Vai trò của nội soi, mô bệnh học và hoá mô miễn dịch ở bệnh nhân có polyp đại trực tràng kích thước trên 1 cm

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  38 VAI TRÒ CỦA NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC  VÀ HOÁ MÔ MIỄN DỊCH   Ở BỆNH NHÂN CÓ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG KÍCH THƯỚC TRÊN 1  CM  Võ Hồng Minh Công*, Trịnh Tuấn Dũng**, Vũ Văn Khiên**  TÓM TẮT  Mục tiêu: (1) Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp ĐTT kích thước ≥ 1 cm. (2) Tỷ lệ kháng nguyên biểu  hiện gen (p53, Ki67, Her‐2/neu) ở polyp ĐTT kích thước ≥ 1 cm.   Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành, từ tháng 04/2009 đến 04/2012, chúng  tôi đã tiến hành làm nội soi, mô bệnh học và hoá mô miễn dịch cho 102 bệnh nhân có polyp ĐTT kích thước trên  1 cm. Các dữ kiện về lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của các bệnh nhân được chẩn đoán polyp đại trực tràng  được ghi nhận theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.  Kết quả: Nội soi: Số lượng polyp trung bình trên một bệnh nhân là 1,65. Polyp đơn độc 64,7%. Vị trí đại  tràng sigma 36,3%, trực tràng 33,3%. Polyp có cuống 53,9%, bán cuống 21,6%, dạng dẹt 24,5%.  Kích thước: 1  ‐1,5 cm, > 1,5‐ 2 cm, trên 2 cm, chiếm tỷ lệ tương ứng là: 41,2%, 28,4%, 30,4%. Kích thước trung bình 1,89 ±  0,84 cm. Mô bệnh học: Polyp tuyến ống 33,3%,polyp nhung mao 21,57%. Polyp loạn sản chiếm 72,55%. Polyp  ung thư 9,8%. Hoá mô miễn dịch: Tỷ lệ p53, Ki67 và Her‐2/neu dương tính trong 102 bệnh nhân tương ứng  là: 8,8%; 9,8% và 7,9%. Tỷ lệ p53, Ki67 và Her‐2/neu trong 10 bệnh nhân polyp ung thư hóa chiếm tỷ lệ tương  ứng là: 50%; 80% và 20%.   Kết luận: Tỉ lệ ung thư hóa polyp đại trực tràng thường có kích thước trên 1cm chiếm tỉ lệ 9,8% và biểu  hiện quá mức protein p53, Ki67, Heu‐2/neu tăng cao đáng kể so với polyp lành tính.  Từ khóa: Hoá mô miễn dịch; polyp đại trực tràng kích thước trên 1 cm  ABSTRACT  THE ROLE OF ENDOSCOPY, HYSTOLOGY AND IMMUNOHISTOCHEMISTRY   IN PATIENTS WITH COLORECTAL POLYP ≥ 1 CM SIZE  Vo Hong Minh Cong, Trinh Tuan Dung, Vu Van Khien   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 39 ‐ 48 Aims: endoscopic, histology characteristics of colorectal polyps  larger size   than 1cm. The ratio of antigen  gen expression (p53, Ki67, Her‐2/neu) in colorectal polyp larger size than 1cm.  Subjects and Methods: Cross sectional descriptive study, conducted from April, 2009 to April, 2012, we  carried out endoscopic, histology and  immunohistochemistry  for 102 patients with colorectal polyps size more  than 1cm. Clinical data, endoscopy and histology of patients was diagnosed colorectal polyp,  is recorded   as   a  sample  clinical record research.  Results: * Endoscope: The average number of polyps per patients was 1.65; polyps alone 64.7% . Position of  Sigmoid  colon 36.3%;  rectum 33.3%; pediculated polyp 53.9%;   a haft pediculated   polyp 21.6%  ;  flat polyp  24.5%. Size: 1 ‐1.5 cm, > 1.5 to 2 cm, over 2 cm is corresponding percentage  41.2%, 28.4%, 30.4%. The average  size: 1.89 ± 0.84 cm. * Histopathology: Tubular Polyp 33.3%, Corvallis polyp 21,57%. Dysphasia Polyp 72.55%.  Cancer Polyp 9.8%.   *  Immunohistochemistry: The  rate  of p53, Ki67  and Her‐2/neu positive  in 102 patient,  respectively: 8.8%; 9.8% and 7.9%. The rate of p53, Ki67 and Her‐2/neu in 10 cancer patients with polyps of the  corresponding proportion was 50%; 80% and 20%.   * Khoa Nội Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  Tác giả liên lạc: ThS.BS.Võ Hồng Minh Công             ĐT: 0903.682.290          Email: bsminhcong@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   39 Conclusion: The  ratio  colorectal polyp  cancer   is usually with polyp which having  size more  than 1cm,  accounted 9,8%, and the rate of over expressed protein p53, Ki67, Heu‐2/neu, increased signifinicantly compared  with benign polyp.  Keywords: Immunohistochemistry, colorectal polyp ≥ 1 cm size   ĐẶT VẤN ĐỀ  Ung thư đại trực tràng (colorectal cancer) là  một  bệnh  khá  phổ  biến  trên  thế  giới  và  ngày  càng có xu hướng tăng cao, đặc biệt ở các nước  phát  triển(10,12). Chỉ  tính riêng  tại Mỹ  trong năm  2009,  có  146,970  trường  hợp mắc  ung  thư  đại  trực  tràng  (UTĐTT) và  có khoảng  50.000  bệnh  nhân chết vì căn bệnh này và chiếm khoảng 14%  các trường hợp chết do ung  thư(10). Nghiên cứu  tại Mỹ cho biết: 95% UTĐTT được hình thành từ  các  polyp  tuyến  lành  tính  (Adenomatous  polyp)(10,12). Nghiên cứu của Conan A và cs(1) cho  biết: Nguy  cơ hình  thành UTĐTT  có  liên quan  chặt chẽ với kích  thước polyp: Với polyp có kích  thước 1‐2 cm thì nguy cơ hình thành UTĐTT chiếm  từ  20‐30%,  với  polyp  có  kích  thước  trên  2cm,  thì  nguy cơ hình thành UTĐTT chiếm tỷ lệ từ 30‐50%.  Do vậy, nội soi đại trực tràng, phát hiện sớm khi  polyp có kích thước nhỏ và cắt polyp qua nội soi  đóng vai trò quan trọng.  Chẩn đoán bản chất của polyp ĐTT dựa trên  kết quả mô bệnh học. Ngày nay, kỹ  thuật hoá  mô  miễn  dịch  (Immunohistochemistry)  sẽ  giúp  chẩn đoán chính xác hơn, xác định sự hiện diện  của các kháng nguyên  (Antigen)  trên  các mảnh  mô, nghĩa  là xác định  rõ nguồn gốc các  tế bào  ung thư (hay còn gọi là phenotype của mô và tế bào).  Các gen hay được sử dụng bao gồm: P53, Ki67,  Her‐2/neu, Kras đã được xác định bởi kỹ thuật  này(17,24,25,9,7,3)  Đề tài nhằm 2 mục tiêu nghiên cứu:   *  Đặc  điểm  nội  soi,  mô  bệnh  học  polyp  ĐTT kích thước ≥ 1cm.   *  Tỷ  lệ  kháng  nguyên  biểu  hiện  gen  (p53,  Ki67, Her‐2/neu) ở polyp ĐTT kích thước ≥1 cm.   ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP  Đối tượng  Polyp  đại  trực  tràng  có kích  thước  ≥  1  cm,  phát hiện qua nội soi, được điều trị (cắt qua nội  soi/mổ),  lấy  bệnh  phẩm  làm  mô  bệnh  học  (MBH) và hoá mô miễn dịch (HMMD)  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Bệnh nhân  có  chống  chỉ  định nội  soi  đại  tràng: suy tim, suy hô hấp...  ‐ Bệnh nhân quá nhỏ tuổi.  ‐ Bệnh nhân không muốn  tham gia hợp  tác  nghiên cứu  ‐ Bệnh nhân  có  bệnh  đa polyp hoặc polyp  ĐTT kết hợp UTĐTT  ‐ Bệnh nhân có polyp ĐTT kích thước dưới 1  cm.  Phương pháp  Phương  pháp  tiến  cứu, mô  tả  và  theo  dõi  dọc. Thời gian từ 04/2009 – 04/2012.   Phương tiện và theo dõi thông số khi nghiên  cứu  Về nội soi  ‐ Nơi nội soi: Khoa nội tiêu hoá ‐ bệnh viện  TƯQĐ 108 và bệnh viên Nhân Dân Gia Định.  ‐  Phương  tiện: Máy  nội  soi  đại  tràng  ống  mềm EVIS 160, EVIS 180 (Hiệu Olympus ‐ Nhật  Bản).   ‐ Dụng cụ cắt polyp qua nội soi: Thòng lọng  điện, kìm sinh thiết nóng..  ‐ Các  thông  tin về nội  soi gồm: Vị  trí, hình  dạng, kích thước, số lượng, bề mặt của polyp   Về lâm sàng  Các  thông  tin  về  tiền  sử  bản  thân  và  gia  đình, triệu chứng  lâm sàng, cận  lâm sàng được  ghi vào phiếu theo dõi theo mẫu thống nhất.   Về xét nghiệm MBH  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  40 Kết quả mô bệnh học  (MBH)  thực hiện  tại  khoa Giải  phẫu  bệnh  – Bệnh  viện TƯQĐ  108.   Phân loại mô bệnh học được dựa trên phân loại  của WHO 2000(8,5,6,12).  Kỹ thuật hoá mô miễn dịch  *  Thực  hiện  nhuộm HMMD  tại  khoa Giải  phẫu bệnh – Bệnh viện TƯQĐ   *  Hoá  chất  nhuộm  HMMD  của  hãng  DakoCytomation, Đan mạch, bao gồm:  +  Nhuộm  HMMD  bằng  phương  ABC  (Avidine‐Biotine  –Complex:  ABC).  Đọc  kết  quả  như sau:    ‐ Với P53: Xác định là dương tính khi nhân  tế bào bắt màu nâu sẫm.    ‐ Với Ki67: Xác định là dương tính khi nhân  tế bào bắt màu nâu sẫm. Đếm số lượng tế bào u  trên 5 vi trường ở độ phóng đại 400 lần, chia lấy  số lượng trung bình, căn cứ vào tỷ lệ các tế bào u  có phản ứng dương tính chia làm 3 mức độ (qui  ước):  (+): < 30% số tế bào u bắt màu; (++): 30‐60%  số  tế  bào u  bắt màu;  (+++):  >  60%  số  tế  bào u  bắt  màu(24).    ‐ Với Her‐2/neu: Xác  định dương  tính khi  màng tế bào bắt màu nâu sẫm.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới và lâm sàng polyp ĐTT  ≥ 1 cm  Nhóm tuổi n (%) Triệu chứng lâm sàng ≤ 20 tuổi 6 (5,9) Đi ngoài ra máu 43 (42,2) 21 – 40 tuổi 12 (11,8) Rối loạn đại tiện lỏng 13 (12,7) 41- 60 tuổi 46 (45,0) Đau bụng 22 (21,6) 61- 80 tuổi 35 (34,3) Rối loạn đại tiện táo 19 (18,6) > 80 tuổi 3 (3,0) Sụt cân + bán tắc ruôt 5 (4,9) Tổng 102 (100) Tổng 102 (100) Tỷ lệ Nam/nữ  72/30 (2,4). Nhận xét:   Nhóm tuổi từ: 41‐ 60 tuổi, chiếm tỷ cao nhất  (45%). Tỷ lệ nam/nữ: 2,4  Đi  ngoài  phân  có máu  là  triệu  chứng  hay  gặp nhất chiếm: 42,2%.  Có 5 bệnh nhân (4,9%) có sụt cân và bán tắc  ruột do polyp có kích thước lớn.  Bảng 2: Hình ảnh nội soi polyp ĐTT ≥ 1 cm  Vị trí n (%) Số lượng n (%) Hình dạng n (%) Kích thước n (%) Trực tràng 34 (33,3) 1 polyp 66 (64,8) Có cuống 55 (53,9) 1,0 – 1,5 42 (41,2) ĐT Sigmoid 37 (36,3) 2 polyp 18 (17,6) Bán cuống 22 (21,6) >1,5- 2,0 29 (28,4) ĐT xuống 5 (4,9)3 polyp9 (8,8) Không cuống 25 (24,5) > 2,0 31 (30,4) ĐT ngang 16 (15,7) 4 polyp6 (5,6) ĐT lên 10 (9,8) 5 polyp3 (2,9) Kích  thước  trung  bình:  1,89  ±  0,84  cm;   Tổng  số  polyp/bệnh  nhân:  168  polyp/102  bệnh nhân  Nhận xét: Polyp trực tràng (33,3%); đại tràng  Sicma    (36,3%); Polyp có cuống  (53,9%);   Polyp  có  kích  thước:  1,0‐1,5  cm  chiếm:    41,2%;  Kích  thước TB polyp: 1,89 ± 0,84 cm. Không có bệnh   nhân nào  có  cùng  2 polyp  kích  thước  ≥  1  cm.  Tổng số polyp/bệnh nhân là: 168 polyp/102 bệnh  nhân  Bảng 3: Phân loại vi thể polyp ĐTT kích thước ≥ 1  cm  Phân loại MBH n Tỷ lệ % Tuyến ống 34 33,3 Tăng sản 21 20,6 Thiếu nhi 2 2 Tuyến ống và nhung mao 8 7,8 U tuyến nhung mao 22 21,5 Ung thư 10 9,8 Ống và tăng sản 2 2 Viêm 2 2 Xơ 1 1 Tổng số 102 100 Nhận xét: Polyp tuyến ống chiếm tỷ lệ cao  nhất: 33,3%. Polyp  tuyến nhung mao và  tăng  sản  chiếm  tỷ  tương  ứng:  21,5% và  20,6%. Có  10/102 bệnh nhân polyp bị ung thư hóa chiếm  tỷ lệ: 9,8%.   Tỷ  lệ polyp ung  thư hóa  tăng  cao  ở nhóm  polyp bán  cuống  (16%) và polyp không  cuống  (9%) so với polyp có cuống  (7,2%). Tỷ  lệ polyp  ung  thư  hóa  có  tăng  dần  theo  kích  thước  của  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   41 polyp,  tuy  nhiên  không  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa thống kê p>0,05.   Bảng 4: Tỷ lệ polyp ung thư hóa theo hình dạng và  kích thước polyp ĐTT  Hình dạng polyp n (%) Kích thước polyp (cm) n (%) Có cuống (n =55) 4/55 (7,2%) 1,0 - 1,5 (n = 42) 2/42 (4,8%) Không cuống (n = 22) 2/22 (9%)) > 1,5 - 2,0 (n = 29) 5/29 (17,2%) Bán cuống (n = 25) 4/25 (16%) > 2,0 (n = 31) 3/31 (9,7%) Tổng 10/102 (9,8%) Tổng 10/102 (9,8%) Bảng 5: Tỷ lệ kháng nguyên: p53, Ki67, Her‐2/neu  trong UTĐTT ≥ 1 cm  Kháng nguyên biểu hiện gen N Tỷ lệ % p53 9/102 8,8% Ki67 10/102 9,8% Her-2/neu 8/102 7,8% Nhận  xét:  Tỷ  lệ  kháng  nguyên  biểu  hiện  gen: Ki67, p53, Her‐2/neu dương tính chiếm tỷ lệ  tương ứng: 8,8%; 9,8% và 8,8%.   Bảng 6: Tỷ lệ kháng nguyên: p53, Ki67, Her‐2/neu  trong 10 polyp K hóa  Kháng nguyên biểu hiện gen N Tỷ lệ % p53 5/10 50% Ki67 8/10 80% Her-2/neu 2/10 20% Nhận  xét:  Tỷ  lệ  kháng  nguyên  biểu  hiện  gen: Ki67, p53, Her‐2/neu dương tính chiếm tỷ lệ  tương ứng: 50%; 80% và 20%.   BÀN LUẬN  Hình ảnh nội soi polyp ĐTT  Vị trí polyp ĐTT  Kết quả tại bảng 2 cho thấy vị trí polyp gặp  nhiều nhất ở đại tràng sigma và trực tràng với tỷ  lệ tương ứng là: 36,5% và 33,3%. Các nghiên cứu  khác cũng thấy rằng: tỷ lệ polyp gặp nhiều nhất  ở  đại  tràng  Sigma  và  trực  tràng: Nguyễn Văn  Rót  32%  và  33%(19);  Lê Quang  Thuận:  48%  và  20,8%(13), Eberl T và cs: 30% và 34%(5). Tỷ lệ polyp  tại vị trí trực tràng của chúng tôi thấp hơn so với  nghiên cứu của Tống Văn Lược: 59,8%, Mai Thị  Hội: 69,7%(15,22).  Các nghiên cứu ở nước ngoài thấy rằng vị trí  polyp  ĐTT  hay  gặp  nhiều  nhất  ở  đại  tràng  Sigma  và  các  tác  giả(5,11,20)  cho  rằng:  Đại  tràng  Sigma  là  đoạn  gần  cuối  của  ống  tiêu  hóa,  nơi  gấp  khúc  nhiều  nhất,  dễ  bị  nhiễm  khuẩn  (do  phân thường ứ đọng lại trước khi đẩy ra ngoài)  nên dễ hình thành polyp. Do vậy khi nội soi tại  các vị trí gập góc này cần phải thận trọng tỉ mỉ  tránh bỏ sót tổn thương.  Hình dạng polyp ĐTT  Trong bảng 2 cho biết: Tỷ lệ polyp có cuống,  bán cuống và không cuống, tương ứng là: 53,9%;  21,6%; 24,5%. Tỷ lệ polyp có cuống trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  tương  đương  nghiên  cứu của Nguyễn Thúy Oanh 57,4%(18), Tống Văn  Lược  42,5%(22),  Trần  Quang  Hiệp  50%(23),  Lê  Quang  Thuận  42,6%(13),  Celestino  A  và  cs:  42,1%(2), Nguyễn Văn Rót 67,9%(19). Với các polyp  có cuống sẽ thuận lợi khi thực hiện thủ thuật cắt  bỏ qua nội soi và cũng hạn chế được nhiều biến  chứng  sau  thủ  thuật như  chảy máu,  thủng  đại  tràng(19,13).  Muto T và cs(16) đã  tập hợp các nghiên cứu  trên  20.875  polyp  ĐTT  cho  biết  tỷ  lệ  polyp  có  cuống, bán cuống và không cuống tương ứng là:  56,7%; 40,9%; 2,3%. Như vậy,  số bệnh nhân  có  polyp ĐTT loại không cuống chiếm tỷ lệ thấp và  số  còn  lại  tập  trung  loại  có  cuống  và  không  cuống. Mối  liên quan giữa hình  thể polyp, mô  bệnh học và tỷ lệ polyp ung thư hoá sẽ bàn luận  ở phần sau.   Kích thước polyp  Trong bảng 2 cũng cho biết: kích thước trung  bình polyp  là: 1,89 ± 0,84 cm. Số bệnh nhân có  polyp ĐTT kích  thước  từ 11‐15 mm, 16‐20 mm  và  ≥  20  mm  tương  ứng  là:  41,2%;  28,4%  và  30,4%. Như vậy, số bệnh nhân có kích thước vừa  chiếm tỷ lệ nhiều nhất (41,2%). Kết quả này cũng  tương tự như Tống Văn Lược polyp kích thước  vừa  gặp  nhiều  nhất  40,2%(22),  Mai  Thị  Hội  37,7%(15),  Celestino A và cs: 51%(2).  Trong báo  cáo  của Muto T và  cs(16) tập hợp  trên  20.875  polyp  ĐTT  cho  biết  tỷ  lệ  polyp  có  kích thước trên 10 mm chiếm tỷ lệ là 2729/20875  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  42 (13%). Với những bệnh nhân có polyp ĐTT kích  thước trên 10 mm được phân bố như sau: Polyp  kích  thước:  11‐15 mm;  16‐20 mm  và  ≥  21 mm  tương ứng  là: 60,7%; 20,9% và 18,4%. Như vậy,  số  bệnh  nhân  có  polyp  ĐTT  kích  thước  11‐15  mm  chiếm  tỷ  lệ  nhiều  nhất  và  điều  này phản  ánh khách quan hơn, vì  tác giả đã nghiên  cứu  trên một số lượng polyp rất lớn (20,875 polyp).   Số  lượng polyp  Trong 102 bệnh nhân nghiên cứu chúng  tôi  đã thu thập được 168 polyp/102 bệnh nhân và số  polyp  trung  bình  trên một  bệnh  nhân  là:  1,65.  Kết quả nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  tương  đương với kết quả nghiên của các  tác giả khác  trong  nước:  Tống Văn  Lược  1,24(22),  Đinh  Đức  Anh 1,28(4), Trần Quang Hiệp 1,17(23), Celestino A  (Peru) 1,58(2).  Số bệnh nhân có polyp đơn độc chúng  tôi  gặp nhiều nhất 64,8%. Tỷ lệ này tương đương  Nguyễn Thúy Oanh 61,3%(18), Nguyễn Văn Rót  69,1%(19),  Celestino  A  (Peru)  67,37%(2),  nhưng  lại thấp hơn Đinh Đức Anh 80,8%(4), Tống Văn  Lược  85,3%(22),  Mai  Thị  Hội  85,4%(15),  Trần  Quang Hiệp 80,8%(23).   Kết quả mô bệnh học  Đặc điểm mô học  Trong  bảng  3  cho  biết:  Polyp  tuyến  ống  chiếm tỷ lệ cao nhất: 33,3%, polyp tuyến nhung  mao và tăng sản chiếm tỷ tương ứng: 21,5% và  20,6%. Có  10/102 bệnh nhân polyp  bị ung  thư  hóa chiếm tỷ lệ: 9,8%.   Lê Quang  Thuận(13)  đã  nghiên  cứu  trên  68  bệnh nhân có polyp ĐTT có nội soi nhuộm màu  bằng dung dịch Indigocarmine kết hợp với sinh  thiết và kết quả nghiên cứu tương tự như nghiên  cứu của chúng tôi, trong đó: Tỷ lệ polyp u tuyến  (Adenomatous polyp) chiếm nhiều nhất 51,5%, kế  đến  là polyp  tăng sản  (Hyperplasia polyp) chiếm  25%,  đặc  biệt  có  12/68  bệnh  nhân  (17,65%)  có  polyp ung thư hóa và có 10/12 bệnh nhân polyp  ung thư hóa có kích thước ≥ 2 cm.   Trong nghiên cứu  của Muto T và  cs(16)  trên  20,875 polyp được nghiên cứu, trong đó số bệnh  nhân polyp có kích thước trên 10 mm chiếm tỷ  lệ 2729/20875 (13%) và tác giả đã  tìm  thấy  tỷ  lệ   polyp ung  thư hóa  từ  các polyp  có kích  thước  trên  10 mm  chiếm  tỷ  lệ  tương  ứng  là:  13,7%  (376/2729).   Mối  liên  quan  giữa  hình  dạng,  kích  thước  polyp với polyp ĐTT ung thư hoá.   Dựa  trên  kết  quả  mô  bệnh  học  (Bảng  2),  chúng  tôi  tìm  hiểu  mối  liên  quan  giữa  kích  thước polyp và hình dạng polyp  (có cuống, bán  cuống và không cuống). Kết quả trong bảng 4 cho  thấy  tỷ  lệ  polyp  bị  ung  thư  hoá  tăng  dần  từ  polyp có cuống (7,2%), không cuống (9%) và cao  nhất  ở polyp bán cuống  (16%). Mặc dù  số  liệu  của chúng  tôi còn  ít, nhưng cũng đã phản ánh  rằng:  Với  những  polyp  bán  cuống  và  không  cuống có  tỷ  lệ polyp ung  thư nhiều hơn so với  polyp có cuống, tuy nhiên sự khác nhau chưa có  ý nghĩa thống kê.   Conan A và cs(1) đã tìm thấy: Tỷ lệ polyp ung  thư hoá sẽ tăng dần theo kích thước polyp: Với  polyp  trên 2 cm,  thì nguy cơ hình  thành polyp  ung  thư hoá giao  động:  30‐50%. Trong bảng  4  của  chúng  tôi  thấy  rằng:  tỷ  lệ  polyp  ung  thư  cũng tăng dần theo kích thước polyp. Với polyp  kích  thước  1,5‐2  cm,  thì  tỷ  lệ  polyp  ung  thư  chiếm tỷ lệ cao nhất: 17,2%.   Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  tương  tự như nghiên  cứu  của Muto T  và  cs(16)  cho biết  tỷ  lệ polyp ung  thư với kích  thước 1‐2  cm  và  >  2,0  cm  tương  ứng  là:  51%  và  24%.  Stryker SJ và cs(21) thấy rằng: Nguy cơ hình thành  ung thư ở polyp tuyến có liên quan chặt chẽ kích  thước của polyp và thời gian hình thành ung thư  từ  7‐15  năm,  nếu  như  polyp  này  không  được  điều trị triệt để.   Hiệp  hội  ung  thư Mỹ  và Hiệp  hội  nghiên  cứu về ung thư đại trực tràng đã phân loại nguy  cơ  hình  thành  UTĐTT  từ  các  polyp  và  chia  thành  2  nhóm:  Polyp  ĐTT  có  nguy  cơ  cao  và  polyp ĐTT có nguy cơ thấp. Nhóm polyp ĐTT  có nguy  cơ  cao  khi: Bệnh nhân  có  từ ≥ 3 polyp;  polyp tuyến có kích thước ≥ 1 cm; polyp tuyến nhung  mao  hoặc  có  loạn  sản mức  độ  cao. Nhóm  polyp  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   43 ĐTT không có nguy cơ cao khi: Tất cả các polyp  có kích thước < 1 cm, không phải là polyp nhung mao,  hoặc  loạn  sản  thấp;  polyp  có  thể  cắt  bỏ  hoàn  toàn.  Như vậy, kích thước polyp ≥ 1 cm là một trong  những  tiêu  chuẩn  quan  trọng  trong  việc  phân  loại mức đô nguy cơ cao dễ hình thành UTĐTT.  Gen p53, Ki67 và Her‐2/neu với polyp ĐTT  kích thước ≥ 1 cm và polyp ung thư hoá  Những  nghiên  cứu  thống  kê  trên  thế  giới  cho  rằng:  Các  biến  đổi  về  gen  thường  hình  thành  rất  sớm  trong quá  trình hình  thành ung  thư. Sự biến đổi này có khi xuất hiện một  thời  gian  dài,  thậm  chí  hàng  chục  năm  trước  khi  polyp hình thành. Do vậy, nghiên cứu biến đổi  của các kháng nguyên biểu hiện gen, kết hợp mô  bệnh học  có vai  trò quan  trọng giúp  cho  chẩn  đoán chính xác và chẩn đoán sớm ung  thư khi  mà còn nhỏ. Điều này sẽ giúp cho các nhà  lâm  sàng điều trị kịp thời.   Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  thực hiện  làm hóa mô miễn dịch cho 102 bệnh nhân polyp  ĐTT có kích  thước ≥ 1 cm và chúng  tôi mới sử  dụng 3 kháng nguyên biểu hiện gen gồm: p53,  Ki67 và Her‐2/neu. Kết quả xét nghiệm về kháng  nguyên biểu hiện gen (bảng 5) cho biết tỷ lệ P53,  Ki67  và  Her‐2/neu  dương  tính  tương  ứng  là:  8,8%, 9,8% và 7,8%.   Các nghiên cứu của nước ngoài về biểu hiện  gen về p53, Ki67 và Her‐2/neu với polyp  ĐTT  kích  thước  lớn  không  được  nhiều.  Tuy  nhiên,  trong  thập  kỷ  80‐90  của  thế  kỷ  trước  cũng  đã  nghiên cứu sớm về vấn đề này. Nghiên cứu của  Leppert M và  cs(14) và Vogelstein B và  cs(26) cho  biết tỷ lệ gen p53, Ki67 và Her‐2/neu dương tính  dao  động  trong  khoảng  10‐13%  (cho  cả  3  loại