Nang giả tụy ở trẻ em: Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 131 NANG GIẢ TỤY Ở TRẺ EM: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Uông Sỹ Trường*, Trương Nguyễn Uy Linh** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nang giả tụy và được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/2003 đến 06/2011. Kết quả: Trong thời gian tám năm rưỡi chúng tôi ghi nhận được 24 trường hợp. Tỷ lệ nam/nữ : 3/1. Lứa tuổi thường gặp nhất: 6 – 11 tuổi (58,33%). Lý do nhập viện chủ yếu là đau bụng (83,33%). Các triệu chứng nổi bật là đau bụng (83,33%) và u bụng (54,17%). Nguyên nhân nổi bật là chấn thương tụy (66,67%). Biến chứng sớm sau phẫu thuật được ghi nhận trong 2 trường hợp (8,33%) bao gồm: 1 xuất huyết tiêu hóa và 1 tắc ruột do dính. Siêu âm là phương tiện chủ yếu trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị trong tất cả các trường hợp. Nối nang với đường tiêu hóa là phương pháp điều trị chủ yếu (87,5%), với các trường hợp còn lại là dẫn lưu nang và cắt nang. Kết luận: Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong các phương pháp phẫu thuật thì nối nang với đường tiêu hóa cho kết quả tốt. Từ khóa: Nang giả tụy ở trẻ em. SUMMARY PANCREATIC PSEUDOCYST IN CHILDREN: DIAGNOSIS AND SURGICAL MANAGEMENT Uong Sy Truong, Truong Nguyen Uy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 131 - 135 Objectives: To find out the clinical and laboratory characteristics and assessment of the surgical treatment. Methods: Retrospective description study from 01/2003 - 06/2011 of 24 cases diagnosed and surgical treated at Children's Hospital No.1. Results: Rates of male / female : 3 / 1. The most common ages are from 6-11 years (58.33 %). Reason for hospitalization mainly abdominal pain (83.33 %). The prominent symptom is abdominal pain (83.33 %) and abdominal mass (54.17 %). Main cause is pancreatic injury (66.67 %). Early postoperative complications were recorded in 2 cases (8.33 %) including: a gastrointestinal bleeding and an intestinal obstruction due to adhesion. Ultrasound is valuable in diagnosing anh following up postoperation in all cases. Cysto-enterostomy is primary surgical procedure (87.5 %), other procedures are cyst external drainage and cyst excision. Conclusions: Research results showed that, the cysto-gastrostomy and the cysto-jejunostomy methods for good results. Key words: Pancreatic pseudocyst. ĐẶT VẤN ĐỀ Nang giả tụy là một biến chứng muộn của viêm tụy cấp, viêm tụy mạn và chấn thương tụy, thể hiện bằng sự tụ dịch bất thường vùng quanh tụy, với một vách được tạo bởi mô xơ do viêm mạn. Các nang giả tụy có khả năng tự khỏi nhờ điều trị bảo tồn. Có nhiều phương pháp can *Bệnh viện Sản Nhi Ngọc Tâm ** Bộ Môn Ngọai Nhi - ĐHYD TpHCM Địa chỉ liên hệ: Ts.Bs Trương Nguyễn Uy Linh ĐT: 0909500579 Email: uylinhbs@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 132 thiệp tùy vào vị trí, kích thước, độ dầy của thành nang, và tùy thuộc nang có biến chứng hoặc chưa có biến chứng. Việc chẩn đoán nang giả tụy ngày càng được dễ dàng hơn nhờ vào siêu âm và chụp điện toán cắt lớp, tuy nhiên, vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị nào đối với bệnh này ở trẻ em vẫn chưa có được một sự thống nhất rõ ràng để đạt được hiệu quả cao nhất. Qua công trình nghiên cứu này chúng tôi muốn đánh giá những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị từ đó rút ra những thái độ nhất quán hơn cho việc chẩn đoán và điều trị một bệnh còn tương đối hiếm gặp và hiếm được nghiên cứu ở trẻ em Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành một nghiên cứu hồi cứu mô tả tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nang giả tụy tại khoa ngoại bệnh việnh Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 01/2003 – 06/2011. Phân tích bệnh án, thu thập các dữ liệu về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị qua bảng thu thập số liệu cho sẵn. So sánh kết quả thực tế và trong y văn để rút ra kinh nghiệm. Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA. Dùng phép kiểm student để kiểm định các giả thuyết. KẾT QUẢ Trong tám năm rưỡi (01/2003 – 06/2011) chúng tôi ghi nhận được 24 trường hợp được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1. Giới Nam chiếm ưu thếvới 18 trường hợp, tỷ lệ nam/nữ : 3/1. Tuổi Trung bình là 8,5 ± 3,44 tuổi (2 – 14 tuổi). Tuổi ≤ 5 tuổi 6 – 11 tuổi 12 – 14 tuổi Số ca 5 14 5 Tỷ lệ 20,83% 58,33% 20,83% Lứa tuổi thường gặp là từ 6 – 11 tuổi (58,33%). Lý do nhập viện: Triệu chứng đau bụng là lý do chủ yếu đưa bệnh nhân đến nhập viện. Lý do NV Đau bụng U bụng Nôn Số ca 20 7 3 Tỷ lệ 83,33% 29,17% 12,5% Nguyên nhân Nguyên nhân Chấn thương Viêm tụy Không rõ Số ca 16 6 2 Tỷ lệ 66,67% 25% 8,33% Nguyên nhân chủ yếu của nang giả tụy ở trẻ em thường là sau một chấn thương bụng (66,67%). Triệu chứng lâm sàng Lâm sàng Đau bụng U bụng Chán ăn Số ca 20 13 2 Tỷ lệ 80,33% 54,17% 8,33% Hai triệu chứng nổi bật của nang giả tụy ở trẻ em là đau bụng và khám sờ thấy u vùng bụng. Cận lâm sàng Về công thức máu, số lượng bạch cầu tăng trong 9 ca (37,5%), trung bình là9.863 ± 3.567/ml. Có 1 trường hợp (4,17%) có dấu hiệu thiếu máu nhẹ, số lượng hồng cầu trung bình là 4.484.000 ± 550.000/ml. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với số bạch cầu và số hồng cầu của người bình thường (phép kiểm Student với p < 0,05). Về sinh hóa, Amylase máu, Amylase niệu và trong dịch nang đều tăng. Amylase máu Amylase niệu Amylase dịch nang Số ca tăng 19 19 23 Tỷ lệ 79,17% 79,17% 95,83% Trung bình (UI/l) 622 2451 21909 Siêu âm Kích thước nang được ghi nhận là từ 43 – 155mm, trung bình là 89,67 ± 30,18mm. Kích thước nang chiếm đa số là từ 6 – 10cm (54,16%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 133 Kích thước nang Số ca Tỷ lệ Dưới 6cm 4 16,67% Từ 6 – 10cm 13 54,16% Trên 10cm 7 29,17% Bề dầy của vách nang giả tụy được ghi nhận trên siêu âm là từ 2 – 6mm, trung bình là 3,43 ± 0,88mm. Bề dầy vách nang Số ca Tỷ lệ Dưới 3mm 3 12,5% Từ 3 – 5mm 20 83,33% Trên 5mm 1 4,17% Bề dầy vách chiếm đa số là trong nhóm từ 3 – 5mm (83,33%). Chụp cắt lớp điện toán được chỉ định trong 4 trường hợp (16,67%), ghi nhận được kích thước trung bình của nang là 73,25 ± 30,35mm. So sánh kích thước nang trên chụp cắt lớp điện toán và siêu âm: T.H. 1 T.H. 2 T.H. 3 T.H. 4 Trung bình (mm) CTscan (mm) 56 85 110 42 73,25 ± 30,35 Siêu âm (mm) 58 100 114 48 80 ± 31,96 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với kích thước nang trên chụp cắt lớp điện toán và siêu âm (phép kiểm Student với p < 0,05). Chẩn đoán Chẩn đoán xác định chủ yếu vẫn dựa vào triệu chứng lâm sàng và siêu âm, chẩn đoán trước mổ và sau mổ phù hợp với nhau trong 23 ca (95,83%), chỉ có 1 ca (4,17%) chẩn đoán trước mổ là nang ống mật chủ và chẩn đoán sau mổ là nang giả tụy. Các phương pháp phẫu thuật PPPT Nối nang-dạ dày Nối nang- hỗng tràng Dẫn lưu ngoài Cắt nang Số ca 11 10 2 1 Tỷ lệ 45,83% 41,67% 8,33% 4,17% Biến chứng Có 2 ca có biến chứng sớm sau mổ: một bị xuất huyết tiêu hóa được điều trị nội khoa ổn và một bị tắc ruột do dính phải can thiệp phẫu thuật để gỡ dính. BÀN LUẬN Về giới, nam chiếm tỷ lệ nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ : 3/1. Điều này có thể là do trẻ nam hiếu động và thường chơi các trò chơi thiên về sức mạnh là yếu tố dễ dẫn đến chấn thương hơn so với trẻ gái. Lứa tuổi thường gặp nhất là lứa tuổi 6 – 11 tuổi, phù hợp với tuổi của các bệnh nhi trong lô nghiên cứu của Trần Lý Trung(8), Teh(7) và Sharma(5), chủ yếu tập trung ở độ tuổi cấp 1, đây cũng là lứa tuổi hiếu động dễ dẫn đến những chấn thương bụng là nguyên nhân chủ yếu của nang giả tụy ở trẻ em. Lý do nhập viện thường gặp nhất là đau bụng, phù hợp với nhận định của Cohen(1) và của Lê Lộc(2). Về mặt nguyên nhân có sự khác biệt hẳn so với nguyên nhân gây nang giả tụy ở người lớn. So sánh nguyên nhân gây nang giả tụy theo các tác giả Đối tượng nghiên cứu Chấn thương bụng Viêm tụy Không rõ nguyên nhân Lê Lộc (2) Người lớn 21,5% 78,5% Cường Thịnh (3) Người lớn 16,7% 56,8% 18,2% Văn Tần (11) Người lớn 9,52% 66,66% Trần Lý Trung (8) Trẻ em 69% 6% 25% Sharma SS (5) Trẻ em 53,33% Teh SH (7) Trẻ em 45,83% 16,67% 25% Chúng tôi Trẻ em 66,67% 25% 8,33% Như vậy nguyên nhân chủ yếu gây nang giả tụy ở trẻ em thường là sau một chấn thương bụng do chấn thương bụng đơn thuần hoặc do sang chấn của phẫu thuật khác hẳn với nguyên nhân gây nang giả tụy ở người lớn thường là sau một viêm tụy cấp hoặc viêm tụy mãn. Đau bụng là triệu chứng hay gặp trong nang giả tụy ở trẻ em. Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ đau bụng là 83,33%, phù hợp với ghi nhận của các tác giả nước ngoài như: The(7) với tỷ lệ bệnh nhi có đau bụng là 100% và Suzanne(6) với tỷ lệ đau bụng là 69,23%. Đây cũng là triệu chứng hay gặp ở người lớn, Văn Tần(11) ghi nhận 100% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 134 trường hợp có đau bụng. Trần Văn Phơi(10) ghi nhận 87% trường hợp có đau bụng. Số lượng hồng cầu và bạch cầu trong những bệnh nhi nang giả tụy của nhóm nghiên cứu này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với người bình thường. Amylase máu, Amylase niệu và Amylase dịch nang đều tăng. Theo Văn Tần(11) ghi nhận được thì tỷ lệ Amylase máu tăng là 84% và tỷ lệ Amylase dịch nang tăng là 100%. Như vậy việc Amylase tăng mà đặc biệt là Amylase trong dịch nang tăng cao trong bệnh lý nang giả tụy ở trẻ em và người lớn tương tự như nhau. Tuy nhiên Amylase không chỉ tăng trong bệnh lý nang giả tụy mà cũng tăng rất cao ở những bệnh nhân viêm tụy như ghi nhận của Trần Thiện Hòa(9) với 84% bệnh nhân tăng Amylase máu, Phạm Văn Duyệt(4) ghi nhận rằng Amylase máu trung bình là 2013 UI/l và Amylase niệu trung bình là 6520 UI/l. Vì thế một số tác giả cho rằng Amylase thường chỉ là dấu hiệu gợi ý, ít có giá trị đặc hiệu trong việc chẩn đoán nang giả tụy. Siêu âm được xem như một phương tiện chủ yếu giúp chẩn đoán và theo dõi nang trong qua trình điều trị. Qua siêu âm chúng tôi ghi nhận được kích thước nang ≥ 6cm chiếm đa số (83,33%), nang có bề dầy vách nang ≥ 3mm chiếm tỷ lệ 87,5%. Chụp cắt lớp điện toán chỉ được chỉ định đối với những trường hợp cần xác định rõ hơn sự liên quan của nang với các cơ quan lân cận. Về mặt kích thước nang thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa siêu âm và chụp cắt lớp điện toán. Chẩn đoán xác định được dựa chủ yếu vào triệu chứng lân sàng và siêu âm. Tùy thuộc vào vị trí nang, sự dính của nang vào các cơ quan lân cận và biểu hiện của bệnh mà chúng tôi chọn lựa việc nối nang với hỗng tràng theo Roux-en-Y, nối nang với mặt sau dạ dày, cắt nang hoặc dẫn lưu ngoài. Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận được phương pháp nối nang với dạ dày được lựa chọn nhiều nhất (45,83%), kế đến là phương pháp nối nang với hỗng tràng theo Roux-en-Y (41,67%). Khác với ghi nhận của Nguyễn Cường Thịnh(3) với nối nang-hỗng tràng chiếm 42,4% > nối nang-dạ dày chiếm 31,8%, và của Văn Tần(11) với nối nang- hỗng tràng chiếm 44,32% > nối nang-dạ dày chiếm 34,09%. Chỉ định cắt nang được đặt ra cho những nang ở đuôi tụy không dính hoặc dính ít vào cơ quan lân cận. Chúng tôi có được một trường hợp cắt nang cho một nang khu trú ở đuôi tụy sau một chấn thương bụng mà không có biến chứng sau phẫu thuật. Như vậy cắt đuôi tụy có nang hoàn toàn có thể thực hiện an toàn ở trẻ em. Không có trường hợp nào tử vong và tái phát sau mổ thấp hơn những nghiên cứu ở người lớn. Văn Tần(11) ghi nhận tỷ lệ tái phát là 5,26%, Nguyễn Cường Thịnh(3) ghi nhận tỷ lệ tái phát là 7,6%. KẾT LUẬN Nang giả tụy là một bệnh hiếm gặp ở trẻ em với những đặc điểm sau: Lý do nhập viện chính là đau bụng. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng và khám sờ thấy u bụng. Chấn thương tụy là nguyên nhân chủ yếu của bệnh và có một tỷ lệ tương đối không tìm thấy nguyên nhân so với người lớn. Amylase máu và niệu tăng không có giá trị đặc hiệu trong chẩn đoán nang giả tụy, chỉ là một dấu hiệu gợi ý. Tuy nhiên Amylase trong dịch nang tăng cao trong phần lớn trường hợp. Siêu âm có một giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán và theo dõi điều trị. Việc cắt đuôi tụy có nang hoàn toàn có thể thực hiện một cách an toàn ở trẻ em. Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào hoàn cảnh của bệnh cũng như vào vị trí nang mà phương pháp nối nang hỗng tràng hỗng tràng theo Roux-en-Y hoặc nối nang với dạ dày được chấp nhận nhiều nhất như là những phẫu thuật triệt để cho một bệnh mà tiên lượng sau phẫu thuật được đánh giá là đạt kết quả tốt hơn ở người lớn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 135 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cohen MJ, Prinz RA: Pancreatic pseudocyst. In: Cameron JL, ed. Current Surgical Therapy. 7th ed. St Louis: Mosby-Year Book; 2001: 543-547. 2. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp, Hồ Hữu Thiện: Kết quả điều trị nang giả tụy. Y học TP. HCM phụ bản số 3. Tập 8, 2004: 173-176. 3. Nguyễn Cường Thịnh: Nang giả tụy: Nguyên nhân, điều trị và kết quả. Y học TP. HCM phụ bản số 3. Tập 8, 2004: 163-166. 4. Phạm Văn Duyệt, Nguyễn Thái Bình, Nguyễn Mạnh Thắng: Một số nhận xét về kết quả điều trị viêm tụy cấp thể nặng tại khoa ngoại Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng. Y học TP. HCM phụ bản số 3. Tập 8, 2004: 191-195. 5. Sharma SS, Maharshi S: Endoscopic management of pancreatic pseudocyst in children-a long-term follow-up. J Pediatr Surg 9, 2008: 1636-1639. 6. Suzanne M. Yoder, MD, Steven Rothenberg, MD, Kuojen Tsao, MD, et al: Laparoscopic Treatment of Pancreatic Pseudocysts in Children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2009: 37-40. 7. Teh SH, Pham TH, Lee A, et al: Pancreatic pseudocyst in children: the impact of management strategies on outcome. J Pediatr Surg 11, 2006: 1889-1893. 8. Trần Lý Trung, Đào Trung Hiếu, Trương Nguyễn Uy Linh: Chẩn đoán và điều trị nang giả tụy ở trẻ em. Y học TP. HCM phụ bản số 4. Tập 5, 2001: 39-43. 9. Trần Thiện Hòa, Văn Tần, và cộng sự: Đặc điểm và kết quả phẫu thuật viêm tụy cấp nặng tại Bệnh viện Bình Dân 1995 – 2004. Y học TP. HCM phụ bản số 3. Tập 8, 2004: 196-204. 10. Trần Văn Phơi: Nang giả tụy: Đặc điểm chẩn đoán và điều trị. Y học TP. HCM phụ bản số 1. Tập 4, 2000: 222-229. 11. Văn Tần, Hồ Khánh Đức: Đặc điểm và kết quả điều trị nang giả tụy tại bệnh viện Bình Dân (1995-2004). Y học TP. HCM phụ bản số 3. Tập 8, 2004: 167-172.