Áp dụng kỹ thuật Robert Gaines phẫu thuật trượt đốt sống L5 độ V

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 354 ÁP DỤNG KỸ THUẬT ROBERT GAINES PHẪU THUẬT TRƯỢT ĐỐT SỐNG L5 ĐỘ V Phan Trọng Hậu*, Ngô Vi Hải**, Nguyễn Minh Lý***, Nguyễn Trọng Thoan*, Nguyễn Ngọc Quyền*, Cao Hữu Từ* TÓM TẮT Các tác giả báo cáo áp dụng kỹ thuật Robert Gaines điều trị bệnh nhân nam 25 tuổi trượt đốt sống L5 độ V tại bệnh viện 108. Phẫu thuật được chia làm hai thì. Thì một, thân đốt sống L5 được lấy bỏ qua ổ bụng, lật sấp bệnh nhân để lấy bỏ phần còn lại của đốt sống L5. Phẫu thuật thì hai tiến hành nắn chỉnh biến dạng, cố định cột sống qua cuống cung, kết hợp ghép xương liên thân đốt sống L4-S1 và ghép xương sau bên lối vào phía sau. Cột sống được kéo dãn liên tục giữa hai thì mổ. Sau một năm rưỡi theo dõi, bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng, liền xương vững, hoạt động không bị hạn chế. Từ khóa: trượt đốt sống, cố định cột sống qua cuống đốt sống SUMMARY SURGICAL TREATMENT OF SPONDYLOLISTHESIS GRADE V BY ROBERT GAINES TECHNIQUE: A CASE REPORT Phan Trong Hau, Nguyen Minh Ly, Ngo Vi Hai, Phan Trọng Thoan, Nguyen Ngoc Quyen, Cao Huu Tu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 354 - 359 The authors present a 25-year-old male, who underwent a Robert Gaines procedure for symptomatic L5 spondyloptosis at the Central Military 108 Hospital. The surgical management consisted of two stages. The L5 corpectomy was done by anterior approach then the patient was turned and the posterior part of L5 was resected during the first stage of the operation. The correction of spinal deformation, a combination of interbody fusion and posterior lateral fusion at the levels of L4-S1 with pedicle screw fixation were performed in the second stage of the operation. Permanent spinal traction was applied between the two stages. At the 1.5-year follow-up, the patients symptoms were fully resolved, as demonstrated by successful fusion and a full return to activities by the patient. Key words: spondyloptosis, pedicle screw fixation MỞ ĐẦU Trượt đốt sống (TĐS) L5 hoàn toàn, hay trượt độ V (Spondyloptosis) hiếm gặp. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân (BN) có TĐS độ V vẫn còn chưa thống nhất. Phẫu thuật nắn chỉnh biến dạng thật sự là một thách thức do độ trượt lớn và dễ gây tổn thương thần kinh. Với mục đích nắn chỉnh tối đa các biến dạng của cột sống và biến dạng tư thế thân người, kỹ thuật Robert Gaines có thể được áp dụng điều trị cho những BN này. Phẫu thuật được chia làm hai giai đoạn. Giai đoạn đầu BN được lấy bỏ thân đốt L5, đĩa đệm L4-5 và L5-S1 qua ổ bụng. Giai đoạn thứ hai, phẫu thuật lối sau lấy bỏ phần còn lại của đốt sống L5 bao gồm cung sau, cuống cung, nắn chỉnh đốt sống L4, cố định L4 với S1 qua cuống đốt sống và ghép xương. Báo cáo này thông báo kết quả áp dụng thành công phẫu thuật Robert Gaines điều trị TĐS độ V tại bệnh viện 108. *Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnhviện TƯQĐ 108 ** Khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnhviện TƯQĐ 108 *** Khoa Gây mê Khoa Phẫu thuật Bệnhviện TƯQĐ 108 Tác giả liên lạc: ThS Bs Phan Trọng Hậu Email: haupttk@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 355 Thông báo lâm sàng BN Hoàng Văn Q, nam 25 tuổi, vào viện ngày 3 tháng 4 năm 2009 do đau cột sống. Năm 16 tuổi, BN bị chấn thương vỡ lách, TĐS L5 gây tổn thương rễ L5 bên phải sau tai nạn ô tô. BN đã được mổ cấp cứu cắt lách cầm máu. Trước chấn thương không có triệu chứng đau cột sống thắt lưng và đau rễ thần kinh. Sau tai nạn, cột sống thắt lưng xuất hiện đau, BN không ngồi, không đứng và không thể đi bộ được trong thời gian 30 phút. Tổn thương rễ L5 bên phải không hồi phục. BN không còn tư liệu trong giai đoạn này. Đau cột sống được điều trị nội khoa nhiều năm nhưng không đỡ. Chụp X quang và cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cho thấy trượt hoàn toàn đốt sống L5 ra trước (ảnh 1). Góc thắt lưng cùng (Lumbosacral angle) là 400, chỉ số xương cùng (Sacral index) xấp xỉ 1.3, góc ưỡn của cột sống thắt lưng là 650. A B Ảnh 1: Phim X quang và cộng hưởng từ chụp cột sống thắt lưng trước mổ cho thấy đốt sống L5 trượt hoàn toàn ra trước khối xương cùng. Thân đốt sống L5 có dạng hình thang. Góc thắt lưng cùng (Lumbosacral angle - LSA) là 450, góc ưỡn của cột sống thắt lưng (Lumbar lordosis) là 650 (ảnh A), chỉ số xương cùng (Sacral index) a/b xấp xỉ 1,3 (ảnh B). Ngày 15 tháng 4 năm 2009, BN được tiến hành phẫu thuật với dự kiến lấy bỏ đốt sống L5, nắn chỉnh biến dạng, cố định cột sống qua cuống cung theo kỹ thuật của Robert Gaines. Thân đốt sống L5 được lấy bỏ qua đường bụng với sự phối hợp của phẫu thuật viên mạch máu. Các mạch máu lớn dính vào dây chằng dọc trước có thể do chấn thương bụng kín gây tụ máu sau phúc mạc. Dùng đục và khoan mài lấy bỏ thân đốt sống L5. Cung sau, cuống và khối mấu khớp hai bên được lấy qua đường mổ lối sau trong cùng một lần gây mê. Quan sát trong mổ thấy có thiểu sản mấu khớp dưới và cung sau L5 điển hình. Cung sau L5 và mấu khớp dưới chỉ là một dải xương nhỏ, mỏng. Sau khi lấy bỏ hoàn toàn đốt sống L5 vẫn không thể nắn chỉnh được biến dạng của cột sống. Đóng vết mổ, cố định bên ngoài BN bằng áo nẹp. 36 giờ sau mổ, BN được kéo dãn cột sống bằng máy kéo AutoTrac 450 của hãng Gyma Uniphy theo chế độ ngắt quãng trong vòng 64 giờ. Giảm đau ngoài màng cứng bằng dung dịch Macain 0,125% và Fentanin 5µg trong 1ml, duy trì tốc độ tiêm 3ml/giờ bằng bơm tiêm điện. Lực kéo khởi đầu bằng 1/3 trọng lượng cơ thể. Lực kéo được điều chỉnh tăng dần, lực kéo tối đa bằng LSA: 400 LL: 650 a b Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 356 trọng lượng cơ thể của BN (68kg). Kiểm tra biến dạng cột sống bằng chiếu X quang (ảnh 2). Ngày 20 tháng 4, BN được mổ lần 2 cố định cột sống qua cuống từ L3 tới S2. Bộc lộ rõ ràng các rễ L4, L5 hai bên thấy rễ L5 bên phải teo nhỏ. Di lệch trượt được nắn chỉnh bằng cách thay đổi độ cong của các thanh dọc. Thay đổi lần lượt, từng bên độ cong của các thanh dọc. Sử dụng khung ghép xương bằng vật liệu Peek của hãng Stryker (chiều cao 13 mm, có góc nghiêng 40) nhồi chặt xương xốp để ghép xương liên thân đốt L4-S1. Ghép xương sau bên L4 tới S1 bằng xương mào chậu. Phẫu thuật không gây tổn thương thần kinh. Kết quả chụp X quang sau mổ cho thấy di lệch các đốt sống được nắn chỉnh tốt, cột sống được cố định chắc chắn (ảnh 3). BN hài lòng với kết quả phẫu thuật. A B Ảnh 2: Hình ảnh chiếu X quang cột sống sau mổ lần 1 cho thấy toàn bộ đốt sống L5 đã được lấy bỏ (ảnh A). Cột sống được kéo liên tục làm cho các đốt sống thắt lưng dãn xa nhau và nắn chỉnh được một phần di lệch trượt ra trước. Khoảng cách kéo dãn tối đa giữa đốt sống L4 và S1 xấp xỉ 2.5 cm (ảnh B). Ảnh 3: Phim X quang chụp sau mổ cố định cột sống thấy di lệch trượt được nắn chỉnh hoàn toàn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 357 Ảnh 4: Phim chụp X quang sau 18 tháng cho thấy đốt sống L4 di lệch trượt ra trước 10%, can xương liên thân đốt L4-S1 đã liền vững. Vít và thanh dọc không cong, gẫy. Góc ưỡn cột sống thắt lưng L1-L4 là 400. Góc thắt lưng cùng là 920. Sau 1 năm theo dõi, tại thời điểm kiểm tra BN không đau cột sống. X quang chụp kiểm tra sau mổ cho thấy cột sống cố định vững chắc, can xương L4-S1 tốt (ảnh 4). Góc thắt lưng cùng sau mổ là 920 so với trước mổ là 450, góc ưỡn của cột sống thắt lưng sau mổ là 400 so với trước mổ là 650. Vận động cột sống thắt lưng không hạn chế. BÀN LUẬN Nguyên nhân của TĐS hoàn toàn vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên trên những BN có độ trượt lớn thường có nhiều yếu tố gây mất vững. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: khe hở eo cung sau, thiểu sản các mấu khớp, biến dạng thân đốt sống trượt hình thang và biến dạng hình cầu của đầu trên xương cùng(8,10). Vai trò của chấn thương trong cơ chế bệnh sinh trượt độ cao ít được đề cập. Đối với BN cụ thể trong báo cáo, vai trò gây bệnh của chấn thương rất rõ ràng. BN có các yếu tố gây mất vững như: thiểu sản cung sau và mấu khớp, biến dạng thân đốt sống L5 hình thang nhưng các triệu chứng mất vững cột sống, liệt rễ L5 bên phải chỉ xuất hiện sau chấn thương. Như vậy có thể nói trong một số trường hợp trên nền cột sống có các yếu tố gây mất vững tiềm tàng, chấn thương là tác nhân gây tiến triển trượt lớn, cấp tính thậm chí có thể trượt hoàn toàn đốt sống ra trước. Tiến triển di lệch lớn, cấp tính có thể gây tổn thương thần kinh không hồi phục. Chỉ định phẫu thuật BN TĐS độ V có được sự đồng thuận cao do điều trị bảo tồn không hiệu quả. Tuy nhiên, quan điểm lựa chọn phương pháp mổ có sự khác biệt(1). Sự khác nhau có thể là khách quan như độ tuổi BN khi tiến hành phẫu thuật, yêu cầu của người bệnh, trình độ và điều kiện kỹ thuật của cơ sở điều trị. Quan điểm điều trị còn khác nhau có tính chất chủ quan của phẫu thuật viên, ví dụ như việc xác định mục đích điều trị. Kỹ thuật ghép xương tại chỗ làm vững cột sống là giải pháp an toàn cho cả người bệnh và bác sỹ. Ghép xương tại chỗ có hoặc không có kết xương có thể vẫn đạt được sự liền xương, mặc dù tỷ lệ khớp giả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 358 khi ghép xương tại chỗ trên những BN có độ trượt lớn được cho là khá cao(3,9). Chính vì vậy, thủ thuật nắn chỉnh các biến dạng và cố định cột sống vững chắc nhằm mục đích làm tăng khả năng liền xương. Do luôn có biến dạng gù vùng thắt lưng cùng ở BN có TĐS độ V dẫn đến góc gù của cột sống ngực giảm, góc ưỡn của cột sống thắt lưng tăng, xương chậu xoay ra sau, khớp háng và khớp gối hơi gấp để giữ trọng tâm của cơ thể(4,6). Như vậy có nhiều biến dạng bù trừ của cột sống vùng ngực, vùng thắt lưng trên mặt phẳng cắt dọc cột sống tư thế nghiêng (sagittal). Nắn chỉnh biến dạng ngoài mục đích làm tăng khả năng liền xương còn có mục đích phục hồi đường cong sinh lý của cột sống và sinh cơ học các khớp gối và khớp háng. Mất cân bằng của cột sống là yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa cột sống. Chính vì vậy, Bradford D.S có quan điểm cần ưu tiên nắn chỉnh biến dạng gập góc vùng thắt lưng cùng(2). Vialle R và cộng sự nắn chỉnh biến dạng gù vùng thắt lưng cùng bằng cách kéo dãn cột sống ở tư thế cột sống thắt lưng ưỡn trước mổ 8 ngày(8). Có nhiều phương pháp nắn chỉnh biến dạng TĐS độ V trên y văn: nắn chỉnh theo nguyên lý căng dãn cột sống trên các thanh dọc của dụng cụ cố định cột sống qua cuống cung; nắn chỉnh bên ngoài; mổ giải chèn ép và ghép xương phía sau, sau đó mổ nắn chỉnh và ghép xương lối trước. Kỹ thuật nắn chỉnh biến dạng TĐS độ V của Robert Gaines như mô tả ở trên là phương pháp duy nhất lấy bỏ đốt sống L5 và nắn chỉnh L4 với S1. Do lấy bỏ đốt sống trượt nên có thể nắn chỉnh hoàn hảo biến dạng trượt và biến dạng gập góc vùng thắt lưng cùng, có thể khôi phục tốt nhất mối tương quan giải phẫu vùng thắt lưng cùng và xương chậu. Ở BN trong thông báo lâm sàng các biến dạng của cột sống được nắn chỉnh tốt và ổn định sau 18 tháng theo dõi. Di lệch trượt ra trước còn 10%, góc ưỡn của cột sống thắt lưng 400, góc thắt lưng cùng là 920 (giới hạn sinh lý: 90-1100(7)). Nhược điểm của kỹ thuật là BN thường phải mổ hai lần, hoặc có thể nhiều hơn(1). Lấy bỏ thân đốt sống L5 cần phối hợp với phẫu thuật viên mạch máu để phòng tránh và xử trí các tai biến rách các mạch máu lớn trong ổ bụng. Để hạn chế tối đa nguy cơ gây tổn thương thần kinh nhất thiết phải bộc lộ và giải phóng rộng rãi các rễ thần kinh. Lấy bỏ hoàn toàn đốt sống L5 và cắt dây chằng thắt lưng chậu cũng được cho là làm giảm nguy cơ gây tổn thương rễ thần kinh(9). Kéo dãn cột sống là phương pháp nắn chỉnh biến dạng gập góc trong TĐS độ cao(8). Ngoài ra, kéo dãn cột sống ở BN có độ trượt cao còn nhằm mục đích làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh trong phẫu thuật(9). Ở Việt Nam chưa thấy có tác giả nào công bố áp dụng nắn chỉnh bằng kéo liên tục trong trượt đốt sống. Trong trường hợp cụ thể này, chúng tôi đã thất bại khi không nắn chỉnh được biến dạng trong cuộc phẫu thuật đầu tiên. Khác với y văn, kéo dãn cột sống thực hiện trước mổ, chúng tôi thực hiện kéo dãn sau mổ cắt bỏ đốt sống L5. Kéo dãn cột sống giữa hai thì mổ đòi hỏi BN phải được giảm đau tốt, nhưng không ảnh hưởng tới đánh giá, theo dõi tổn thương thần kinh khi kéo dãn. Phương pháp luồn catheter giảm đau ngoài màng cứng bằng Macain và Fentanin hoàn toàn có thể đáp ứng yếu giảm đau tốt và không ức chế nhánh thần kinh vận động do đó có thể phát hiện tổn thương thần kinh do kéo liên tục. Trọng lượng kéo tối đa được xác định dựa trên thay đổi của cột sống được theo dõi bằng chiếu X quang và kết quả đánh giá tình trạng tổn thương thần kinh trên lâm sàng. Trọng lượng kéo tối đa trên BN cụ thể này bằng trọng lượng cơ thể người bệnh. Kinh nghiệm thực tế cho thấy, nhờ kéo dãn, cột sống đã trở nên lỏng lẻo, việc nắn chỉnh biến dạng trở nên thuận lợi và an toàn. KẾT LUẬN Áp dụng kỹ thuật Robert Gaines đã sửa chữa hoàn chỉnh các biến dạng giải phẫu do TĐS độ V của BN trong báo cáo. Kéo dãn cột sống là phương pháp hỗ trợ hữu hiệu đối với thủ thuật nắn chỉnh biến dạng cột sống, phẫu thuật thuận lợi hơn và an toàn hơn. Do mức độ khó của kỹ thuật, sự phối hợp giữa bác sỹ cột sống có kinh nghiệm với chuyên gia phẫu thuật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 359 mạch máu là rất quan trọng, phẫu thuật nên được tiến hành ở cơ sở y tế có đầy đủ trang bị cho phẫu thuật cột sống, gây mê hồi sức. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Sebai M.W, Al-Khawashki H (1999), Spondyloptosis and multiple-level spondylolysis, Eur Spine J, 8: 75–7 7. 2. Bradford D.S. Gotfried Y (1987), Staged salvage reconstruction of grade IV and V spondylolisthesis, J Bone Joint Surg, 69A: 191-202. 3. Kayali H., Kahraman S., Atabey C. (2004),Treatment of L5-S1 spondyloptosis with single-stage surgery through posterior approach, Neuro Med Chir (Tokyo), 44: 386-390. 4. Klöckner C., (2002), Surgery for severe spondylolysthesis and spondyloptosis, Orthop and Traumatol, 10: 47-59. 5. Moshirfar A., Khanna A.J., Kebaish K.M., (2007), Treatment of symptomatic spondyloptosis in an adult previously treated with in situ fusion and instrumentation by L5 vertebrectomy and L4– S1 instrumented reduction, The Spine Journal, 7: 100–105. 6. Gaines R.W. (2005), L5 Vertebrectomy for the Surgical Treatment of Spondyloptosis, J Spine, 30 (6S): 66-70. 7. Vialle R., Schmit P., Dauzac C (2005), Radiological assessment of lumbosacral dystrophic changes in high-grade spondylolisthesis, Skeletal Radiol, 34: 528–535. 8. Vialle R, Charosky S, Padovani J.P. (2006), Surgical treatment of high-grade lumbosacral spondylolisthesis in childhood, adolescent and young adult by the ‘‘double-plate’’ technique: a past experien-ce, Eur Spine J, 15: 1210–1218. 9. Vialle R, Benoist M (2007), High-grade lumbosacral spondylolisthe-sis in children and adolescents: Pathogenesis, morphological analysis, and therapeutic strategy, Joint Bone Spine, 74: 414-417. 10. Yue W.M, Brodner W, Gaines R.W (2005), Abnormal Spinal Anatomy in 27 Cases of Surgically Corrected Spondyloptosis, Spine, 30 (6S): 22-26.