Nội soi tán sỏi trong thận đối với sỏi đài thận dưới: Kết quả bước đầu tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 477 NỘI SOI TÁN SỎI TRONG THẬN ĐỐI VỚI SỎI ĐÀI THẬN DƯỚI: KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phan Trường Bảo*, Nguyễn Tuấn Vinh*, Nguyễn Minh Quang*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng* TÓM TẮT Mở đầu: Sỏi đài thận dưới bị kẹt lại sau khi đã có phẫu thuật niệu xâm hại hoặc đã được tán sỏi ngoài cơ thể nhiều đợt không hiệu quả, là những trường hợp hay gặp trên lâm sàng Mục tiêu: Chúng tôi đưa ra những chỉ định, kết quả và đánh giá bước đầu áp dụng nội soi mềm ngược chiều niệu quản- thận vào bên trong thận, để tán sỏi đài thận dưới. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp, từ tháng 1/ 2010 đến tháng 5/ 2012. Chúng tôi thực hiện kỹ thuật nội soi mềm tại khoa Nội soi Niệu, Bệnh viện Bình Dân, ban đầu triển khai với một nhóm nhỏ các phẫu thuật viên nội soi Niệu có kinh nghiệm sử dụng máy soi mềm niệu quản- thận Các bệnh nhân có sỏi đài thận dưới chỉ được điều trị nội khoa hoặc chưa có điều trị can thiệp tiết niệu, thì không đưa vào mẫu nghiên cứu này. Kết quả: 39 trường hợp sỏi đài thận dưới một bên, được tán sỏi bên trong thận, gồm 25 nam và 14 nữ. Tuổi trung bình 43,29 ± 11,63. Sỏi thận phải có 22 TH, sỏi thận trái là 17 TH. Kích thước sỏi trung bình là 12, 57± 2,78 mm. Thời gian thực hiện nội soi trung bình là 68,35± 23,47 phút. Thời gian nằm viện từ 3,86± 1,65 ngày.Chúng tôi không ghi nhận có TH bị tai biến lúc mổ và biến chứng nặng hậu phẫu. Tỉ lệ sạch sỏi ngay sau nội soi là 76,92%. Tỉ lệ còn sỏi sót ≥ 4mm là 26,67% khi siêu âm lúc tái khám sau một tháng. Kết luận: Chúng tôi xác định nội soi mềm ngược chiều tán sỏi bên trong thận là kỹ thuật mới ứng dụng tại nước nhà. Bước đầu, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tán sỏi đài dưới thành công ngay sau một lần nội soi mềm, mặt khác tỉ lệ sót sỏi tại đài dưới đáng kể khi tái khám một tháng sau mổ.Tuy nhiên, đây cũng là phương pháp can thiệp niệu khoa ít xâm hại, có tính an toàn cao, có hiệu quả điều trị trong chừng mực khả quan nào đó,trong khi trước đó bệnh nhân đã thất bại với các phương pháp can thiệp khác. Từ khóa: Sỏi đài thận dưới, nội soi mềm, Holmium YAG laser, tán sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật ngược dòng trong thận. ABSTRACT RETROGRADE INTRARENAL SURGERY FOR THE INFERIOR CALICEAL CALCULI: INITIAL RESULT AT BINH DAN HOSPITAL Phan Truong Bao, Nguyen Tuan Vinh, Nguyen Minh Quang, Vu Le Chuyen, Nguyen Phuc Cam Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 477 - 483 Background: the existence of the inferior calyceal stones underwent SWL only/ or many times or another urinary invasive approachs were considered the cases need to be continued a further efficated treatment. Obsjectives: initially to investigate the probable effect of RIRS on the non-isolated lower pole stones, at Binh Dan Hospital. Patients and method: 39 patients, with the inferior caliceal calculi participated in the study during the * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: Ths.Bs Phan Trường Bảo ĐT: 0913710332 Email: phantruongbao@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 478 whole of the year 2010 to the end of May, 2012. We have performed the flexible ureterorenoscopy at Binh Dan Hospital. It was initiated by a minor group of the endourologists who have experience of using flexible URS. Results: we condidered of to flexible ureterorenoscopic lithotripsy for the unilateral lower pole caliceal stones, with 39 patients, included 25 males, 14 females. The everage age per patient is 43.29± 11.63 and the mean time for the prosedure is 68.35± 23.47 (minutes). In all cases the stones could be reached after a single RIRS, the mean stone size per patient of 12.57± 2.78 (mm). The mean time of the hospitalization is 3.86± 1.65 (days). Patients (76.92%) were completely stone-free after prosedure, and 26.67% had residual fragments (≥ 4mm). There were no major postoperative complications. Consclusions: we consider RIRS certaitly is a new urinary invasive treatment in Vietnam but not using routine in the local urologic departments. However, it is a high safety and seems to be related to the efficated result for the patients whom had failed by the other urologic invasive approachs. We believe that RIRS will be a good intensive method when performing the learning curve very well of this technique and reseaching a larger patients population. Key words: inferior calyceal stone, flexible ureterorenoscope, Holmium YAG laser, extra shockwave lithotripsy, RIRS: retrograde intrarenal surgery. MỞ ĐẦU Sỏi đài thận dưới, nhất là các sỏi có kích thước đủ lớn để siêu âm phát hiện được, là một tình huống lâm sàng hay gặp hàng ngày, là lý do đủ sức làm bệnh nhân đến tìm gặp bác sĩ tiết niệu và xin được điều trị khỏi bệnh. Tuy nhiên, việc điều trị sạch sỏi đài dưới vẫn còn nhiều thách thức, nhất là các thuốc uống điều trị sỏi hiện tại có tính may rủi làm tiểu ra sỏi hơn là tác dụng kỳ vọng của thuốc. Các TH sỏi đài dưới khó điều trị như: sỏi được TSNCT nhiều lần không làm vỡ và tiểu ra sỏi hoặc các TH sỏi đài dưới còn sót sau phẫu thuật có xâm hại vào thận và sau phúc mạc, như: sau mổ mở lấy sỏi thận, sau lấy sỏi qua da, sau phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản, sỏi bể thận. Như vậy, chúng ta vẫn còn một vũ khí lợi hại: nội soi ngược chiều niệu quản thận, dùng holmium laser để tán vỡ sỏi ngay bên trong thận. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2010 đến tháng 5 năm 2012, tại Khoa Nội soi Niệu, Bệnh viện Bình dân, chúng tôi đã thực hiện được 39 TH nội soi mềm ngược chiều NQ- thận, để điều trị sỏi đài thận dưới, tán sỏi và lôi sỏi từ bên trong thận. Tổ chức thực hiện nội soi điều trị tại phòng mổ của Khoa Nội soi niệu, trong đó các phương tiện nghiên cứu như sau: Máy soi mềm, hãng Olympus, 7.5 Fr. Trong đó, 21 TH đầu tiên, chúng tôi dùng máy soi loại P3 chỉ gập 1 lần ; 18 TH sau, dùng máy soi P5 thế hệ sau, gập 2 chiều ở đầu tận ống soi, tạo được góc mở 270º quanh trục ống soi mềm. Máy C- arm, từ hệ thống TSNCT chuyển đến. Máy soi cứng và hệ thống nguồn sáng của hãng Stortz Máy tán sỏi laser holmium, Dornier hoặc Sprinx. Các dụng cụ nội soi khác, như: dây dẫn (guide- wide) mềm hoặc hydrophylic wire, rọ bắt sỏi hình lê, dây dẫn laser 270μm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu: 39 BN, gồm 25 nam và 14 nữ Tuổi trung bình: 43,29 ± 11,63 (27- 71 tuôi) Tiền sử BN 17 BN có vết mổ sỏi niệu cùng bên NSM: gồm +3 BN có vết mổ NS sau phúc mạc +5 BN mổ mở + TSNCT cùng bên +2 BN mổ lấy sỏi qua da (LSQD) +1 BN có LSQD+ TSNCT +6 BN chỉ có vết mổ mở sỏi thận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 479 6 BN có NS niệu quản trước NSM, gồm: +5 TSNS sỏi NQ cùng bên, +1 NSNQ do hẹp NQ Bảng 1: 16 BN chỉ có TSNCT đơn thuần TSNCT 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần S ố BN 3 5 6 2 Chẩn đoán Bảng 2: Vị trí sỏi thận sỏi thận Phải Trái số BN(39) 22 17 Bảng 3: số lượng sỏi Sỏi thận 1 sỏi 2 sỏi 3 sỏi 4 sỏi s ố BN(39) 23 7 7 2 Độ cản quang sỏi: +Mạnh: 13TH (33,33 %) +Vừa : 21 TH (53,85 %) +Yếu : 5 TH (12,82 %) Kích thước sỏi trung bình: 12,57± 4,19 (6- 17mm) Bảng 4: Góc bể thận – trục đài dưới Góc bể thận- trục đài dưới 70° số BN(39) 14 16 9 Bảng 5: Độ ứ nước thận Độ ứ nước siêu âm độ I độ II độ III không ứ nước ứ nước khu trú đài thận số BN(39) 12 11 5 4 7 Kết hợp sỏi NQ cùng bên sỏi thận: 9 TH; gồm 4 TH sỏi NQ chậu, 5 TH sỏi NQ lưng Vô cảm +Mê NKQ: 38 TH (97,44%) +Mê mask thanh quản: 1 TH (2,56%) Nội soi +Đặt thông JJ trước NSM: 21 TH 53,85% +Không đặt thông JJ trước khi NSM:18 TH 46,15% NS hệ đài bể thận: +NSM thấy được sỏi mục tiêu: 34 TH 87,18% +NSM không thấy sỏi mục tiêu: 5 TH 12,82% Sử dụng rọ bắt sỏi: 13 TH -Dùng rọ bắt được sỏi thành công:11 TH 84,62% -Dùng rọ bắt sỏi lôi sỏi từ đài dưới: 5/13 TH +Đưa vào bể thận: 2/13 TH +Đưa lên đài trên: 2/13TH +Lôi sỏi ra ngoài: 1/13TH NSM tiếp cận được sỏi: 30/39 TH 76,92% NSM không tiếp cận được sỏi: 9/39 TH 23,18% Lý do không tiếp cận được sỏi: 11 TH -5 TH soi không thấy sỏi:2 TH sỏi đài giữa kết hợp, 3 TH sỏi đài dưới -1 TH cổ đài thận dưới hẹp bít -1 TH có dải xơ chắn ngang đài dưới -4 TH sỏi đài dưới, máy NSM không vào được nơi có sỏi Sử dụng laser Holmium tán sỏi: 30TH (76,92%) Kết hợp ống soi cứng tán sỏi: 14 TH (14/39 TH): 35,90% +8 TH sỏi NQ cùng bên sỏi thận, trước khi dùng NSM +3 TH tán sỏi bể thận tiếp theo trước khi dùng NSM +3 TH tán sỏi bể thận tiếp theo sau khi dùng NS Bệnh lý hệ đài bể thậnvà tại đài thận dưới: 8/39 TH +2 TH hẹp bể thận +1 TH hẹp bít đài trên có sỏi +3 TH dãn rộng đài thận dưới +1TH có dải xơ chắn ngang sỏi +1 TH hẹp cổ đài dưới Bảng 6: Tính chất sỏi: 30 TH soi thấy sỏi thận sỏi bám dính sỏi di động số BN(30) 23 (76,67%) 7 (23,33%) Bảng 7: Bề mặt sỏi sỏi xù xì dễ vỡ sỏi trơn láng sỏi cứng số BN(30) 11(36,67%) 12(40%) 7 (23,33%) Tỉ lệ điều trị thành công: Thời gian nội soi trung bình: 68,35 ± 23,47 (45- 110 phút) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 480 Điều trị sạch sỏi: 30 TH (76,92%) Còn sót sỏi tại chỗ ngay lúc mổ 9 TH (23,08%) Hậu phẫu Số ngày nằm viện trung bình: 3,86 ± 1,65 (1- 9 ngày) -Đặt thông NQ sau NS: 100%, trong đó: +Đặt thông JJ: 33/39 TH (84,62%) +Đặt thông NQ: 6/39TH (15,38%) -Dùng Kháng sinh: chích tĩnh mạch Đơn độc 1 loại Cephalosporine thế hệ 3 (Ceftazidime, hoặc cefoperazone): 8 TH 20,51% Dùng phối hợp Cephalo- thế hệ 3 và Aminoglucoside (Netilmycine hoặc Amikacine): 31 TH 79,49% Phối hợp KS cùng lúc hoặc sau NS: 19/31 TH Phối hợp KS trước khi NS : 12/31 TH Dùng KS đến khi xuất viện: 32/39 TH (82,05%) Ngưng KS chích TM trước khi XV: 7/ 39TH (17,95%) Tai biến - biến chứng Chảy máu Chảy máu khi nội soi, làm mờ phẫu trường: 2 TH (2/39) 5,13% Chảy máu sau NS: 39/39 TH (100%) M ức độ tiểu máu sau NS: thể nhẹ 100% -Rách niêm mạc đài thận: 1 TH (2,56%) -Nhiễm trùng niệu: Nhiễm trùng niệu sau NS: 5TH (5/39TH): 12,82% Theo dõi: sau 1 tháng tái khám -Rút thông NQ thường trước khi XV: 6/39 TH -Rút thông JJ lúc tái khám: 33/39TH -Chụp KUB sau NSM: 28/39TH -Siêu âm lúc tái khám: 30/39 TH Tỉ lệ còn sỏi sót lúc tái khám: 8/30 TH 26,67% Đánh giá: về điều trị tiếp sau NSM lần 1: Cần NSM lần 2: 5 TH (5/8 TH) Cần TSNCT thêm lần nữa : 4 TH (4/30 TH) 13,33% Điều trị nội khoa sau NSM lần 1: 12 TH (12/39 TH) 30,77% Không cần điều trị gì thêm: 18 TH (18/39 TH) 46,15% BÀN LUẬN Sỏi niệu là bệnh lý hay gặp nhất của đường tiết niệu. Trong đó, sỏi thận hiện là nỗi lo lắng ngày càng lớn dần ở các nước phát triển cũng như đang phát triển. Tại khối Liên hiệp Anh (UK), tỉ lệ mắc bệnh cắt ngang bệnh sỏi thận trong dân số chiếm đến 1.2%(9). 3 phương pháp điều trị chính bệnh sỏi niệu là: TSNCT, NSNQ và LSQD. Srisubat (Thailand) báo cáo qua 3 nghiên cứu gồm 214 BN, thực hiện 3 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng, áp dụng cho 3 phương pháp điều trị: TSNCT, NSNQ –thận tán sỏi trong thận và LSQD. Cho thấy TSNCT có kết quả kém hơn so LSQD nhưng không có khác biệt hiệu quả so với NSNQ- thận ngược dòng(16).Trong đó, TSNCT và nội soi NQ ngược chiều đã giải quyết được khoảng 90% các sỏi đường tiết niệu trên(3,4) TSNCT có tính tự nhiên là xâm hại tối thiểu, và là một lựa chọn điều trị khá hấp dẫn cho cả bệnh nhân và BS niệu(16). Sau TSNCT, các mảnh sỏi nhỏ < 5 mm được xem như các vụn sỏi không đáng kể, hầu hết các vụn sỏi này (clinically insignificant residual fragments- CIRF) đều thoát ra ngoài tự phát sau điều trị và không có biến chứng gì(19). Tỉ lệ tán sỏi thành công được định nghĩa là khi sỏi thoát ra ngoài hoàn toàn hoặc còn hiện diện các mảnh sỏi sót ῾không rõ nét’, tỉ lệ này là 86% cho một lần tán sỏi với sỏi thận, có kích thước sỏi < 30mm. Tỉ lệ sạch sỏi cao hơn nữa khi nội soi mềm lần 2 tán sỏi(17). Honey (1998) và Lukasewycz (2004) cùng nhận xét nội soi mềm gặp nhiều khó khăn đối với sỏi đài thận dưới, có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 481 thể phải dùng nhiều rọ bắt sỏi và các loại dụng cụ bắt sỏi khác(10) Nhiều tác giả đưa ra lý thuyết tại sao khó đào thải sỏi thận từ đài thận dưới so với sỏi ở đài trên hoặc đài thận giữa(19). Turna và CS đã làm một nghiên cứu so sánh kết quả TSNCT sỏi đơn độc ở các đài thận, đánh giá hiệu quả sau 3 tháng so đợt TSNCT sau chót, tần suất sạch sỏi lần lượt cho sỏi thận ở đài trên, giữa, dưới là 82,8%; 83,4%; 67,5%(18), trong khi Sozen và CS thực hiện 153BN có TSNCT cho các sỏi bể thận không bế tắc, tỉ lệ sạch sỏi là 53,6%, sót sỏi không nhận rõ trên lâm sàng ở bể thận là 18.9%, sót sỏi do rơi vào đài thận dưới là 32.6%(15). Elbahnasy và CS, xác định rằng 3 yếu tố chính khảo sát đài thận dưới là góc bể thận- trục đài dưới (Infundibulopelvic angle- IPA), chiều dài trục đài dưới (infundibular length) và bề rộng cổ đài dưới. 3 yếu tố này có thể đo dễ dàng trên phim X quang tiêu chuẩn chụp hệ niệu có cản quang (UIV). IPA càng nhọn có thể được xem có vai trò trong việc đào thải sỏi, đặc biệt là các sỏi sót có kích thước càng nhỏ càng dễ chui vào các đài thận ở thấp(5).Khả năng sỏi thoát ra ngoài từ đài thận dưới thấp hơn so các vị trí khác, dù là sỏi <4mm(14). Skolarikos và CS thực hiện một báo cáo quản lý chủ động bệnh sỏi niệu, với sỏi thận đài dưới <10mm, nên được kiểm ta siêu âm tích cực, hoặc có kết hợp CT Scan; các sỏi sót <4mm, không có triệu chứng, không bi nhiễm trùng huyết sau TSNCT hoặc các sỏi <2mm sau LSQD nên được theo dõi hàng năm(13). Khi các sỏi sót sau TSNCT thất bại, việc mở rộng chỉ định nội soi niệu như là lựa chọn hàng đầu cho các TH này(2) Grasso và CS thực hiện 584 TH dùng NSM tán sỏi trong thận và sỏi NQ lưng, tỉ lệ tán sỏi thành công khi tán sỏi thận là 79%, tăng lên 91% sau lần 2 NSM tán sỏi. Biến chứng <1%, không có TH xoắn, đứt NQ, nhiễm trùng huyết hay tử vong(6). Bagley và CS(2002), có tỉ lệ thành công tán vỡ sỏi NQ lưng với NSM là >90% TH, trong khi tỉ lệ tán sỏi trong thận, bao gồm sỏi đài thận dưới là xấp xỉ 80%. Nhiều tác giả mở rộng chỉ định NSM tán sỏi trong thận cho các sỏi thận có kích thước ≥2cm, các sỏi san hô đơn giản(1,7).Grasso(1998), báo cáo 51 TH tán sỏi NSM các sỏi thận như vậy, có tỉ lệ tán sỏi thành công kỳ đầu là 76%. Nội soi mềm tán sỏi lần 2(second look endoscopy), tán các sỏi sót đến 53% TH, góp phần tăng tỉ lệ tán sỏi thành công là 91%. Với định nghĩa, sạch sỏi là sỏi bị tán vỡ thành bụi sỏi, hoặc các vụn sỏi <2mm. Theo dõi sau 6 tháng, tỉ lệ sạch sỏi hoàn toàn là 60%, có 24% TH còn sỏi sót và 16%TH các sỏi vụn tăng kích thước(6). Như vậy, NSM tán sỏi trong thận với laser Holmium đã trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả cao, an toàn trong chẩn đoán và điều trị bệnh đường tiết niệu trên, trong đó có nói đến sỏi đài thận dưới(8). NSM tán sỏi trong thận còn được chỉ định cho sỏi thận và NQ ở trẻ em. Yeow và CS báo cáo 26 TH tán sỏi cho trẻ em từ 8 tháng tuổi đến 15 tuổi, tại bệnh viện Princess Margaret, Tây Australia từ 1997- 2006. Trong đó, 24 TH sỏi niệu gồm 17 TH sỏi đài bể thận, 7 TH sỏi NQ đoạn 1/3 giữa, còn có 2 TH bị kéo tụt thông JJ niệu quản sau mổ tạo hình khúc nối NQ- bể thận. Kết quả, tỉ lệ NS thành công là 88,5%, có 3 TH thất bại NS(20). Năng lượng của holmium laser thường không vượt quá 1 Joul và 15Hz theo Gould (1988), Sofer và Denstedt (2000). Mục tiêu của holmium laser là tán sỏi vỡ thành bụi sỏi và sỏi mịn  2 mm(1). Nếu còn sỏi lớn sau tán sỏi, hệ thống các đài bể thận thành nền cho bụi sỏi và các vụn sỏi, sỏi sót kết lại, tạo lại sỏi trong thận(4) Tán vỡ sỏi đài thận dưới tại chỗ hiện là một trong những thách thức khi NSM. Vì đưa được đầu ống soi mềm vào được đúng đài dưới mong muốn cũng không phải dễ dàng. Một trong những cách đó, là nên đặt một dây dẫn mềm, kích thước 0,035 inch, vào đúng đài thận dưới có sỏi,sau đó chúng ta luồn dây dẫn này vào trong ống soi mềm, để ống soi trượt theo dây dẫn kiểu như tàu monorail. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 482 Vai trò NSM điều trị các bệnh lý đường tiết niệu trên càng rõ ràng hơn, vì những cải tiến các thế hệ máy NSM làm tăng khả năng gập đầu tận ống soi, chất lượng hình ảnh rõ nét hơn, các dụng cụ NS có kích thước nhỏ hơn nữa(11). Các thế hệ máy NSM sau này, với 2 lần gập đầu tận ống soi, tạo góc xoay quanh trục thân máy NSM đến 270º, giúp dễ dàng tiếp cận vị trí sang thương cần điều trị(12). Do đó, các BS niệu luôn đứng trước thực tế là các dụng cụ NSM luôn đổi mới hàng năm, nên nội soi niệu vẫn luôn là một nguồn điều trị rộng mở(8,15), khi luôn được cập nhật những cải tiến máy NS, nên NSM điều trị bệnh lý trong thận (RIRS) là lựa chọn điều trị ít xâm hại, có hiệu quả và độ an toàn cao ngày càng cao(13) Mặc dù, NSM niệu quản- thận là phương pháp có đường cong học tập ngắn một khi thiết lập được phòng mổ có đủ các trang thiết bị tương thích. Tuy nhiên, máy soi mềm có giá thành khá đắt so mặt bằng điều trị chung tại Việt Nam, nên chi phí cho 1 TH dùng máy soi mềm cần được tính lại giá phù hợp. Hơn nữa, việc bảo dưỡng máy là bắt buộc khi sử dụng tối đa 30 TH nội soi, do đó cần 1 đợt nghỉ gián đoạn, để công ty sản xuất thiết bị nội soi đưa máy NSM về duy tu cân chỉnh lại(6,13). KẾT LUẬN Nội soi mềm ngược dòng NQ- thận điều trị các bệnh lý trong thận, hoặc rộng hơn cho cả đường tiết niệu trên là một xu hướng tất yếu phát triển nội soi NQ- thận, khi kết hợp với laser holmium, đã trở thành một phương pháp nội soi điều trị bên trong hệ đài- bể thận (Retrograde IntraRenal Surgery- RIRS), là một lựa chọn điều trị có tỉ lệ thành công, an toàn cao, và là một phương pháp điều trị xâm hại tối thiểu(1,11), góp phần nâng cao chất lượng điều trị. Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi bước đầu áp dụng nội soi mềm điều trị sỏi đường tiết niệu trên, trong đó phần lớn TH là sỏi thận ở đài dưới đã thất bại với các loại hình điều trị khác. Kết quả mang lại bước đầu cho thấy độ an toàn rất cao, hiệu quả tán sỏi bên trong thận khi dùng holmium laser là đáng khích lệ. Chúng tôi chỉ làm NSM một lần cho mỗi bệnh nhân ở toàn bộ mẫu nghiên cứu.Tuy nhiên, tỉ lệ sỏi sót sau NSM một lần vẫn còn đáng kể, cũng như chi phí giá thành cao của ống soi mềm vẫn là những điều trăn trở mà chúng tôi luôn hướng đến, để có hiệu quả điều trị cho bệnh nhân và hiệu quả kinh tế chấp nhận được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bagley DH (2002). Expanding role of ureteroscopy and laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal calculi. Curr Opin Urol Jul;vol 12(4): 277- 80 2. Bagley DH, Kuo RL, Zeltser IS (2004). An update on ureteroscopic instrumentation for the treatment of urolithiasis. Curr Opin Urol Mar;vol 14(2):99- 106 3. Basillote JB, Lee DI, Eichel L, Clayman RV (2004). Ureteroscopes: flexible, rigid and semi rigid. Uro Clin North Am Feb;vol 31(1):21- 32 4. Buscarini M, Conlin M (2008). Update on flexible ureteroscopy. Urol Int, Epub Jan 18;vol 80(1):1- 7 5. Elbahnasy AM, Shalhav AL, Hoenig DM, Elashry OM, Smith DS, Mc Dougall EM, Clayman RV (1998). Lower caliceal stones clearance after shock wave lithotripsy or ureteroscopy: the impact of lower pole radiographic anatomy. J Urol Mar; vol 159(3):676- 82 6. Grasso M, Bagley D (1998). Small diameter, actively deflectable, flexible ureteropyeloscopy. J Urol, Nov; vol 160(5): 1648- 53