Bài giảng chóng mặt và chuẩn đoán điều trị

08/06/2011 1 ThS BS Nguyễn Bá Thắng Bộ ô Thầ Ki h ĐHYD TPHCM m n n n , 08/06/2011 2  Nhận biết chóng mặt, phân biệt với xây xẩm choáng váng  Nhận biết các trường hợp chóng mặt do nguyên nhân tiền đình và thần kinh trung ương  Nhận biết các trường hợp choáng váng có nguyên nhân nội khoa ắ ề N m vững phương pháp đi u trị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính 1. Choáng váng 2. Thấy mình/đồ vật 7. Xây xẩm 8. Thấy mình/đồ vật quay tròn 3. Lâng lâng 4. Nhẹ đầu 5. Thấy mình lắc lư, nhồi lên xuống Cg như bị kéo ngã đang trôi, trượt, chạy về một hướng 9. Chao đảo 10. Mệt thỉu 11. Thấy sàn/tường nghiêng chìm6. , nghiêng về một bên , xuống hoặc nhô cao lên 08/06/2011 3  Vertigo: Ảo giác chuyển động của chủ thể hoặc của môi trường xung quanh (xoay, thẳng, nghiêng) Thường kèm buồn nôn và mất thăng bằng  Dizziness: Cảm giác choáng váng, xây xẩm, lâng lâng, nhẹ đầu, mệt thỉu 1. Choáng váng 2. Thấy mình/đồ vật 7. Xây xẩm 8. Thấy mình/đồ vật quay tròn 3. Lâng lâng 4. Nhẹ đầu 5. Thấy mình lắc lư, nhồi lên xuống Cg như bị kéo ngã đang trôi, trượt, chạy về một hướng 9. Chao đảo 10. Mệt thỉu 11. Thấy sàn/tường nghiêng chìm6. , nghiêng về một bên , xuống hoặc nhô cao lên 08/06/2011 4 1. Chóng mặt? Nhứ đầ ?2. c u 3. Choáng váng, xây xẩm? 4. Nhẹ đầu? 5. Yếu mệt? 6. Xỉu? 7 Lú lẫn tâm thần?. 8. Rối loạn dáng đi?  Không phải tên bệnh, không phải hội chứng  Không chẩn đoán “RLTĐ”  Chức năng tiền đình = thăng bằng ◦  rối loạn chức năng tiền đình gây chóng mặt, mất thăng bằng ◦  phải Ploại, tìm NN, chẩn đoán theo NN  Các triệu chứng không liên quan tiền đình ◦ Nhức đầu yếu mệt lú lẫn tâm thần xỉu , , , 08/06/2011 5  Giải phẫu tai trong ◦ Ốc tai ◦ Tiền đình  Chức năng tai trong: ◦ Nghe ◦ Giữ thăng bằng ◦ Phát hiện chuyển động gia tốc  Mê đạo màng: ống bán khuyên, soan nang, cầu nang  Thần kinh tiền đình (dây VIII) 08/06/2011 6  Mào bóng (crista) ◦ Nhận biết chuyển động xoay ◦ Ba ống BK ở ba mặt phẳng ◦ Quay  nội dịch di chuyển  kt lông mào bóng  tạo tín hiệu TK trong dây TĐình  Nhận biết chuyển động thẳng Đẩy lệch sỏi tai uốn cong TB lông  tạo xung◦ , TK  Nhận biết tư thế đầu ◦ Đầu nghiêng: trọng lực kéo sỏi tai xuống  lệch TB lông  xung TK 08/06/2011 7 Các tín hiệu cần cho thăng bằng: Thị iá g c: ◦ Tín hiệu về bản thân và môi trường  Tiền đình ngoại biên (Peripheral vestibular system - PVS) ◦ Tín hiệu về tư thế đầu và các chuyển động của đầu  Cảm giác bản thể ◦ Tín hiệu về vị trí các phần cơ thể 08/06/2011 8 Các tín hiệu cần cho thăng bằng: Thị iá g c  Cảm giác bản thể  Hệ tiền đình ngoại biên (Peripheral vestibular system - PVS)  Sơ đồ đơn giản các đường tiền đình TN và tiền đình gai, cùng các kết nối TĐ với các nhân vận hãn n 08/06/2011 9  Tai trong (tiền đình): 50%.  Trung ương (thần kinh): 5%  Nội khoa: 5%  Tâm lý – tâm thần: 15%  Không rõ NN: 25%. 08/06/2011 10  BPPV : 50% (chóng mặt tư thế kịch phát lành tính).  Bệnh Meniere : 18%  Viêm TK tiền đình, viêm mê đạo: 14%  Acoustic neuroma : 10%  Rò ngoại dịch: hiếm  Tổn thương tiền đình hai bên: hiếm  Migraine , đột quỵ: 50% Xơ ứ ải á (MS) 5% c ng r r c :  Thoái hóa tiểu não / Chiari: 5%  Chấn thương đầu  Viêm màng não  Áp xe não 08/06/2011 11  Đặc tính triệu chứng: ◦ Ảo giác chuyển động  Thời gian: ◦ Chóng mặt không bao giờ liên tục, thường từng cơn, giảm dần  Yếu tố khởi phát: ◦ Tự phát hoặc khi thay đổi tư thế Yế tố là ặ thê u m n ng m: ◦ Chuyển động đầu (mọi loại chóng mặt) 08/06/2011 12 Tính trên toàn bộ chóng mặt – choáng váng:  40% Tiền đình ngoại biên  10% Sang thương tiền đình trung ương  25% Tiền ngất hoặc nguyên nhân nội khoa  15% Căn nguyên tâm lý-tâm thần  10% Không rõ nguyên nhân  BPPV – chóng mặt tư thế kịch phát  Bệnh Ménière  Rò ngoại dịch tai lành tính  Viêm mê đạo  Viêm TK tiền đình  Nhiễm trùng ống bán khuyên trong  Rỉ dịch ống bán khuyên  U dây ốc tai  Thuốc độc tai – tiền  Say tàu xe đình Assessment of the dizzy patient, Australian Family Physician Vol. 31, No. 8, August 2002 08/06/2011 13  Migraine thân nền  Sang thương thân  Cơn thoáng thiếu máu não não – tiểu não ◦ U góc cầu tiểu não (u dây VIII ◦ Thoái hóa tiểu não ◦ Dị dạng Chiary Xơ ứ ải á  Đột quỵ ◦ Nhồi máu/xuất huyết tiểu não ◦ Nhồi máu/xuất huyết thân não Thiể năng động c ng r r c  U di căn não  U màng não  u mạch sống-nền Assessment of the dizzy patient, Australian Family Physician Vol. 31, No. 8, August 2002  Đặc điểm triệu chứng ◦ Có thể chóng mặt, giảm thính lực ◦ Kèm nhiều triệu chứng TK của hố sau: thị giác, cảm giác, yếu cơ, ý thức ◦ Cơn kéo dài vài phút  Đđiểm loại trừ ◦ Chóng mặt đơn thuần rất hiếm gặp Chóng mặt đơn thuần tái đi tái lại: không bao◦ giờ do thiểu năng ĐM sống nền 08/06/2011 14 Chóng mặt ngoại biên Chóng mặt trung ương Trchứng kèm Buồn nôn, nôn, vã mồ Song thị, khó nuốt, tê mặt, hôi thất điều, yếu nửa người Trchứng thính giác Ù tai, giảm thính lực Hiếm gặp Mức độ CM Nặng nề Ít nặng nề hơn Khởi phát Đột ngột Chậm hơn Kèm chấn Ha gặp Hiếm thương đầu y Nystagmus  Ngang hoặc xoay   với định thị  Không thay đổi với hướng nhìn  Dọc hoặc nhiều hướng   với định thị  Thay đổi khi đổi hướng nhìn 08/06/2011 15  Rối loạn tâm thần ◦ Trầm cảm nặng 25% ◦ RL lo âu lan tỏa hoặc rối loạn hoảng sợ 25% ◦ Rối loạn dạng cơ thể ◦ Nghiện rượu ◦ Rối loạn nhân cách  Hội chứng tăng thông khí ề ấ ắ ổ Ti n ng t: BMV, suy tim, thuyên t c ph i, loạn nhịp tim 08/06/2011 16  “Sắp ngất”, “sắp xỉu”  Kéo dài vài giây tới vài phút  Nguyên nhân ◦ Hạ huyết áp tư thế ◦ Loạn nhịp tim ◦ Cơn phế vị  Không do tim mạch ◦ Cơ chế phản xạ  Ngất vasovagal và vasodepressor (ngất không do tim)  Ngất do bệnh tim ◦ Loạn nhịp  Bloc nhĩ thất với tim chậm (NN cấu trúc, thuốc)  Đi tiểu  Nuốt  Ho ◦ Hạ áp tư thế  Rối loạn TKTV (Dysautonomias)  Thiếu nước  Bệnh, nằm lâu, deconditioning ◦ Thuốc – chống trầm cảm, chẹn giao cảm ◦ Tâm lý  Chuyển dạng  Ngưng xoang/tim chậm (NN phế vị, HC suy nút xoang, thuốc làm chậm nhịp như chẹn beta, chẹn kênh calci  Nhanh thất do bệnh cấu trúc tim ◦ NN không loạn nhịp  Bệnh cơ tim phì đại  Hẹp ĐM chủ  Ngất không rõ NN  Khoảng 50% các bệnh nhân tới BV  RL hoảng sợ  RL lo âu ◦ Động kinh chưa được chẩn đoán ◦ Không phải ngất: trạng thái lú lẫn (hạ đường huyết, đột quỵ) ◦ Mất ý thức do thuốc (rượu, thuốc gây nghiện) 08/06/2011 17  Đặc điểm thời gian ◦ Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV): cơn kéo dài dưới 1 phút, tự giới hạn, đáp ứng kém với thuốc chống chóng mặt ◦ Mạch máu: một đợt kéo dài vài phút-vài giờ, thường do migraine hoặc thoáng thiếu máu mê đạo hoặc thân não; đôi khi là bệnh Meniere ◦ Cơn chóng mặt mới khởi phát, kéo dài hơn: viêm thần kinh tiền đình xơ cứng rải rác thiếu máu hệ , , sống nền 08/06/2011 18  Các triệu chứng phối hợp ◦ Thiếu máu hệ sống-nền: nhìn đôi, RL phát âm, nuốt khó yếu cơ tê bì , , ◦ Bệnh Ménière: giảm thính lực, ù tai, đầy trong tai ◦ Xơ cứng rải rác (MS): có các dấu chứng thần kinh khác trước chóng mặt ◦ Cơn hoảng sợ/tâm lý: vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực  Các yếu tố nguy cơ ◦ Migraine ◦ THA, ĐTĐ, hút thuốc, bệnh ĐM ngoại biên ◦ Chấn thương đầu ◦ Bệnh tâm thần, tâm lý  Đánh giá tư thế dáng bộ  Khám hệ thống tiền đình: rung giật nhãn cầu, Romberg, NP Dix-Hallpike  Khám thần kinh  Đánh giá thính giác: khám thính lực, test Rinne, test Weber, đo thính lực 08/06/2011 19  MRI/MRA – tìm các nguyên nhân trung ương  Thính lực đồ (Audiometry) – phân biệt các nguyên nhân ngoại biên ◦ Brainstem evoked audiometry – độ nhạy 90-95% cho u dây VIII 08/06/2011 20  Điều trị triệu chứng ◦ Bù nước- nhất là người ói nhiều và người già ◦ Nằm nghỉ ở tư thế thoải mái nhất ◦ Thuốc giảm triệu chứng  antihistamines, anticholinergics, antiemetics and benzodiazapies ấ h dù ấ khó h h Tr n an: triệu c ứng r t c ịu n ưng thường lành tính và tự giới hạn  Điều trị các bệnh căn nguyên ◦ Migraine ◦ Thiếu máu não hệ sống-nền ◦ Xơ cứng rải rác ◦ U tiểu não  Bệnh Ménière’s: ăn lạt, lợi tiểu, +/- Pthuật  Vestibular neuronitis (labyrinthitis): kháng viêm, hiếm khi cần kháng sinh  BPPV: các nghiệm pháp tái định vị “sỏi tai”  Thuốc, tập luyện 08/06/2011 21  Chóng mặt TĐ ngoại biên cấp (tối đa 1-3 ngày)  Tổn thương thân não cấp gần nhân TĐ  Các cơn chóng mặt thường xuyên và nặng nề kèm buồn nôn và nôn  BPPV nặng với buồn nôn và nôn (dùng 30p trước khi làm các nghiệm pháp)  Phòng ngừa say tàu xe  Chóng mặt tư thế trung ương kèm nôn ói 08/06/2011 22 Bệnh hội đủ 3 triệu chứng: Chó Normal membranous labyrinth - ng mặt - Ù tai - Mất thính lực Tuổi : 30-60, nam = nữ Cơn kéo dài: vài phút tới vài giờ, tái đi tái lại Mức độ: rầm rộ và trầm trọng Dilated membranous labyrinth in Meniere's disease (Hydrops) Cơ chế sinh bệnh: tăng thể tích nội dịch Điều trị: lợi tiểu, ăn lạt, +/- Pthuật 08/06/2011 23  Tuổi 30-50  Xảy ra khi đổi tư thế đầu  Cơn ngắn 15-45 giây (thường 20”)  Kèm theo: buồn nôn, nôn  Cơ chế phổ biến: cặn sỏi tai  Đtrị: NP Epley, thuốc chống nôn; +/- thuốc chống chóng mặt  Tiên lượng: tốt, có tái phát  Cơn kịch phát có các đặc trưng ◦ Chóng mặt khi thay đổi tư thế đầu ◦ Có khoảng tiềm thời trước khởi phát ◦ Cơn ngắn (25-40 giây) ◦ Khi nằm ngồi dậy (NP Dix Hallpike) nystagmus đảo chiều ◦ Làm test vài lần sẽ mất đáp ứng (hiện tượng quen/mệt) ◦ Hiện diện các triệu chứng chủ quan khó chịu của CM, hoặc CM tái phát sau nhiều tháng, nhiều năm mà không có triệu chứng nào khác 08/06/2011 24 NP Epley: tái định vị sỏi tai 08/06/2011 25  Nhận biết bằng bệnh sử, xác nhận bằng khám thực thể chú ý khám thần kinh ,  Phân biệt chóng mặt với choáng váng; Với chóng mặt, đa số BN ở giai đoạn sau có choáng váng hoặc mất thăng bằng  Hầu hết các NN đều lành tính và tự giới hạn  Chú ý các trường hợp nặng khi có mất thính lực một bên, có dấu TKĐV, hoặc có bằng chứng chóng mặt từ tiền đình trung ương 08/06/2011 26  Chóng mặt nghiêm trọng cản trở sinh hoạt Thất điều không tương xứng với chóng mặt  Chóng mặt kéo dài trên 4 tuần  Thay đổi thính lực  Có nystagmus đánh dọc  Có dấu thần kinh định vị Có bệ h lý t à thâ h ặ ó ă ê tâ n o n n o c c c n nguy n m lý Australian Family Physician Vol. 31, No 8, August 2002