Phẫu thuật nội soi điều trị nang đơn độc của ống gan phải

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  86 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ NANG ĐƠN ĐỘC   CỦA ỐNG GAN PHẢI  Trần Ngọc Sơn*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Nang đơn độc của ống gan rất hiếm gặp. Chúng tôi thông báo một trường hợp đầu tiên nang đơn  độc của ống gan phải được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.  Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo một ca bệnh.  Kết quả: Bệnh nhi là một bé gái 5 tuổi nhập viện với triệu chứng đau bụng và nôn. Chẩn đoán hình ảnh  trước mổ nghi ngờ nang ống mật chủ tuýp 2. Bệnh nhi được phẫu thuật nội soi sử dụng 4 trocar. Trong mổ phát  hiện ống mật chủ bình thường và có nang đơn độc của ống gan phải nằm chủ yếu sâu trong nhu mô gan, có sỏi  trong nang. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt chỏm nang, lấy sỏi và sau đó nối nang với quai hỗng tràng Roux‐ en‐Y. Bệnh nhân phục hồi tốt và ra viện ngày thứ 5 sau mổ. Theo dõi sau ra viện 8 tháng bệnh nhân không có  triệu chứng, siêu âm không còn nang, không có sỏi.  Kết  luận: Kinh nghiệm qua trường hợp này của chúng tôi cho thấy phẫu thuật nội soi có thể là phương  pháp khả thi và hiệu quả trong điều trị nang đơn độc của ống gan.  Từ khóa: Nang đơn độc ống gan, phẫu thuật nội soi.  ABSTRACT  LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF SOLITARY CYST OF RIGHT HEPATIC DUCT  Tran Ngoc Son* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 85 ‐ 87  Objective: Solitary cyst of the hepatic duct is very rare. We report the first case of solitary cyst of the right  hepatic duct treated by laparoscopic surgery.   Methods: This is a case report.  Results: The  patient was  a  5  year  old  girl,  hospitalized  for  abdominal  pain  and  vomiting. Preoperative  imaging studies suggested choledochal cyst type II. The patient underwent laparoscopic surgery using 4 trocars.  During  the  operation,  a normal  common  bile duct  and  a  solitary  cyst  of  the  right hepatic duct with mainly  intrahepatic location were found, with a bile stone inside the cyst. The cyst was unroofed, the stone was removed  and anastomosis of  the cyst with a retrocolic Roux‐en‐Y  jejunal  loop was performed. The recovery period was  uneventful and the patient was discharged at 5th day postoperatively. Follow up 8 months after discharge, the girl  was asymptomatic, ultrasound showed normal biliary tree without any stone.  Conclusion:  This  case  experience  suggests  that  laparoscopic  surgery  can  be  a  feasible  and  efficacious  modality in management of solitary cyst of hepatic duct.  Key words: Laparoscopic surgery, solitary cyst, hepatic duct.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nang ống mật chủ là bệnh lý thường gặp ở  trẻ  em  nhưng  nang  đơn  độc  của  ống  gan  (NĐĐOG) rất hiếm gặp(4). Trong y văn  thế giới  chỉ  có  rất  ít báo  cáo về NĐĐOG(4,3,6,1,2,5). Ở Việt  Nam cũng chưa có nghiên cứu nào về bệnh  lý  này. Cho  đến  nay  đã  có  nhiều  báo  cáo  về  sử  dụng  thành  công  phẫu  thuật  nội  soi  (PTNS)  * Bệnh viện Nhi Trung Ương  Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Ngọc Sơn, ĐT: 0462738854, Email: drtranson@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  87 trong điều trị nang ống mật chủ nhưng chưa có  công bố nào về ứng dụng của PTNS trong điều  trị nang đơn độc của ống gan. Chúng tôi thông  báo một trường hợp đầu tiên nang đơn độc của  ống  gan  phải  được  điều  trị  thành  công  bằng  PTNS.  Mục tiêu nghiên cứu  Nang  đơn  độc  của  ống  gan  rất  hiếm  gặp.  Chúng  tôi  thông báo một  trường hợp  đầu  tiên  nang  đơn  độc  của  ống gan phải  được  điều  trị  bằng phẫu thuật nội soi.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Báo cáo một ca bệnh.  BÁO CÁO CA BỆNH  Bệnh nhân  là một bé gái 5  tuổi, được nhập  viện với triệu chứng đau bụng, nôn từng đợt từ  1 tháng. Tiền sử sản khoa và gia đình không có  gì đặc biệt. Siêu âm ổ bụng phát hiện nang dịch  rốn gan kích thước 18 ‐ 24 mm, thông với đường  mật  trong gan,  có  sỏi  9 mm;  túi mật,  ống mật  chủ  bình  thường;  các  nội  quan  ổ  bụng  khác  không có gì đặc biệt. Chụp cộng hưởng  từ cho  thấy  có  cấu  trúc  nang  hạ  phân  thùy  IV‐V  của  gan,  đồng  tín hiệu với nhu mô gan  trên T1W,  T2W, không thấy thông với đường mật; kết luận  là nang gan. Xét nghiệm bilirubin, men gan bình  thường. Kết quả chụp  đường mật qua da nghĩ  tới nang  ống mật chủ  type  II. Bệnh nhân được  mổ nội soi sử dụng 4 trocar: 1 trocar 10 mm qua  rốn cho camera, 1 trocar 5 mm hạ sườn phải và 2  trocar  5  mm  hạ  sườn  trái.  Chụp  đường  mật  trong mổ (phải lặp lại 2 lần) thấy nang có thông  với ống gan chung, không thấy rõ ống gan phải  và đường mật trong gan phải; ống mật chủ kích  thước  bình  thường,  không  thấy  có  bất  thường  ống mật  tụy  chung. Phẫu  tích  ống  cổ  túi mật,  tách riêng túi mật khỏi nang, cặp cắt ống cổ túi  mật. Bộc  lộ  ống gan  chung: Thấy  ống gan  trái  bình thường, thấy có nang ở vị trí ống gan phải,  thành nang mỏng mặt  trước, phần còn  lại nằm  sâu  trong gan, nghi  thông với  đường mật. Mở  thành trước nang cho ống soi vào quan sát thấy  trong nang có dịch mật, nhiều lỗ thông nhỏ chảy  mật từ các đường mật trong gan và lỗ thông với  ống gan chung (hợp lưu với ống gan trái), trong  lòng nang có sỏi đường kính 1 cm. Tiến hành cắt  rộng chỏm nang mặt trước 2 cm, lấy sỏi, tạo quai  hỗng tràng Roux ‐en‐Y (qua rốn) đi qua mạc treo  đại  tràng ngang nối với nang bằng khâu vắt 1  lớp với chỉ PDS 5.0. Bệnh nhân phục hồi tốt và  ra viện ngày thứ 5 sau mổ. Theo dõi sau ra viện  8  tháng bệnh nhân không  có  triệu  chứng,  siêu  âm không còn nang, đường mật trong và ngoài  gan không dãn, xét nghiệm chức năng gan bình  thường.  BÀN LUẬN  Nang đơn độc của ống gan phải hoặc trái có  thể gặp ở trong(4,3,6) hay ngoài nhu mô gan dưới  dạng  túi  thừa(1,2). Ca bệnh  trong báo cáo này  là  nang  đơn  độc  của  ống gan phải  chủ yếu nằm  trong nhu mô gan, do  đó có  thể xếp vào nang  đường mật tuýp V theo Todani(5). Một số tác giả  khác dùng khái niệm giãn đường mật trong gan  dạng  nang  đơn  độc  cho  dạng  bệnh  lý  này(4,3).  Trong khi cơ chế bệnh sinh của đa số các trường  hợp nang  ống mật  chủ  được  giải  thích do  bất  thường  hợp  lưu  ống mật  –tụy  và  trào  ngược  dịch  tuy vào  ống mật chủ, nguyên nhân và  cơ  chế hình  thành NĐĐOG  còn  chưa  rõ(4,3,6,1,2). Ca  bệnh này cũng phù hợp với kết quả của một số  nghiên cứu về NĐĐOG đã được công bố, với nữ  giới bị nhiều hơn và các nang này thường ở vị trí  ống gan phải hoặc  trái sát  rốn gan(4,3). Trên các  bệnh  nhân  bị  NĐĐOG  không  thấy  có  bất  thường hợp lưu ống mật tụy, không có bệnh lý  nang  thận  kèm  theo.  Trong  NĐĐOG  thường  quan sát thấy ứ đọng dịch mật và tăng tiết chất  nhày(4,3).  Trong  trường  hợp  của  chúng  tôi,  sỏi  mật đã hình thành trong nang có thể cũng do cơ  chế này.  Biểu  hiện  lâm  sàng  của  NĐĐOG  thường  không  đặc  hiệu.  Triệu  chứng  của  bệnh  nhân  trong báo cáo này là đau bụng và nôn, tương tự  như thông báo của các tác giả khác(4,3,6,1,2). Các xét  nghiệm công thức máu và sinh hóa cũng thường  không  đặc  hiệu(4,3,6,1,2).  Đôi  khi  bệnh  nhân  NĐĐOG có  thể có vàng da, đau bụng  tăng do  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  88 nhiễm khuẩn đường mật và khi đó kèm theo bất  thường các xét nghiệm như tăng bạch cầu, tăng  C‐reactive protein(2),  tăng bilirubin,  transminase  gan, phosphatase kiềm(6).  Chẩn  đoán  NĐĐOG  dựa  vào  chẩn  đoán  hình  ảnh.  Siêu  âm, CT, MRI,  chụp  đường mật  qua da hoặc qua nội soi mật tụy ngược dòng là  các phương  tiện chẩn đoán hình ảnh hay được  sử dụng(4,3,6,1,2). Tuy nhiên do vị trí của NĐĐOG  thường nằm rất sát rốn gan,  túi mật có  thể che  lấp một phần nên chẩn đoán  trước mổ  thường  không  chính xác, hay nhầm với nang gan  đơn  thuần  hoặc  túi  thừa  ống mật  chủ  như  trường  hợp trong báo cáo này và các thông báo khác(3,2).  Kinh nghiệm của chúng tôi cũng như các tác giả  khác  cho  thấy  chẩn  đoán xác  định vị  trí  chính  xác của NĐĐOG thường phải dựa vào quan sát  và chụp đường mật trong mổ(3,6,2). Ngay cả chụp  đường mật trong mổ cũng có thể không thấy rõ  hết  sự  liên  thông  của  NĐĐOG  với  hệ  thống  đường mật, có  thể do  tăng  tiết chất nhày  trong  nang gây bít  tắc  các  lỗ  thông  đường mật nhỏ,  giống như trường hợp trong báo cáo này. Theo  kinh nghiệm của chúng  tôi, phẫu  thuật nội  soi  có ưu  thế với khả năng hỗ  trợ giúp chẩn đoán  NĐĐOG  trong mổ bằng  cách  đưa  ống  soi vào  trong lòng nang để quan sát, qua đó có thể thấy  được các lỗ thông đường mật với nang.  Do NĐĐOG rất hiếm gặp và các nghiên cứu  về  bệnh  lý  này  thường  chỉ  dựa  trên một  vài  trường hợp nên chưa có phương pháp điều  trị  nào được coi là quy chuẩn cho NĐĐOG. Điều trị  theo dõi nội khoa thường không thành công và  có  nguy  cơ  biến  chứng  nhiễm  khuẩn  đường  mật(6).  Cho  đến  nay  điều  trị NĐĐOG  là  bằng  phẫu thuật mở bụng(4,3,6,1,2). Cắt toàn bộ nang có  thể thực hiện không mấy khó khăn khi NĐĐOG  là  túi  thừa  của  ống  gan(6,1,2).  Tuy  nhiên  với  NĐĐOG  không  phải  dạng  túi  thừa,  vị  trí  sâu  trong nhu mô gan, để cắt  triệt để nang sẽ phải  cắt gan(3). Theo chúng tôi mở chỏm nang và nối  nang với ruột có thể là phương pháp phù hợp, ít  sang chấn và bảo tồn được gan. Báo cáo này  là  trường  hợp  đầu  tiên  NĐĐOG  được  điều  trị  bằng phẫu  thuật nội soi mở chỏm nang và nối  nang  với  hỗng  tràng  Roux‐en‐Y  thành  công.  Theo dõi bước đầu trên bệnh nhân cho thấy kết  quả tốt. Tuy nhiên có thể cần phải theo dõi  lâu  dài hơn để có thể có đánh giá chính xác hơn về  hiệu  quả  của  phương  pháp  này. Mặc  dù  vậy,  kinh nghiệm qua một trường hợp này cho thấy  phẫu thuật nội soi có thể là phương pháp khả thi  và  hiệu  quả  trong  chẩn  đoán  và  điều  trị  NĐĐOG.  KẾT LUẬN   Kinh nghiệm qua trường hợp này của chúng  tôi cho thấy PTNS có thể là phương pháp khả thi  và hiệu quả trong điều trị nang đơn độc của ống  gan.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Fernandes  ES,  Bernardo  RL,  Fernandes  MM  (2010).  Extrahepatic  right  hepatic  duct  diverticulum:  a  rare  entity.  Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 9(2):pp 213‐215.  2. Kaneyama K, Yamataka A, UraoM (2005). An extremely rare  case of symptomatic right hepatic duct diverticulum  located  outside the liver. Pediatr Surg Int,21(12):pp 1023‐1026.  3. Ohmoto  K,  Shimizu  M,  Iguchi  Y  (1997).  Solitary  cystic  dilatation of the intrahepatic bile duct. J Clin Pathol, 50(7):pp  617‐618.  4. Terada T, Nakanuma Y (1987). Solitary cystic dilation of the  intrahepatic bile duct: morphology of two autopsy cases and  a  review of  the  literature. Am  J Gastroenterol, 82: pp 1301‐ 1305.  5. Todani T, Watanabe Y, Narusue M, Tabuchi K, Okajima K  (1977).  Congenital  bile  duct  cysts.  Classification,  operative  procedures, and review of thirty‐seven cases including cancer  arising from choledochal cyst,134:pp 263‐269.  6. White  JG,  Becker  JM  (1996).  Left  hepatic  choledochal  cyst.  Surgery, 120(3):pp 567‐569.  Ngày nhận bài       01/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo  20/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:    15–09‐2013