Bài giảng Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng động mạch vành cấp - Phạm Nguyễn Vinh

VAI TRÒ CỦA CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC NT-proBNP TRONG SUY TIM VÀ HỘI CHỨNG ĐMV CẤP PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Viện Tim Tp. HCM 1 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 2 Các chỉ định của NT-proBNP -Chẩn đoán sớm suy tim -Theo dõi điều trị suy tim -Tầm soát suy tim trên quần thể chung -Yếu tố tiên lượng của HCĐMV cấp Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 3 Dịch tễ học của suy tim • Mỹ: 4.7 triệu bệnh nhân- Thế giới: 23 triệu • 550.000 trường hợp mới/mỗi năm (Mỹ) • 250.000 tử vong/năm vì suy tim (Mỹ) • Chi phí 38 tỷ USD • Tần suất ngày càng tăng TL: Mann DL, Braunwald’s Heart Disease, e. Edition, accessed 14 Ap.2010 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp Ảnh hưởng của chức năng thận lên tử vong bệnh nhân suy tim mạn TL: Hillege HL et al. Circulation 102: 203, 2000 4 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 5 Chẩn đoán suy tim • Không một trắc nghiệm đơn độc • Phương tiện lâm sàng (bệnh sử, khám thực thể) không đủ • Nhu cầu: chất chỉ điểm sinh học (biomarkers) Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 6 Tại sao cần chẩn đoán sớm suy tim • Braunwald & Bristow*: có thể đảo ngược tiến trình suy tim • Chất chỉ điểm sinh học: giúp chẩn đoán sớm suy tim** TL: * Braunwald E, Bristow MR. Circulation 2000; 102 (20 suppl 4): IV14- IV23 ** Braunwald E, N.Engl J Med 2008; 358: 2148-2159 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 7 Các chỉ điểm sinh học ứng dụng hiện nay trong suy tim • BNP • NT-pro BNP • Mid- regional pro ANP • hs- cTnI, hs- cTnT (Troponin I và T độ nhậy cao) • sST2 (soluble ST2) Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 8 • BNP, NT- proBNP: – Chẩn đoán suy tim các giai đoạn A,B,C,D – Lượng định tiên lượng và theo dõi điều trị Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 9 NT-pro BNP phụ giúp chẩn đoán ban đầu suy tim/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng TL: Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp Điểm cắt của NT-proBNP trong đánh giá khó thở tại Phòng khám Điểm cắt NT-proBNP: <50 tuổi: 50 ng/L 50 – 75 tuổi: 75 ng/L >75 tuổi: 250 ng/L The International Collaborative study of Natriuretic peptides in Primary Care (ICON-PC), EHJ 2010 11 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 12 Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim NT- pro BNP; BNP Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc chắn Khả năng cao suy tim mạn 1 ng/L = 1 pg/mL Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 13 Tầm soát suy tim: chứng cứ lâm sàng (Heart Failure Sereening: Clinical Evidence) Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 14 Các chứng cứ về giá trị của tầm soát suy tim • Nghiên cứu SOLVD: điều trị sớm suy tim cải thiện tiên lượng (1) (2) • Cần phát hiện suy tim từ giai đoạn tiền lâm sàng (3) • Phát hiện được quần thể có nguy cơ, cải thiện tiên lượng tim mạch (4) 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:685 2. 2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350 3. Kistorp. JAMA. 2005; 293:1609 4. 4. McKie. Hypertension. 2006; 47:874 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 15 Tầm soát trên quần thể dân chúng • Phát hiện sớm dầy thất trái và rối loạn chức năng TT giúp: • Điều trị phòng ngừa từ giai đoạn tiền lâm sàng suy tim (1) (2) • Xác định nguy cơ tật bệnh và tử vong • NT-proBNP > 655 pg/mL dẫn đến: • Tăng gấp 2 tử vong • Tăng gấp 3,2 nguy cơ biến cố tim mạch nặng 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:685 4. McKie. Hypertension. 2006; 47:874 2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350 3. Kistorp. JAMA. 2005; 293:1609 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 16 Screening in healthy populations with suspicion of heart failure Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73 Mục tiêu nghiên cứu - Xác định giá trị tiên lượng của NT- proBNP trên người nghi ngờ suy tim về tử vong và nhập viện - N = 5,875, tuổi trung bình 73 (47-88) - Tiêu chuẩn nhận bệnh: > 17 tuổi trước đó không suy tim - Tiêu chí: tử vong mọi nguyên nhân, nhập viện tim mạch Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 17 Tầm soát trên người khoẻ mạnh có nghi ngờ suy tim Rosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73 >660 pg/mL 229-660 pg/mL 59-118 pg/mL <59 pg/mL 119-228 pg/mL Q 5 Q 4 Q 2 Q 1 Tần suất nhập viện có hiệu chỉnh theo tuổi/ 1000 b/n- năm Trị giá NT-proBNP theo ngũ phân vị (pg/mL) Q 3 0 50 100 150 200 Rosenberg. European Heart Journal. 2009; 30:66-73 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 18 Screening of Healthy Populations Rosenberg. European Heart Journal. 2009; 30:66-73 Kết luận: - NT-proBNP giúp tầm soát suy tim ở bệnh nhân nguy cơ cao chưa triệu chứng cơ năng - Độ nhậy 92-99% - Giá trị tiên đoán âm cao - NT-proBNP < 125 pg/mL: nguy cơ suy tim thấp - NT-proBNP trong khoảng 200 pg/mL – 300 pg/mL: cần làm siêu âm tim Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 19 Tầm soát suy tim trên quần thể chung mạnh khoẻ Emdin. Clin Chem Lab. 2009; 46(11):1533-1542 - Suy tim không triệu chứng cơ năng thường gặp, dẫn đến tái cấu trúc không hồi phục - Thầy thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu có thể sử dụng NT-proBNP tầm soát suy tim - NT-proBNP: rẻ và tiện dụng Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp NT-proBNP in the triage of primary-care patients Adlbrecht C. et al., Eur J Prev Cardiolog, 19:55–61, 2012 Study  NT-proBNP as a means of triage for the risk of hospitalisation in primary care Adlbrecht C, Neuhold S, Hülsmann M, Strunk G, Ehmsen U, Scholten C, Maurer G, Pacher R European Journal of Preventive Cardiology, Volume 19(1):55-61, 2012 Mục tiêu  Lượng định hiệu quả NT-proBNP trong phân độ nguy cơ bệnh nhân chăm sóc ban Quần thể nghiên cứu  Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 1203 (lượng định được 1177) b/n chăm sóc ban đầu, có nguy cơ tim mạch (THA, ĐTĐ, lâm sàng nghi ngờ suy tim, hoặc tiền sử BĐMV)  Loại trừ:  b/n đã suy tim  Không bằng lòng tham gia n/c CAD, coronary artery disease, HF, heart failure; MI, myocardial infarction Internal use only 20 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp NT-proBNP trong tầm soát b/n chăm sóc ban đầu Adlbrecht C. et al., Eur J Prev Cardiolog, 19:55–61, 2012 Phương pháp  Bệnh nhân thu nhận từ 19 BS chăm sóc ban đầu  Đo NT-proBNP các bệnh nhân; b/n có NT- proBNP >125 pg/ml được chuyển đến BS chuyên khoa và được làm siêu âm tim  Tiêu chí chính: thời gian đến lần nhập viện đầu/mọi nguyên nhân, trong vòng 12 tháng  Tiêu chí phụ: nhập viện theo suy tim, theo nguyên nhân tim, nguyên nhân tim mạch (tim, mạch máu não, mạch ngoại vi) và không do tim 21 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp NT-proBNP trong tầm soát bệnh nhân chăm sóc ban đầu Adlbrecht C. et al., Eur J Prev Cardiolog, 19:55–61, 2012 22  Kết luận  NT- proBNP có giá trị tiên đoán rất cao ở b/n chăm sóc ban đầu (có THA, ĐTĐ, BĐMV) về nguy cơ nhập viện hoặc tử vong  Bệnh nhân có NT-proBNP cao, có nguy cơ lớn về biến cố, dù không triệu chứng cơ năng suy tim và PXTM bình thường. Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 23 Điểm cắt NT-proBNP/ chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân khó thở cấp TL: Januzzi J L et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):29A-38A Phương thức Tuổi (năm) Điểm cắt tối ưu (ng/L) Chẩn đoán xác định suy tim Loại trừ suy tim <50 50-75 >75 không phụ thuộc tuổi 450 900 1 800 300ng/L Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 24 XÉT NGHIỆM NT-PROBNP TRONG THEO DÕI VÀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ SUY TIM CẤP MẤT BÙ Paulo Bettencourt, MD,a và James L. Januzzi, Jr., MDb aSevico de Medicina Interna, Bệnh viện S Joãn Alameda Hermani Monteiro, Porto, Bồ Đào Nha; và bBộ môn Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, Trường Y Khoa Harvard, Boston, Massachusetts, Hoa Kỳ TL: Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 67A-71A Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 25 Tương quan giữa điều trị thành công suy tim mất bù cấp và NT- proBNP: điều trị thành công NT-proBNP giảm >50% TL: Bettencourt P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):67A-71A Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 26 Suy tim tâm trương và NT-proBNP Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 27 Tầm quan trọng của suy tim tâm trương (STTTr) • 40-50% bệnh nhân suy tim • STTTr : 1% dân chúng tuổi 50, 10% dân chúng tuổi 80 • Thường xảy ra ở phụ nữ cao tuổi có THA hoặc ĐTĐ • STTTr tử vong thấp hơn suy tim tâm thu; tuy nhiên tử vong ở STTTr gấp 4 lần so với quần thể chung TL: Gary. Heart & Lung 2008; 37: 405-416 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 28 Suy tim tâm trương và NT-proBNP • NT-proBNP: tiên đoán tử vong mạnh hơn PXTM* • NT-proBNP > 600pg/mL: STTTr nặng vừa đến nặng • NT-proBNP 90% ** • Phối hợp NT-proBNP và siêu âm tim: rất hiệu quả lượng định nguy cơ/ mọi giai đoạn suy tim TL: * Paulus. EHJ 2007; 28: 2539-2553 ** Troughton. JACC 2009; 2 (2): 216-225 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 29 Suy tim tâm trương và NT-proBNP Paulus. EHJ. 2007; 28:2539-2550 • Đồng thuận của hội tim mạch Châu Âu: thực hiện siêu âm tim nếu NT-proBNP > 220 pg/ml • Có tương quan giữa trị số NT-proBNP với các chỉ số rối loạn thư giãn tâm trương TTr – NT-proBNP ROC (0.83), LVEDP ROC (0.84), Tỷ lệ E/A ROC (0.81) – Phối hợp hai giá trị NT-proBNP và E/E’ tăng ROC lên 95% Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 30 Nghiên cứu PROTECT: chứng minh hiệu quả của NT-proBNP trong hướng dẫn điều trị suy tim 31 TL: Januzzi JL et al. J. Am. Coll. Cardiol 2011; 58: 1881-1889 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp Thiết kế nghiên cứu B/n suy tim NYHA II, IV, PXTM  40%, mới suy tim Phân phối ngẫu nhiên Điều trị chuẩn Bằng câu hỏi minnesota về suy tim mỗi 4 tháng Điều trị chuẩn + đo NT-proBNP Bằng câu hỏi minnesota về suy tim mỗi 4 tháng Điều trị chỉnh liều tối ưu thuốc Khám mỗi 3 tháng Khám khi cần Điều trị chỉnh liều tối ưu thuốc kèm NT- proBNP  1000 pg/mL Khám mỗi 3 tháng Khám khi cần Siêu âm tim Lượng định tổng các biến cố tim mạch 32 TL: Januzzi JL et al. J. Am. Coll. Cardiol 2011; 58: 1881-1889 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp Tiêu chí nghiên cứu • Tiêu chí chính – Tất cả các biến cố tim mạch • Suy tim nặng hơn • Nhập viện vì suy tim • HC ĐMVC • Loạn nhịp thất • Thiếu máu cục bộ não • Tử vong tim mạch • Tiêu chí phụ – Chất lượng cuộc sống – Thay đổi các trị số siêu âm tim • PXTM thất trái • Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (LVES Vi) • Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương(LVEDVi) 33 TL: Januzzi JL et al. J. Am. Coll. Cardiol 2011; 58: 1881-1889 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp Kết quả: tiêu chí chính 100 events 58 events P =.009 Điều trị chuẩn Có NT-proBNP *Logistic OddsNT-proBNP= 0.44 (95% CI= .22-.84; P =.019) *Adjusted for age, LVEF, NYHA Class, and eGFR 34 -Nhóm điều trị chuẩn: 76 b/n -Nhóm NT-proBNP: 75 b/n Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp Kết quả: tiêu chí phụ P =.001 NB: 0 cerebral ischemia events in either arm NB: 3 of 4 CV deaths in NT-proBNP arm occurred after elective withdrawal from study P =.002 P =.72 P =.41 P =.52 SOC NT-proBNP 35 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp Kaplan-Meier Analysis Days from enrollment 0 73 146 219 292 365 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Ev en t fr ee s u rv iv al Log rank P =.03 Standard-of-care (N=76) NT-proBNP (N=75) 36 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 37 BNP và NT Pro BNP có vai trò trong tiên lượng HCĐMV cấp Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 38 B-type Natriuretic Peptides Pre-Pro-BNP1-134 26-aa signal sequence N-terminal Pro-BNP1-76 BNP77-108 Pro-BNP1-108 t1/2 = 18 min  WALL STRESS t1/2 = 60-120 min BNP, NT- proBNP = Venticular Overload markers TL: adapted from Januzzi JL. Havard Medical School, MGH Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 39 James, et al, Circulation 2003 NT-proBNP và tiên lượng HC ĐMV cấp Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 40 Phối hợp giá trị NT-proBNP và Troponin T xác định nhóm nguy cơ cao 0 20 40 60 > 0.01 µg/L < 0.01 µg/L < 401 401-1653 > 1653 Troponin T NT-proBNP (pg/mL) Death (%) T Jernberg et al. Circulation 2003 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 41 NT-proBNP trong HC/ ĐMV cấp: Tầm quan trọng của đo nhiều lần Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 42 NT-proBNP và TnT giúp lựa chọn biện pháp điều trị HCĐMV cấp Invasive Conservative James, et al, Circulation 2006 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp Các điểm chính của NT- proBNP/HCĐMV cấp • Tiên đoán mạch và độc lập tử vong hoặc suy tim • Cần đo lúc nhập viện 24-72 giờ và 3-6 tháng • HCĐMV cấp: NT-proBNP > 250 ng/L kéo dài dẫn đến tiên lượng xấu • Nồng độ NT-proBNP: có thể hữu ích hướng dẫn điều trị can thiệp ĐMV 43 Vai trò của chất chỉ điểm sinh học NT-proBNP trong suy tim và hội chứng ĐMV cấp 44 Kết luận • NT-proBNP là chỉ điểm sinh học hữu ích trong: – Chẩn đoán sớm suy tim – Theo dõi điều trị suy tim nặng – Tầm soát suy tim trên quần thể dân chúng – Yếu tố tiên lượng trong hội chứng ĐMV cấp • Nghiên cứu PROTECT (2011): chứng minh hiệu quả hướng dẫn điều trị bằng NT-proBNP