Bài giảng Siêu âm chẩn đoán bệnh động mạch chủ - Đinh Thị Thu Hương

Siêu âm chẩn đoán B ệnh động mạch chủ  PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương Trường ĐHY Hà Nội Siêu âm 2D Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái: Vị trí thăm dò: mặt cắt cạnh ức trái: (trục dài và trục ngắn) quan sát ĐMC lên ngay sau van. Trong trường hợp đặc biệt cần thăm dò ở khoang liên sườn lân cận để phát hiện bệnh và tìm hình ảnh ĐMC lên cho thật rõ nét. Các mặt cắt cơ bản Trục dọc cạnh ức: ĐMC lên Kích thước bình thường: Nghiên cứu của Pháp trên 42 người có HA bình thường. ĐMC lên: 32 ± 8 mm (25  38 mm) Quai ĐMC : 27 ± 6 mm (24  32 mm) ĐMC bụng: 21 ± 6 mm ( 7  31 mm) Mặt cắt trên ức: Vị trí thăm dò ở hõm trên ức: Đầu bệnh nhân ngửa tối đa  quan sát quai ĐMC và đoạn đầu của ĐMC xuống, các nhánh ĐM chia ra từ ĐMC. Hình ĐMC bụng bình thường  Doppler ĐMC:  Mặt cắt 5 buồng tim ở mỏm nghiên cứu dòng chảy tại gốc ĐMC bằng Doppler xung và Doppler liên tục. Mặt cắt trên mũi ức: Nghiên cứu dòng chảy của ĐMC lên và ĐMC xuống đoạn đầu. ở mặt cắt này dùng Doppler liên tục quét từ ĐMC lên  quai ĐMC  ĐMC xuống cho biết hướng dòng chảy, tốc độ dòng chảy của từng đoạn quai ĐMC, giúp phát hiện bệnh hẹp eo ĐMC. Gi ãn phình vòng van ĐMC Phình ĐMC lên kèm hở van ĐMC Đặc điểm về kích thước ĐMC ngực ở 61 người Việt nam bình thường (siêu âm tim qua thực quản) ĐMC lên sát gốc : Kích thước 24,34  1,97 mm  ĐMC lên sát quai: Kích thước: 24,22  1,81mm  Quai ĐMC: Kích thước: 22,18  2,04 mmĐMC xuống 40 cm: Kích thước: 19,86  1,85 mm ĐMC xuống 35 cm: Kích thước: 19,99  1,92 mmĐMC xuống 30 cm: Kích thước20,33  2,05 mmĐMC xuống 25 cm: Kích thước: 21,28  2,06 mm Mặt cắt trên ức Hình cắt ngang đoạn đầu ĐMC lên và van ĐMC qua siêu âm tim qua thực quản Hình ảnh ĐMC trên siêu âm qua thực quản: a) ĐMC lên: Khi đưa đầu dò thực quản vào 25 - 30 cm ghi được hình ảnh cắt ngang của ĐMC đoạn đầu của ĐMC lên và van ĐMC Xoay cho đầu dò quay về phía trước (anteflexion) và rút đầu dò từ từ ra sẽ nhìn được đoạn đầu của ĐMC lên ở mặt cắt chếch. Cũng ở mức độ này, nhưng ở mặt cắt trục dọc cho phép quan sát tốt hơn ĐMC lên: van ĐMC, đường ra của ĐMC, xoang valsalva, một đoạn của ĐMC lên và đi ngang phía trước là ĐM phổi phải SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN RPA: ĐMP phải Ao: ĐMC. AV: Van ĐMC LA: Nhĩ trái Mặt cắt trục dọc cho phép quan sát tốt hơn ĐMC lên, van ĐMC, đường ra ĐMC, xoang Valsalva, một đoạn của ĐMC lên và đi ngang phía trước là ĐM phổi phải Quai ĐMC SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN b/ Quai ĐMC: Tiếp tục rút nhẹ đầu dò và quay ngược chiều kim đồng hồ ở vị trí 15-20 cm sẽ thấy quai ĐMC. Đầu gần của quai ĐMC ở bên trái. Đầu xa của quai ĐMC ở chóp của mặt cắt. Tiếp tục vừa rút vừa xoay đầu dò sẽ tới phần chia các nhánh ĐM cảnh, ĐM dưới đòn. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN c) ĐMC xuống: Xoay đầu dò thực quản từ 90-120 o ngược chiều kim đồng hồ về phía trái và sau của bệnh nhân ta có được hình ảnh cắt ngang của ĐMC xuống Hình ảnh cắt ngang ĐMC xuống ĐMC xuống xoắn vào phía trong và dần đi ra phía sau của thực quản ở đầu xa tại vị trí cơ hoành. Từ đó tiếp tục vừa xoay nhẹ nhàng đầu dò ngược chiều kim đồng hồ vừa đẩy đầu dò vào thực quản sao cho hình ảnh của ĐMC luôn ở mặt cắt ngang tròn trên màn hình. SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN  Đầu gần của ĐMC bụng thường quan sát thấy ở vị trí đầu dò nằm trong thực quản (transgastric position) bằng cách xoay nhẹ đầu của đầu dò thực quản ra phía sau. Đầu gần ĐMC bụng thăm dò bằng đầu dò thực quản (transgastric position) BỆNH PHÌNH ĐMC NGỰC 1/Phình ĐMC lên do loạn sản: Là 1 nguyên nhân thường gặp nhất gây hở van ĐMC mãn tính. Theo Acar năm 1987 trong số những bệnh nhân hở van ĐMC mãn tính được mổ thì nguyên nhân loạn sản gây phình ĐMC lên chiếm 15% số bệnh nhân. Có nhiều mức độ giãn khác nhau, vị trí giãn nhiều nhất thường là xoang Valsalva. ĐMC lên giãn hay gặp nhất trong hội chứng Marfan. Chẩn đoán xác định phình ĐMC lên khi đường kính trước sau ĐMC bằng 50 mm, nếu lớn hơn 55 mm có nguy cơ vỡ  phải mổ thay ĐMC lên, phụ nữ bị giãn ĐMC lên với đường kính > 40 mm thì không được có thai vì có nguy cơ tách thành ĐMC. Các biểu hiện bệnh lý phối hợp: Có khi phình ĐMC lớn lại kèm theo với sa van 2 lá, hoặc phình vách liên nhĩ. Biến chứng: - Vỡ ĐMC nếu phình lớn > 55 mm. - Tách thành ĐMC. BỆNH PHÌNH ĐMC NGỰC (a) Siêu âm qua thực quản (mặt cắt trục dọc) cho thấy phình ĐMC lên, phình nhiều ở vị trí xoang Valsalva, ĐMC đóng không kín thời kỳ tâm trương. ( b): Hở chủ trên Doppler màu. (a) (b) BỆNH PHÌNH ĐMC Huyết khối trong khối phình Phình ĐMC lên Phình xoang Valsalva Trôc däc Trôc ng¾n Siêu âm qua lồng ngực: - Siêu âm 2D (ở mặt cắt trục dọc hoặc trục ngắn cạnh xương ức trái), phát hiện khối phình dạng túi hoặc dạng ngón tay ở vị trí trên van tổ chim của ĐMC, có thể nhìn thấy khối phình sa vào thất phải, có khi lại sa vào phần phễu của thất phải. - Doppler: Dùng Doppler xung, Doppler liên tục hoặc Doppler màu để phát hiện vị trí vỡ và vị trí đổ vào của túi phình bị vỡ: Phình xoang Valsalva Trôc däc Trôc ng¾n PHÌNH XOANG VALSALVA ĐMC. - Doppler liên tục: ghi được 1 dòng chảy 2 thì tâm thu- tâm trương với tốc độ cao, đặc biệt là tốc độ tâm trương cao tại vị trí chỗ túi phình bị vỡ. Đây là đặc điểm để phân biệt với dòng chảy tâm thu của thông liên thất. - Siêu âm cản âm: giúp xác định ranh giới của khối phình trong trường hợp khối phình xoang Valsalva bị vỡ vào nhĩ phải hoặc thất phải. - Siêu âm qua thực quản: giúp xác định chính xác hơn hình dáng, kích thước của túi phình, vị trí vỡ. - Trong trường hợp khối phình xoang Valsalva bị vỡ vào thất phải sẽ phân biệt được thành túi phình bị vỡ với các tổ chức lân cận, van 3 lá Phình xoang Valsalva Siêu âm tim qua thực quản chẩn đoán vỡ phình xoang valsalva . Mũi tên chỉ vị trí vỡ của túi phình xoang Valsalva. True Lumen [ TL ] False Lumen [ FL ] Flap Basics of Aortic Dissection Asc. Ao “ Flap ” / Echocardiography (TEE) Aortic Dissection : At the level of Media, Aortic wall is divided and blood flow or thrombus in the wall for some length. False Lumen False Lumen Flap PHÂN LOẠI PHÌNH TÁCH ĐMC STANFORD Type A : Phình tách ở ĐMC lên Type B: Phình tách ở vị trí khác, không có tổn thương ở ĐMC lên DEBAKEY Type I: Lỗ vào ở ĐMC lên, kéo dài đến quai ĐMC và thường tới ĐMC xuống Typ II: Tổn thương hoàn toàn ở ĐMC lên Typ III: Lỗ vào ở ĐMC xuống(phía sau ĐM dưới đòn trái) kéo dài xuống tận xa của ĐMC xuống(thường gặp), hoặc phần gần của ĐMC xuống(ít gặp) Classifications of Aortic Dissection Kouchoukos NT.NEJM 336:1876-.2007 DeBakey Stanford # Site of “Entry” : Ascending Ao ----- [ Type Ⅰor Ⅱ ] Descending Ao --- 　 [ Type Ⅲ ] # Extent of Dissect. : Localized ---------- [ Type Ⅱ ; 　 Asc. (localized) [ Type Ⅲa ; 　 Desc. (above Diaph.) ] Extended ---------- [ Type Ⅰ; 　 Asc.~Desc.~Abd. ] 　　 [ Type Ⅲb ; Desc.~Abd. ] Subtype: [ Type Ⅲ retrograde ]; “Entry” at Desc. + Asc.Ao involved [ Arch Type ]; “Entry” at Arch [ Abdominal Type ]; 　 “ Entry” at Abdominal Ao # Extent of Dissection Involved : Ascending Ao involv. -- -- [ Type A ] Descending Ao & distal -- [ Type B ] # Site of “Entry”: any place PHÂN LOẠI TÁCH ĐMC DeBakey Stanford Hình1: hình ảnh tách ĐMC lên Hình 2: hình ảnh tách ĐMC mặt cắt ngang Asc. Ao Phình dạng túi: Túi phình ĐMC thường gắn kết với ĐMC bằng một cổ hẹp. Đáy của túi phình có thể tròn hoặc méo (eccentric) và bên trong túi phình thường có huyết khối. Phình ĐM dạng túi có thể kết hợp với các biến chứng khác của ĐMC như: tách ĐM, xơ vữa ĐM hoặc viêm ĐM. MỘT SỐ BỆNH HIẾM GẶP CỦA PHÌNH ĐMC NGỰC (a): Mặt cắt ngang trên siêu âm qua thực quản. Phình dạng túi của đầu xa ĐMC xuống, túi phình có đáy tròn và có lớp huyết khối. Vành đậm âm xung quanh là 1 đám viêm vô khuẩn. (b): Đưa đầu dò thực quản ra phía trước hơn nữa, thấy được túi phình rộng hơn gấp 3 lần so với vị trí có cổ túi phình gắn với ĐMC. (a) (b) Giả phình ĐMC: - Khối giả phình ĐMC hình thành có thể do: chấn thương, có thể do nấm, hoặc sau tách ĐMC, hoặc do vỡ ổ áp xe thành ĐMC. - Lỗ thủng thường nhỏ, rất khó phát hiện trên siêu âm 2 bình diện với đầu dò qua thực quản. - Thăm dò bằng Doppler màu có thể phát hiện 1 dòng màu nhỏ, tốc độ chậm đi từ ĐMC vào túi phình thời kỳ tâm thu và dòng màu quay trở lại ĐMC thời kỳ tâm trương. - Cũng giống như trường hợp phình ĐMC dạng túi, trong lòng khối giả phình cũng thường có huyết khối. Giả phình ĐMC: (a): khối giả phình (PsAn) ĐMC rất to, khối giả phình nằm ở thành sau ĐMC, có huyết khối trong lòng, ép vào nhĩ trái, mũi tên chỉ vị trí thông rất hẹp của khối giả phình với ĐMC. (b): Doppler màu cho thấy dòng máu chảy chậm đi từ ĐMC ngay mức van ĐMC đi sang túi phình. (a) (b) Phẫu thuật thay đoạn động mạch chủYacoub – Tiron David Tránh không phải thay van nhân tạo Phẫu thuật khó về kỹ thuật Tử vong trong mổ thấp Kết quả trung hạn khả quan Chỉ định chọn lọc cho bệnh nhân: - Phình động mạch chủ lên - Không có bất thường về cấu trúc van ĐMC (Trên siêu âm) Birks, Yacoub et al Circulation 1999; David et al JTCS 1992