Bài giảng Chẩn đoán và điều trị suy tim

Chẩn đoán và điều trị suy tim PHAN ĐèNH PHONG Định nghĩa Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó cung lợng tim không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt ôxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân Suy tim sẽ làm “mất” dần các hoạt động thể lực hàng ngày của bệnh nhân Cuối cùng, bệnh nhân sẽ bị khó thở kể cả khi nghỉ ngơi (suy tim giai đoạn cuối) Định nghĩa - Suy tim là một hội chứng lõm sàng, là hậu quả của sự rối loạn chức năng đổ đầy và tống mỏu của tõm thất. - Suy tim là hậu quả của tất cả cỏc bệnh lý thực tổn và chức năng ảnh hưởng đến hoạt động của tim. - Chẩn đoỏn suy tim chủ yếu dựa vào khai thỏc tiền sử bệnh và khỏm lõm sàng. ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013 Dịch tễ học suy tim (tỷ lệ mắc % qua 34 năm theo dõi ở nghiên cứu framingham - usa) Tỉ lệ mắc suy tim theo tuổi và giới (Hoa Kỳ: 1988-94) Sources: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association - 5,1 triệu người đang bị suy tim (330 triệu dõn). - Mỗi năm cú thờm 650.000 ca mới mắc suy tim. - Đối với một người Mỹ trờn 40 tuổi, nguy cơ mắc suy tim trong thời gian cũn lại của cuộc đời là 20%. ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013 Dịch tễ học suy tim (tẠI HOA KỲ hiện nay) Sinh lý bệnh Thể tích nhát bóp Tiền gánh Hậu gánh Sức co bóp cơ tim Cung lợng tim Tần số tim • Sự co bóp đồng bộ • Sự toàn vẹn cơ thất • Sự toàn vẹn các van tim Các yếu tố ảnh hởng đến cung lợng tim Triệu chứng suy tim Triệu chứng suy tim trái PHỔI ĐỘNG MẠCH Triệu chứng suy tim trái X quang: cung dới trái giãn Triệu chứng suy tim trái Phù phổi cấp Triệu chứng suy tim trái ĐTĐ: phì đại thất trái Triệu chứng suy tim trái Siêu âm tim: thất trái giãn, EF giảm Triệu chứng suy tim phải PHỔI TĨNH MẠCH, GAN Triệu chứng suy tim phải X quang: mỏm tim chếch lên Triệu chứng suy tim phải ĐTĐ: tăng gánh thất phải Triệu chứng suy tim phải Siêu âm tim: thất phải giãn Triệu chứng suy tim toàn bộ • Khó thở thờng xuyên • TM cổ nổi to, áp lực TM tăng rất cao • Phù toàn thân • Gan to nhiều • Ha tối đa hạ, HA tối thiểu tăng. • Xquang: tim to toàn bộ • ĐTĐ: dày hai thất... Chẩn đoỏn Suy tim theo tiờu chuẩn Framingham Tiờu chuẩn phụ • Phự hai mắt cỏ • Ho về đờm. Khú thở khi gắng sức thường. Gan to. Tràn dịch màng phổi • Dung tớch sống giảm 1/3 so với mức cực đại • Nhịp tim nhanh > 120 ck/phỳt Tiờu chuẩn chớnh • Khú thở kịch phỏt về đờm. Tĩnh mạch cổ nổi to. Rales ở phổi. Hỡnh tim to trờn phim Xquang • Phự phổi cấpTiếng ngựa phi T3 • ALTM cổ tăng > 16 cm nướcThời gian tuần hoàn > 25 giõy Phản hồi gan-TM cổ (+) • Phự phổi, sung huyết tạng hoặc gan to khi làm giải phẫu đại thể • Cõn nặng giảm > 4.5kg/5 ngày khi điều trị suy tim (chớnh hoặc phụ) • Chẩn đoỏn xỏc định khi cú 2 tiờu chuẩn chớnh hoặc 1 tiờu chuẩn chớnh & 2 tiờu chuẩn phụ. • Áp dụng tốt khi điều tra dịch tễ, độ đặc hiệu > độ nhậy, dễ bỏ sút ST nhẹ. Đánh giá mức độ suy tim (theo NYHA) • NYHA I: Bệnh nhân có bệnh tim nhng không có triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nh bình thờng • NYHA II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, giảm nhẹ các hoạt động thể lực. • NYHA III: Các triệu chứng cơ năng x/hiện kể cả khi gắng sức rất ít làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. • NYHA IV: Các triệu chứng cơ năng tồn tại thờng xuyên kể cả khi nghỉ. NYHA ĐỘ I NYHA ĐỘ II NYHA ĐỘ III NYHA ĐỘ IV Hình ảnh chú lừa  Giai đoạn A: Bệnh nhõn cú nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim.  Giai đoạn B: Cú thực tổn ở tim, nhưng chưa cú biểu hiện cơ năng của suy tim.  Giai đoạn C: Cú thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại cú triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa cú kết quả tốt.  Giai đoạn D: Bệnh tim tiến triển đó nặng, đũi hỏi phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tớch cực hoặc thay tim. Theo ACC/AHA 2001: 4 giai đoạn suy tim: Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA NYHA A Bệnh nhõn cú nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa cú rối loạn cơ năng hoặc thực tổn của tim. 0 B Cú bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa cú biểu hiện cơ năng của suy tim. I Bệnh nhân có bệnh tim nhng không có triệu chứng cơ năng, sinh hoạt và hoạt động thể lực gần nh bình thờng C Cú thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại cú triệu chứng cơ năng của suy tim, và điều trị nội khoa cú kết quả tốt. I II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, giảm nhẹ các hoạt động thể lực. III Các triệu chứng cơ năng x/hiện kể cả khi gắng sức rất ít làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. D Bệnh tim tiến triển đó nặng, đũi hỏi phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tớch cực hoặc thay tim. IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại thờng xuyên kể cả khi nghỉ. Phân độ suy tim Điều trị suy tim  Chế độ ăn và thay đổi lối sống.  Điều trị thuốc.  Điều trị khụng dựng thuốc Dụng cụ (devices) Phẫu thuật Chế độ ăn và thay đổi lối sống  Duy trỡ cõn nặng hợp lý, giảm cõn nặng nếu thừa cõn.  Hạn chế muối, nước  Ngưng hỳt thuốc lỏ.  Hạn chế rượu và cỏc chất gõy độc cho tim.  Tập luyện thể lực vừa sức. Điều trị bằng thuốc  Điều trị tốt THA, rối loạn lipid mỏu, đỏi thỏo đường, cỏc rối loạn nhịp tim (rung nhĩ), bệnh động mạch vành  Cỏc thuốc chống suy tim: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta giao cảm, nitrates, digoxin  Thuốc chống đụng dự phũng tắc mạch. Thuốc trong điều trị suy tim  Cỏc thuốc cải thiện được tử vong:  ƯCMC  Chẹn beta giao cảm  Khỏng aldosterone (Spironolactone)  Cỏc thuốc cải thiện được triệu chứng:  Lợi tiểu  Digoxin liều thấp  Nitrates  Cỏc thuốc cú thể gõy hại, cần cõn nhắc dựng tuỳ từng trường hợp:  Cỏc thuốc tăng co búp cơ tim, giống giao cảm  Thuốc chống loạn nhịp  Thuốc chẹn kờnh calci  Digoxin liều cao Giống củ cà rốt trước mũi con lừa... Digoxin Nhưng rốt cuộc sẽ làm chỳ chúng mệt... Digoxin Chỳ lừa trong đời thực với nhiều gỏnh nặng... Digoxin Dig Trial: NEJM 336(8):525, 1997 0 10 20 30 40 50 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Tỉ lệ TV do mọi nguyờn nhõn (%) P=0.80 Thỏng Placebo Digoxin Digoxin so sỏnh với nhúm chứng ở BN suy tim Rathore SS: JAMA 289(7):871, 2004 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 T ỉ lệ s ố n g Thỏng Placebo SDC 0.5-0.8 ng/mL SDC 0.9-1.1 ng/mL SDC 1.2 ng/mL P<0.001 Digoxin cú ảnh hưởng đến tử vong? Phụ thuộc nồng độ Digoxin huyết thanh? Digoxin  Tăng sức co búp cơ tim  Giảm hoạt tớnh hệ TK giao cảm và hệ RAAS  Thử nghiệm lõm sàng (DIG) đó chứng minh, digoxin: – Giỳp giảm triệu chứng suy tim – Cải thiện khả năng gắng sức – Cải thiện huyết động (đặc biệt trong suy tim kốm rung nhĩ – Giảm nhập viện do suy tim mất bự – Nhưng khụng cải thiện sống cũn.  Duy trỡ liều thấp: 0,125-0,375 mg/ngày. Dig Trial: NEJM 336(8):525, 1997  Tăng thải, giảm ứ trệ muối nước.  Cải thiện triệu chứng (phự, khú thở...), cải thiện khả năng gắng sức.  Cỏc nhúm thuốc lợi tiểu: lợi tiểu quai (Furosemide), lợi tiểu thiazid (hypothiazid), lợi tiểu khỏng aldosterone (Spironolactone).  Cần phải bự Kali khi dựng cỏc lợi tiểu thải Kali (lợi tiểu quai, thiazide) hoặc phối hợp lợi tiểu thải Kali với lợi tiểu giữ Kali (VD: Spiromide). Thuốc lợi tiểu Vai trò của lợi tiểu Bỏ bớt các bao gạo...  Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin I thành angiotensin II, hạn chế tỏc dụng bất lợi lờn tim mạch của angiotensin II.  Là một trong những thuốc quan trọng nhất trong điều trị dài hạn suy tim  Cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức.  Làm chậm tiến triển suy tim và giảm tử vong.  Thực chứng đồ sộ. Thuốc ức chế men chuyển  Cú thể chỉ định thay thế trong trường hợp khụng dung nạp được thuốc ức chế men chuyển (phự mạch, ho khan nhiều...).  CHARM-Alternate. Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II Ức chế men chuyển Bỏ bớt các bao gạo vừa tái cơ cấu để chạy ổn định, hiệu quả lâu bền hơn A B D Khỏe mạnh Bệnh lý tim mạch Tỏi cấu trỳc và RL chức năng thất trỏi Suy tim giai đoạn cuối và tử vong HOPE; EUROPA; cỏc thử nghiệm về THA C Suy tim lõm sàng SOLVD-T; VHeFT-II Consensus SOLVD-P; SAVE Cỏc nghiờn cứu về thuốc ƯCMC trong điều trị suy tim ƯCMC = Lựa chọn hàng đầu cho điều trị suy tim (giai đoạn B-D) Digoxin, Diuretics, Hydralazine ACE-Inh SOLVD CONCENSUS -16 to -31% T ử v o n g Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92 ƯCMC làm giảm tỷ lệ tử vong thêm 16 – 31% 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 ARB vs Placebo ở bệnh nhõnsuy tim khụng dung nạp với ƯCMC Granger CB et al: Lancet, 2003 Tỉ lệ cỏc Biến cố P<0.02 P<0.0001 P<0.001 Tử vong do bệnh TM Tử vong do bệnh TM hoặc nhập viện vỡ suy tim Nhập viện vỡ suy tim CHARM-Alternate – 2,028 bệnh nhõn  Chống lại sự hoạt húa quỏ mức của hệ TK giao cảm.  Về cơ chế dược lý: thuốc cú thể làm giảm sức co búp cơ tim.  Cải thiện triệu chứng, cải thiện sống cũn trong suy tim, được xem là điều trị nền tảng.  Cỏc thuốc chẹn beta giao cảm cú thể dựng trong điều trị suy tim: Carvedilol (Dilatrend), metoprolol (Betaloc), bisoprolol (Concor), nevibolol (Nebilet)...  Lưu ý: suy tim phải “khụ”, khởi đầu liều rất thấp... Thuốc chẹn beta giao cảm Hạn chế tốc độ, tiết kiệm năng lượng, do vậy chỳ cú thể chạy lõu hơn... Thuốc chẹn beta giao cảm A B D Khỏe mạnh Cú bệnh lý tim mạch Tỏi cấu trỳc và RLCN thất trỏi Suy tim giai đoạn cuối Cỏc nghiờn cứu về thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim SHEP; cỏc nghiờn cứu về THA, NMCT C Suy tim trờn LS U.S. Carvedilol trials; MERIT-HF; CIBIS-II SENIORS COPERNICUS CAPRICORN Carvedilol Placebo (n=398) Survival % 0 50 100 150 200 250 300 350 400 days 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Risk reduction=65% p<0.001 0 200 400 600 800 days 1.0 0.8 0.6 0 Bisoprolol Placebo p<0.0001 Survival % Risk reduction=34% Mortality % 0 3 6 9 12 15 18 21 months 20 15 10 5 0 Placebo Metoprolol CR/XL p=0.0062 Risk reduction=34% US Carvedilol Program Chẹn beta ở BN Suy tim: TV do mọi nguyờn nhõn CIBIS-II MERIT-HF . 100 90 80 60 70 50 24 0 20 16 12 8 4 28 months Placebo Carvedilol Survival % p=0.00014 COPERNICUS Risk reduction=35% N=1094 N=2647 N=3991 N=2289 Nghiờn cứu SENIORS – phõn tớch nhúm: Bệnh nhõn < 75.2 tuổi và LVEF ≤ 35% Bangalore.S et al: Cardiovascular protection using beta-blockers. 2007;50: 563-572 Rất nhiều bằng chứng tin cậy ủng hộ thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim Thuốc chẹn Beta được lựa chọn hàng đầu cho BN suy tim giai đoạn B - D Khuyến cỏo ESC 2012 ESC Guidelines for the diagnosis and Treatment of acute and chronic heart failure 2012 CIBIS II COPERNICUS MERIT-HF SENIORS Digoxin, Diuretics, Hydralazine ACE-Inh B-blockers + ACE-Inh SOLVD CONCENSUS -16 to -31% CIBIS II MERIT HF COPERNICUS SENIORS -35% T ử v o n g Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92 Chẹn bêta làm giảm thêm tỷ lệ tử vong tới > 30% Lợi tiểu khỏng Aldosterone Bỏ bớt ít bao gạo, chủ yếu tái cơ cấu để chú lừa chạy ổn định, hiệu quả lâu bền hơn Tỉ lệ nhập viện do suy tim giảm 35%  NYHA 0 10 20 30 40 Nghiờn cứu RALES – đỏnh giỏ tỉ lệ TV 1,663 BN NYHA III/IV, theo dừi dọc 24 thỏng Pitt et al: NEJM, 1997 TV chung TV do bệnh TM TV do suy tim Đột tử % Placebo Spironolactone RR=0.7* * * * *  TV hoặc nhập viện vỡ suy tim 0 100 200 300 400 500 600 Nghiờn cứu EPHESUS Eplerenone ở BN suy tim sau NMCT, n = 6642 Pitt et al: NEJM, 1997 TV TV do bệnh TM Đột tử TV vỡ suy tim Số BN Tử vong Placebo Eplerenone P=0.10 P=0.03 P=0.005 P=0.008 Digoxin, Diuretics, Hydralazine ACE-Inh B-blockers + ACE-Inh B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh SOLVD CONCENSUS -16 to -31% CIBIS II COPERNICUS -35% RALES -22% T ử v o n g Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92 Kháng Aldosterone làm giảm tỷ lệ tử vong trong suy tim ???? Cú thể Thuốc ƯCMC Thuốc chẹn beta Thuốc lợi tiểu Digoxin Sống cũn Cú Cú Nhập viện vỡ suy tim Cú Cú Cú Cú Spironolactone Cú Cú Thuốc chẹn thụ thể angiotensin Cú thể ? Cú thể Các biện pháp không thuốc khi điều trị thuốc thất bại  Thay tim  Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (Cardiac resynchronize Therapy).  Cấy máy tạo nhịp chống rung (Implantable defibrillators).  Dụng cụ hỗ trợ tim (Cardiac support Devices).  Phẫu thuật.  Kháng mạch ngoài (External Counterpulsation) Máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT)  Các thử nghiệm lâm sàng  Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) do THA, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn mà có: 1. PR  0,16s và/hoặc QRS  0,13s. 2. Dd  60 mm. 3. EF  35%. (Theo các tác giả Mỹ) Máy tạo nhịp tái đồng bộ Thử nghiệm care-hf Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11. Máy tạo nhịp tái đồng bộ Thử nghiệm care-hf Cleland JGF et al, N Engl J Med 2005;352:1-11 Máy tạo nhịp tái đồng bộ Digoxin, Diuretics, Hydralazine ACE-Inh B-blockers + ACE-Inh B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh + CRT SOLVD CONCENSUS -16 to -31% CIBIS II COPERNICUS -35% RALES -22% T ử v on g Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92 Máy tạo nhịp tái đồng bộ Máy tạo nhịp tái đồng bộ là một bớc tiến trong điều trị suy tim B-blockers And ACE-Inh + Aldosterone Inh COMPANIAN & CARE HF -36% Ellenbogen BA et al, JACC 2005 máy tạo nhịp tái đồng bộ Tăng hiệu quả của bớc chạy (less guity feet...) ICD: Máy phá rung tự động Vì sao phải cấy máy phá rung tự động (ICD) cho bệnh nhân suy tim? NYHA II 12% 64% 24% CHF Other Sudden death NYHA IV 11% 33% 56% CHF Other Sudden death NYHA III 26% 59% 15 % CHF Other Sudden death MERIT - HF. Lancet. 1999;353:2001-07. Tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim nặng chiếm 50% các tử vong 01 2 3 4 5 0 1 2 3 4 Moss et al: NEJM 346:877, 2002 Tỉ lệ Sống sút 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Điều trị truyền thống Year Số BN cú nguy cơ Defibrillator 742 503 (0.91) 274 (0.84) 110 (0.78) 9 Conventional 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3 Cú mỏy phỏ rung HR 0.69 (0.51-0.93) P (LR)=0.007 9 thỏng * Mỏy phỏ rung tự động (ICD) Tỉ lệ sống sút theo nghiờn cứu MADIT II Thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) Bóng đối xung đông mạch chủ (IABP) Kháng mạch ngoài (EECP) Enhanced External Counterpulsation EECP sẽ búp trong thỡ tõm trương giỳp cải thiện cung cấp ụxy cho ĐMV. Cơ chế tương tự như Búng đối xung ĐMC nhưng khụng xõm lấn. Kháng mạch ngoài (EECP) Nhiều củ cà rốt trớc mũi chú lừa??? Kháng mạch ngoài (EECP) Chú lừa đặt EECP cho củ cà rốt?  Tái tạo mạch vành  Sửa/thay van tim.  Tái tạo lại hình thái thất trái, loại bỏ những vùng cơ tim không động, những vùng phình và giãn cơ tim (đang đợc nghiên cứu, cha có kết quả cuối cùng và cha đợc khuyến cáo bởi ACC). Phẫu thuật Ghép tim (Cardiac transplant) Kết quả Năm Nam Nữ Sau 1 năm 87,5% 85,5% Sau 3 năm 78,8% 76,0% Sau 5 năm 72,3% 67,4% Ghép tim (Cardiac transplant) Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update AHA Retrieved 27 November 2012 Giáo s Kenneth Claus, ghép tim năm 1988. Hiện đang giảng dạy tại Florida International University và Miami Dade College. en.wikipedia.org Golfer Eric Kompton, đã trải qua 2 lần ghép tim. Giải nhì US Open 2014 en.wikipedia.org Dick Cheney, cựu phó tổng thống Hoa Kỳ. Ghép tim năm 2012 en.wikipedia.org Tony Huesman, ghép tim năm 1978, ngời sống lâu nhất sau ghép tim (32 năm). Ông mất ngày 10/8/2009 vì viêm phổi. en.wikipedia.org Xin cảm ơn sự chú ý!