Khảo sát sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng đột quị theo thang điểm CHADS2 trên bệnh nhân rung nhĩ

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  90 KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI DỰ PHÒNG   ĐỘT QUỊ THEO THANG ĐIỂM CHADS2 TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ  Lai Tố Hương*, Hà Kim Chi*, Nguyễn Ngọc Quang Minh*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát sử dụng thuốc chống chống huyết khối trên BN rung nhĩ có điểm CHADS2 lần lượt là  0, 1 và ≥ 2.  Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả.  Kết quả: 41 BN có điểm CHADS2 ≥ 2 được điều  trị  thuốc chống kết  tập  tiểu cầu  là 61%,  điều  trị với  sintrom 29,2% và 9,8% BN không được điều trị. 7 BN có điểm CHADS2 = 1 được điều trị thuốc chống kết tập  tiểu cầu là 6, và điều trị với sintrom là 1 và 3 BN có điểm CHADS2 = 0 có 2 BN được điều trị với thuốc chống  kết tập tiểu cầu. 13 BN được điều trị với sintrom chỉ có 3 BN đạt INR mục tiêu (INR: 2,0‐3,0) và 10 BN không  đạt INR mục tiêu (INR < 2,0).  Kết luận: Phân tầng nguy cơ đột quị trên BN rung nhĩ theo thang điểm CHADS2 nên được ứng dụng vì lí  do đơn giản và dễ nhớ và giá trị đã được kiểm chứng. Liệu pháp kháng đông cần sử dụng do có hiệu quả cao và ít  biến chứng.  Từ khóa: CHADS2, rung nhĩ, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông.  ABSTRACT  EVALUATING THE USE OF ANTITHROMBOTIC ACCORDING TO THE CHADS2 STRATIFICATION  MODEL IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION  Lai To Huong, Ha Kim Chi, Nguyen Ngoc Quang Minh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 90 ‐ 95  Objective: Evaluating the use of antithrombotic in patients with CHADS2 score of 0, 1 and ≥ 2.  Method: A prospective cross‐sectional study  Results: 41 patients with a CHADS2 score ≥ 2, received antiplatelet therapy was 61%, received sintrom  was 29.2% and 9.8% of patients not treated. 7 patients with a CHADS2 score = 1, received antiplatelet therapy  was 6 and 1 patient was received sintrom. In 3 patients with a CHADS2 score = 0 only 2 patients was received  antiplatelet therapy. 13 patients were received sintrom, only 3 patients achieving INR goal (INR: 2.0‐3.0) and 10  patients not achieving INR goal (INR <2.0).  Conclusion: The CHADS2  risk  stratification model has been popularized by  its  ease  of use  and proven  value. Anticoagulant therapy should be used due to high efficiency and lessOcomplications.  Keywords: CHADS2, atrial fibrillation, anticoagulant therapy  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tai biến mạch não (TBMN) là nguyên nhân  gây tử vong hàng thứ hai trên thế giới và thứ  ba ở Hoa Kỳ, là nguyên nhân quan trọng nhất  gây  tàn  phế.  Rung  nhĩ  là  nguyên  nhân  của  khoảng 45% số trường hợp đột quị do thuyên  tắc, làm tăng nguy cơ đột quị lên gấp 5 lần so  với nhịp xoang, có khoảng 4% BN rung nhĩ bị  đột  quị mỗi  năm.  Đột  quị  có  liên  quan  đến  * Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Lai Tố Hương, ĐT: 0937978022, Email: minhbaohuong@yahoo.com   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  91 rung  nhĩ  có  tiên  lượng  xấu  hơn  đột  quị  tắc  mạch do nguyên nhân khác(6).   Tại Việt Nam số BN bị rung nhĩ chiếm từ 0.4  đến 1% dân số nói chung, chiếm 1,1% ở người  trên 60 tuổi tại miền Bắc và chiếm 28,7% các rối  loạn nhịp tại BV Trung ương Huế, mỗi năm có  khoảng 200.000 ca đột quị mới để lại những hậu  quả hết  sức nguy hiểm và  lâu dài,  chưa kể  tới  hao tổn rất nhiều ngân sách cho việc điều trị(10).  CHADS2  là  thang  điểm  đánh  giá  nguy  cơ  đột  quị  trên  BN  rung  nhĩ.  Theo  khuyến  cáo,  aspirine với  liều dùng 75‐325 mg được đề nghị  cho  những  BN  với  nguy  cơ  đột  quị  thấp  với  điểm CHADS2  là 0,  điều  trị kháng  đông  được  khuyến cáo cho BN có nguy  cơ đột quị  cao  có  điểm CHADS2  ≥ 2, những BN  có nguy  cơ đột  quị  trung  bình  với  điểm CHADS2  là  1  có  thể  chọn lựa giữa aspirin hoặc kháng đông uống tùy  từng BN cụ thể.  Liệu  pháp  kháng  đông  dự  phòng  biến  chứng lấp mạch được xem  là  liệu pháp có hiệu  quả cao và ít biến chứng giảm tỉ lệ lấp mạch từ  56%  đến 86% và giảm  đáng kể  tỉ  lệ  tử vong(8).  Liệu  pháp  kháng  đông  dự  phòng  được  nhiều  nghiên  cứu  lớn  trên  thế  giới  đề  cập  đến  như  SPAF‐1991;  AFASAK‐1989;  BAATAF‐1990  và  CAFA‐1991.  Mặc dù đã có khuyến cáo nhưng nhiều BN  rung nhĩ vẫn chưa được dự phòng đột quị một  cách  thích hợp. Do đó chúng  tôi  thực hiện đề  tài “Đánh giá sử dụng thuốc chống huyết khối dự  phòng đột quị  theo thang điểm CHADS2  trên BN  rung nhĩ”.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bao gồm tất cả BN rung nhĩ nhập viện.  Rung nhĩ  Được  chẩn  đoán  dựa  vào  điện  tâm  đồ  12  chuyển  đạo,  rung nhĩ  được  đặc  trưng bởi mất  sóng P, hiện điện các sóng f nhỏ lăn tăn với tần  số  350‐600  chu  kỳ  phút.  Phức  bộ QRS  không  đều, tần số tùy thuộc vào mức độ dẫn truyền nhĩ  thất  với dẫn  truyền  bình  thường dao  động  từ  100‐180  lần phút. Gọi  là  rung nhĩ  sóng  lớn khi  biên độ sóng f > 0,05mV.  Thuật ngữ  ʺRung nhĩ không do bệnh van  timʺ dùng  để  chỉ  các  trường  hợp  rung  nhĩ  ở  người không có bệnh van 2 lá hậu thấp, không  từng được thay van 2 lá nhân tạo hoặc sửa van  2 lá.  Tăng huyết áp  Theo  khuyến  cáo  của  Hội  tim  mạch  Việt  Nam công bố vào năm 2007, tăng huyết áp khi  trị số huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và huyết áp  tâm trương ≥ 90mmHg.  Suy tim  Theo  tiêu  chuẩn Framingham,  siêu  âm  tim  giúp xác định chẩn đoán suy tim.  Đái tháo đường  Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2010  ‐ HbA1c ≥ 6.5%.  ‐ Đường huyết lúc đói (sau 8 giờ không ăn) ≥  126mg/dl (7.8 mmol/L).  ‐  Đường  huyết  tương  bất  kỳ  ≥  200mg/dL  (11,1 mmol/L) và triệu chứng tăng đường huyết.  ‐ Đường huyết tương 2 giờ sau uống glucose  ≥ 200mg/dL (≥ 2 lần thử).  Các xét nghiệm  chẩn  đoán  đái  tháo  đường  nên  được  lập  lại  để  xác  định  chẩn  đoán,  trừ  trường hợp đã quá rõ như có  triệu chứng  tăng  đường huyết kinh điển.  Cách tính điểm theo thang điểm CHADS  Bảng1. Cách tính điểm theo thang điểm CHADS  Tiêu chuẩn nguy cơ theo CHADS Điểm Suy tim 1 Tăng huyết áp 1 Tuổi >75 1 Đái tháo đường 1 Tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua 2 Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Rung nhĩ do bệnh van tim  ‐ Rung nhĩ từng cơn ngắn  ‐ Nhồi máu cơ tim cấp  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  92 ‐  Huyết  khối  tĩnh mạch  sâu  hoặc  tiền  sử  huyết khối tĩnh mạch sâu dưới 6 tháng  ‐ BN có tiền sử thuyên tắc phổi  ‐ Tăng áp phổi nguyên phát.  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu cắt ngang, mô tả.  Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần  mềm thống kê SPSS 10.0 For windows.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  thời gian  từ 03/2012 đến 10/2012 qua  nghiên cứu 51 BN rung nhĩ điều trị tại bệnh viện  chúng tôi ghi nhận những kết quả như sau:  Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu  Bảng 2. Đặc điểm tuổi BN  Trung bình Thấp nhất Cao nhất Tuổi 74,7 ± 9,5 56 99 Tuổi trung bình BN trong mẫu nghiên cứu là  74.7 ± 9.5, cao nhất là 99 và thấp nhất là 56.  Bảng 3. Đặc điểm dân số nghiên cứu theo giới tính   Số BN Tỉ lệ Nam 29 56,9 % Nữ 22 43,1 % Tỷ  lệ mắc bệnh  rung nhĩ  trên BN nam  (29  BN) nhiều hơn BN nữ (22 BN).   Bảng 4. Điểm CHADS2 của dân số nghiên cứu:  Điểm CHADS2 n % 0 3 5,9 1 7 13,7 ≥ 2 41 80,4 Nguy  cơ  đột  quị  cao  (điểm  CHADS2  ≥  2)  chiếm đa số dân số nghiên cứu (80.4%). Nguy cơ  đột quị trung bình (điểm CHADS2 = 1) và nguy  cơ đột quị thấp (điểm CHADS2 = 0) chiếm tỷ lệ  lần lượt là 13,7% và 5,9%.   Bảng 5. Đặc điểm yếu tố nguy cơ theo thang điểm  CHADS2  Các yếu tố nguy cơ CHADS2 n % Suy tim 16 31,4 Tăng huyết áp 37 72,5 Tuổi >75 23 45,1 Đái tháo đường 15 29,4 Tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua 18 35,3 Yếu tố nguy cơ tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao  nhất (72,5%), theo thứ tự kế tiếp là tuổi (45,1%),  tiền  sử  đột  quị  hoặc  cơn  thoáng  thiếu  não  (35,3%), suy tim (31,4%) và có 29,4% BN có tiền  sử đái tháo đường.  Sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng  đột quị  Bảng 6. Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối  theo điểm CHADS2  Điểm CHADS2 0 1 ≥ 2 Aspirin hoặc Clopidogrel 2 6 25 (61,0 %) Sintrom 0 1 12 (29,2 %) Không điều trị 1 0 4 ( 9,8 %) Số BN 3 BN 7 BN 41 (100 %) 41  BN  có  nguy  cơ  đột  quị  cao  (điểm  CHADS2  ≥  2)  được  điều  trị  với  aspirin  hoặc  Clopidogrel chiếm tỷ lệ cao nhất (61,0%), kế tiếp  là điều trị với sintrom (29,2%) và tỷ lệ BN không  được điều  trị chỉ chiếm 9,8%. 7 BN có nguy cơ  đột  quị  trung  bình  (điểm  CHADS2  =  1)  được  điều trị với aspirin hoặc Clopidogrel là 6 BN và  điều trị với sintrom là 1 BN. 3 BN có nguy cơ đột  quị  thấp  (điểm CHADS2 = 0) được điều  trị với  sintrom là 0 BN, 2 BN được điều trị với aspirin  hoặc  clopidogrel  và  1  BN  không  điều  trị  với  thuốc chống huyết khối.  Bảng 7. Đặc điểm xét nghiệm INR trên BN điều trị  kháng đông   Không đạt Đạt BN % BN % 10 76,9 3 23,1 Có 13 BN được điều  trị với sintrom  trong  đó có 3 BN (23,1%) đạt INR mục tiêu (INR: 2.0‐ 3.0) và 10 BN (76,9%) không đạt INR mục tiêu  (INR < 2.0).  BÀN LUẬN   Đặc điểm tuổi và giới  Rung  nhĩ  là  một  rối  loạn  nhịp  dai  dẳng  thường gặp nhất, tỷ lệ BN bị rung nhĩ tăng theo  tuổi  <  1%  ở  người  <  60  tuổi,  chiếm  tỉ  lệ  4%  ở  người > 60 tuổi và > 10% ở người > 80 tuổi. Giới  nam bị rung nhĩ nhiều hơn nữ với tỉ lệ 1,1% so  với 0,8%.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  93 Kết quả  từ bảng 2 và 3 cho  thấy nghiên cứu  của chúng tôi không khác biệt so thống kê trên  thế giới và tương tự như nghiên cứu của tác giả  Nobuyuki Masaki và tác giả Go As là: BN rung  nhĩ thường gặp trên BN lớn tuổi và nam chiếm  tỉ lệ cao hơn nữ(9).   Đặc  điểm  yếu  tố  nguy  cơ  theo  điểm  CHADS2  Những biến cố  tim mạch xảy  ra khác nhau  giữa người Châu Á và người Phương Tây: tỉ  lệ  biến cố nhồi máu cơ tim và biến cố tai biến mạch  máu não của người Phương Tây là tương đương  nhau, còn  ở người Châu Á  thì biến  cố  tai biến  mạch máu não cao hơn biến cố nhồi máu cơ tim  và  cao  hơn  biến  cố  tai  biến mạch máu  não  ở  người Châu Âu(2).  Đột quỵ  là biến  chứng hàng  đầu  của  rung  nhĩ,  các  nghiên  cứu  lâm  sàng  Framingham,  Regional Heart Disease  và Whitehall  cho  thấy  rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối đột quị lên  từ 2 đến 7 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên  từ 1,9 đến 2,5 lần. Mặt khác các yếu tố lâm sàng  và  các  bệnh  kèm  theo  được  chứng minh  làm  tăng  nguy  cơ  đột  quị  như:  tuổi  cao  làm  tăng  nguy  cơ  đột  quị  lên  1,4  lần,  suy  tim  làm  tăng  nguy cơ đột quị lên 1,4 lần, tăng huyết áp 1,6 lần  và  tiền  căn  đột  quị  hoặc  cơn  thiếu máu  não  thoáng qua làm tăng nguy cơ tái đột quị lên 2,5  lần  đây  là  cơ  sở  cho  điểm  trong  thang  điểm  CHADS.  Theo  thang  điểm  này  thì  nếu  BN  có  điểm  CHADS2 bằng 0 sẽ có nguy cơ đột quị mỗi năm  là 1,9%, 1 điểm có nguy cơ 2,8%, 2 điểm có nguy  cơ 4%, 3 điểm có nguy cơ 5,9%, 4 điểm có nguy  cơ  8,5%,  5  điểm  có  nguy  cơ  12,5%,  6  điểm  có  nguy cơ 18,2%.  Qua nghiên cứu Bảng 4, chúng tôi nhận thấy  tỉ lệ BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị theo thang  điểm CHADS2 tương tự như nghiên cứu của các  tác giả khác: Nguy  cơ  đột quị  rất  cao  ở nhóm  nghiên cứu, điều này có  thể giải  thích do  rung  nhĩ  gặp  ở  nhóm  BN  lớn  tuổi  và  BN  lớn  tuổi  thường  có  những  bệnh  lý  khác  kèm  theo  như  tăng huyết áp, suy tim, tai biến mạch não và đái  tháo  đường, những bệnh  lý này  đều  được  cho  điểm  trong  thang  điểm CHADS2 do  đó  số BN  rung nhĩ có nguy cơ đột quị rất cao sẽ chiếm tỉ lệ  lớn trong nghiên cứu.  Bảng 8. So sánh điểm CHADS2 với các tác giả  CHADS 2 = 0 CHADS 2 = 1 CHADS 2 ≥ 2 Chúng tôi 5,9 % 13,7 % 80,4 % Phạm Chí Linh (3) 6,67 % 30,0 % 63,33 % David R Altman & cs(7) 4,0 % 20,0 % 76,0 % Hirotsugu Atarashi & cs (5) 15,6 % 34,0 % 50,4 % Từ bảng 5 chúng tôi ghi nhận tăng huyết áp  chiếm  tỷ  lệ  cao  nhất  (72,5%),  tiếp  theo  là  tuổi  (45,1%), thứ tự kế tiếp là tiền sử đột quị hoặc cơn  thoáng  thiếu  não,  suy  tim  và  tiền  sử  đái  tháo  đường có tỉ lệ lần lượt là 35,3%, 31,4% và 29,4%.  Nghiên cứu AFFIRM ghi nhận 70% BN rung  nhĩ có tăng huyết áp(4). Tại Việt Nam,  theo một  điều  tra gần đây nhất của Viện Tim mạch Việt  Nam tiến hành ở người lớn (≥ 25 tuổi) tại 8 tỉnh  và  thành  phố  của  nước  ta  thì  thấy  tỷ  lệ  tăng  huyết  áp  25,1%(10).  Mặt  khác  theo  tác  giả  Barriales Alvarez và Paolo Verdecchia  thì  rung  nhĩ do  tăng huyết  áp  chiếm  tỉ  lệ  50‐53%,  điều  này giải thích cho kết quả nghiên cứu của chúng  tôi  là BN rung nhĩ có tăng huyết áp chiếm  tỉ  lệ  cao nhất và  tương  tự như kết quả nghiên  cứu  của tác giả Phạm Chí Linh.  Như đã phân tích phần trên, tuổi trung bình  của BN rung nhĩ trong nghiên cứu của chúng tôi  74,7  ±  9,5 do  đó BN  thường  có  những  bệnh  lý  khác kèm theo như suy tim, tai biến mạch não và  đái tháo đường. Điều này giải thích tại sao từng  yếu tố nguy cơ theo thang điểm CHADS2 trong  nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi đều chiếm tỉ  lệ cao từ 30‐45%.  Sử dụng thuốc chống huyết khối dự phòng  đột quị  Thuốc chống huyết khối giúp ngăn ngừa và  điều trị huyết khối, bao gồm thuốc kháng đông,  thuốc  chống kết  tập  tiểu  cầu và  thuốc  tiêu  sợi  huyết. Thuốc kháng đông đường uống được sử  dụng  từ  lâu đời  là  thuốc kháng vitamin K, các  phân tích gộp đều cho thấy thuốc kháng vitamin  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  94 K  làm giảm nguy cơ đột quỵ (dự phòng cấp 1)  đến 68% so với giả dược và làm giảm 38% nguy  cơ  tương  đối  đột quỵ  so với Aspirin,  trong dự  phòng  cấp 2  thuốc kháng vitamin K  làm giảm  nguy cơ đột quỵ đến 62%(12).  Theo  khuyến  cáo  những  BN  có  điểm  CHADS2 ≥ 2 nên được dùng thuốc chống huyết  khối trong dự phòng đột quị.   Bảng 9. So sánh sử dụng thuốc chống huyết khối dự  phòng đột quị trên BN có nguy cơ cao.  Số BN aspirin hoặc clopidogrel Sintro m Không điều trị Chúng tôi 41 61,0 % 29,2 % 9,8 % Phạm Chí Linh 57 71,9 % 7,0 % 21,0 % Mặc dù bằng chứng về hiệu quả dự phòng  đột quị với nguy cơ chảy máu của thuốc kháng  vitamin K có thể chấp nhận được, tuy nhiên kết  quả nghiên cứu của chúng tôi và của Phạm Chí  linh  cho  thấy  phần  lớn  BN  không  được  nhận  điều trị này.   Tại các nước phát triển chỉ có 55% BN rung  nhĩ  có  chỉ  định  sử dụng  kháng  đông  được  sử  dụng  kháng  đông  để  phòng  ngừa  biến  chứng  đột quị và con số này giảm xuống còn 35% trên  BN ≥ 85 tuổi(13).  Một điều tra ở Trung Quốc(16) cho thấy 35,5%  BN rung nhĩ nguy cơ cao không được dùng bất  cứ một thuốc chống huyết khối nào, ở Hàn Quốc  tỉ lệ này là 26,1%(15), còn ở Đài Loan chỉ có 28,3%  BN có tiền sử đột quị và rung nhĩ được điều trị  bằng thuốc kháng vitamin K(11).  Sử dụng thuốc kháng vitamin K  trong  thực  hành  lâm  sàng gặp nhiều  trở ngại  là do  thuốc  kháng vitamin K mang nhiều nhược điểm(4): Bắt  đầu và hết  tác dụng chậm, khoảng  trị  liệu hẹp  (Nguy  cơ đột quị dạng  thiếu máu  cục bộ  tăng  khi INR giảm dưới 2 và nguy cơ xuất huyết não  lại tăng khi INR vượt trên 3), nhu cầu phải theo  dõi xét nghiệm INR định kỳ (Ít nhất một lần mỗi  tháng và mỗi khi phối hợp  thêm một  thuốc có  thể tương tác với thuốc kháng vitamin K), tương  tác với nhiều  thuốc khác và nhiều  loại  thức  ăn  (Bắp cải, bông cải, cải xoăn, rau diếp, rau bina,  gan bò, gan heo) và đáp ứng không dự báo được  (Do thay đổi của chức năng gan, do thay đổi lối  sống hoặc do BN không tuân trị).  Ngoài ra, còn một vấn đề lớn mà BN Châu  Á phải đối mặt là nguy cơ chảy máu nặng liên  quan  với  thuốc  kháng  vitamin  K(9).  Mặc  dù  được  dùng  liều  thuốc  kháng  vitamin K  thấp  hơn  so với BN Âu Mỹ để đạt  được một mức  INR tương đương.  Trên BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị trung  bình  điểm  CHADS2  =1  nên  được  dùng  thuốc  chống  kết  tập  tiểu  cầu  hoặc  chống  huyết  khối  tùy  thuộc  vào  từng  BN  cụ  thể.  Phần  lớn  BN  trong nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Phạm  Chí Linh điều được điều trị với thuốc chống kết  tập tiểu cầu.   Bảng 10. So sánh sử dụng thuốc chống huyết khối  dự phòng đột quị trên BN rung nhĩ có nguy cơ đột  quị trung bình.  Số BN aspirin hoặc clopidogrel Sintrom Không điều trị Chúng tôi 7 5 2 0 Phạm Chí Linh 27 20 2 5 BN rung nhĩ có nguy cơ đột quị  thấp điểm  CHADS2 =0 nên được dùng thuốc chống kết tập  tiểu cầu.  Bảng 11. So sánh sử dụng thuốc chống huyết khối  dự phòng đột quị trên BN rung nhĩ có nguy cơ đột  quị thấp.  Số BN Aspirin hoặc clopidogrel Sintro m Không điều trị Chúng tôi 3 2 0 1 Phạm Chí Linh 6 5 0 1 Xét  nghiệm  INR  trên  BN  điều  trị  chống  đông.  Khuyến cáo mức  INR  tối ưu cho dự phòng  đột quị  từ 2.0‐3.0. So  sánh với các  tác giả khác  chúng  tôi  ghi  nhận  phần  lớn  không  đạt  được  INR mục tiêu có thể do thiết kế các nghiên cứu  là mô tả cắt ngang do đó chỉ đánh giá được INR  tại  thời  điểm  nhất  định mà  không  phản  ánh  được quá trình theo dõi xét nghiệm INR và điều  chỉnh liều thuốc chống đông cho BN.  Bảng 12. So sánh mức đạt mục tiêu INR với tác giả  khác  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  95 Số BN Không đạt Đạt Chúng tôi 13 76,9 % 23,1 % Phạm Chí Linh 6 66,7 % 33,3 % Lê Thanh Hồng 60 71,4 % 28,6 % Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  không  khác  với  tác  giả Gladstone(9):  quan  sát  597 BN  rung nhĩ có chỉ định điều  trị kháng đông nhập  viện vì đột quỵ tại 12 trung tâm Canada từ 2003  đến 2007 cho thấy chỉ có 10% BN được điều trị  với  liều hiệu quả, 29% BN được điều  trị kháng  vitamin K với liều dưới ngưỡng hiệu quả. Hoặc  trong điều tra GULF SAFE (Gulf Survey of Atrial  Fibrillation Events)  trên 2.043 BN  rung nhĩ  tại  6  quốc gia vùng vịnh cho  thấy chỉ có 46% BN có  INR trong khoảng 2‐3, tỉ lệ có INR dưới 2 là 38%  và trên 3 là 16%(17).  KẾT LUẬN  ‐ Rung nhĩ là rối loạn nhịp thường gặp trong  thực hành lâm sàng, là nguyên nhân thường gặp  nhất gây đột quị đưa đến tàn phế và hao tổn chi  phí cho việc điều trị.  ‐ Phân  tầng nguy  cơ đột quị  trên BN  rung  nhĩ  theo  thang  điểm  CHADS2  nên  được  ứng  dụng vì  lí do đơn giản và dễ nhớ, và giá trị đã  được kiểm chứng.  ‐ Liệu pháp  kháng  đông  cần  sử dụng  trên  BN  rung nhĩ do  đã  được  chứng minh  có hiệu  quả cao và ít biến chứng được nhiều nghiên cứu  lớn trên thế giới đề cập đến.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ansell  J, Hirsh  J, Hylek  E,  et  al  (2008).  Pharmacology  and  management of the vitamin K antagonists: American College  of  Chest  Physicians  evidence‐based  clinical  practice  guidelines (8th edition). Chest;133:160S‐198S.  2. Bhopal R, et al 2(005) Predicted and observed CV disease  in  South  Asians:  application  of  FINRISK,  Framingham  and  SCORE  models  to  Newcastle  Heart  Project  data.  J  Public  Health ;27:93–100  3. David RH (2010). Atrial Fibrillation and Stroke Management:  Present and Future. Semin Neurol;30:528–536.  4. DiMarco  JP,  Flaker  G,  Waldo  AL,  et  al  (2005).  Factors  affecting  bleeding  risk  during  anticoagulant  therapy  in  patients with atrial  fibrillation: observations  from  the Atrial  Fibrillation Follow‐up Investigation of Rhythm Management  (AFFIRM) study. Am Heart J.;149:650–6.  5. El  Rouby  S, Mestres  CA,  LaDuca  FM,  Zucker ML  (2004).  Racial  and  ethnic  differences  in warfarin  response.  J Heart  Valve Dis;13:15‐21.    6. Gladstone  DJ  et  al  (2009).  Predictive  value  of  the  Ontario  preho