Khảo sát sự liên quan giữa tế bào Haller và viêm xoang mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 191 KHẢO SÁT SỰ LIÊN QUAN GIỮA TẾ BÀO HALLER VÀ VIÊM XOANG MẠN TÍNH Cao Thị Hoàng Vân*, Lâm Huyền Trân** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sự liên quan giữa tế bào Haller và viêm xoang mạn tính. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả có phân tích. Kết quả: Qua 500 trường hợp CT scan (250 bệnh nhân) khảo sát chúng tôi nhận thấy: Tế bào Haller chiếm 33,2% trong nhóm nghiên cứu. Trong đó kích thước trung bình 8,1mm, đa số xuất hiện 1 tế bào chiếm tỉ lệ 87,9%. Tế bào có kích thước > 6mm ở vị trí 1/3 trong và 1/3 giữa so với ổ mắt chiếm tỷ lệ cao so với vị trí 1/3 ngoài (p<0.01). Tỷ lệ viêm xoang sàng trước ở bệnh nhân có tế bào Haller chiếm 80%, và tỉ lệ viêm xoang hàm ở bệnh nhân có tế bào haller chiếm 47%. Tế bào Haller nằm ở vị trí 1/3 trong và kích thước > 6mm có khả năng gây viêm xoang hàm sàng trước mạn tính cao gấp 1,59 – 1,2 lần so với tế bào Haller nằm ở vị trí khác trong xoang hoặc không có tế bào (p<0,05 ). Mặt khác tế bào Haller bị viêm cũng có khả năng gây viêm xoang hàm sàng trước mãn tính cao gấp 1,8 lần so với không có tế bào Haller hoặc tế bào không bị viêm (p<0,05). Kết luận: Các trường hợp có tế bào Haller ở vị trí 1/3 trong và có kích thước > 6mm hoặc tế bào Haller bị viêm thì có tương quan với viêm xoang hàm sàng mạn tính. Từ khóa: Tế bào Haller, viêm xoang mạn. ASBTRACT THE ANATOMIC RELEVANCE OF THE HALLER CELL IN SINUSITIS Cao Thi Hoang Van, Lam Huyen Tran * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 191 - 196 Objectives: The characteristics of Haller’s cells and chronic rhinosinusitis. Materials & methods: Cross-sectional study & description. Results: Through 500 cases of CT Scan (250 patients) about characteristics of Haller’s cell. We discovered as following: Haller’s cell occupied 32.2% of this sample. Average diameter of Haller’s cells was the 8.1 mm. Most of this sample had one Haller’s cell in present 87.9%. Diameter of Haller cell is over 6 mm in a third position of the interior as well as the middle orbital occupies higher rate a third position of exterior (p<0.01). The diameter of Haller cell is over 6 mm in position third interior and third middle compared to the orbital high percentage compared to position 1/3 exterior (p <0.01). Haller cells are located at third of the interior and the size over 6 mm may cause chronic ethmoid maxillary sinusitis screening functions higher than 1.59 - 1.2 times that of Haller cells other located in the sinus or not cells (p <0.05). On the other hand Haller inflammatory cells can also cause chronic ethmoid maxillary sinusitis high content screening 1.8 times compared with non- Haller cells or inflammatory cells (p <0.05). Conclusion: The case of Haller cell in position a third of the interior orbit the size and >6mm or Haller cells are inflamed then correlated with chronic sinusitis screening function. Key word: Haller cell, chronic rhinosinusitis * Phòng khám đa khoa VietSin ** Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS Cao Thị Hoàng Vân ĐT: 0988889122 Email: hoangvan2209@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 192 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang là một bệnh rất phổ biến, có tác động to lớn trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân. Viêm mũi xoang mạn tính chiếm nhiều phí tổn do những lần đi khám bệnh, mất ngày công và nghỉ học. Xoang hàm, xoang sàng trước là những xoang thường bị viêm nhất. Theo các giả thuyết hiện tại giải thích cơ chế viêm xoang, sự bít tắc phức hợp lỗ thông, sự thay đổi cấu trúc giải phẫu trong hốc mũi ở vị trí phức hợp lỗ thông. Tế bào Haller là sự khí hóa quá mức của tế bào sàng dọc theo trần của xoang hàm. Sự phát triển quá mức của tế bào Haller là một trong những thay đổi giải phẫu ở vùng phức hợp lỗ thông xoang và có thể là nguyên nhân của viêm xoang mạn tính. Vì thế tế bào Haller được gợi ý là nguyên nhân gây viêm xoang hàm và xoang sàng trước bởi vì nó có khả năng làm hẹp phễu sàng dẫn đến tắc nghẽn phức hợp lỗ thông xoang ở khe giữa. Mối liên hệ giữa sự phát triển quá mức của tế bào Haller và viêm xoang mạn tính đã được nghiên cứu ở một số quốc gia trên thế giới nhưng tại Việt Nam thì chưa được nghiên cứu. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này để khảo sát sự liên quan giữa tế bào Haller và viêm xoang mạn tính đặc biệt viêm xoang hàm và viêm xoang sàng trước ở người Việt Nam như thế nào? Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát sự liên quan giữa tế bào Haller và viêm hàm sàng mạn tính. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tai-Mũi-Họng của Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Tiêu chuẩn chọn bệnh Từ 18 tuổi trở lên, khơng mắc các bệnh ung thư vùng Tai Mũi Họng và cổ mặt, không polyp vùng mũi xoang, không có tiền sử phẫu thuật vùng hốc mũi và các xoang cạnh mũi. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi nghiên cứu theo phương pháp mô tả có phân tích gồm 500 trường hợp CT Scan trên 250 bệnh nhân (2 bên) được chẩn đoán viêm đa xoang mạn tính và được phẫu thuật nội soi mũi xoang. Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, nội soi mũi xoang và chụp CT Scan. Chúng tôi ghi nhận các dữ kiện sau đây: Có hoặc không có tế bào Haller; So sánh số lượng tế bào Haller giữa hai bên trên cùng một bệnh nhân; Đo kích thước (đường kính ngang lớn nhất) của tế bào Haller đồng thời xác định vị trí của tế bào Haller. Phương pháp đánh giá Phân loại tế bào Haller qua CT-scan: Chúng tôi đo kích thước lớn nhất theo phương ngang và chia thành 3 mức độ: Tế bào Haller có kích thước nhỏ hơn 3 mm (độ 1); Tế bào Haller có kích thước từ 3 mm đến 6 mm (độ 2); Tế bào Haller có kích thước lớn hơn 6 mm (độ 3). Về vị trí của tế bào Haller so với ổ mắt: chúng tôi so sánh theo 3 mức độ: Vị trí tế bào Haller ở 1/3 trong ổ mắt; Vị trí tế bào Haller đến 1/3 giữa ổ mắt; Vị trí tế bào Haller đến 1/3 ngoài ổ mắt. KẾT QỦA Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ gần như nhau với tỉ lệ nam chiếm 48,8% (122 bệnh nhân) và nữ chiếm 51,2% (128 bệnh nhân), với độ tuổi thường gặp từ 29 – 45 tuổi và lý do vào viện thường gặp nhất là nhức đầu 51,5%, nhảy mũi 33,7%. Đặc điểm tế bào Haller Trên 500 trường hợp (tức 250 bệnh nhân): có 334 trường hợp không có tế bào Haller chiếm 68,8% và 166 trường hợp có tế bào Haller chiếm 33,2%: Trong đó tế bào Haller bị viêm có 47 trường hợp chiếm 28,3% và kích thước trung bình trong nghiên cứu này 8,10mm. Về số lượng của tế bào Haller: Thường có một tế bào Haller với 146 trường hợp chiếm 87,9%, hai tế bào Haller có 17 trường hợp chiếm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 193 10,2%, chỉ có 3 trường hợp có ba tế bào Haller chiếm 0,02%. Như vậy chỉ có một tế bào Haller chiếm tỉ lệ cao. Về vị trí và kích thước: Chúng tôi nhận thấy tế bào Haller độ III (kích thước tế bào > 6mm) ở vị trí 1/3 trong và 1/3 giữa chiếm tỉ lệ cao hơn so với vị trí 1/3 ngoài. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (2=37.93, p<0,01). Đặc điểm lâm sàng và bệnh học của viêm xoang sàng trước, viêm xoang hàm có và không có tế bào Haller Chúng tôi nhận thấy trên 166 trường hợp có tế bào Haller thì viêm xoang sàng trước chiếm tỉ lệ khá cao chiếm 80%, viêm xoang hàm chiếm 47%. Trong khi đó, tỉ lệ không viêm xoang sàng chỉ chiếm 20% và không viêm xoang hàm chỉ chiếm 53%. Mặc khác trong 334 trường hợp không có tế bào Haller thì viêm xoang sàng trước chiếm tỉ lệ khá cao chiếm 74%, không viêm xoang sàng chỉ chiếm 26%. Viêm xoang hàm chiếm 46,7% và không viêm xoang hàm chiếm 53,3%. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% XST+ XST- XH+ XH - 80% 20% 47% 53% 74% 26% 46.70% 53.30% TB HALLER + TB HALLER - Biểu đồ 1. Tỉ lệ viêm xoang hàm sàng có và không có tế bào Haller. Mối liên quan giữa tế bào Haller với viêm xoang Bảng 1. Phân bố tần số vị trí tế bào Haller theo tắc lỗ thông khe. Tắc lỗ thông khe Tế bào Haller Có Không PR KTC 95% p Vị trí 1/3 trong 66(80) 17(20) 1 Vị trí 1/3 giữa 37(70) 16(30) 0,88 (0,71- 1,08) 0,22 Vị trí 1/3 ngoài 13(43) 17(57) 0,55 (0,36- 0,83) <0,01 Trên những xoang có tắc lỗ thông khe thì tỉ lệ xuất hiện của tế bào Haller ở vị 1/3 ngoài chỉ bằng 0,55 (0,36-0,83) so với vị trí 1/3 trong sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01) nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tế bào Haller ở vị trí 1/3 giữa và vị trí 1/3 trong. Mối liên quan giữa tần số xuất hiện tế bào Haller với tắc lỗ thông khe Bảng 2. Phân hoá tần số xuất hiện tế bào Haller và tắc lỗ thông khe. Tắc lỗ thông khe Tế bào Haller Có không PR (KTC 95%) p Có 116 (70) 50 (30) 0.95(0.72-1.24) 0.7 Không 239 (72) 95 (28) Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy: Trên những xoang xuất hiện tế bào Haller thì tắc lỗ thông khe chỉ bằng 0,95 (0,72-1,24) lần so với không có tế bào Haller và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p= 0,7). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 194 Bảng 3. Liên quan giữa vị trí, kích thước, tình trạng tế bào Haller đến viêm xoang sàng trước. Các đặc điểm Viêm xoang sàng trước Có Không PR (KTC 95%) p Tế bào Haller ở vị trí 1/3 trong và kích thước >6mm Có 29(91) 3(9) 1,2 (1,07- 1,27) 0,04 không 350(75) 118(25) Tế bào Haller viêm có 44(94) 3(6) 1,27 (1,15- 1,39) <0,01 không 335(74) 118(26) Tế bào Haller nằm ở vị trí 1 và kích thước 6mm thì có khả năng bị viêm xoang sàng trước cao gấp 1,2 (1,07-1,27) so với tế bào Haller nằm ở các vị trí khác trong xoang hoặc không có tế bào, mặt khác tế bào Haller bị viêm cũng có khả năng bị viêm xoang cao gấp 1,27(1,15-1,39) so với không có tế bào Haller hoặc tế bào Haller không bị viêm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Mối liên quan viêm xoang hàm với sự xuất hiện tế bào Haller Bảng 4. Liên quan giữa vị trí, kích thước, tình trạng tế bào Haller đến viêm xoang hàm. Caùc ñaëc ñieåm Vieâm xoang haøm Coù Khoâng PR (KTC 95%) p Teá baøo Haller ôû vò trí 1 vaø kích thöôùc > 6mm Coù 23(72) 9(28) 1.59(1.26- 2.02) <0.01 khoâng 211(45) 257(55) Teá baøo Haller vieâm coù 37(79) 10(21) 1.81(1.51- 2.17) <0.01 khoâng 197(43) 256(57) Tế bào Haller nằm ở vị trí 1 và kích thước lớn hơn 6mm thì có khả năng bị viêm xoang hàm cao gấp 1,59 (1,26-2,02) so với tế bào Haller nằm ở các vị trí khác trong xoang hoặc không có tế bào, mặt khác tế bào Haller bị viêm cũng có khả năng bị viêm xoang cao gấp 1,81 (1,51-2,17) so với không có tế bào Haller hoặc tế bào Haller không bị viêm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). BÀN LUẬN Như trong phần kết quả ở trên chúng tôi nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh ở bệnh nhân nam và nữ gần như nhau . Và kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Stackpole (6). Bảng 5. So sánh tỉ lệ nam nữ. Tác giả Năm Tỉ lệ nam Tỉ lệ nữ Stackpole 1997 48,7% 51,3% Chúng tôi 2011 48,8% 51,2% Về tỉ lệ xuất hiện tế bào Haller kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Stackpole(6), tuy nhiên kết quả này thấp hơn so với kết quả của Võ Hiếu Bình (2). Bảng 6. So sánh tỉ lệ tế bào Haller. Tác giả Năm N Tỉ lệ tế bào Haller Stackpole 1997 154 34,4% Võ Hiếu Bình 200 56% Chúng tôi 2011 250 33,2% Về kích thước của tế bào Haller: Kích thước trung bình trong nghiên cứu này 8,10 mm, kích thước trung bình của tế bào Haller bị viêm là 7,96mm. Điều này có nghĩa là nếu hiện diện tế bào Haller thì tế bào Haller có kích thước thuộc nhóm 3 hay gặp ở người Việt. Kết quả của chúng tôi tương đồng với kết quả của Võ Hiếu Bình (2) cũng đánh giá trên người Việt. Tác giả Stackpole thì không cho kích thước cụ thể nhưng chúng tôi nghĩ rằng nó vẫn nhỏ hơn so với kết quả của chúng tôi bởi vì đa số các tế bào Haller trong nghiên cứu này thuộc nhóm có kích thước <3mm. Về số lượng của tế bào Haller: kết quả trên cho thấy đa số có một tế bào Haller chiếm 87,9%. Điều này có nghĩa là nếu có thì một tế bào Haller chiếm tỉ lệ cao. Về vị trí chúng tôi cũng gặp nhiều nhất là ở 1/3 trong với 83 trường hợp. Điều này phù hợp với kết quả của Võ Hiếu Bình(2). Tỉ lệ viêm xoang sàng trước ở bệnh nhân có tế bào Haller: Kết quả của chúng tôi nhận thấy trên 166 trường hợp có tế bào Haller thì viêm xoang sàng trước chiếm tỉ lệ khá cao chiếm 80%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 195 Trong khi đó tỉ lệ không viêm xoang sàng chỉ chiếm 20%. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Stackpole(6). Nghiên cứu của Stackpole thì tế bào Haller loại 1 (kích thước < 3 mm) chiếm đa số trong khi nghiên cứu của chúng tôi thì phần lớn là tế bào Haller loại 3 (kích thước > 6 mm). Tỉ lệ viêm xoang hàm ở bệnh nhân có tế bào Haller: Chúng tôi nhận thấy trên 166 trường hợp có tế bào Haller thì viêm xoang hàm chiếm 47%. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Stackpole(6). là 47,4%. Mối liên quan giữa tế bào Haller với viêm xoang Mối liên quan giữa vị trí tế bào Haller với tắc lỗ thông khe Trên những xoang có tắc lỗ thông khe thì tỉ lệ xuất hiện của tế bào Haller ở vị 1/3 ngoài chỉ bằng 0,55 (0,36-0,83) so với vị trí 1/3 trong và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Trên phương diện khác chúng tôi dùng phép kiểm chi bình phương để khảo sát mối tương quan giữa sự bít tắc phức hợp lổ thông khe với các vị trí của tế bào Haller thì nhóm tế bào Haller ở vị trí 1/3 trong có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,004 < 0,05) trong khi các vị trí khác thì không có sự khác biệt. Với những kết quả nêu trên, chúng ta thấy rằng về tổng thể thì tế bào Haller có vẻ như không ảnh hưởng gì đến phức hợp lổ thông khe nhưng chúng ta cũng lưu ý rằng tế bào Haller ở vị trí 1/3 trong thì sự khác này biệt rất có ý nghĩa. Mối liên quan viêm xoang sàng trước với sự xuất hiện tế bào Haller Về xoang sàng trước, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ viêm xoang giữa nhóm có tế bào Haller và nhóm không có tế bào Haller gần bằng nhau (80% so với 74%) và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, tế bào Haller nằm ở 1/3 trong (vị trí 1) và nhóm 3 (kích thước > 6mm) thì có khả năng bị viêm xoang sàng trước cao gấp 1,2 (1,07- 1,27) so với tế bào Haller nằm ở các vị trí khác trong xoang hoặc không có tế bào. Mặt khác, tế bào Haller bị viêm cũng có khả năng bị viêm xoang cao gấp 1,27 (1,15-1,39) so với không có tế bào Haller hoặc tế bào Haller không bị viêm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Mối liên quan viêm xoang hàm sàng với sự xuất hiện tế bào Haller Về viêm xoang đặc biệt là các xoang thuộc nhóm xoang trước như xoang sàng trước và xoang hàm, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ viêm xoang giữa nhóm có tế bào Haller và nhóm không có tế bào Haller gần bằng nhau. Tuy nhiên, tế bào Haller nằm ở 1/3 trong (vị trí 1) và nhóm 3 (kích thước > 6mm) thì có khả năng bị viêm xoang hàm, xoang sàng trước cao hơn so với tế bào Haller nằm ở các vị trí khác trong xoang hoặc không có tế bào Haller. Mặt khác, tế bào Haller bị viêm cũng có khả năng bị viêm xoang cao hơn so với không có tế bào Haller hoặc tế bào Haller không bị viêm. Từ sự khác biệt này chúng tôi đang suy nghĩ rằng tế bào Haller ở vị trí 1/3 trong (vị trí 1) và kích thước thuộc nhóm 3 (kích thước > 6mm) có gây nên tình trạng bít tắc phức hợp lổ thông khe làm hạn chế sự dẫn lưu của các xoang trước. Tiếc rằng nghiên cứu của Võ Hiếu Bình (8) không đề cặp đến sự ảnh hưởng của tế bào Haller đến viêm xoang. Nếu có thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với giả thuyết về cơ chế bệnh học của Stammberger (1990) (7) và Calhoun(1991). Ông cho rằng sự bít tắc phức hợp lỗ thông xoang làm suy giảm thanh thải nhầy gây nên tình trạng ứ đọng các chất ngoại sinh và mầm mống sinh bệnh. Khởi đầu là tình trạng viêm tại chỗ, triệu chứng lâm sàng im lặng, các dấu hiệu lâm sàng tăng dần khi nhiễm khuẩn xa hơn. Quá trình viêm xoang bắt nguồn từ hiện tượng hẹp phức hợp lỗ thông xoang và thậm chí ức chế sự thanh thải của các vi nhung mao bởi sự tiếp xúc chất nhầy với nhau làm tắc nghẽn sự dẫn lưu ở phức hợp lỗ thông xoang và gây nên tình trạng nhiễm khuẩn mãi mãi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 196 KẾT LUẬN Qua công trình này, chúng tôi đã nghiên cứu tất cả các đặc điểm về lâm sàng, nội soi và CT-scan để tìm mối tương quan giữa tế bào Haller và viêm hàm sàng mạn tính. Từ các kết qủa có được chúng tôi có các kết luận sau: Về lâm sàng và nội soi mũi xoang chúng ta không thể đánh giá được tế bào Haller. CT-scan giúp chúng ta đánh giá chính xác sự hiện diện của tế bào Haller cũng như vị trí, kích thước, số lượng và tình trạng viêm của tế bào này. Không có mối tương quan giữa tế bào Haller và viêm hàm sàng mạn tính. Các trường hợp tế bào Haller loại I (ở vị trí 1/3 trong) và có kích thước loại 3 (>6mm) hoặc tế bào Haller bị viêm thì có tương quan với viêm hàm sàng mạn tính. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Halle M (1914). "Die intranasalen operationene bei eitrigen erkrankungen der nebenhohlen der nase". Arch f Laryng u Rhin (29), p. 73. 2. Huỳnh Khắc Cường, Nguyễn Đình Bảng, Nguyễn Ngọc Minh and Trần Cao Khoát (2006). Cập nhật Chẩn đoán và Điều trị Bệnh lý mũi xoang. Nxb Y học. Tp HCM, tr.98 -105, 169 -192, 239 -243, 332 - 347. 3. Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu and Nguyễn Hoàng Nam (2005). Phẫu thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa. Nxb Đại Học Quốc Gia. Tp HCM, tr.6, 35 - 50. 4. Phạm Kiên Hữu (2000). Phẫu thuật nội soi mũi xoang. Luận án tiến sĩ y học. Đại Học Y Dược TPHCM, tr 10-, 20-35. 5. Senior BA and Kennedy DW (1996). Management of sinusitis in the asthmatic patient. Ann Allergy Asthma Immunol(77), pp.6-19. 6. Stackpole S and et al (1997). "The anatomic relevance of the Haller cell in sinusitis". Am J Rhinol, 11, pp. 219-223. 7. Stammberger H and Posawetz W (1990). Functional endoscopic sinus surgery: Concept, indications and results of the Messerklinger technique. Otorhinolaryngol(247), pp.63-76. 8. Võ Hiếu Bình ("Hình dạng- vị trí- kích thước tế bào Haller và xương giấytrong phẫu thuật nội soi mũi xoang nhằm tránh mổ vào hốc mắt.", Tạp chí y học TPHCM ( 2007), tr 119-123. 9. Von Haller A (1803). "First lines of physiology. W. Cullen, Ed. Edinburgh: Obrabran, Penniman", pp. 223-225.