Bài thuyết trình Cách đơn giản tiếp cận y học thực chứng - Văn Đức Hạnh

CÁCH ĐƠN GIẢN TIẾP CẬN Y HỌC THỰC CHỨNG ThS. BS. VĂN ĐỨC HẠNH Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị suy tim Khuyến cáo sử dụng thuốc ƯCMC ở các BN suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử IA Khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở các BN suy tim EF ≤ 40% đê làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử IA Lợi tiểu kháng aldosteron được khuyến cáo sử dụng ở các BN suy tim EF ≤ 35% có khó thở trên lâm sàng (NYHA II – NYHA IV), kết hợp với ƯCMC và chẹn beta giao cảm để làm giảm nguy cơ tái nhập viện và đột tử IA Sử dụng thường quy Aminodarone ở BN không có rối thất không được chỉ định IIIA Hiểu  khuyến  cáo  đó  như  thế  nào?   Thế  nào  là  chỉ  định  IA?  IIIA   European  Heart  Journal  (2012),  33,  1787  -­‐  1847   Y học thực chứng của Y học hiện đại TẠI SAO PHẢI RA ĐỜI Y HỌC THỰC CHỨNG? Hippocrates – Ông tổ của Y học hiện đại •  Thực hành y khoa trên cơ sở các quan sát và các nghiên cứu cơ thể con người. •  Bệnh tật là do nguyên nhân có thể tìm hiểu được. •  Bác bỏ những quan niệm sai lầm cho rằng bệnh gây nên do các sức mạnh siêu nhiên, do tội lỗi của con người hay do báng bổ thần thánh. Các môn khoa học cơ bản •  Giải phẫu, sinh hoá, sinh lý, dược lý phát triển •  Góp phần giúp BS hiểu biết cơ chế bệnh sinh, thuốc è giúp điều trị bệnh nhân hiệu quả hơn •  Điều trị nhiều BN è BS có nhiều kinh nghiệm! Kinh nghiệm là cần thiết Nhưng đã đủ chưa? •  Kinh nghiệm chỉ trên một số BN, chưa thể khái quát cho cả cộng đồng. •  Đáp ứng của cơ thể với thuốc ở mỗi BN khác nhau nên kinh nghiệm là không đủ để điều trị cho mọi BN. CHƯA  ĐỦ  !!!   Y học thực chứng •  Dựa trên 3 yếu tố (kiềng 3 chân): –  Kinh nghiệm của BS –  Các bằng chứng y học tốt nhất –  Sự lựa chọn của BN Đặc trưng của Y học thực chứng •  Lấy cá thể làm trung tâm •  Thầy thuốc không ngừng cập nhật kiến thức Y học •  Thầy thuốc đánh giá cặn kẽ nguồn gốc và độ tin cậy của thông tin Y học •  Bệnh nhân chuyển vai trò: bị động áp dụng phương pháp điều trị è chủ động lựa chọn phương pháp trị liệu •  Quan hệ Thầy thuốc – Bệnh nhân = quan hệ Người cung cấp dịch vụ - Khách hàng Các bước của Y học thực chứng 1.  Phát hiện tình huống lâm sàng 2.  Chuyển đổi các tình huống lâm sàng thành câu hỏi có thể trả lời được 3.  Tìm kiếm Y văn thích hợp 4.  Phân tích Y văn è Đánh giá mức độ bằng chứng 5.  Tổng hợp chứng cứ è áp dụng lâm sàng 6.  Đánh giá hiệu quả Mức độ bằng chứng lâm sàng NGHIÊN CỨU LOẠT BỆNH, CẮT NGANG NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP THỬ NGHIÊM NGẪU NHIÊN META-ANALYSIS Mức độ bằng chứng lâm sàng •  Bằng chứng A: số liệu dựa trên nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng hoặc nghiên cứu meta-analysis •  Bằng chứng B: số liệu dựa trên 1 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên •  Bằng chứng C: dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia, dựa trên các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu hoặc nghiên cứu sổ bộ. Mức độ chỉ định •  Loại I: Lợi ích >>> Nguy cơ è Nên áp dụng •  Loại IIa: Lợi ích >> Nguy cơ è Có thể áp dụng •  Loại IIb: Lợi ích ≥ Nguy cơ è Có thể cân nhắc áp dụng •  Loại III: Không có lợi ích hoặc Có hại è Chống chỉ định Phân tích Ví dụ •  BN NMCT phải dùng aspirin + clopidogrel •  Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép è Nguy cơ xuất huyết dạ dày è Dùng PPI •  Clopidogrel và PPI cùng chuyển hoá qua CYP450 Bước  1:   Phát  hiện  Enh   huống  LS   PPI có thực sự làm giảm tác dụng của clopidogrel? 2002 Clopidogrel được chỉ định thường quy cho các BN được can thiệp ĐMV 8/2009 6/2009 PPI làm giảm tác dụng của clopidogrel thông qua CYP2C19 9/2009 Không có bằng chứng rõ ràng PPI làm giảm tác dụng của clopidogrel “Không nên dùng PPI nếu muốn đạt được hiệu quả tốt nhất từ clopidogrel” 11/2009 The COGENT Trial Deepak L. Bhatt MD, MPH, Byron Cryer MD, Charles F. Contant PhD, Marc Cohen MD, Angel Lanas MD, DSc, Thomas J. Schnitzer MD, PhD, Thomas L. Shook MD, Pablo Lapuerta MD, Mark A. Goldsmith, MD, PhD, Benjamin M. Scirica MD, Robert P. Giugliano MD, Christopher P. Cannon MD, on Behalf of the COGENT Investigators 1/2008 Bước  2:   Câu  hỏi   Bước 3: Tìm kiếm Y văn Nghiên cứu OCLA Dùng omeprazole có nguy cơ làm giảm tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của liệu pháp aspirin + clopidogrel trong quá trình theo dõi 7 ngày. Ngày thứ 7 PRI>50% 0R, 95%CI Nhóm không dùng PPI 16 (26.7%) 4,31 (2.0 - 9.2) Nhóm dùng PPI 39 (60.9%) CÓ! Nghiên cứu nhánh TRITON-TIMI 38 Nhóm mang alen làm giảm chức năng của CYP2C19 có nguy cơ tăng biến cố tim mạch trong cả tiêu chí chính + tiêu chí phụ. CÓ! KHÔNG! Đánh giá nhược điểm của các nghiên cứu •  Không được thiết kế cho mục đích tìm hiểu tương tác giữa PPI và clopidogrel •  Hầu hết là các nghiên cứu thuần tập hồi cứu, mô tả không có đối chứng, không phân bố ngẫu nhiên, không được làm mù •  Không có sự tương đồng giữa các nhóm nghiên cứu tại thời điểm ban đầu •  Không kiểm soát thời gian sử dụng PPI (ngắn hay lâu dài) •  Nghiên cứu COGENT 2010 •  Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng •  Kết luận: Không có tương tác giữa clopidogrel và omeprazole Đánh giá mức độ chứng cứ Bước  4   The COGENT Trial Deepak L. Bhatt MD, MPH, Byron Cryer MD, Charles F. Contant PhD, Marc Cohen MD, Angel Lanas MD, DSc, Thomas J. Schnitzer MD, PhD, Thomas L. Shook MD, Pablo Lapuerta MD, Mark A. Goldsmith, MD, PhD, Benjamin M. Scirica MD, Robert P. Giugliano MD, Christopher P. Cannon MD, on Behalf of the COGENT Investigators Tổng hợp chứng cứ để áp dụng lâm sàng Bước  5   Khuyến cáo sử dụng PPI ACCF/ACG/AHA  2008  guideline   Đánh giá hiệu quả Bước  6   Kết luận •  Y học thực chứng là một phương pháp mới giúp người Thầy thuốc không ngừng trau dồi kiến thức để áp dụng tốt trong thực hành Y học. •  Áp dụng các bước của Y học thực chứng trong phân tích tình huống lâm sàng sẽ mang lại lợi ích cho Người bệnh.