Giá trị của X quang cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và định hướng điều trị chấn thương lách

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh 19 GIÁ TRỊ CỦA X QUANG CẮT LỚP VI TÍNHTRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐỊNH HƯỚNG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG LÁCH Phạm Anh Vũ*, Phạm Ngọc Hoa**, Võ Tấn Đức*** TÓM TẮT Mở đầu: Chấn thương lách (CTL) là cấp cứu ngọai khoa hay gặp hàng đầu, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đã cho thấy là kỹ thuật ưu việt trong chẩn đoán vàđịnh hướng điều trị CTL do đánh giá, phân độ chính xác tổn thương lách, tổn thương phối hợp. Mục tiêu: Đánh giá giá trị của X quang CLVT trong chẩn đoán vàđịnh hướng điều trị CTL. Đối tượng và phương pháp: Những bệnh nhân chấn thương bụng kín được chụp CLVT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương có CTL trên CLVT và/hoặc phẫu thuật (PT vì nguyên nhân khác thấy có CTL). Nghiên cứu ngang, so sánh, mô tả. Kết quả: Từ tháng 01/01/2008 tới 30/04/2014 có 162 bệnh nhân gồm 131 nam (80,9%) và 31 nữ (19,1%). Giá trị CLVT trong chẩn đoán các dấu hiệu: tổn thương phối hợp trên lách: độ nhạy 90,9%, độđặc hiệu 81,8%. Rách nhu mô: độ nhạy 95%, độđặc hiệu 84,6%, độ chính xác: 90,9%. Tụ máu nhu mô: các giá trị CLVT đạt 100%. Vỡ nhu mô: độ nhạy 78,6%, độđặc hiệu 100%. Dịch ổ bụng: độ nhạy, độ chính xác 97%. Dập nhu mô luôn điều trị bảo tồn không phẫu thuật (ĐTBTKPT) thành công. Dịch ổ bụng lượng nhiều, vỡ nhu mô, tổn thương mạch máu, độ tổn thương AAST ≥ IV là những dấu hiệu khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05) giữa nhóm PT và ĐTBTKPT, giữa nhóm ĐTBTKPT thành công và thất bại. Kết luận: CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán các dấu hiệu CTL với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác đa phần hơn 80%. Phân độ CTL: phù hợp khá so với PT (kapa = 0,669). Các dấu hiệu chỉ điểm trên CLVT: phân độ AAST ≥ IV, tổn thương mạch máu, vỡ nhu mô, dịch ổ bụng lượng nhiều có vai trò quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng kết quả ĐTBTKPT. Từ khóa: Chấn thương lách, CLVT. ABSTRACT VALUE OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN SPLENIC TRAUMA DIAGNOSIS AND ORIENTATION OF TREATMENT Pham Anh Vu, Pham Ngoc Hoa, Vo Tan Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 19 - 23 Background: Splenic trauma is the most frequency surgical emergency, computed tomography (CT) has demonstrated to be a preferable technique in splenic trauma diagnosis and orientation of treatment because it diagnoses accurately splenic injury scale and associated injuries. Objective: Assessing value of CT in splenic trauma diagnosis and orientation of treatment. Materials and methods: Patients with abdominal trauma had been done CT scanner at Bình Dương general hospital having the result of splenic trauma on CT scanner and/or on surgery (surgery owing to other causes but seeing splenic injuries). Across study. Results: From january 1, 2008 to april 30, 2014 there were 162 patients consist of 131 male (80.9%) and 31 * Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, BV đa khoa tỉnh Bình Dương. **Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh – Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch ***Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh – Trường Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc:BS CKII. Phạm Anh Vũ, ĐT: 0913856628, Email:bsvu07@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 20 female (19.1%). The values of CT in splenic trauma diagnosis: the associated injuries in spleen: sensitivity (sn) 90.9%, specificity (sp) 81.8%. The parenchymal lacerations: sn 95%, sp 84.6%, accuracy (acc) 90.9%. The parenchymal hematoma: the values of CT achieve 100%. The parenchymal rupture: sn 78.6%, sp 100%. The free intraperitoneal fluid: sen, acc 97%. The parenchymal contusion is always successful nonsurgical treated. Large free intraperitoneal fluid, parenchymal rupture, vascular injury and AAST ≥ IV are the signs differing significantly (P<0.05) between sugery and nonsurgical management, successful and failed nonsurgical management. Conclusion: CT has high value in diagnosis of the signs of splenic trauma with sensitivity, specificity, accuracy mainly over 80%. The injury scale of splenic trauma: midlling correlation with surgery (kapa = 0.669). The indicators on CT: AAST ≥ IV, vascular injury, parenchymal rupture, large free intraperitoneal fluid have important role in choosing methods of treatment and prognosis result of nonsurgical management of splenic trauma. Key words: CT scanner, splenic trauma. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương lách (CTL) là tổn thương hay gặp hàng đầu ở bệnh nhân chấn thương bụng(4), nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời dễ dẫn đến tử vong(12). Chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương để có thái độ xử trí thích hợp có vai trò quyết định đối với các bác sĩ ngoại khoa(9). Với hiểu biết ngày càng sâu hơn về giải phẫu-sinh lý lách, xu hướng điều trị chấn thương lách ngày nay đã thay đổi với việc bảo tồn tối đa lách mà chủ yếu là điều trị bảo tồn không phẫu thuật. Cắt lớp vi tính (CLVT) đã cho thấy là kỹ thuật ưu việt trong chấn thương lách với khả năng đánh giá đầy đủ, chính xác tổn thương lách và tổn thương phối hợp nên ngày càng được ứng dụng rộng rãi hơn, cả trong chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi làm đề tài này với mục tiêu sau: Đánh giá giá trị của X quang cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và định hướng điều trị chấn thương lách. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân CTL được điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương từ tháng 01/01/2008 đến 30/04/2014. Tiêu chuẩn chọn bệnh Có bệnh cảnh chấn thương bụng kín trên lâm sàng và có chụp CLVT bụng thỏa mãn 1 trong 2 yêu cầu sau: Có hình ảnh CTL trên chụp cắt lớp vi tính; Phát hiện CTL trong lúc phẫu thuật (phẫu thuật vì lý do khác). Tiêu chuẩn loại trừ CTL hở. Hồ sơ bệnh án không đáp ứng yêu cầu của bệnh án nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Mô tả loạt ca, có so sánh. Cỡ mẫu Lấy trọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chí chọn mẫu trong thời gian thu thập số liệu. Kỹ thuật chụp CLVT Bệnh nhân được khảo sát với máy cắt lớp vi tính qua các giai đoạn: không và có cản quang. Khảo sát từ vòm hoành tới khớp mu. Độ dày lát cắt: 8mm, pitch = 1. Liều lượng thuốc cản quang: 1,5ml/kg (loại hàm lượng 300mg iodine/1 ml), tốc độ bơm 3ml/s, khảo sát thì tĩnh mạch (TM) cửa: 60-70s sau tiêm. Đọc kết quả CLVT CTL: Người nghiên cứu đọc kết quả CLVT trên phim và trên máy. Phân độ tổn thương lách trên chụp CLVT và phẫu thuật (PT) theo hội PT chấn thương Mỹ năm 1994 (AAST). Ghi nhận các trường hợp PT, điều trị bảo tồn không phẫu thuật (ĐTBTKPT) thành công hay thất bại. So sánh đặc điểm hình ảnh CTL đơn thuần trên CLVT giữa nhóm PT và ĐTBTKPT, giữa nhóm ĐTBTKPT thành công và thất bại. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh 21 Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Các ca mổ sẽ tính các giá trị dựa vào bảng 2x2. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tuổi hay gặp là 20-40 tuổi (54.9%), nhỏ nhất 06 tuổi, lớn nhất 76 tuổi. Giới: nam 80,9%, nữ 19,1%. Nguyên nhân CTL hay gặp là tai nạn giao thông 72,8%, tai nạn sinh hoạt 19,8%, tai nạn lao động 7,4%. Giá trị CLVT trong chẩn đoán chấn thương lách: Dịch khoang phúc mạc Tần suất gặp cao 95,7%. Giá trị của CLVT: độ nhạy, độ chính xác: 97%, giá trị tiên đoán (+): 100%. Rách nhu mô CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán rách nhu mô với độ chính xác 90,9%. Các giá trị về độ nhạy, độ chuyên biệt, khả năng tiên đoán dương hay âm đều từ 85 đến hơn 90% cho thấy khả năng phát hiện chính xác và xác suất có tổn thương lách cao khi có dấu hiệu này trên chụp CLVT. Vỡ nhu mô Không gặp hình thái vỡ nhu mô đơn thuần mà tất cả đều ở dạng tổn thương kết hợp. Giá trị CLVT trong chẩn đoán dấu hiệu này khá cao với: độ nhạy 78,6%, độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 90,6%, các giá trị khác từ 85,7-100%. Tụ máu nhu mô Giá trị của CLVT trong chẩn đoán tụ máu nhu mô lách: theo kết quả nghiên cứu, CLVT có độ chính xác tuyệt đối trong chẩn đoán khối tụ máu nhu mô là 100%, với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán (+) và (-) đều 100%. Tổn thương phối hợp trên lách Tất cả có 15 hình thái tổn thương phối hợp trong lách. Hình thái hay gặp nhất là rách + tụ máu nhu mô (41/101 ca chiếm 40,6%) và vỡ + tụ máu nhu mô (14/101 ca chiếm 13,9%). CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán loại tổn thương này với độ nhạy 90,9%, độ đặc hiệu 81,8%, độ chính xác 87,9%, giá trị tiên đoán (+) 90,9%, giá trị tiên đoán (-) 81,8%. Thực tế thì giá trị này còn cao hơn vì có một số tổn thương phối hợp rất khó đánh giá trên PT, đặc biệt với những tổn thương sâu trong nhu mô, thoát thuốc cản quang trong nhu mô cần có thêm sự trợ giúp của chụp mạch máu lách. Nghiên cứu có hạn chế không tính được giá trị của X Quang CLVT trong chẩn đoán dấu hiệu dập nhu mô, tụ máu dưới bao, tổn thương mạch máu vì mẫu nghiên cứu chủ yếu là ĐTBTKPT, PT hạn chế và chỉ áp dụng với các ca nặng cũng như không kết hợp với chụp mạch máu lách. Giá trị cắt lớp vi tính trong định hướng điều trị chấn thương lách: Các dấu hiệu chỉ điểm cắt lớp vi tính trong lựa chọn phương pháp và tiên lượng kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương lách Tiến hành so sánh về các hình thái tổn thương trên lách và phân độ AAST giữa hai nhóm CTL đơn thuần ĐTBTKPT và PT, giữa nhóm ĐTBTKPT thành công và thất bại chúng tôi có kết quả sau: Các trường hợp dập nhu mô lách đều được ĐTBTKPT thành công bất kể số lượng-vị trí-kích thước tổn thương. Dập nhu mô là một tổn thương nhẹ, về mặt giải phẫu bệnh nó chỉ là tổn thương dập tế bào kèm vi xuất huyết chứ chưa hình thành máu tụ, do đó đây là dạng tiên lượng tốt trong CTL. Kết quả này cũng phù hợp với một số tác giả khác(10,14). Tụ máu dưới bao lách: số liệu của chúng tôi về các trường hợp có dấu hiệu này quá ít nên chưa đủ cơ sở để kết luận về sự liên quan của nó với phương pháp điều trị và kết quả ĐTBTKPT, tuy nhiên theo Phạm Đăng Nhật: đa số các trường hợp PT là vỡ nhu mô hay tổn thương phối hợp, ĐTBTKPT là dập nhu mô và tụ máu dưới bao lách(10). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 22 Các dấu hiệu dịch KPM lượng nhiều, vỡ nhu mô, tổn thương mạch máu, AAST ≥ IV sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05) giữa hai nhóm, và trên cùng người bệnh, các dấu hiệu trên càng nhiều thì tỷ lệ bệnh nhân phải mổ cấp cứu hay ĐTBTKPT thất bại càng tăng (P=0,01), điều đó cho thấy đây là các dấu hiệu chỉ điểm quan trọng chỉ ra nguy cơ cao cho người bệnh. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước(4,2,7,5 ,11,13). Các hình thái tổn thương khác dù là đơn thuần hay phối hợp đều không có liên quan có ý nghĩa thống kê với phương pháp điều trị và kết quả ĐTBTKPT (P > 0,05), điều đó cho thấy đối với những tổn thương này, lâm sàng đóng vai trò quyết định. Giá trị của CLVT trong phân độ tổn thương lách so với phẫu thuật Bảng 1: Đối chiếu phân độ tổn thương lách trên CLVT so với PT Phân độ CLVT Phân độ PT Tổng Không tt Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Không tt 0 0 0 1 0 0 1 Độ II 0 0 5 2 0 0 7 Độ III 0 0 0 13 1 0 14 Độ IV 0 0 0 4 6 0 10 Độ V 0 0 0 0 0 1 1 Tổng 0 0 5 20 7 1 33 Weight kapa = 0,669 Nhìn chung, kết quả phân độ chấn thương lách trên cắt lớp vi tính so với phẫu thuật có sự phù hợp khá (kapa = 0,669), điều này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Liễu với kapa = 0,647(1). Đối chiếu độ CTL trên CLVT với số ngày điều trị nội trú Bảng 2.Đối chiếu độ CTL trên CLVT với số ngày điều trị nội trú Thời gian điều trị nội trú Độ tổn thương lách Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V ĐTBTKPT: -Ngắn nhất -Dài nhất -Trung bình 7 13 10 8 18 11,61 6 25 11,82 10 19 12,78 Độ tổn thương càng tăng thì thời gian nằm viện càng dài. Theo một số tác giả, thời gian ĐTBTKPT tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương lách trên CLVT(4,12). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 162 bệnh nhân chấn thương lách nhập viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương từ 1/1/2008 tới 30/4/2014, trong đó có 33 ca phẫu thuật và 129 ca điều trị bảo tồn không phẫu thuật, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Đặc điểm bệnh nhân chấn thương lách Tuổi hay gặp là 20-40 tuổi (54,9%). Nam chiếm đa số (80,9%), nữ 19,1%. Nguyên nhân chấn thương lách hay gặp là tai nạn giao thông 72,8%. Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán vàđịnh hướng điều trị chấn thương lách Chẩn đoán Cắt lớp vi tính có giá trị cao trongchẩn đoán các hình thái tổn thương trên lách với độ nhạy, độđặc hiệu, độ chính xác đa phần từ hơn 80% đến 100%, đặc biệt là tụ máu nhu mô. Phát hiện dịch ổ bụng với độ nhạy, độ chính xác 97%, giá trị tiên đoán dương 100%. Phân độ chấn thương lách: phù hợp khá so với phẫu thuật (kapa = 0,669). Định hướng điều trị Các dấu hiệu chỉ điểm trên cắt lớp vi tính: phân độ AAST ≥ IV, tổn thương mạch máu, vỡ nhu mô, dịch khoang phúc mạc lượng nhiều có vai trò quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thương lách. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clancy TV, Ramshaw DG, Maxwell JG, Covington DL, Churchill MP, Rutledge R, Oller D W, Cunningham PR, Meredith JW, Thomason MH, Baker CC (1997), Management outcomes in splenic injury: a statewide trauma center review.Ann Surg, 226(1), 17-24. 2. Ekeh AP, Izu B, Ryan M, McCarthy MC (2009), The impact of splenic artery embolization on the management of splenic trauma: an 8-year review.Am J Surg, 197(3), 337-41. 3. Lương Ngọc Trung (2005), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Chẩn Đoán Hình Ảnh 23 thương lách do chấn thương bụng kín", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Huế. 4. Marmery H, Shanmuganathan K, Alexander MT, Mirvis SE (2007), Optimization of selection for nonoperative management of blunt splenic injury: comparison of MDCT grading systems.AJR Am J Roentgenol, 189(6), 1421-7. 5. Nguyễn Văn Liễu, Hoàng Minh Lợi, Nguyễn Văn Hương (2009), Đặc điểm hình ảnh siêu âm và cắt lớp vi tính tổn thương tạng đặc do chấn thương bụng kín.Y học Việt Nam, 361(2), 223- 229. 6. Nguyễn Văn Long (2013), Vỡ lách, trong Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Nguyễn Đình Hối , Nguyễn Mậu Anh, Chủ biên, Nhà xuất bản Y học Hồ Chí Minh. tr.97-112. 7. Norrman G, Tingstedt B, Ekelund M, Andersson R (2009), Non- operative management of blunt liver trauma: feasible and safe also in centres with a low trauma incidence.HPB (Oxford), 11(1), 50-6. 8. Ochsner MG (2001), Factors of failure for nonoperative management of blunt liver and splenic injuries.World J Surg, 25 (11), 1393-6. 9. Phạm Văn Chương (2007), "Hình ảnh cắt lớp điện toán trong chẩn đoán vỡ lách do chấn thương ở người lớn", Luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP.HCM. 10. Phạm Đăng Nhật (2002), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quảđiều trị tổn thương lách trong chấn thương bụng kín tại bệnh viện trung ương Huế", Luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học y Huế. 11. Smith JSJr, Wengrovitz MA, DeLong BS (1992), Prospective validation of criteria, including age, for safe, nonsurgical management of the ruptured spleen.J Trauma, 33(3), 363-8; discussion 368-9. 12. Trần Văn Đáng (2010), "Nghiên cứu chỉ định và kết quảđiều trị bảo tồn vỡ lách do chấn thương bụng kín tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương", Luận án tiến sĩ y học, Học viện quân y. 13. Velmahos GC, Chan LS, Kamel E, Murray JA, Yassa N, Kahaku D, Berne TV, Demetriades D (2000), Nonoperative management of splenic injuries: have we gone too far? Arch Surg, 135(6), 674- 9; discussion 679-81. 14. Vũ Thu Giang (2007), "Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương lách", Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội. Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận bài nhận xét: 24/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015