Bài giảng Xơ gan

Xơ ganBs. Hà VũBộ môn Nội – Khoa Y - ĐHQGĐịnh nghĩaTiến trình tạo mô xơ lan tỏa ở ganBiến đổi cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc dạng nốt bất thườngXơ khoảng cửa Xơ quanh khoảng cửaVách xơ, nối cửa cửaXơ bắc cầu và hạt tái tạoGIAI ĐOẠN THÀNH LẬP MÔ XƠHình ảnh vi thể của xơ ganPhân loạiDựa trên kích thước các nốtXơ gan nốt nhỏ: kích thước nốt 3mmXơ gan nốt hỗn hợp: có cả 2 dạng nốt với số lượng tương đương - TB gan hư hại - TB Kuffer - Tiểu cầu - TB ung thư nguyên phát, thứ phát PDGF (Platelet derived growth factor) TGFβ1 (Transforming growth factor) EGF (epidermal growth factor) Lipid hydroperoxide Cytokine TẾ BÀO HÌNH SAO YÊN LẶNGTẾ BÀO HÌNH SAO HOẠT HÓAHoạt hóaCơ chế tạo mô xơCơ chế tạo mô xơCơ chế tạo mô xơTế bào hình sao hoạt hóaTăng sinhCo thắt ( tăng áp TM cửa)Tạo mô xơHóa ứng động (thu hút BC ĐNTT, Monocyte)Mất dự trữ retinoidPhóng thích cytokineNguyên nhân A. RƯỢU: Xơ gan LAENNEC - Nguyên nhân thường gặp nhất - Không rõ thời gian và số lượng uống gây xơ gan - Các loại tổn thương: 1. Gan thoái hóa mỡ * Kích thích tổng hợp acid béo * Ngăn vận chuyển mỡ ra khỏi gan: vai trò của dinh dưỡng thiếu acid amin chuyển mỡ: methionin cystine, choline 2. Viêm gan do rượu 3 Xơ gan: thường nốt nhỏ Nguyên nhânB. XƠ GAN SAU HOẠI TỬ: Xảy ra sau tiến trình viêm hoại tử - Nhiễm trùng: Echinococcus, Schistosoma - Thuốc: INH, Methyl dopa, Methotrexate - Độc chất: Arsenic - Siêu vi khuẩn: B, CNguyên nhânC. XƠ GAN Ứ MẬT NGUYÊN PHÁTNguyên nhân không rõCó thể do rối loạn đáp ứng miễn dịch: khoảng 90% có kháng thể IgG lưu hànhGồm 4 giai đoạn - Viêm đường mật phá hủy không tạo mủ - Phản ứng viêm giảm, số lượng ống mật giảm - Mất TB nhu mô gan, giảm số lượng ống mật liên tiểu thùy xơ hóa quanh khoảng cửa - Xơ ganNguyên nhânC. XƠ GAN Ứ MẬT NGUYÊN PHÁT90% phái nữ, 35 – 60 tuổiNgứa lòng bàn tay, bàn chânMệt mỏi, vàng da tăng dầnDa đậm màu vùng tiếp xúc ánh sángĐi câu phân mỡ, giảm hấp thu vitamin A, D, E, KĐọng mỡ quanh mắt (xanthelasma), khớp , gân cơ (xanthoma)Hội chứng Sicca: khô mắt, miệngXơ ganNguyên nhânD. XƠ GAN Ứ MẬT THỨ PHÁTDo tắc nghẽn đường mật ngoài gan - Sỏi - Chít hẹp sau mổ - Viêm tụy mãnThời gan tắc nghẽn: 3 – 12 thángBệnh lý khối u ít khi kéo dài đủ gây xơ ganNguyên nhânE. XƠ GAN DO CHƯỚNG NGẠI SAU XOANG 1. Xơ gan tim - Suy tim phải - Viêm màng ngoài tim co thắt 2. Xơ gan do chướng ngại trên gan HC BUDDCHIARI 3. U ác tính 4. Huyết khối: bệnh đa hồng cầuNguyên nhânF. XƠ GAN DO NHIỄM SẮC TỐ SẮT Sắt được hấp thu từ ruột vào máu Kết hợp TRANSFERRINE để vận chuyển đến gan Trong TB gan: - Tạo HEM trong ty thể - Dự trữ dạng FERRITINE hòa tan trong nước Khi sắt tăng: dự trữ dạng HEMOSIDERINE không tan trong nước 1. Nhiễm sắc tố sắt nguyên phát : bẩm sinh - Tăng sắc tố sắt - Gan to - Tiểu đường 2. Nhiễm sắc tố sắt thứ phát : do truyền máu nhiều lầnNguyên nhânF. XƠ GAN DO NHIỄM SẮC TỐ SẮT Xét nghiệmĐo độ bảo hòa transferin/ huyết thanh (BT khoảng 1/3)Sắt huyết thanh tăng ( BT 25g/l) - Sinh thiết màng bụng: là tiêu chuẩn vàng. - ADA > 40 U/LB. Ung thư màng bụng Ung thư màng bụng nguyên phát hoặc thứ phát từ các cơ quan khác trong ổ bụng - Xét nghiệm dịch báng: dịch ko tăng áp, protein cao (>25g/l), Cell – Block - Nội soi ổ bụng, sinh thiết màng bụngDiễn tiến và tiên lượngPhân độ CHILD PUGHThông số123Báng bụngTC thần kinhBilirubin (mg%)Albumin (g%)Prothrombin(số giây tăng)KhôngKhông 3.51 - 3NhẹNhẹ/ trung bình2 – 32.8 – 3.54 - 6Trung bình/ nặngTrung bình/ nặng> 3 6Tổng số điểmPhân độ5 – 67 – 910 - 15ABCBiến chứng của xơ ganTăng áp tĩnh mạch cửaKhông tăng áp tĩnh mạch cửa- Báng bụng- Viêm phúc mạc nguyên phát- XHTH do giãn TM, bệnh dạ dày do tăng áp cửa- Bệnh não do gan- Thay đổi biến dưỡng thuốc- Rối loạn đông máu- Ung thư gan- Nữ hóa1. Báng bụngDịch tích tụ bất thường trong khoang màng bụng (>25 ml)Báng bụng là biểu hiện thường gặp nhất của tăng áp TMCKhoảng 50% số BN xơ gan còn bù phát triển báng bụng trong vòng 10 nămDấu hiệu thường gặp cho thấy xơ gan mất bù Cơ chế: - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa - Giảm áp lực keo - Thận giữ nước và muốiChẩn đoán báng bụng do tăng áp TMCDịch ít : siêu âm giúp chẩn đoán và hướng dẫn chọc dòXét nghiệm dịch màng bụng: khuynh độ Albumin huyết tương/ Albumin dịch màng bụng (SAAG: Serum-Ascites Albumin Gradient) >1.1g% hoặc 11g/LÐộ chuyên biệt 97% trong chẩn đoán xác định báng bụng do tăng áp TMC2. Nhiễm trùng dịch báng nguyên phát (VPMNKNP)Thường xảy ra trên những BN xơ gan báng bụng trước đóBiến chứng nghiêm trọng của xơ ganTỷ lệ sống còn sau 2 năm 250/mm3Nên cấy dịch màng bụng và cấy máu đồng thời để tối ưu hóa khả năng phân lập vi khuẩnÐa số NTPM nguyên phát (70%) gây ra do vi khuẩn thường trú trong ruột, chủ yếu là Gram (-) E Coli (phân nửa số BN), KlebsiellaVK thường gặp kế tiếp : cầu khuẩn Gram (+) Streptococcus sp (20%) Enterococcus (5%)3. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, phình vịTăng áp tĩnh mạch thực quản là biến chứng chính của xơ ganKhi TM cửa tăng áp lực, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ sẽ phát triển để làm giảm áp hệ cửaMột số lượng máu đáng kể sẽ đi qua đường thông nối dẫn đến giảm hiệu quả tưới máu tại gan, làm gan xấu điThông nối này là cơ chế bệnh sinh gây bệnh não do ganNguy cơ xuất huyết của giãn tĩnh mạch thực quảnGiãn TM thực quản xảy ra ở 60% BN bệnh xơ gan mất bù và 30% BN xơ gan còn bù vào thời điểm chẩn đoánKhoảng 20% các trường hợp giãn TM là độ 3Tỷ lệ giãn TM nhỏ hoặc trung bình tiến triển đến giãn TM lớn 4-10%/ nămNgoài yếu tố kích thước búi tĩnh mạch, những yếu tố nguy cơ khác cho biến chứng chảy máu lần đầu tiên gồm: độ nặng của bệnh gan và dấu đỏ (Red color signTỷ lệ tử vong khi xuất huyết lần đầu 30-50%4. Hội chứng gan thậnTiêu chuẩn chính chẩn đoán Hội Chứng gan thậnBệnh gan mạn tính tiến triển suy chức năng gan và tăng áp TMCCreatinin máu >1.5mg% hoặc độ thanh thải creatinin 100mmol/l có bất thườngNH3 tăng đơn độc ko thể cđxđ bệnh.NH3 máu bình thường cũng ko cho phép loại trừ BNGĐiện não đồThay đổi xảy ra sớm, nếu xảy ra trên một bệnh nhân tỉnh táo có bệnh gan thì chẩn đoán gần như chính xác.Sóng chậm ko ổn địnhSóng chậm xen kẽ sóng ɸSóng ɸ xen kẽ sóng deltaSóng deltaSóng chậm biên độ thấpDịch não tủy: trong, áp lực bình thường, tăng nồng độ đạm, tăng glutamic và glutamine, đếm tế bào bình thường.Trắc nghiệm tâm thần kinh: giúp phát hiện BNG tối thiểu (tiềm ẩn):TN nối sốTN nối hìnhTN kẻ đườngBảng câu hỏi về tác động của bệnhCT scan và MRI não: teo não, thấy rõ ở những bn bị BNG kéo dài mạn và những người nghiện rượuPHÂN ĐỘ BNG(theoWest Haven)ĐộLâm sàng1Hơi lẫn lộn, hưng phấn hoặc ứ c chếDấu run vẫyKhoảng thời gian chú ý bị ngắn lạiThử nghiệm đo khả năng tâm thần giảm Chu kỳ ngủ ngày- đêm bị đảo ngược2Buồn ngủ, lừ đừThử nghiệm đo khả năng tâm thần giảm rõThay đổi nhân cách rõThái độ không thích ứngRối loạn định hướng thời gian và không gian từng cơnMất kiểm soát cơ vòng3Ngủ gà, sững sờ, lú lẫn rõ, loạn vận ngônRối loạn định hướng thời gian và không gian kéo dàiLú lẫn rõThử nghiệm đo khả năng tâm thần (-)4Hôn mê có (Iva) hoặc không có (Ivb) đáp ứng kích thích đauDấu hiệu ngoại tháp, co giật cơ (+/-)CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆTPhân biệt với các TH có rối loạn tri giác khácNguyên nhân thần kinhRối loạn điện giải: hạ Na máuRối loạn đường huyết