28 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị áp xe gan

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  172 28 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG   VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE GAN  Hồ Đặng Đăng Khoa*, Chung Hoàng Phương**, Nguyễn Văn Hải**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả các phương pháp điều trị áp xe gan.  Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu mô tả cắt ngang từ 01/2008 đến 12/2012, gồm các bệnh nhân điều  trị tại Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, có chẩn đoán ra viện là áp xe gan.  Kết quả: Có 105 bệnh nhân, trong đó 61 nam và 44 nữ, tuổi trung bình là 49,2 ± 18,4. Đặc điểm lâm sàng  gồm:  sốt  (61,9%),  đau vùng gan  (83,8%), dấu  rung gan  (39,0%),  ấn  kẽ  sườn  đau  (34,3%),  sờ  thấy gan  to  (26,7%). Bạch cầu tăng trên 9000/mm3 (89,5%), bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% (70,5%). Siêu âm bụng  cho thấy  áp xe gan 1 ổ ở 69,5% trường hợp, 60,6% áp xe ở gan phải, 70,5% có kích thước ổ áp xe > 40mm.  MSCT bụng cho thấy áp xe gan 1 ổ ở 74,3% trường hợp, 66,7% ở gan phải, 79,1% kích thước ổ áp xe > 40mm.  Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp cho kết quả dương tính với amip ở 30,8%, với sán lá gan ở 37,5%.  Điều trị nội khoa đơn thuần được chỉ định cho 39% bệnh nhân, cần phối hợp chọc hút dưới hướng dẫn của siêu  âm ở 44,8% bệnh nhân, trong khi 16,2% bệnh nhân cần phải mổ. Thành công của điều trị đạt được ở 97,1%.   Kết luận: Tam chứng Fontan chỉ có ở khoảng 1/3 số bệnh nhân áp xe gan. Do vậy, siêu âm bụng và/hoặc  chụp CT bụng trở nên rất cần thiết để chẩn đoán áp xe gan. Trừ trường hợp có biến chứng vỡ, điều trị áp xe gan  hiện nay chính yếu vẫn là nội khoa đơn thuần hay phối hợp chọc hút mủ.   Từ khoá: Áp xe gan, điều trị nội khoa, chọc hút mủ dưới siêu âm, phẫu thuật mở và nội soi.  ABSTRACT  CLINICAL, PARACLINICAL FEATURES AND RESULTS OF TREATMENT FOR LIVER ABSCESS  Ho Dang Dang Khoa, Chung Hoang Phuong, Nguyen Van Hai   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 172 ‐ 179  Objectives: To describe clinical, paraclinical features and results of treatment for liver abscess.  Subjects and methods: This is a cross‐sectional retrospective study from 01/2008 to 12/2012. All patients  treated at GI surgical department of Giadinh hospital with diagnosis at discharge as liver abscess.  Results: There were 105 patients, including 61 male and 44 female. The mean age was 49.2 ± 18.4. Clinical  features included fever (61.9%), pain in hepatic region (83.8%), pain with hepatic percussion (39.0%), pain with  intercostal press  (34.3%), hepatomegaly  (26.7%). WBC  ≥ 9000/mm3  (89.5%), neutrophiles  ≥ 70%  (70.5%).  Ultrasound showed one  abscess in 69.5% of patients, 60.6% in the right lobe, size of abscess > 40mm in 70.5%.  Abdominal MSCT showed one abscess in 74.3% of patients, 66.7% in the right lobe, size of abscess > 40mm in  79.1%. Indirect immunofluorescence tests for Entamoeba was positive in 30.8%, for liver fluke was positive in  37.5%. Medical  treatment was  indicated  in  39.0%,  aspiration  under  ultrasound  guidance  in  44.7%, while  surgery was indicated in 16.2%. Overall successful rate of treatment was 97.1%.  Conclusion: Fontan  triad present  only  in  one  third  of patients with  liver  abscess. Therefore,  abdominal  ultrasonography and/or CT become essential in making diagnosis of liver abscess. With the exception of ruptured  abscess, conservative treatment with or without pus aspiration has been still the main treatment for liver abscess.  * Khoa Ngoại Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định   Tác giả liên lạc: BS. Hồ Đặng Đăng Khoa   ĐT : 0903.822.001     Email : hodangdangkhoa@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   173 Keywords:  Liver  abscess,  medical  treatment,  pus  aspiration  under  ultrasound,  open  surgery  and  laparoscopy.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Áp xe gan là một bệnh phổ biển ở các nước  vùng  nhiệt  đới  trong  đó  có  Việt Nam(20,14,13,26).  Theo  số  liệu  của WHO(17,30),  tỷ  lệ người  trưởng  thành mang mầm bệnh amip không triệu chứng  trên  thế  giới  khoảng  10%.  Ở  Việt  nam,  tỷ  lệ  người lành mang kén amip khoảng 2,3‐15%(1).  Mặc dù việc chẩn đoán áp xe gan đã có thay  đổi  tích  cực  trong những năm qua nhờ những  tiến  bộ  về  xét nghiệm  và  chẩn  đoán hình  ảnh  (siêu  âm,  chụp  cắt  lớp)  nhưng một  chiến  lược  điều  trị  hiệu  quả  vẫn  chưa  hoàn  chỉnh  ở  thời  điểm hiện tại(27). Tỷ lệ chẩn đoán nhầm vẫn còn  dao động từ 16 đến 60%(15,28) và tỷ lệ tử vong vẫn  còn đáng kể (4,4‐16,7%)(23,20,14,13).  Lựa  chọn phương pháp  điều  trị  áp  xe gan  tuỳ  thuộc vào giai đoạn của bệnh(4,14,13). Điều  trị  nội khoa bằng kháng sinh (kể cả kháng sinh đặc  trị)  thường  là  bước  khởi  đầu  và  xuyên  suốt,  nhưng có khi, tiến triển tốt chỉ đạt được khi phối  hợp  chọc hút dưới  siêu  âm hay  thậm  chí phải  phẫu thuật (7,3,9,10,6,14,13,11,12) .   Tài  liệu  trong nước gần đây  ít đề cập đến  những  lĩnh  vực,  trong  khi  đó  những  kinh  nghiệm  trong chẩn đoán và đều  trị áp xe gan  rất  cần  được  tổng kết. Nghiên  cứu này  được  tiến hành với mục đích cập nhật đặc điểm lâm  sàng, cách tiếp cận chẩn đoán và kết quả điều  trị áp xe gan.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu.  Tất cả bệnh nhân (BN) được điều trị tại khoa  Ngoại Tiêu hóa, bệnh viện Nhân dân Gia định  từ 01/2008 đến 12/2012 với chẩn đoán ra viện là  áp xe gan.  Phương pháp nghiên cứu  Hồi  cứu  cắt  ngang, mô  tả  từ  01/2008  đến  12/2012.  Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án, các lưu ý  chính là: thời gian bệnh, các triệu chứng của tam  chứng Fontan,  số  lượng bạch  cầu và  tỉ  lệ bạch  cầu đa nhân trung tính trong máu, kết quả siêu  âm và CT bụng, kết quả chọc hút mủ làm kháng  sinh  đồ  (nếu  có), phương pháp  điều  trị và kết  quả của từng phương pháp.  KẾT QUẢ  Đặc điểm chung  Trong  thời  gian  nghiên  cứu,  có  105  BN,  trong đó 61 nam và 44 nữ. Tuổi  trung bình  là  49,2 ± 18,4. Tuổi  thấp nhất  là 16  tuổi,  tuổi cao  nhất là 87 tuổi.  Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng  Triệu  chứng  lâm  sàng  ở  105  BN  gồm:  sốt  (61,9%);  đau  vùng  gan  (83,8%);  dấu  rung  gan  (39,0%), ấn kẽ sườn đau (34,3%); gan to (26,7%).   Cận lâm sàng  BN có bạch cầu/máu tăng cao trên 9000/mm3  chiếm 89,5%, đa nhân trung tính tăng trên 70%  chiếm 70,5%.  78  BN  được  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán amip, tỷ lệ dương tính là 30,8%. Bên cạnh  đó, xét nghiệm tìm sán lá gan trên 64 bệnh nhân,  tỷ lệ dương tính là 37,5%.  Bảng 1. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán  Huyết thanh chẩn đoán Số BN Amip Âm tính 54 Dương tính 24 Tổng 78/105 Sán lá gan Âm tính 40 Dương tính 24 Tổng 64/105 Khác Toxocara 2 Strongyloides 2 Echinococcus 2 Tất cả 105 BN đều được siêu âm và ghi nhận  1 ổ áp xe ở 69,5%, 2 ổ áp xe ở 1,9%, 3 ổ áp xe ở  2,9%, hơn 3 ổ áp xe ở 12,4%, và 14 BN  (13,3%)  trên  siêu  âm  không  phát  hiện  được  ổ  áp  xe,  nhưng MSCT phát hiện được.  Bên cạnh đó, chúng tôi ghi nhận 9 BN có đa  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  174 ổ áp xe ở cả gan trái và gan phải, chiếm 8,6%. Ở  gan phải, áp xe gặp nhiều nhất ở hạ phân thuỳ  VII–VIII, chiếm 25,7%; sau đó là ở hạ phân thuỳ  V–VI, chiếm 15,2%. Ở gan trái, áp xe gặp nhiều ở  hạ phân  thuỳ  II–III  (11,4%). Tỷ  lệ  ổ  áp  xe gan  phải so với trái là: 63/19=3,3.  Bảng 2. Kích thước ổ áp xe trên siêu âm(mm)  Kích thước (mm) ≤ 40 41–70 71–100 > 100 Số ổ 17 41 24 9 Tỷ lệ % 16,2 39,0 22,9 8,6 16,2 70,5 Các  ổ  áp  xe  có  kích  thước  >  40mm  chiếm  74/105 (70,5%), 17 BN có kích thước ổ áp xe dưới  40 (16,2%). Ổ áp xe gan có kích thước nhỏ nhất  trên  siêu  âm  phát  hiện  được  là  20x20mm,  lớn  nhất là 157x100 mm.  Chúng tôi thực hiện MSCT trên 105 BN và  ghi nhận có 1 ổ áp xe (74,3%), 2 ổ áp xe (5,7%),  3 ổ áp xe  (2,9%), và hơn 3 ổ áp xe  (17,1%). 17  BN  có  đa  ổ  áp  xe  ở  cả  gan  trái  và  gan  phải  (16,2%). Ở gan phải, áp xe gặp nhiều nhất ở hạ  phân  thuỳ VII  – VIII  (25,7%);  sau  đó  là  ở  hạ  phân thuỳ V – VI (18,1%) và VI – VII (18,1%).  Ở gan trái, áp xe gặp nhiều ở hạ phân thuỳ II –  III (9,5%). Tỷ lệ ổ áp xe gan phải so với trái là:  70 / 18 = 3,9. Chúng tôi ghi nhận có 1 BN có ổ  áp xe gan ở hạ phân thùy I.  Bảng 3. Kích thước ổ áp xe gan trên MSCT(mm)  ≤40 41-70 71-100 > 100 Số ổ 22 40 30 13 Tỷ lệ % 20,9 38,1 28,6 12,4 20,9 79,1 Các  ổ  áp  xe  có  kích  thước  >  40mm  chiếm  83/105 (79,1%); 22 BN có kích thước ổ áp xe dưới  40mm, chiếm 20,9%. Ổ áp xe gan có kích thước  nhỏ nhất trên MSCT phát hiện là 10x10mm, lớn  nhất là 180x100mm.  Kết quả cấy mủ không mọc của chọc hút  là  38/49  (77,5%),  của  phẫu  thuật  là  7/17  (41,2%).  Với  chọc  hút,  đa  số  kết  quả  dương  tính  với  Klebsiella ESBL (‐) là 24%, với phẫu thuật kết quả  dương tính với Klebsiella ESBL (‐) là 35,3%. Có 1  BN chọc hút cấy mủ vừa có Proteus vừa có E.coli.   Bảng 4. Kết quả cấy mủ  Chọc hút Phẫu thuật Số BN Số BN Acinobacter 0 1 Cầu khuẩn Gr(+) 1 0 E.coli 1 1 Proteus 1 0 Klebsiella 9 6 Streptococcus 0 2 Không mọc 38 7 Bảng 5. Các phương pháp phẫu thuật  Mở Nội soi Số BN Số BN Dẫn lưu 11 3 Cắt gan T 1 0 Cắt gan T + mở OMC đặt Kehr 1 0 Cắt ổ áp xe, cắt đường rò 1 0 Tổng 14 3 Trong 17 BN được chỉ định phẫu thuật, có  14 BN được mổ mở và 3 BN được mổ nội soi.  Phương pháp mổ chủ yếu là dẫn lưu áp xe và  dẫn  lưu  ổ  bụng  (82,3%). Chúng  tôi  cũng  ghi  nhận có 1 BN được cắt gan trái; 1 BN được cắt  gan trái và mở ống mật chủ đặt dẫn lưu Kehr  do BN có kèm sỏi gan  trái và sỏi OMC; 1 BN  được cắt  ổ áp xe và cắt đường  rò, vì  tiền căn  BN có chọc dẫn lưu ổ áp xe gan, sau đó dò ra  da dai dẳng.  Bảng 6. Kết quả điều trị  Khỏi Xin về Nặng hơn Nội khoa đơn thuần 36 3 2 Chọc hút 46 1 0 Phẫu thuật 16 0 1 Phần  lớn  BN  (102/105)  đều  khỏi  bệnh  (97,1%), không  còn  sốt,  siêu âm  trước khi xuất  viện cho thấy ổ áp xe không còn dịch và đang tái  tạo, bạch cầu đa phần trở về bình thường.   Có 3 BN đang điều trị nội khoa đơn  thuần,  thì xin về không đồng ý điều trị tiếp tục, nhưng  xuất viện với  tình  trạng không  sốt, không  đau  bụng. Có 1 BN đã được chọc hút, sau đó hết đau  hết sốt, sau đó xin về. Có 1 BN sau chọc hút mủ  áp xe gan thì hết sốt hết đau bụng, thì xin về.   Có 1 BN đang đều trị nội khoa đơn thuần thì  nặng hơn do lớn tuổi, suy kiệt, suy hô hấp, viêm  phổi,  tai biến mạch máu não cũ, áp xe gan bội  nhiễm; 1 BN đang điều  trị nội khoa đơn  thuần  nặng  hơn  do  nhiễm  khuẩn  huyết,  viêm  phổi,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   175 COPD,  teo  não,  lao  phỗi  cũ,  áp  xe  gan  bội  nhiễm. Có  1 BN  sau phẫu  thuật  áp  xe gan  thì  chuyển biến nặng hơn do choáng nhiễm khuẩn  nhiễm  độc  nặng,  viêm phổi  nặng,  suy  hô  hấp  cấp. Cả 3 trường hợp đều tử vong.  BÀN LUẬN  Đặc điểm lâm sàng.  Theo kinh điển, chẩn đoán áp xe gan thường  không  khó  khăn  lắm  khi  dựa  vào  tam  chứng  Fontan (đau vùng gan, sốt, gan to và đau). Đau  thường là ở hạ sườn phải nhưng đôi khi chỉ đau  ở  vùng  thượng  vị  làm  nhầm  với  đau  của  hội  chứng loét dạ dày tá tràng. Sốt thường có trước  đau, đôi khi sốt cao kèm rét run, làm nhầm với  bệnh  sốt  rét  hay  sốt  do  nhiễm  siêu  vi,  nhiều  trường hợp BN  tự mua  thuốc hạ  sốt uống  cho  đến  khi  nặng  hơn  mới  đến  bệnh  viện.  Triệu  chứng  gan  to  và  đau  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi chỉ ghi nhận ở 26,7% trường hợp, như  vậy,  chỉ  khoảng  1/3  số  trường  hợp  có  đủ  tam  chứng  Fontan.  Theo  Beyrouti(1),  tam  chứng  Fontan  chỉ  gặp  ở  28%  trường  hợp  áp  xe  gan.  Zibari(31)  cũng nhận  thấy  triệu  chứng  lâm  sàng  thường  có  ở BN  áp  xe gan  là  sốt và  đau. Tuy  vậy, một  số  tác  giả  khác  như  Samaniego(20)  và  P.V.Lình(14,13) ghi nhận  tam chứng này có ở trên  82‐90% bệnh nhân áp xe gan. Khác biệt về  tỉ  lệ  có tam chứng Fontan có lẽ do giai đoạn diễn tiến  của áp xe gan và nguyên nhân áp xe gan trong  các nghiên cứu khác nhau.  Đặc điểm cận lâm sàng  Đa  số BN  có  số  lượng bạch  cầu  tăng  trên  9000/mm3 kèm  tỷ  lệ bạch  cầu  đa nhân  trung  tính  tăng  trên  70%.  Theo  P.V.Lình(15,16),  trên  90%  BN  áp  xe  gan  có  bạch  cầu  tăng,  đa  số  trường  hợp  bạch  cầu  tăng  từ  10000  đến  15000/mm3.  Theo  Đ.K.Sơn(23,  bạch  cầu  cao  chiếm 93%. P.D.Hiển(8) nhận  thấy  trong áp xe  gan,  bạch  cầu  thường  tăng  cao,  có  khi  đến  18000‐25000/mm3, chủ yếu là tăng bạch cầu đa  nhân trung tính. Xét nghiệm bạch cầu và công  thức bạch cầu có giúp  ích trong chẩn đoán áp  xe  gan  nhưng  rõ  ràng  là  không  đặc  hiệu  vì  bạch cầu tăng và tỉ lệ đa nhân trung tính tăng  cũng gặp trong nhiều bệnh nhiễm khuẩn khác.  Về hình ảnh, siêu âm là phương tiện không  xâm lấn đầu tay có thể giúp chẩn đoán có áp xe  gan hay không,  số  lượng  ổ, mức  độ hóa  lỏng,  tình trạng bệnh gan mật đi kèm, nhưng đôi khi  bỏ sót những ổ áp xe quá nhỏ. Về số lượng ổ áp  xe, kết quả siêu âm của chúng tôi cho thấy gần  70%  trường  hợp  chỉ  có  1  ổ  áp  xe  đơn  độc.  Nghiên cứu của N.Đ.Hối(9,10), ghi nhận tỷ lệ áp xe  gan  chỉ  có  1  ổ  đến  92,6%.  Đ.K.Sơn(23)  cũng ghi  nhận  74%  chỉ  có  1  ổ.  Singh,  Srivastara(21)  nhận  xét áp xe gan đa ổ hay gặp ở áp xe do vi khuẩn,  còn áp xe gan amip thường là 1 ổ đơn độc.  Siêu âm cũng giúp xác định vị trí các ổ áp  xe  trên  các  hạ  phân  thuỳ  của  gan,  đa  số  tập  trung nhiều ở gan phải, nhất là ở HPT VII‐VIII;  còn ở gan trái, áp xe gan trái chủ yếu ở HPT II‐ III. Ít khi phát hiện được áp xe ở hạ phân thuỳ  I. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với ghi  nhận của nhiều  tác giả khác. Theo Đ.K.Sơn(23),  áp  xe  gan phải  chiếm  82%. Theo N.Đ.Hối(9,10)  áp  xe  gan  phải  chiếm  74,1%.  Theo  Samaniego(20), áp xe gan ở thuỳ phải chiếm 60‐ 84%. Vị trí ít gặp nhất là áp xe gan HPT I, chỉ  chiếm 0,6 – 0,9%.   Siêu âm còn giúp đo kích thước các ổ áp xe  gan. Chúng tôi có 70,5% kích thước lớn nhất của  ổ  áp  xe  >40mm,  16,2%  dưới  40mm.  Theo  P.V.Lình(14,13), tỉ lệ ổ áp xe >40mm là 86,6%. Theo  T.Kiên(12),  tỉ  lệ  ổ  áp  xe  lớn  >40mm  là  77,2%.  Singh(21) nhận xét áp xe gan đơn độc thường có  kích thước trên 50mm, còn có áp xe gan đa ổ do  vi khuẩn thường có kích thước nhỏ hơn.  Tất  cả BN  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  đều được chụp MSCT bụng có cản quang. Đây  là kỹ thuật hình ảnh mới giúp chẩn đoán áp xe  gan cũng như  theo dõi diễn  tiến điều  trị. Theo  nhiều  tác giả(31,1,7), MSCT  tỏ ra ưu việt hơn siêu  âm, nó có độ nhạy hơn 95% và có thể xác định  được  ổ  áp  xe  nhỏ  khoảng  10mm. MSCT  còn  giúp phát hiện những bệnh trong ổ bụng có thể  liên quan đến chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt  như: di căn gan do ung thư tuỵ, ung thư đại trực  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  176 tràng;  áp  xe do  viêm  túi  thừa  đại  tràng,  viêm  ruột thừa dưới gan,....  Kết  quả  chụp MSCT  trong  lô  nghiên  cứu  của chúng tôi cũng gần giống với kết quả của  siêu âm về phân bố vị trí áp xe. Đáng lưu ý là  có 14 BN siêu âm không ghi nhận tổn thương,  nhưng trên MSCT lại phát hiện được những ổ  áp xe nhỏ rải rác trên gan. BN có ổ áp xe gan ở  hạ phân  thùy  I  cũng  chỉ  được phát hiện nhờ  chụp MSCT bụng.    Nguyên nhân  Do  hạn  chế  của  phương  pháp  hồi  cứu,  chúng  tôi  không  có  được  đủ  các  thông  tin  về  khảo sát vi khuẩn và ký sinh trùng ở 105 BN.  Với BN được xét nghiệm huyết  thanh chẩn  đoán amip, tỷ lệ dương tính là 31,8%. Đáng lưu  ý là xét nghiệm tìm sán lá gan cũng dương tính  ở 37,3%  trong  số bệnh nhân  được  chỉ  định xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn  đoán  sán  lá  gan.  Ngoài ra, chúng tôi có một số BN mang những  chủng ký sinh  trùng  ít gặp khác như: Tocaxara,  Strongyloides, Echinococcus, Gnathostoma   Theo  Đ.K.Sơn(23),  xét  nghiệm  huyết  thanh  chẩn đoán amip dương tính ở 100% (9/9 BN) áp  xe  gan  amip. Michel(17)  cho  rằng,  kết  hợp  đặc  điểm lâm sàng, siêu âm có ổ áp xe và xét nghiệm  huyết thanh xác nhận amip dương tính là đủ các  yếu  tố  để  chẩn  đoán  áp  xe  gan  amip  và  tiến  hành ngay việc điều  trị. Xét nghiệm miễn dịch  huỳnh  quang  là một  xét  nghiệm  có  giá  trị  để  chẩn  đoán  xác  định  áp  xe  gan  amip  với  tỷ  lệ  chính xác cao.  Theo  chúng  tôi,  hiện  nay,  sán  lá  gan  cũng  như một số ký sinh trùng ít gặp khác cũng nên  được quan  tâm  tầm soát  trước 1 bệnh nhân áp  xe gan để có hướng điều trị phù hợp.  Trong  64  BN  áp  xe  gan  được  can  thiệp  ngoại  khoa  (chọc  hút  và/hoặc  phẫu  thuật),  chúng tôi ghi nhận kết quả cấy mủ không mọc  đến 67,2%.  Trong số các trường hợp cấy có kết  quả dương  tính, Klebsiella ESBL  (‐)  chiếm  15  BN  (23,4%);  trong  đó  có  3  BN  vừa  chọc  hút  vừa phẫu thuật, 3 BN được phẫu thuật, 11 BN  được chọc hút. Đồng  thời chúng  tôi cũng ghi  nhận các vi khuẩn khác như Acinobacter (1 BN  được cấy  lúc phẫu  thuật), Proteus  (1 BN được  cấy lúc chọc hút mủ), E. coli (1 BN chọc hút và  1 BN phẫu thuật), và Streptococcus (2 BN phẫu  thuật). Tỉ  lệ cấy mủ không mọc vi khuẩn cao  có thể do phần lớn bệnh nhân đã được điều trị  kháng sinh trước khi lấy mẫu.  Điều trị nội khoa  Điều trị nội khoa ở BN áp xe gan đã được đề  cập  trong nhiều nghiên cứu. Với các áp xe gan  do  ký  sinh  trùng,  có  thể dùng  thuốc  đặc  hiệu  diệt  amip,  hoặc  sán  lá,  có  hay  không  dùng  kháng sinh phối hợp. Chúng tôi có 11 BN được  sử dụng  thuốc đơn  trị, đều cho kết quả  tốt với  các ổ áp xe nhỏ, chủ yếu  là sử dụng  thuốc đặc  hiệu  trị  giun  sán  (Albendazole,  Mekozentel,  Triclendazole) và  thuốc  trị vi khuẩn kỵ khí và  amip  (Metronidazole).  Reed  cũng  cho  thuốc  được  lựa chọn điều  trị hàng đầu đối với áp xe  gan amip  là Metronidazole,  lợi  ích  là  thời gian  điều  trị  ngắn.  Các  thuốc  hàng  thứ  hai  như  Emetine và Cloroquine càng tránh dùng càng tốt  vì Emetine có thể có tác dụng phụ về tim mạch  và dạ dày,  ruột, còn Cloroquine  thì có  tỷ  lệ  tái  phát  cao. Không  có  bằng  chứng  nào  cho  thấy  phối hợp hai thuốc thì công hiệu hơn dùng một  thuốc đơn độc. Nhiều tác giả nghiên cứu điều trị  áp  xe  gan  amip,  đều  có  chung  nhận  xét  Metronidazole  hiện  nay  là  thuốc  được  ưa  chuộng  vì  tác  dụng  tốt.  Tuy  nhiên,  Metronidazole  cũng  có  vài  tác  dụng  phụ  như  buồn nôn, nôn vì thuốc có vị tanh của kim loại,  đôi khi có co giật hay bệnh thần kinh ngoại vi.  Trong điều trị bệnh do amip nói chung và áp  xe gan do amip nói riêng thì việc sử dụng phối  hợp kháng sinh hay không còn có nhiều ý kiến  khác  nhau.  Có  tác  giả  cho  rằng  chỉ  cần  dùng  thuốc diệt amip còn dùng kháng sinh là vô ích,  hay  không  cần  sử dụng  thêm  kháng  sinh  nếu  không có nhiễm khuẩn kết hợp ngay cả khi BN  được  điều  trị  bằng  thủ  thuật  chọc dò  hay mổ  dẫn  lưu  ổ mủ. Chúng  tôi  sử dụng kháng  sinh  phối  hợp  ở  89,5%  trường  hợp,  chủ  yếu  là  sử  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   177 dụng Cephalosporin kết hợp với Metronidazole.  Có  tác  giả(7,5,9,10,6,11)  cho  rằng  nên  phối  hợp  với  kháng sinh phổ rộng đặc biệt là tác dụng trên vi  khuẩn gram (‐) khi nghi ngờ bội nhiễm. Do mối  quan hệ về độc lực giữa vi khuẩn đường ruột và  amip đang hoạt động nên ngoài việc dùng thuốc  diệt amip  thì việc sử dụng  thêm kháng sinh có  tác dụng diệt các tạp khuẩn ở ruột. Trên thực tế,  tỷ lệ cấy mủ áp xe gan amip có vi khuẩn mọc rất  thấp, nhưng nhiều  t