 Sep; 42(3): 268-75. 18. Van Cangh PJ et al: Long-term results and late recurrence after endoureteropyelotomy: a critical analysis of prognostic factors. J Urol 1994; 151: 934. 19. Zhang X et al: Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty: experience with 50 cases. Urology 2005; 66(3), 514- 7.