Bài thuyết trình Giải pháp cho quản lý hen và COPD ở Việt Nam - Nguyễn Viết Nhung

TS. Nguyễn Viết Nhung Trƣởng tiểu ban Bệnh phổi tắc nghẽn Hội lao và bệnh phổi Việt Nam GIẢI PHÁP CHO QUẢN LÝ HEN VÀ COPD Ở VIỆT NAM NỘI DUNG 1. Gánh nặng Hen và COPD toàn cầu và ở Việt Nam 2. Các thành tựu trong quản lý Hen và COPD 3. Một số vấn đề ở Việt Nam • Hệ thống y tế • Hiểu biết về hen và COPD • Bảo hiểm y tế 4. Giải pháp cho kiểm soát Hen và COPD ở Việt Nam 5. CMU Phần I: Gánh nặng Hen và COPD Gánh nặng Hen  Hen và COPD là 2 bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất, đều thuộc vào nhóm bệnh phổi tắc nghẽn nhưng khác nhau về bản chất tắc nghẽn: Hen – tắc nghẽn có thể hồi phục hoàn toàn, trái lại COPD – tắc nghẽn không thể hồi phục hoàn toàn.  Trong cuộc họp Đại hội đồng Sức khỏe Thế giới lần thứ 61 năm 2008, Bà Magaret Chan, Tổng Giám đốc WHO đã cảnh báo “hen đang tăng lên ở khắp mọi nơi”.  Hen là bệnh dị ứng do rất nhiều nguyên nhân gây nên, bệnh phát sinh ở mọi lứa tuổi, diễn biến lâu dài, có nhiều biến chứng ảnh hưởng đến đời sống và khả năng lao động của người bệnh nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng.  Những tiến bộ của y học đã giúp chúng ta càng ngày càng hiểu sâu sắc hơn về bệnh nguyên, bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị hen.  Tuy nhiên, tỷ lệ mắc hen trong cộng đồng không giảm đi mà lại có xu hướng ngày càng tăng lên, tỷ lệ tàn phế, tử vong và những tổn hại kinh tế, xã hội do bệnh gây ra ngày càng cao. Theo báo cáo của WHO, hiện thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen và khoảng 250 000 tử vong do hen(4). Tỷ lệ này khác nhau ở mỗi khu vực, quốc gia từ 1 - 18% dân số, ước tính số hiện mắc sẽ tăng lên 400 triệu vào năm 2025. Gánh nặng Hen  Tỷ lệ hen gia tăng ở nhiều nước, đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á trong đó có nước ta, có thể do hậu quả của:  Nạn ô nhiễm môi trường: chất thải công nghiệp, bụi, nhiễm trùng (virus), nấm mốc, lông thú, biểu bì súc vật thải ra môi trường bên ngoài ngày một nhiều.  Sử dụng thuốc và hóa chất tùy tiện.  Nhịp sống căng thẳng nhiều stress.  Khí hậu khắc nghiệt, nóng và ẩm của những nước bên bờ đại dương.  Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho việc điều trị hen lên đến hàng chục tỷ đô la mỗi năm.  Chi phi khám chữa bệnh hen:  Mức độ kiểm soát của từng bệnh nhân / cơn cấp (đắt gấp nhiều lần dự phòng)  Chi phí gián tiếp chiếm một tỷ lệ quan trọng.  KQ NC: Đa số người hen có thể sống bình thường hoặc gần bình thường và các chi phí trên có thể giảm một nửa nếu người bệnh được phát hiện, điều trị, quản lý và dự phòng đúng hướng. Có thể ngăn ngừa được 70 – 80 % các trường hợp tử vong do hen (4). Gánh nặng COPD  COPD là bệnh phổi đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở mạn tính không thể hồi phục hoàn toàn, gặp chủ yếu từ 40 tuổi trở lên.  Năm 2008, dựa trên số liệu của 193 nước thành viên, WHO đã dự báo COPD sẽ xếp hàng thứ 3 trong các bệnh gây tử vong hàng đầu vào năm 2030  COPD tăng lên có liên quan đến việc tăng tiêu thụ thuốc lá, các ô nhiễm trong nhà.; ô nhiễm công nghiệp, đô thị hóa và đặc biệt sự già đi của dân số toàn thế giới.  Tỷ lệ hiện mắc COPD trên toàn cầu được ước tính là 9 – 10% trong lứa tuổi ≥ 40. Tuy nhiên rất khác nhau ở các khu vực và các quốc gia tùy thuộc vào phương pháp nghiên cứu (10).  Tỷ lệ mắc COPD ở nam giới cao có thể một phần do sự cộng hưởng yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá ở nam giới cao hơn.  Nghiên cứu BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease study) công bố kết quả về tỷ lệ mắc của 12 điểm ở 12 quốc gia: cao nhất tại Cape Town 22,2% nam và 16,7% nữ giới. Các điểm châu Á: Quảng Châu - nam là 9,3% và nữ là 5,1 %. Manila 18,8% ở nam và 6,8% ở nữ giới (2). Gánh nặng COPD toàn cầu: Báo cáo BOLD *Ordered by descending prevalence of ever-smoking patients ≥40 years old Buist et al. Lancet 2007 0 5 10 20 25 15 Reykjavik Cape Town Bergen Hanover Lexington Vancouver Sydney Krakow Salzburg Manila Adana Guangzhou Females* Males* 0 5 10 20 25 15 Cape Town Manila Adana Guangzhou Krakow Hanover Lexington Bergen Reykjavik Salzburg Vancouver Sydney Prevalence, % Prevalence, % Gánh nặng COPD  Đánh giá khoa học về gánh nặng kinh tế xã hội của COPD còn chưa nhiều, chủ yếu ở một số nước phát triển.  Ở Mỹ, chi phí y tế cho COPD ước tính năm 2002 là 32,1 tỷ đô la, trong đó 18 tỷ là chi phí trực tiếp cho điều trị và 18,1 tỷ là chi phí gián tiếp.  Các chi phí này rất phụ thuộc vào quản lý điều trị dự phòng tránh các đợt cấp phải nằm viện.  Chi phí nằm viện sẽ chiếm trên 70% chi phí tổng thể cho điều trị COPD.  Đối với các nước đang phát triển, xét trên góc độ kinh tế, COPD rất có thể là những gánh nặng rất đáng kể đối với các gia đình và xã hội (10) Một vài con số so sánh Nguyên nhân tử vong 2004-2030 Tình hình Hen ở Việt Nam  Hiện nay chưa có số liệu ước tính về gánh nặng bệnh hen trên phạm vi toàn quốc, ta vẫn ước tính khoảng 5% dân số mắc hen.  Gần đây chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu dịch tễ và tình hình kiểm soát hen của dân cư Thủ đô Hà Nội (3) cho thấy:  Tỷ lệ đã từng bị khò khè / thở rít 15,3 %, nam 14,7%, nữ 15,8%;  Tỷ lệ khò khè / thở rít trong 12 tháng qua là 9,3%, nam 9,0% nữ 10%;  Tỷ lệ đã được chẩn đoán hen 6%, nam 5,5% và nữ 6,6%, không có sự khác có ý nghĩa theo nhóm tuổi.  Tỷ lệ đang có hen trong thời gian nghiên cứu qua khám lâm sàng và đo thông khí phổi là 2,7%, nam 2,6%, nữ 2,9%.  Với ước tính như vậy cho cả nước sẽ có khoảng 5 triệu ngƣời mắc hen, trong đó khoảng 2,3 triệu người đang cần điều trị để đạt được kiểm soát. Tỷ lệ nghi hen sau phỏng vấn sàng lọc  Tỷ lệ nghi hen là 15,1 %, nam 15% và nữ 15,3%.  Tỷ lệ này cao ở nhóm dưới 10 tuổi chiếm 13%, giảm ở tuổi từ 11 đến 30 và bắt đầu tăng lên từ nhóm tuổi trên 30. 13.0 9.4 10.0 15.8 18.3 19.0 20.8 15.1 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 Nhóm 0- 10 Nhóm 11-20 Nhóm 21-30 Nhóm 31-40 Nhóm 41-50 Nhóm 51-60 Nhóm 60+ Tổng số Tỷ lệ % Bình thường Nghi bệnh phổi khác Nghi hen Tỷ lệ đã từng bị khò khè hoặc thở rít 14 10 11 16 17 20 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nhóm 0- 10 Nhóm 11-20 Nhóm 21-30 Nhóm 31-40 Nhóm 41-50 Nhóm 51-60 Nhóm 60+ % Khò khè /thở rít Bình thường Số người đã từng bị khò khè hoặc thở rít: 443 người, chiếm tỷ lệ 15,3%, Ở nhóm dưới 10 tuổi =14 %, giảm hơn ở nhóm 11-30, tăng dần bắt đầu từ nhóm trên 31, Tỷ lệ khò khè hoặc thở rít trong 12 tháng qua 8.5 6.5 7 9.1 11 11 12.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nhóm 0- 10 Nhóm 11-20 Nhóm 21-30 Nhóm 31-40 Nhóm 41-50 Nhóm 51-60 Nhóm 60+ % BÌnh thường Khò khè hoặc thở rít Tỷ lệ có khò khè hoặc thở rít trong 1 năm gần đây là 9,3%. Phân bố theo tuổi cũng tương tự như tỷ lệ đã từng biểu hiện khò khè và thở rít từ trước đến nay. Tỷ lệ đã từng được chẩn đoán là Hen Đã từng đƣợc chẩn đoán hen Số lƣợng Tỷ lệ % Không biết 52 1.8 Không 2678 92.2 Có 173 6.0 Tổng 2903 100 Số người đã từng được chẩn đoán mắc hen 173 người chiếm tỷ lệ 6,0 %, ở nam giới 5,5% và ở nữ giới 6,6 %. Tỷ lệ đã từng được chẩn đoán là hen theo tuổi 6.1 5.2 4.7 6.2 5.7 6.1 7.5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nhóm 0- 10 Nhóm 11-20 Nhóm 21-30 Nhóm 31-40 Nhóm 41-50 Nhóm 51-60 Nhóm 60+ T ỷ l ệ % Chưa chẩn đoán Đã được chẩn đoán hen Phân bố theo tuổi tương tự tỷ lệ đã từng bị khò khè và đang bị khò khè trong 12 tháng qua: cao ở nhóm dưới 10 tuổi, thấphơn ở nhóm 11-30 và tăng theo tuổi sau 31 tuổi Tỷ lệ mắc hen đƣợc chẩn đoán trong thời gian điều tra: Khám lâm sàng: 535 Đo chức năng phổi hoặc PEF 445 Làm test hồi phục phế quản: 91 Khẳng định chẩn đoán hiện đang mắc Hen: 77 = 2,7% Phân bố theo tuổi và giới nhƣ sau: Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng % 0-10 9 9 18 23.4 11-20 2 5 7 9.1 21-30 1 5 6 7.8 31-40 1 6 7 9.1 41-50 2 3 5 6.5 51-60 4 5 9 11.7 60+ 15 10 25 32.5 Tổng số 34 43 77 100.0 Như vậy phân bố các trường hợp hiện đang bị hen chủ yếu ở nhóm dưới 10 tuổi và nhóm trên 60 tuổi, nữ nhiều hơn nam, nhất là ở nhóm tuổi 11 đến 40. Tình hình Hen ở Việt Nam  Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã khảo sát chi phí y tế trong điều trị hen tại cộng đồng, nhìn chung người dân chi cho điều trị hen là thấp.  Hàng năm chi phí cho điều trị hen dưới 300 000 đồng (năm 2007) chiếm 78% các bệnh nhân được hỏi,  Số liệu này song hành với mức thu nhập của người dân tương đối thấp (72% số hộ gia đình có thu nhập trung bình / đầu người từ 200 000 đến 500 000 đồng/tháng).  Ngược lại số liệu về chi phí gián tiếp lại khá cao với con số là 100% số bệnh nhân nằm viện cần có ít nhất một người nhà chăm sóc và thời gian phải nghỉ việc vì hen từ 10 đến 30 ngày một năm chiếm 43 % số người bệnh hen, và trên 30 ngày 1 năm chiếm 25% số người bệnh hen.  Như vậy ta có thể ước tính những chi phí gián tiếp cho hen là một gánh nặng không nhỏ với gia đình và xã hội. Gánh nặng COPD ở Việt Nam  Đối với COPD, chúng ta đã có số liệu đầy đủ hơn về gánh nặng dịch tễ mang tính đại diện toàn quốc thông qua đề tài cấp nhà nước (2) về dịch tễ và các biện pháp chẩn đoán điều trị COPD ở Việt Nam được tiến hành năm 2007-2009. Nghiên cứu được thiết kế và thực hiện theo tiêu tiêu chuẩn quốc tế, kết quả cho thấy : Tỷ lệ COPD ≥ 40 tuổi là 4,2%, nam: 7,1%, nữ: 1,9%; Nông thôn: 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6 %; Miền Bắc: 5,7%, miền Trung: 4,6%, miền Nam: 1,9%. Dựa trên số liệu này đã ước tính ở nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD cần chẩn đoán và điều trị.  Yếu tố nguy cơ COPD ở Việt Nam  hàng đầu là hút thuốc lá, thuốc lào.  Nhiên liệu dùng đun bếp cũng có mối liên quan tới tỷ lệ mắc COPD: Đun bằng rơm, củi làm tăng tỷ lệ mắc COPD có ý nghĩa so với đun bằng ga.  Tuổi trên 40 và nam giới có liên quan chặt chẽ với nguy cơ cao mắc COPD.  Các yếu tố khác như nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường khác không thấy có mối liên quan có ý nghĩa đến tỷ lệ mắc COPD. Gánh nặng COPD ở Việt Nam  Chi phí nằm viện đối với đợt cấp COPD rất cao với thời gian nằm viện trung bình là 10 ngày và chi phí trung bình là 5,5 triệu đồng.  Về gánh nặng kinh tế cho điều trị COPD trong cộng đồng:  Tổng chi phí y tế cho điều trị COPD một năm trung bình khoảng 1 triệu đồng,  Cao hơn ở thành thị, thấp hơn ở miền núi và nông thôn.  Phân tích chi tiết hơn về chi phí nằm viện và điều trị tại nhà cho thấy ở khu vực các tỉnh miền Trung có chi phí nằm viện cao hơn chi phí điều trị tại nhà , trong khi ở khu vực các tỉnh miền Nam chi phí nằm viện lại thấp hơn chi phí điều trị tại nhà  Nói chung, kể cả hen và COPD, điều trị ngoại trú tại nhà là định hƣớng phù hợp, tránh các đợt cấp phải nằm viện là mô hình quản lý hiệu quả nhất cần đƣợc áp dụng rộng rãi. Phần II: Thành tựu trong điều trị và quản lý Hen - COPD Thành tựu về chẩn đoán điều trị Hen  Về mặt y học, đã có hàng loạt các công trình nghiên cứu lớn trên thế giới chứng minh hiệu quả của việc quản lý điều trị hen và COPD.  Đối với hen, nghiên cứu GOAL (Gaining Optimal Asthma controL) đã chứng minh rằng hen có thể kiểm soát hoàn toàn và đưa ra khái niệm “kiểm soát hen triệt để” (8).  Điều trị hen chủ yếu là điều trị dự phòng ngoài cơn hen, đồng thời, nhận biết, xử trí và điều trị cắt cơn hen cấp trong mọi tình huống có vai trò cứu sống người bệnh. Phác đồ GINA đề xuất đã được cụ thể hóa trong “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị hen” (1) do Bộ Y tế ban hành năm 2010.  Các phác đồ tối ưu, phác đồ thay thế, điều trị ban đầu, tăng giảm bước điều trị và khi nào ngừng điều trị cũng đã được hướng dẫn.  Tuy nhiên thực tiễn kiểm soát hen trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng cũng vẫn ở một mức rất khiêm tốn. Nói chung mới chỉ có khoảng 5% số bệnh nhân hen được kiểm soát tốt. Ngay ở Hà Nội, nghiên cứu của chúng tôi với các biện pháp can thiệp cũng mới chỉ đạt đƣợc 40%. Thành tựu về chẩn đoán điều trị COPD  Đã có một loạt các nghiên cứu với số lượng lớn các BN và được thiết kế khoa học theo dõi trong thời gian dài như:  EUROSCOP (European Respiratory Society study on chronic obstructive pulmonary disease, 3 năm),  ISOLDE (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease, 3 năm),  LHS II (Lung Health Study II, 3.3 năm),  BRONCUS (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, 3 năm)  TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health, 3 năm),  UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium,4 năm)  Điều trị COPD bao gồm điều trị đợt cấp và điều trị giai đoan ổn định (5).  Đợt cấp là nỗi “kinh hoàng” của BN COPD, giá thành cao và là yếu tố làm tăng tốc độ suy giảm CNHH, giảm chất lượng cuộc sống, tăng tử vong.  Vì vậy, đợt cấp COPD cần được phát hiện sớm và điều trị hiệu quả với 4 thành phần cơ bản đó là: thuốc giãn phế quản, corticoid đường toàn thân, kháng sinh và ô xy, có thể kết hợp thông khí hỗ trợ không xâm nhập hoặc xâm nhập. Thành tựu về chẩn đoán điều trị COPD  Điều trị COPD giai đoạn ổn định có vai trò hết sức quan trọng, nhằm các mục tiêu sau:  Giảm triệu chứng,  Cải thiện khả năng vận động,  Phòng và điều trị đợt cấp,  Phòng và điều trị biến chứng,  Làm chậm quá trình tiến triển bệnh,  Cải thiện được tình trạng sức khỏe, chất lượng sống, và  Giảm tỷ lệ tử vong.  Điều trị COPD giai đoạn ổn định bao gồm:  Cai nghiện thuốc lá, vắc xin phòng cúm và phế cầu, thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, ICS/LABA dạng hít khi có ≥ 1 đợt cấp/năṃ, áp dụng sớm chương trình điều trị phục hồi chức năng hô hấp và điều trị sớm các đợt cấp.  Thuốc cho giai đoạn nặng và rất nặng thì ICS/LABA và Tiotropium được xem là bộ 3 điều trị tối ưu cho COPD ổn định. Khoảng trống giữa nghiên cứu và thực tiễn  Phác đồ điều trị thích hợp (thuốc và không dùng thuốc) có thể mang lại kết quả lâm sàng tốt: Giảm triệu chứng, tăng khoảng cách đi bộ 6 phút, tăng chất lượng cuộc sống, tăng bão hòa ô xy máu, giảm áp lực CO2 máu, ...  Tuy nhiên,  Chỉ có một số ít các bệnh nhân được quản lý thích hợp và hiệu quả,  Hầu hết sau đợt cấp BN ra viện và chờ đợi một đợt cấp khác vào viện.  Vậy nguyên nhân nào đưa đến khoảng trống khác biệt giữa khả năng của y học điều trị bệnh hiệu quả với thực tế hiệu quả mang lại cho ngƣời bệnh còn nhiều hạn chế ? Phần III: Một số vấn đề của Việt Nam Hê thống y tế  Chúng ta có một hệ thống y tế khá tốt so với các nước cùng mức phát triển kinh tế, thể hiện ở tuổi thọ trung bình và chỉ số HDI của người dân Việt Nam khá cao.  Bên cạnh tuyến tỉnh, khu vực và trung ương thì tuyến y tế cơ sở bao gồm tuyến huyện và tuyến xã gắn liền với chăm sóc sức khỏe ban đầu đóng vai trò rất quan trọng.  Tuy nhiên hiện nay, y tế cơ sở chưa phát huy được hiệu quả: người dân đi khám vượt tuyến  quá tải của tuyến tỉnh và trung ương.  Điều này càng trở lên nghịch lý đối với việc quản lý điều trị các bệnh mạn tính, đặc biệt là hen và COPD.  Nguyên nhân: chủ quan và khách quan của hệ thống y tế.  Chủ quan: YTCS chƣa hấp dẫn với người dân do thiếu thầy thuốc, thiếu trang thiết bị, cơ sở hạ tầng thiếu thốn lạc hậu.  Khách quan: tácđộng của cơ chế thị trƣờng, dân trí, MẠNG LƢỚI CHỐNG LAO và BỆNH PHỔI VIỆT NAM CTCL CÁC TỈNH KHU VỰC A VÀ B1 BỘ Y TẾ SỞ Y TẾ Y TẾ TUYẾN HUYỆN TỔ CHỐNG LAO TUYẾN HUYỆN BV LAO & BỆNH PHỔI TW CHƢƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA Y TẾ TUYẾN XÃ CÁN BỘ CHỐNG LAO CTCL CÁC TỈNH KHU VỰC B2 BV PHẠM NGỌC THẠCH CTCL TP HCM Quản lý hành chính nhà nƣớc Quản lý chuyên môn kỹ thuật BV71TW BVLBPTWPY BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƢƠNG “CHƢƠ Ì H CHỐNG LAO QUỐC GIA” BV TW BV 74 TW Các bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ và Sở Y tế tƣ nhân Hiểu biết về hen và COPD  Hiểu biết về hen và COPD của người dân còn rất hạn chế.  Nghiên cứu của chúng tôi(2) cho thấy:  chỉ có 4,3% người dân đã từng nghe về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay COPD.  78% người dân thủ đô được hỏi không biết hen có thể kiểm soát được,  55 % số thầy thuốc cơ sở được hỏi không biết hen được quản lý theo dõi như thế nào.  Đây là một trở ngại rất lớn cho việc quản lý hen và COPD có hiệu quả ở nước ta. Bảo hiểm y tế Việt Nam  Về phía Bảo hiểm y tế (BHYT) cũng chứa đựng những vấn đề cần tháo gỡ.  Xu hướng chung: BHYT là sẵn sàng chi trả cho các dịch vụ điều trị trong bệnh viện (rất đắt tiền), nhưng lại từ chối chi trả cho các dịch vụ điều trị dự phòng.  Bằng chứng về hiệu quả kinh tế của điều trị dự phòng chưa nhiều để vận động cơ quan bảo hiểm thay đổi chính sách này.  Về phía y tế: thực trạng chất lượng chuyên môn của tuyến y tế cơ sở có thể chưa đạt chuẩn, lạm dụng thuốc, là một lý do để BHYT chưa chi trả cho các dịch vụ điều trị dự phòng quản lý hen và COPD tại tuyến cơ sở. Phần IV: Giải pháp quản lý Hen và COPD ở Việt Nam TẠI CỘNG ĐỒNG Cơ sở lý luận  Nhu cầu lớn: ước tính có khoảng 5 triệu người mắc hen và 1,3 triệu người mắc COPD  Y học có thể điều trị kiểm soát được hen và COPD.  Vấn đề là ở chỗ cần kết nối sao cho DỊCH VỤ CHUẨN đến được với NGƢỜI CẦN. (sẵn có và tiếp cận)  WHO khuyến cáo: đối với các nước đang phát triển như Việt Nam, giải pháp quản lý các bệnh mạn tính như hen và COPD cần xây dựng trên nguyên tắc “lấy ngƣời bệnh làm trung tâm” nghĩa là tiếp cận từ triệu chứng ban đầu, chẩn đoán và xử trí sớm ngay từ tuyến cơ sở (8).  Điều này mang lại lợi ích: Chống quá tải tuyến trên, chi phí y tế thấp, cải thiện chất lượng quản lý các bệnh mạn tính Cơ sở lý luận  Muốn có được như vậy, chúng ta cần  Nâng cao năng lực thực hành xử trí tốt bệnh hô hấp bao gồm hen, COPD, viêm phổi và lao cho YTCS (cán bộ và các trang thiết bị).  Mặt khác, cần truyền thông giáo dục sức khỏe cho nhân dân về bệnh và đặc biệt là truyền thông để người dân hiểu và sử dụng dịch vụ có chất lượng tại y tế tại cơ sở mà chúng ta vừa tăng cường năng lực.  Nghiên cứu của chúng tôi trong mô hình thí điểm cho thấy việc quản lý bệnh phổi mạn tính như hen và COPD theo các tuyến y tế là rất có hiệu quả(2) Assessing Community-Based Approaches to Asthma Control: The Controlling Asthma in American Cities Project Elizabeth J. Herman, Paul L. Garbe, and Michael A. McGeehin Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, Vol. 88, Suppl. 1, 2010 KIỂM SOÁT BỆNH HÔ HẤP MẠN TÍNH NHƢ THẾ NÀO ? Bousquet J, 2009 – GARD Report 2008 Ch air of GARD Nƣớc thu nhập cao: • BN có thể nhận được chẩn đoán và điều trị tốt nhưng họ không được CĐ và ĐT đầy đủ • Tiếp cận theo bệnh là cần thiết • Mục tiêu GARD: CĐ, ĐT và Tư vấn BN tốt hơn Các nƣớc thu nhập thấp và trung bình: - Ít BN có thể nhận được CĐ và ĐT đầy đủ - Mục tiêu GARD : Tăng CĐ và cung cấp tiếp cận điều trị cho tất cả BN - Tiếp cận theo triệu chứng cần thiết ở hầu hết các tuyến (PAL) COPD: Phá hủy cấu trúc phổi do phản ứng viêm mạn tính tăng BCĐNTT HEN: Viêm mạn tính đƣờng thở tăng bạch cầu ái toan LAO: Viêm mạn tính phổi do vi khuẩn lao Viêm phổi: Viêm cấp tính nhu mô phổi do vi khuẩn TIẾP CẬN TỪ GÓC ĐỘ BỆNH HỌC Khạc đàm Nặng ngực Ho Khó thở Sốt - Trên cơ sở triệu chứng - Phân tích logic - Từ đơn giản tới phức tạp - Theo hướng dẫn kiểu sơ đồ nhánh - Với điều kiện cơ sở hạ tầng kỹ thuật tuyến Tiếp cận thực hành (Pratical approach): QUYẾT ĐỊNH LÂM SÀNG Cơ sở thực tiễn  Bệnh viện Phổi Trung ương, Chương trình chống Lao Quốc gia đã xây dựng hướng dẫn thực hành xử trí tốt bệnh hô hấp bao gồm 4 chuẩn thực hành lâm sàng Hen, COPD, Viêm phổi và Lao.  Đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính chịu trách nhiệm quản lí, tư vấn cho người bệnh, đào tạo và giám sát hỗ trợ các đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính tuyến tỉnh.  Bệnh viện cũng đã xây dựng và triển khai thí điểm “Thực hành xử trí tốt bệnh hô hấp - PAL” từ năm 2009, bước đầu đã thu được kết quả tốt, tă