Bài giảng Siêu âm tim trong các bệnh cơ tim - Nguyễn Thị Thu Hoài

SIÊU ÂM TIM TRONG CÁC BỆNH C Ơ TIM Nguyễn Thị Thu Hoài Bệnh c ơ tim BCT bao gồm những tr ư ờng hợp tổn th ươ ng c ơ tim ch ư a rõ nguyên nhân và đư ợc biểu hiện về mặt giải phẫu d ư ới dạng phì đ ại hoặc giãn các buồng tim, hoặc giảm thể tích các buồng tim. Bệnh c ơ tim phì đ ại Bệnh c ơ tim giãn vô c ă n Bệnh c ơ tim hạn chế Bệnh c ơ tim thâm nhiễm B Önh c¬ tim ph× ®¹i Là sự ph ì đ ại toàn bộ hoặc từng vùng c ơ tim  c ả n trở sự l ư u thông máu trong TK tống máu tâm thu. Th ư ờng gặp nhất: thể dày ư u thế VLT  T ắc nghẽn đư ờng ra thất trái. B Önh c¬ tim ph× ®¹i Vi thể: Các sợi c ơ ở vùng bệnh lý đ ều ngắn và ph ì đ ại, sắp xếp lộn xộn chen lẫn với mô liên kết lỏng lẻo. HoHL: dây chằng VHL bám vào nh ữ ng cột c ơ ph ì đ ại và không ph ì đ ại nên co lại không đ ồng đ ều lúc tâm thất thu. B Önh c¬ tim ph× ®¹i  ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:  C ¸c nguyªn nh©n g©y dµy thµnh tim thø ph¸t do sù c ¶ n trë qu¸ tr × nh tèng m¸u cña thÊt tr¸i: Hẹp van ĐMC Hẹp eo ĐMC Phì đ ại thất trái do THA B Önh c¬ tim ph× ®¹i t¾c nghÏn BCT ph ì đ ại tắc nghẽn th ư ờng có dày khu trú ở vách liên thất  c ả n trở quá tr ì nh tống máu của thất trái  gây nên chênh áp tâm thu trong thất trái, gi ữ a buồng nhận và buồng tống máu ở d ư ới van Đ MC. B Önh c¬ tim ph× ®¹i Chẩn đ oán BCT ph ì đ ại dựa vào 4 dấu hiệu chính sau đ ây : 1.Ph ì đ ại VLT khu trú (không đ ối xứng) (ASH). 2.Van 2 lá di đ ộng ra phía tr ư ớc trong TK tâm thu (SAM). 3. Đ óng van Đ MC gi ữ a tâm thu. 4. Chênh áp tâm thu trong thất trái. B Önh c¬ tim ph× ®¹i Vách liên thất dày: - Bề dày VLT cuối tâm tr ươ ng có thể tới 30mm. - Tỷ lệ: bề dày VLT / bề dày TSTT >1,3 SA-TM từ bệnh nhân bị ph ì đ ại VLT không đ ối xứng . VLT dày h ơ n TSTT rất nhiều Bệnh c ơ tim phì đ ại SA-2D mặt cắt dọc từ BN bị BCT ph ì đ ại : có âm dội sáng ở VLT hinh ovan hoặc các vệt . T ă ng đ ậm âm của VLT: chứng tỏ có sự thay đ ổi cấu trúc c ơ tim: do lá tr ư ớc VHL đ ập vào VLT gây ra SA-2D mặt cắt dọc và mặt cắt 4 buồng từ mỏm : Chỉ ph ì đ ại ở 2/3 gần của VLT (S). Vùng mỏm tim (AP) vẫn b ì nh th ư ờng . Siêu âm xác đ ịnh vị trí tổn th ươ ng BCT ph ì đ ại nhẹ: VLT bị ph ì đ ại ở phần gần BCT ph ì đ ại ở phần mỏm Bệnh c ơ tim phì đ ại vùng mỏm (S cản âm) BCT ph ì đ ại toàn bộ các thành thất trái Phân biệt: Tuổi cao THA Thận nhân tạo CK Vận đ ộng viên Hẹp chủ Huyết khối NMCT thành sau Huyết khối bám thành ( đ ầu mũi tên) chạy dọc theo VLT và thành bên thất trái. ở mặt cắt dọc huyết khối giống nh ư VLT bị dày lên Dấu hiệu SAM S.A.M của VHL: Sự vận đ ộng ra phía tr ư ớc trong TK tâm thu- Systolic Anterior Motion) - rối loạn vận đ ộng đ ặc tr ư ng nhất của BCTP đ tắc nghẽn. 69% các tr ư ờng hợp. Sự vận đ ộng bất th ư ờng của toàn bộ bộ máy VHL về phía VLT trong TK tâm thu: các cột c ơ bị nâng lên quá mức bởi sự  vận đ ộng của thành sau và thành tr ư ớc  sự nới lỏng các dây chằng VHL. VHL bị hút về phía buồng đ ẩy của thất trái là n ơ i có áp lực thấp trong TK tâm thu bởi hiệu ứng Venturi. các phần khác nhau của bộ máy VHL xâm lấn vào ĐRTT gây tắc nghẽn ĐRTT. 2 vị trí gây tắc nghẽn ĐRTT trong BCTPĐ tắc nghẽn. hình B: vị trí tắc nghẽn ở chỗ cột c ơ bị phì đ ại và VLT. hình C: vị trí tắc nghẽn ở chỗ các VHL và VLT. ·          Ngay sau khëi ®Çu t©m thu mét ®o¹n ng¾n, VHL di ®éng vÒ phÝa tr­íc h­íng vÒ phÝa VLT vµ ngay tr­íc khëi ®Çu t©m tr­¬ng VHL trë l¹i vÞ trÝ bt, ®©y lµ dÊu hiÖu ®Ó chÈn ®o¸n bÖnh vµ chøng tá mét c¬ chÕ nghÏn t¾c ®­êng ra thÊt tr¸i , trong ®ã bé m¸y VHL cã vai trß quan träng. ·          Dấu h iệu đ óng van đ ộng mạch chủ giua tâm thu: ã        Dấu hiệu này  có sự nghẽn tắc về mặt huyết đ ộng ở Đ RTT trong TK tống máu của thất trái, nó t ươ ng ứng với thời đ iểm l ư u l ư ợng Đ MC bị hạ đ ột ngột vào gi ư a TK tâm thu. ã        Trên SA-TM nó biểu hiện sự đ óng một phần, rất ngắn của van Đ MC, tiếp sau là sự mở trở lại của 1 hoặc 2 lá van sigma Đ MC ở giua tâm thu (dạng cánh b ư ớm). Dấu hiệu này không ph ả i luôn có, gặp trong 42% tr ư ờng hợp BCTP Đ . Có thể gây ra dấu hiệu này bằng thuốc isuprel, Nitrite Amyl. Dấu hiệu đ óng giữa tâm thu của van đ ộng mạch chủ Chênh áp tâm thu trong thất trái: - Siêu âm Doppler liên tục: ã       + T rên Doppler liên tục một dòng tâm thu trong thất trái với vận tốc lớn. Dòng ch ả y này th ư ờng đư ợc ghi nhận ở mặt cắt từ mỏm tim, cho phép h ư ớng chùm tia SA vào h ư ớng dòng ch ả y bệnh lý. + Chênh áp trong thất trái đư ợc tính toán theo ph ươ ng trinh Bernoulli. - + Có thể không thấy đư ợc ở trạng thái thông th ư ờng, nh ư ng có thể gây ra bởi Isuprel, Nitrite Amyl Trinitrine, chứng tỏ có sự tắc nghẽn tiềm tàng. ·         dßng ch ¶ y trong thÊt tr¸i cã d¹ng  vËn tèc nhanh vÒ cuèi t©m thu, tØ lÖ víi  chªnh ¸p, vËn tèc  lªn tõ tõ ë ®Çu t©m thu. D¹ng phæ Doppler liªn tôc nµy t­¬ng øng víi h/a SAM trªn SA-TM Các dạng phổ Doppler liên tục rất khác nhau: Hình A, B, C: vận tốc t ă ng t ươ ng đ ối nhanh lúc khởi đ ầu (giai đ oạn t ă ng nhanh này rất ngắn), sau đ ó, vận tốc t ă ng lên dần dần, t ă ng chậm h ơ n đ ể đ ạt Vmax vào giữa tâm thu. Kiểu t ă ng vận tốc nh ư vậy tạo ra một dạng phổ không đ ối xứng có dạng lõm ở s ư ờn bên trái. Hình D, E, F: vận tốc t ă ng chậm h ơ n, t ă ng dần dần vận tốc nên phổ Doppler có dạng đ ối xứng h ơ n. Tác nghẽn đư ờng ra thất phải Các dấu hiêu SA khác: - HOHL: dòng HoHL có đ ỉnh tròn, bắt đ ầu ngay ở đ ầu tâm thu, ngay khi đ óng VHL, còn dòng chảy do tắc nghẽn có đ ỉnh nhọn nh ư một cái sừng, khởi đ ầu muộn h ơ n. Ph ươ ng pháp siêu âm - doppler tim Đánh giá CNTTTT trên siêu âm 2D bằng ph ươ ng pháp Simpson: V=  (h  D 2 /4) 20 1 Rối loạn chức n ă ng tâm thu thất trái - kéo dài thời gian tống máu - Giảm Thời gian co đ ồng thể tích < 60ms Đỉnh E Thời gian giảm tốc sóng E Đỉnh A Thời gian sóngA Siêu âm Doppler dòng chảy VHL Rối loạn khả n ă ng giãn thất trái IVRT kéo dài >80ms Dốc EF của VHL giảm E/A đ ảo ng ư ợc: sóng A lớn h ơ n. (A): ở BN có rối loạn tính giãn nở của thất trái hoặc có  áp lực đ ổ đ ầy thất (B): ở BN bị  áp lực đ ổ đ ầy thất trái, HoHL. (C): BCT hạn chế Thời gian giãn đ ồng thể tích TGGĐTT bình th ư ờng 60 – 100 msec RL th ư giãn c ơ tim IVRT > 100 msec RLCNTTRTT kiểu hạn chế IVRT < 60 msec DÒNG CHẢY QUA VHL B ×nh th­êng Giảm đ àn hồi Hạn chế SA-2D và phổ Doppler xung của dòng chay qua VHL của 2 bệnh nhân bị BCTPD. Bn trong H.A bị phi đ ại VLT nặng (VS) có phổ Doppler giả BT. Bn trong H.B bị phi đ ại VLT nhẹ h ơ n  phổ Doppler lại có dạng rối loạn tính giãn nở đ iển hinh. Siêu âm Doppler mô c ơ tim  Bct phì đ ại tr ư ớc và sau đ ốt cồn SA-TM và 2D từ một BN bị BCTPĐ tắc nghẽn tr ư ớc mổ (A-D) và sau mổ (E-H) cắt bỏ một phần c ơ ở VLT thành công Bệnh c ơ tim giãn ·    BÖnh v« c ¨ n cña tim (kh«ng cã bÖnh lý mµng tim tiªn ph¸t, bÖnh van tim hoÆc bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé). ·   HÖ thèng ®éng m¹ch vµnh BT. · ®Æc tr­ng bëi gi·n hai t©m thÊt (hay gÆp gi·n TT h¬n gi·n TP), g©y ø trÖ m¸u trong c¸c buång tim  huyÕt khèi (NT, TT). Cã thÓ gÆp t¾c m¹ch ®¹i tuÇn hoµn hoÆc tiÓu tuÇn hoµn. Bệnh c ơ tim giãn ·         - Th­êng gÆp gi·n thÊt tr¸i víi  khèi l­îng c¬ thÊt tr¸i, rèi lo¹n CN t©m thu vµ/ hoÆc CN t©m tr­¬ng thÊt tr¸i. - VÒ mÆt vi thÓ thÊy cã x¬ ho¸ tæ chøc kÏ c¬ tim. C¸c tÕ bµo c¬ bÞ phi ®¹i hoÆc teo ®Ðt. C¸c tæn th­¬ng nµy kh«ng ®Æc hiÖu cho bÖnh c¬ tim gi·n. Bệnh c ơ tim giãn Các tiêu chuẩn chẩn đ oán Giãn các buồng tim: ư u thế giãn thất trái t ă ng ĐK cuối tâm tr ươ ng Giãn TT theo trục ngang nhiều h ơ n trục dọc TT có dạng hình cầu. NT giãn ở các bn nhẹ, CNTT thất trái giảm rõ, nhung thất trái không giãn nhiều. Có thể bệnh có giãn TP. Hậu quả về huyết đ ộng ·     -     . Rối loạn CNTT thất trái: ã         tỷ lệ co ngắn c ơ tâm thu thất trái (%D < 25%). ã         l ư u l ư ợng tim, l ư u l ư ợng tim đư ợc tính toán qua Doppler hoặc đ ánh giá gián tiếp qua vận đ ộng của VHL và van Đ MC trên SA-TM. Các dấu hiệu l ư u l ư ợng tim thấp là: .  biên đ ộ DE. .  E  VLT. . Các thành đ mc di đ ộng kém. .  biên đ ộ mở của van đ mc. . Dấu hiệu van đ mc đ óng sớm hoặc đ óng từ từ). Hậu quả về huyết đ ộng ·     -     Hậu quả về huyết đ ộng ·     -     . Rối loạn CNTTr thất trái: ã   -  thể tích cuối tâm tr ươ ng TT . ã   -  Dòng ch ả y VHL ở giai đ oạn đ ầu có dạng rối loạn giãn n ă ng (relaxation), sau đ ó khi có  AL cuối TTr TT  rối lọan đ àn hồi (compliance) - HOHL : do giãn thất, giãn vòng van -  AL đ m phổi ·     -     Dòng ch ả y trong thất trái và trong Đ RTT ở ng ươ i BT và ở BN bị BCT giãn: Dòng máu ch ả y vào và ch ả y ra một chiều ở ng ư ời BT, trái lại dòng ch ả y xoáy quẩn khi máu vào thất trái (LV) ở BN bị BCT. Trong thời kỳ tống máu, một l ư ợng máu ch ả y ng ư ợc trở lại về phía mỏm tim chứ không ph ả i là toàn bộ l ư ợng máu ch ả y vào đ mc (Ao) nh ư BT Âm cuộn trong buồng thất trái Huyết khối ở mỏm thất trái Huyết khối trong buồng thất trái Giãn buồng thất Giãn vòng van Hở hai lá c ơ n ă ng Huyết khối trong buồng thất tráI và nhĩ phải Bct hạn chế  Là tinh trạng c ả n trở đ ổ đ ầy tâm thất kèm theo rối loạn CN tâm tr ươ ng của tâm thất (rối loạn tính đ àn hồi của tâm thất) do một bệnh lý của nội mạc hoặc bệnh lý của c ơ tim gây ra. Bct hạn chế  Nguyên nhân: ã - Các thâm nhiễm c ơ tim: amyloidosis (nhiễm bột), ứ trệ glycogen, tan máu (thalassemia) do dị dạng hồng cầu, nhiễm sắt. ã  - Th ả i loại tim ghép. ã  - BCTHC vô c ă n. Bct hạn chế  ·     Dßng ch ¶ y qua VHL cã d¹ng ®æ ®Çy thÊt tr¸i nhanh råi ngõng ®ét ngét dßng ®æ ®Çy thÊt ®Çu t©m tr­¬ng, t¹o nªn mét phæ Doppler xung qua VHL rÊt ®Æc tr­ng. ®­êng cong ¸p lùc thÊt tr¸i vµ NT cho thÊy hiÖn t­îng  nhanh ¸p lùc ®Çu t©m tr­¬ng tiÕp theo lµ  nhanh ¸p lùc trong thÊt tr¸i t¹o nªn dÊu hiÖu nhµo t©m tr­¬ng kinh ®iÓn “dip & Plateau” hoÆc “Square root sign”. Bct hạn chế  ·     Bct hạn chế  ·   -    thêi gian gi·n ®ång thÓ tÝch -  thêi gian dèc xuèng - Sãng E  vËn tèc   tû lÖ E/A Bct hạn chế   Các h/a đư ợc ghi đ ồng thời đư ờng cong hô hấp (resp), đ iện tâm đ ồ (ECG), tâm thanh đ ồ (phono), phổ Doppler xung qua VHL và VBL từ BN bị BCTHC. Sự thay đ ổi vận tốc tối đ a đ ầu tâm tr ươ ng của dòng ch ả y qua VHL theo hô hấp là rất ít (sóng E). Vận tốc dòng ch ả y t ươ ng ứng với nhĩ bóp (sóng A) t ươ ng đ ối thấp. DT (ghi ở hàng cuối cùng) van hai lá ngắn lại, và còn ngắn h ơ n trong TK hít vào. đ ao ng ư ợc dòng ch ả y giua tâm tr ươ ng (HoHL tâm tr ươ ng, mũi tên). Vận tốc tối đ a dòng chay qua van ba lá đ ầu tâm tr ươ ng chỉ tâng vừa phai khi hít vào, và không bị giam đ i ở nhát bóp đ ầu tiên khi thở ra; DT bị rút ngắn lại khi hít vào.   S ơ đ ồ dòng ch ả y TMTG theo hô hấp từ ng ư ời BT (Normal), từ bệnh nhân bị BCTHC (Restrictive Cardiomyopathy), viêm màng ngoài tim co thắt ( ả Pericarditis), ép tim do dịch màng tim (Cardiac Tamponade). Trong BCHC, hít vào làm gi ả m hoặc đ ao ng ư ợc dòng ch ả y tâm thu (vùng bôi đ en), tang sóng ph ả n hồi của co bóp nhĩ (AR). Trong viêm màng ngoài tim co thắt và ép tim do dịch màng tim có dấu hiệu giảm hoặc đ ả o ng ư ợc dòng chảy tâm tr ươ ng. D:dòng ch ả y tâm tr ươ ng, S:dòng ch ả y tâm thu,VR:dòng ch ả y cuối tâm thu. Bct thâm nhiễm  ·         BCTTN : nhãm bÖnh mµ nhiÒu bÖnh trong ®ã cã rèi lo¹n chuyÓn ho¸, lµm cho c¬ tim bÞ th©m nhiÔm bëi c¸c chÊt kh¸c nhau. - C¸c chÊt nµy cã thÓ lµ chÊt bét (amyloidosis), chÊt s¾t do rèi lo¹n chuyÓn ho¸ s¾t trong c¬ thÓ (hemachromatosis), bÖnh tan m¸u vïng biÓn do dÞ d¹ng hång cÇu bÈm sinh-hång cÇu hinh liÒm thalassemia, sarcoidosis, ø trÖ glycogen trong bÖnh Pompei vµ bÖnh mucolipidosis Bct thâm nhiễm  ·          Amyloidosis: Lµ nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt cña BCTHC. Th©m nhiÔm c¬ tim gÆp trong 90% bÖnh nh©n bÞ amylose tiªn ph¸t. C¸c dÊu hiÖu siªu ©m kh«ng ®Æc hiÖu cho bÖnh, nh­ng sù phèi hîp cña c¸c dÊu hiÖu nµy gióp gîi ý chÈn ®o¸n, gåm cã ba dÊu hiÖu chÝnh sau ®©y : Ph× ®¹i thµnh tim: + Th­êng lµ thµnh cña c¶ 2 t©m thÊt nh­ng hay gÆp ë thÊt tr¸i nhiÒu h¬n + V¸ch liªn thÊt gÇn nh­ lu«n lu«n bÞ dÇy lªn. + Buång thÊt tr¸i nhá. Bct thâm nhiễm  - Thay đ ổi cấu trúc c ơ tim: T ă ng âm và âm dội không đ ồng nhất dạng hạt ở cấu trúc tim bị phi đ ại trên 2D (90%) Bct thâm nhiễm  ·         H/a thâm nhiễm amyloid c ơ tim. (a) SA-TM qua thất trái: dày VLT, thất trái giãn, gi ả m co bóp thành thất trái. (b)Mặt cắt dọc cạnh ức trái: h/a đ ậm âm dạng hạt ở VLT bị phi đ ại, VHL và Van đ mc dày lên, NT giãn. Bct thâm nhiễm   ·         Một số dạng âm dội ở c ơ tim của một số bệnh c ơ tim Bct thâm nhiễm  RL chức n ă ng tâm tr ươ ng - tâm thu của thất trái, hậu quả của quá trình thâm nhiễm. Rối loạn chức n ă ng tâm thu: - Thành tim giảm co bóp. - %D d ư ới 30% ở 2/3 số tr ư ờng hợp. Giảm phân số tống máu EF. Nhiễm amyloid c ơ tim: CNTTRr th ư ờng bị rối loạn tr ư ớc CNTT Khi có RLCNTT  th ư ờng có tiên l ư ợng nặng. Bct thâm nhiễm  + Rối loạn chức n ă ng tâm tr ươ ng: - Giảm vận tốc đ ổ đ ầy thất trái - Kéo dài thời gian giãn đ ồng thể tích, - Giảm đ àn hồi (compliance) của thất trái. - Dòng chảy qua VHL thay đ ổi dạng BCT hạn chế. Giai đ oạn đ ầu : dòng chảy qua VHL có dạng rối loạn sự giãn của thất trái (relaxation). Trong quá trình tiến triển của bệnh, có thể thấy hình ảnh giả bình th ư ờng của dòng chảy qua VHL, ở giai đ oạn cuối của bệnh là các rối loạn chức n ă ng giãn (relaxation ) chuyển thành rối loạn tính đ àn hồi (compliance). DÒNG CHẢY QUA VHL B ×nh th­êng Giảm đ àn hồi Hạn chế Bct thâm nhiễm  - Huyết khối trong các buồng tim - Các thể không đ iển hình: + Thể phì đ ại và giãn + Thể phì đ ại không đ ối xứng kèm tắc nghẽn. Bct thâm nhiễm  SA-2D mặt cắt dọc thời kỳ tâm thu (a) và thời kỳ tâm tr ươ ng (b) cho thấy VLT đ oạn gần bị mỏng đ i và giãn ra. Sarcoidose : Là một dạng bệnh c ơ tim thâm nhiễm có các dấu hiệu siêu âm đ ặc biệt. Thành thất trái bị giãn ra mỏng đ i khu trú từng vùng, th ư ờng ở vùng đ áy thất trái. Cần phân biệt với nhồi máu c ơ tim đ ã sẹo hoá và có phinh thành tim, phần gần của VLT mỏng đ i.  X ơ chun nội mạc c ơ tim  Có một lớp x ơ bọc quanh nội tâm mạc, x ơ hoá c ơ tim nội tâm mạc có thể kèm theo hoặc không kèm theo hiện t ư ợng t ă ng bạch cầu ư a axit. Thất phải cũng có thể bị tổn th ươ ng: các mảng x ơ lớn trong lòng TP  TP mất chức n ă ng thực sự của nó, chỉ còn là chỗ chứa máu. Khi NP bóp, áp lực đư ợc truyền trực tiếp tới ĐMP, nên ng ư ời ta thấy dòng chảy trong ĐMP t ă ng lên khi NP bóp. X ơ chun nội mạc c ơ tim  SA-2D mặt cắt ngang (A) và mặt cắt 2 buồng từ mỏm (B) từ một BN bị x ơ nội mạc c ơ tim kèm t ă ng bạch cầu ái toan. Rất nhiều nốt đ ậm âm ( đ ầu mũi tên) ở nội mạc thất trái. X ơ chun nội mạc c ơ tim  - Các BN này có dấu hiệu BCT ứ huyết tiên phát hoặc BCTHC với rối loạn đ ổ đ ầy tâm thất. - Do cã rèi lo¹n ®æ ®Çy thÊt nªn ë c¸c BN nµy th­êng cã gi·n t©m nhÜ, cã thÓ cã huyÕt khèi trong c¸c buång tim vµ tai biÕn t¾c m¹ch. Xốp c ơ tim  Xốp c ơ tim  Xốp c ơ tim  Xin cảm ơ n!