Bài giảng Siêu âm mạch máu chi dưới - Trần Thị Tuyết Lan

SIÊU ÂM MẠCH MÁU CHI DƯỚI ThS.BS.TRẦN THỊ TUYẾT LAN I. SIÊU ÂM ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI • Phương tiện kỹ thuật: đầu dò linear tần số 5 MHz, doppler màu, độ phân giải cao. • Bệnh nhân tư thế nằm ngữa khi siêu âm động mạch, gập gối 30 độ khi siêu âm ĐM khoeo Trình tự siêu âm động mạch • Khai thác bệnh sư,û chú ý triệu chứng đau cách hồi, loạn dưỡng ở hạ chi • Yếu tố nguy cơ: cao huyết áp, tiểu đường, thuốc lá • Bắt mạch, đo huyết áp chi dưới, đo chỉ số ABI • Siêu âm doppler mạch máu ghi nhận bất thường trên B mode, vận tốc dòng máu Sơ đồ động mạch chi dưới • ĐMCB: chia nhánh ĐM chậu chung P và T ở ngang rốn (CSTL 4) . • ĐM chậu chung: dài 3.5-12 cm, chia nhánh ĐM chậu trong và ngồi ở ngang gai chậu trước trên • ĐM chậu trong:cấp máu vùng chậu. • ĐM chậu ngồi: dài 6-12 cm, cho nhánh ĐM chậu mũ sâu, ĐM thượng vị dưới, trở thành ĐM đùi chung ở ngang mức dây chằng bẹn. • ĐM đùi chung: chia thành ĐM đùi sâu và ĐM đùi nơng khoảng 2-5 cm dưới dây chằng bẹn. • ĐM đùi sâu: luơn ở phía sau ngồi ĐM đùi nơng, cấp máu cho vùng đùi, thành THBH khi ĐM đùi nơng tắc. Cho nhánh ĐM mũ trong và mũ ngồi ngay dưới chổ xuất phát. • ĐM đùi nơng: mặt trong đùi, thành ĐM khoeo ở ngang mức ống cơ khép trên gối. Cho nhánh ĐM gối xuống: THBH khi ĐM đùi nơng và khoeo tắc. • ĐM khoeo: trong hố khoeo, chia nhánh dưới gối thành ĐM chày trước và Thân chày mác • ĐM chày trước: mặt trước ngồi cẳng chân, dọc theo xương chày, xuyên qua màng gian cốt, rồi chạy xuống cẳng chân dưới thành ĐM mu chân ở mặt trước bàn chân. • Thân chày mác chia thành: ĐM chày sau và ĐM mác • ĐM chày sau: chạy ở mặt trong cẳng chân, phía sau mắt cá trong. • ĐM mác: nằm sâu hơn ĐM chày sau ở cạnh bờ xương mác, chạy phía trước mắt cá ngồi • Bàn chân được cấp máu chủ yếu bởi ĐM mu chân và Cung gan chân trong và ngồi (là các nhánh tận của ĐM chày sau) Mốc giải phẫu giúp xác định đường đi động mạch • ĐM chậu chung xuất phát ở ngang rốn • ĐM chậu ngoài đi ở mặt trước trong cơ thắt lưng chậu. • ĐM đùi cho nhánh ĐM đùi sâu khoảng 2-5 cm dưới dây chằng bẹn. • ĐM đùi nông chạy dọc mặt trong đùi theo đường đi của cơ may • ĐM chày sau chạy dọc theo cơ chày sau, đoạn xa ở sau mắt cá trong. • ĐM chày trước chạy dọc theo xương chày, đoạn xa ở mặt trước bàn chân. • ĐM mác chạy sâu, trở nên nông ở trước mắt cá ngoài. TUẦN HỒN BÀNG HỆ ĐM bệnh ĐM bình thường Tuần hồn bàng hệ ĐM chậu chung ĐM chậu ngồi ĐM thắt lưng-ĐM chậu trong đối bên-ĐM chậu ngồi nhận máu retrograde từ ĐM chậu trong ĐM chậu ngồi ĐM đùi chung ĐM chậu trong-ĐM chậu mũ sâu-ĐM thượng vị dưới ĐM đùi chung Chổ chia ĐM đùi ĐM mũ đùi-ĐM đùi nơng nhận máu retrograde từ ĐM đùi sâu ĐM đùi nơng ĐM khoeo trên gối ĐM đùi sâu-ĐM gối xuống hoặc gối trên ĐM đùi nơng ĐM khoeo dưới gối ĐM đùi sâu-ĐM gối dưới ĐM khoeo Đoạn xa ĐM khoeo ĐM gối trên-ĐM gối dưới Các ĐM chày đoạn gần Các ĐM chày đoạn xa Nhiều THBH ở cẳng chân nhưng khơng đủ lớn để cấp máu cho bàn chân THỰC HÀNH SIÊU ÂM Hình ảnh Doppler màu ĐM chậu chung Vị trí siêu âm ĐM đùi (cắt ngang và cắt dọc) 1. ĐM đùi chung (CFA) 5. ĐM đùi sâu (PA) 2. TM đùi chung (CFV) 6. TM đùi nơng (SFV) 3. Chổ nối hiển đùi 7. TM đùi sâu (PV) 4. ĐM đùi nơng (SFA) Hình 2D và Doppler màu của ĐM đùi chung Vị trí siêu âm ĐM khoeo đoạn xa và Thân chày mác Hình Doppler của ĐM khoeo bình thường Hình Doppler màu của ĐM-TM chày sau và ĐM mác Hình Doppler màu của ĐM-TM chày trước Hình Doppler màu của ĐM-TM chày sau Phổ doppler động mạch chi dưới  Phổ 3 pha với cửa sổ phổ rõ: pha dương tương ứng kỳ tâm thu, pha âm nhỏ do kháng lực ngoại biên cao, pha dương nhỏ tương ứng kỳ tâm trương. Phổ doppler trong hẹp ĐM chi dưới PHÂN ĐỘ HẸP ĐM CHI DƯỚI Hẹp nặng ĐM đùi nơng SFA: PSV of A 69 cm/sec PSV of B 349 cm/sec B / A 349 / 69 = 5 > 80% diameter stenosis Các bệnh lý động mạch chi dưới thường gặp trên siêu âm • Xơ vữa động mạch gây hẹp hoặc tắc mạch. • Tắc ĐM do huyết khối, do mảnh sùi • Phình, giả phình động mạch • Dò động tĩnh mạch 1. Hẹp/tắc ĐM chi dưới do xơ vữa ĐM • Lâm sàng: mất mạch mu chân, chỉ số ABI < 0,9 • Hình 2D điển hình: ngang chổ hẹp có mảng echo đồng nhất cản âm trung bình, xuất phát từ lớp nội mạc phát triển vào lòng động mạch • Các mảng xơ vữa này có thể tăng cản âm, không đồng nhất, vôi hoá, bề mặt không đều. • Trong trường hợp gây tắc mạch: lòng mạch lấp đầy khoảng echo đồng nhất hoặc không đồng nhất, cản âm ít đến trung bình, có khi tăng sáng và teo lòng mạch máu ở đoạn xa. Hẹp nặng ĐM đùi nơng Phổ tardus-parvus ở ĐM khoeo Tắc ĐM đùi nơng: THBH sau chổ tắc Tắc ĐM đùi nơng tại gốc Tắc ĐM chậu chung: flow đảo ngược từ ĐM chậu trong cấp máu cho ĐM chậu ngồi Tắc ĐM chậu ngồi Hẹp ĐM Đùi chung do xơ vữa động mạch Tắc ĐM khoeo do XVĐM (plaque trong lịng mạch) và huyết khối (echo giảm và đồng nhất trong lịng mạch) 2. Phình động mạch • Gọi là phình khi có sự tăng kích thước tại chổ > 20% kích thước bình thường, xảy ra do thành mạch máu bị yếu. • Thành túi phình có thể chứa đầy huyết khối  có thể không thấy trên hình chụp mạch máu • Siêu âm giúp chẩn đóan và theo dõi diễn tiến. • Phẫu thuật là cần thiết khi túi phình lớn > 2-3 cm hoặc khi có biến chứng thuyên tắc ở xa. Phình ở ĐM khoeo- Huyết khối thuyên tắc đoạn xa 3. Giả phình ở ĐM chi dưới. • Nguyên nhân thường gặp là do hậu quả của đặt catheter ĐM ( để đo huyết áp ĐM hoặc can thiệp ĐMV), ngoài ra còn có thể do chấn thương, nhiễm trùng. • Phình giả thường thấy dưới dạng mass mà vỏ ngoài thường là huyết khối bao bọc lòng giả ở trong, lòng giả có hiện tượng flow dịch chuyển bên trong và có thông nối với động mạch kế cận, phổ doppler chổ nối có dạng dòng chảy vận tốc cao và 2 chiều ( to- and-fro). Giả phình ở ĐM khoeo Giả phình ĐM đùi chung 3. Dò Động-Tĩnh mạch chi dưới • Thông nối động tĩnh mạch là bệnh có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải do chấn thương, nhiễm trùng hoặc loét túi phình • Vùng chi bị ảnh hưởng bị sưng, tím, giãn tĩnh mạch nông, có thể sờ thấy thrill. • Trên siêu âm màu thấy vùng mô có màu xanh đỏ loang lổ. Tại đường dò doppler ghi nhận có dòng chảy rối ( turbulent flow), vận tốc tăng, có khi là phổ liên tục. Doppler ở phần TM có vận tốc cao và dạng phổ động mạch, có dòng chảy ngược. Phổ doppler phần động mạch ngay chổ dò ĐO ABI (Ankle Brachial Index) • Bn nằm nghỉ 5 phút trước khi đo HA. • Đo HA tâm thu 2 bên ở cánh tay (ĐM cánh tay) và cẳng chân ( ĐM chày sau và chày trước) • Nếu khơng cĩ tín hiệu từ 2 ĐM chày, thì đo HA tâm thu của ĐM mác • Dùng HA cao nhất của cánh tay và của ĐM chày để tính chỉ số • Cùng lúc đo HA nên nghe tín hiệu Doppler của ĐM để phát hiện bất thường Phân độ Bệnh ĐM dựa trên ABI II. SIÊU ÂM TĨNH MẠCH CHI DƯỚI • Đầu dò linear, tần số 7MHz, doppler có thể ghi được vận tốc dòng máu thấp đến 6 cm/s, độ phân giải cao để có thể quan sát được các TM dưới da. • Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, ngồi hoặc đứng • Quan sát lâm sàng tìm các tổn thương giãn tĩnh mạch, giãn mạch dạng lưới dưới da, mất sắc tố, loét da, phù chân • Siêu âm theo hệ thống TM nông- sâu 2 chi dưới, thường dùng mặt cắt ngang dò theo đường đi của tĩnh mạch. • Hệ TM nông: TM hiển lớn, TM hiển bé • Hệ TM sâu: TM đùi chung, TM đùi sâu, TM đùi nông, TM khoeo, TM chày sau, TM mác, TM chày trước, TM bụng chân, Xoang và TM cơ dép • Deep Accompanied by artery – larger than artery Calf veins duplicated or triplicated Popliteal & femoral may be duplicated Valves: calf (1 every inch) – IVC (no valve) • Superficial Not accompanied by arteries GSV: Longest vein- 10-20 valves-duplicated SSV: Anatomy extremely variable • Perforators Hệ thống tĩnh mạch chi dưới Hệ thống tĩnh mạch sâu Hệ thống tĩnh mạch xuyên Flow từ TM nơng qua TM sâu Tĩnh mạch hiển lớn • Dấu hiệu “Mắt Ai cập” Nằm trong khoang nơng, bao bọc bởi mạc cơ và mạc hiển • Dấu hiệu “Mickey mouse” : chổ nối hiển-đùi (J), TM đùi chung (V), ĐM đùi chung (A) Tĩnh mạch hiển bé Được bao bọc bởi mạc cơ (dưới) và mạc hiển (trên), cơ bụng chân giữa và bên. Hình ĐM đùi nơng và 2 TM đi kèm Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch bình thường • Có flow tự nhiên (spontaneous) hay do đè ép phần chi ở xa • Thay đổi theo hô hấp và chu chuyển tim (TM gần tim) (phasic) • Xẹp hoàn toàn dưới lực đè ép • Các van tĩnh mạch hoạt động tốt, thời gian trào ngược không quá 500 ms. • Có thể có một ít cản âm tự phát Flow thay đổi theo hơ hấp Nhanh Chậm Liên tục Phổ Doppler TM đùi chung bình thường: thay đổi theo chu chuyển tim và hơ hấp Phổ Doppler TM hiển lớn khi TM đùi nơng và TM khoeo bị tắc Hình ảnh siêu âm tĩnh mạch chậu ngoài Hình ảnh van tĩnh mạch đùi sâu và van TM hiển lớn Tĩnh mạch đùi sâu ấn xẹp hoàn toàn Các bệnh lý tĩnh mạch thường gặp • Huyết khối tĩnh mạch sâu • Suy tĩnh mạch mạn • Giãn, phình tĩnh mạch 1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới • Là bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng, 10% các bệnh nhân có biến chứng thuyên tắc phổi có thể dẫn đến suy tuần hoàn và tử vong. • Các yếu tố độc lập dự báo tử vong sớm ở bệnh nhân bị huyết khối TM bao gồm: lớn tuổi, giới nam, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, nằm viện lâu ngày, bệnh lý thần kinh nặng, ung thư đang tiến triển (*) • Bệnh rất hay tái phát với tỷ lệ 30% trong thời gian theo dõi 10 năm (*)Heit. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism, Arch Intern med. 1999. 159: 445-453 Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch • Lớn tuổi (> 65), phẫu thuật, chấn thương, nằm điều trị dài ngày tại bệnh viện, bệnh ác tính tiến triển, đặt catheter trong tĩnh mạch, có mang pacemaker, huyết khối TM nông trước đó, bệnh thần kinh có liệt chi • Nguy cơ huyết khối sau phẫu thuật: phẫu thuật lớn (thay khớp háng, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tim, ghép thận), thời gian nằm ICU hơn 6 ngày, bất động chi, nhiễm trùng. Huyết khối TM sâu chi dưới nặng Siêu âm chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch • B mode: thấy huyết khối, tĩnh mạch giãn ấn không xẹp • Doppler xung: không thấy flow, flow không tăng lên khi đè ép vùng xa, không thay đổi với hô hấp. • Doppler màu: vùng khuyết trong lòng mạch, tăng flow ở tĩnh mạch vùng xung quanh (tuần hoàn bàng hệ). • Độ nhạy: 70%, độ đặc hiệu: 95-100% Lực đè vừa đủ: TM xẹp hồn tồn và khơng làm biến dạng ĐM kế cận Động tác đè xẹp TM đùi nơng Đè xẹp TM chày sau Doppler TM cĩ HK tắc nghẽn Hình ảnh Doppler màu HK trơi trong TM đùi nơng Phân biệt huyết khối cấp và mạn • Huyết khối cấp ( < 14 ngày) Thường gây tắc TM hoàn toàn. TM dãn lớn gấp 1.5-2 lần đk ĐM đi kèm Di động nhiều, mềm Bề mặt trơn láng, cản âm ít Mật độ đồng nhất Không có hiện tượng tái lập dòng chảy Không hoặc ít tuần hoàn bàng hệ • Huyết khối mạn ( > 14 ngày) Tắc nghẽn một phần, có hiện tượng tái lập dòng chảy Thường cố định, chắc Bề mặt không đều, tăng sáng Không đồng nhất. Huyết khối cấp TM chày sau HK cấp TM chày sau: càn âm kém, TM dãn lớn HK cũ hơn: tăng càn âm, TM khơng dãn Huyết khối mạn TM đùi nơng tái lưu thơng một phần 2. Suy tĩnh mạch mạn tính và giãn tĩnh mạch dưới da (varicose vein) • Phân loại lâm sàng bệnh tĩnh mạch: C0: không dấu hiệu bệnh tĩnh mạch C1: giãn tạo búi các TM da nhỏ hơn 1mm đường kính (telangiectasia) hoặc có giãn TM dạng lưới ( Reticular veins) với đường kính từ 1-3 mm. C2: giãn tĩnh mạch dưới da đường kính trên 3 mm (varicose veins) C3: phù C4a: tăng sắc tố da hoặc chàm C4b: viêm mãn, xơ hoá da và mô dưới da chi dưới (Lipodermatosclerosis) C5: loét tĩnh mạch đã lành sẹo C6: loét tĩnh mạch đang tiến triển S: có triệu chứng bao gồm nặng, đau, tê, ngứa da, cứng cơ A: không triệu chứng lâm sàng Giãn dạng búi các tĩnh mạch dưới da nhỏ hơn 1 mm (Telangiectasia) Giãn tĩnh mạch dạng lưới (reticular veins) Giãn tĩnh mạch lớn dưới da (varicose veins) Loét tĩnh mạch đang tiến triển Siêu âm doppler trong giãn tĩnh mạch • Giúp cung cấp chính xác đường đi, giải phẫu học của các TM nông và sâu, xác định các vị trí trào ngược từ TM sâu vào TM nông và tình trạng các van tĩnh mạch • Đo kích thước các TM lớn và các chổ nối. • Kích thước TM hiển, TM xuyên, TM đùi là gợi ý cho tình trạng tăng áp lực TM. • Các yếu tố trên giúp cho việc điều trị xơ hoá tĩnh mạch bị suy, bảo tồn các tĩnh mạch bình thường và giúp theo dõi điều trị đè ép sau xơ hoá. Suy van tĩnh mạch • Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch. • Suy van tĩnh mạch nguyên phát: hay gặp nhất (chiếm 80%) • Suy van thứ phát: do huyết khối tĩnh mạch, chấn thương, nhiễm trùng, suy tim • Chẩn đoán: dựa vào dòng trào ngược qua van tĩnh mạch đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, tự nhiên hoặc qua nghiệm pháp đè ép đoạn xa chi, nghiệm pháp Valsalva (chỉ áp dụng cho van ở đoạn gần như chổ nối TM hiển- đùi , TM đùi chung, đoạn gần TM đùi nông) Chẩn đoán Suy van tĩnh mạch North Shore Vascular Laboratory-Sydney, Australia • Bình thường: phần lớn flow về phía tim, dòng trào ngược < 0,5s. • Nặng (Major): Dòng trào ngược kéo dài ≥ 1s và vận tốc > 10 cm/s hoặc thể tích dòng trào ngược > thể tích dòng gia tăng do chèn ép • Nhẹ (Minor): Dòng trào ngược kéo dài 1s và vận tốc < 10 cm/s hoặc thể tích dòng trào ngược < thể tích dòng gia tăng do chèn ép NGHIỆM PHÁP VALSAVA Suy van TM đùi chung Trào ngược TM Đùi-TM Hiển NGHIỆM PHÁP CHÈN ÉP Chèn ép TM hiển lớn đoạn xa Chèn ép TM hiển bé Np Chèn ép TM đùi nơng (-) Suy van TM hiển lớn nặng Suy van TM chày trước nhẹ Suy van TM chày sau nặng