Bài thuyết trình Rung nhĩ: Dịch tễ và điều trị - Phạm Nguyễn Vinh

RUNG NHĨ: dịch tễ và điều trị (Atrial Fibrillation: epidemiology and management) PGS. TS PHẠM NGUYỄN VINH VIỆN TIM TP.HCM 2 Tầm quan trọng của Rung nhĩ Bernard J Gersh: 3 “dịch nạn” của thế kỷ 21: ª Rung nhĩ ª Suy tim sung huyết ª Hội chứng chuyển hóa/ Đái tháo đường TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 RUNG NHÓ 3 Dịch tễ học Rung nhĩ ° 1909: lần đầu tiên mô tả RN ° Mỹ: - RN loạn nhịp thường gặp nhất - 2,3 triệu người - gia tăng 2,3 lần/ 1985 -> 1999** - 75 000 - 100 000 đột quỵ thuyên tắc do RN *** ° Anh: 0,62% RN/ dân chúng - 1995 0,97% - 2000* TL: ** Wattigney WA et al. Circulation 2003; 108: 711 - 716 * Stewart S et al. Heart 2004; 90: 286 - 292 *** Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983 - 988 RUNG NHÓ 4 TẦN SUẤT N/c Framingham: # 1% 80 tuổi nam > nữ RUNG NHÓ TL: Gersh BJ et al. Eur. Heart J (2005) 7 (Suppl. C). C5 - C11 5 Tần suất RN thay đổi theo tuổi và giới tính RUNG NHÓ TL: GOA et al. JAMA 2001; 285: 2370 - 2375 6 Rung nhĩ gia tăng đột quỵ ª 15 - 25% đột quỵ TMCB do RN ª 45% đột quỵ thuyên tắc do RN RUNG NHÓ 7 Rung nhĩ không triệu chứng lâm sàng ° Nghiên cứu Cardiovascular Health Study: 30% RN phát hiện nhờ ECG* ° Nghiên cứu Stroke Prevention in AF: 45% RN không triệu chứng lâm sàng** ° Nghiên cứu của Isreal CW và c/s: 38% b/n RN không triệu chứng LS ** TL: * Fenberg C et al. Am J Cardiol 1994; 74: 236 - 241 ** Blackshear JL et al. Mayo Clin Proc 1996; 71: 150 - 160 ** Isreal CW et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 47 - 52 RUNG NHÓ 8 Phân loại rung nhĩ ° RN cơn (Paroxysmal AF): cơn RN khởi phát và tự chấm dứt, thường < 24 giờ, đôi khi kéo dài tới 7 ngày ° RN kéo dài (Persistent AF): cơn kéo dài > 7 ngày, cần chấm dứt bằng thuốc hay bằng điện ° RN thường trực (Permanent AF): cơn kéo dài, cố gắng cắt cơn thất bại hoặc chưa thử cắt cơn RUNG NHÓ 9 Các bệnh phối hợp với Rung nhĩ ª Tim mạch: - THA - Bệnh van tim hậu thấp - Bệnh ĐMV - Suy tim sung huyết ª Không do tim: - Cường giáp - Bệnh lý phổi làm giảm oxy máu - Phẫu thuật - Ngộ độc rượu ª 10% Rung nhĩ “đơn độc” (lone AF) TL: Snow V et al. Ann Intern Med 2003; 139: 1009 - 1017 RUNG NHÓ 10 Điều trị rung nhĩ  Mục tiêu: - Phòng ngừa đột quỵ - Phòng ngừa suy tim  Phương pháp: - Chuyển nhịp hay kiểm soát tần số tim (rythm or rate control) - Thuốc chống huyết khối RUNG NHÓ 11 Nguy cơ đột quỵ/ Rung nhĩ ° Rung nhĩ: 15 - 25% đột quỵ thiếu máu cục bộ ° Điều trị chống huyết khối: giảm đột quỵ/ b/n RN RUNG NHÓ TL: Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994; 154: 1449 - 1453 12 Các biện pháp điều trị phòng ngừa đột quỵ/ RN ° Kiểm soát tần số tim (< 80/nghỉ) hoặc chuyển nhịp ° Chống huyết khối: - bằng thuốc - không thuốc ° Hủy vùng loạn nhịp qua catheter ° Phẫu thuật MAZE RUNG NHÓ 13 Rythm versus Rate Control (chuyển nhịp hay giảm tần số thất) ° 5 nghiên cứu ngẫu nhiên: PIAF, PAF2, AFFIRM, RACE, STAF ° Chuyển nhịp không lợi hơn giảm tần số thất ° Chuyển nhịp: - nhập viện nhiều hơn - nằm viện lâu hơn ° Tương đương: - tử vong tim mạch - chất lượng đời sống - triệu chứng cơ năng RUNG NHÓ 14 Nghiên cứu AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow - up Investigation of Rythm Management trial) ª 4060 b/n RN (RN cơn hoặc RN kéo dài) ª > 65 tuổi, không chống chỉ định kháng đông ª 2 nhóm: rate control và rythm control ª rate control: thuốc hoặc hủy bộ nối nhĩ thất + kháng đông ª rythm control: thuốc chống loạn nhịp ª theo dõi trung bình: 3,5 năm TL: Wyse DG et al. N Engl J Med 2002; 347: 1825 - 1833 RUNG NHÓ 15 Kết quả của n/c AFFIRM ° Tử vong: - 21.3%: rate control - 23,8%: rythm control ° Số lần nhập viện: rate control < rythm control (p < 0.05) TL: Wyse DG et al. N Engl J Med 2002; 347: 1825 - 1833 RUNG NHÓ 16 Điều trị chống huyết khối bằng thuốc 5 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh warfarin với aspirin: phòng ngừa huyết khối thuyên tắc/ RN không bệnh van ª BAATAF (Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation) ª CAFA (Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation) ª SPINAF (Stroke Prevention in Non - rheumatic Atrial Fibrillation) ª SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) ª AFASAK (Copenhagen Atrial Fibrillation Aspirin Anticoagulation) TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 RUNG NHÓ 17 Điều trị chống huyết khối bằng thuốc ª Thuốc kháng Vitamin K: warfarin, acenocoumarol (Sintrom ) ª Idraparinux: dẫn chất của heparin, chất tổng hợp ức chế yếu tố Xa, thuốc tiêm ª Ximelagatran: ức chế trực tiếp thrombin, thuốc uống RUNG NHÓ 18 Hướng dẫn của ACCP về điều trị chống huyết khối lâu dài/ Rung nhĩ mạn hoặc cuồng nhĩ 1. Bệnh nhân nguy cơ cao (có 1 trong các yếu tố: tiền sử đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, thuyên tắc hệ thống, > 75 tuổi, rối loạn chức năng thất trái nặng hoặc vừa phải và/hoặc suy tim sung huyết, THA hoặc ĐTĐ) Thuốc kháng Vit K: INR # 2,5 (từ 2 - 3) 2. B/n tuổi 65 - 75, không YTNC khác: thuốc kháng Vit K (INR 2 - 3) hoặc Aspirin 325mg/ngày 3. B/n tuổi < 65, không YTNC khác: Aspirin 325mg/ngày TL: Singer DE et al. Chest 2004; 126: 429S - 456S RUNG NHÓ 19 Qui trình điều trị RN cơn đầu tiên RUNG NHÓ TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 RN cơn: Paroxysmal AF 20 Qui trình điều trị RN kéo dài đầu tiên RUNG NHÓ TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 21 Qui trình điều trị Rung nhĩ cơn tái diễn (Recurrent paroxysmal AF) RUNG NHÓ TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 22 Qui trình điều trị Rung nhĩ kéo dài tái diễn RUNG NHÓ TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 23 Điều trị chuyển nhịp ° Sốc điện: - thành công 75 - 93% - biphasic devices: 150 joules - 250 joules ° Điều trị bằng thuốc trước sốc điện: Ibutilide (1mg TM trước sốc), amiodarone (p.os; 1 tháng trước) ° Chuyển nhịp bằng thuốc RUNG NHÓ 24 Chuyển nhịp bằng thuốc RUNG NHÓ TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 25 Kháng đông khi chuyển nhịp ° Thuốc kháng Vit K (INR 2 - 3): 3 tuần trước và 4 tuần sau chuyển nhịp ° SATQTQ: không huyết khối, không cản âm tự nhiên -> chuyển nhịp ngay sau kháng đông ngắn hạn* (vẫn cần kháng Vit K 4 tuần sau) TL: * Klein AL et al. N Engl J Med 2001; 344: 1411 - 1420 RUNG NHÓ 26 Lựa chọn thuốc duy trì nhịp xoang RUNG NHÓ CHF: congestive heart failure LVEF: left ventricular ejection fraction CAD: coronary artery disease LVH: left ventricular hypertrophy TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 27 Một vài điều cần chú ý khi duy trì nhịp xoang bằng thuốc ª RN/ bệnh tim thực thể: không flecainide hoặc propafenone ª RN/ PXTM < 35%: * amiodarone hoặc dofetilide * sotalol nếu EF > 25% ª RN/ bệnh ĐMV: sotalol ª RN xuất hiện qua trung gian phế vị (vagally mediated AF): RN sau cơn tim chậm (sau ăn hoặc đang ngủ) -> flecainide, disopyramide RUNG NHÓ 28 Kiểm soát nhịp bằng biện pháp không thuốc ° Chỉ định: * triệu chứng nặng kèm điều trị nội thất bại * có lý do bắt buộc, cần kiểm soát nhịp ° Ngoại khoa: * phẫu thuật MAZE * hạn chế, sử dụng ở b/n phẫu thuật van 2 lá ° Hủy khu trú bằng catheter: * radiofrequency, cryoablation * pulmonary vein isolation RUNG NHÓ 29 Điều trị bằng kiểm soát tần số thất: Rate control RUNG NHÓ 30 Định nghĩa rate control ° Tần số tim lúc nghỉ: < 80/phút* kèm ° Tần số tim khi gắng sức (đi bộ 6 phút) < 110/phút hoặc ° Holter ECG: * tần số tim trung bình < 100/ 24 giờ * không lúc nào tần số tim trong 1 giờ > 110% tần số tim tối đa theo tuổi và giới (trong lúc gắng sức) TL: * Wyse DG et al (The AFFIRM study). N Engl J Med 2002; 347: 1825 - 1833 RUNG NHÓ 31 Kiểm soát tần số/ Rung nhĩ ª Các thuốc: digoxin, verapamil, diltiazem, chẹn bêta ª Nên phối hợp: digoxin + liều thấp chẹn bêta hay ức chế calci ª Chẹn bêta nên sử dụng: metoprolol, bisoprolol, carvedilol ª Ức chế calci nên sử dụng: diltiazem ª Đôi khi: pace marker + thuốc kiểm soát tần số/ RN TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 RUNG NHÓ 32 Kiểm soát tần số/ Rung nhĩ: biện pháp không thuốc ° Hủy đường dẫn truyền nhĩ thất ° Tạo nhịp thất bằng PM: 1 buồng thất phải hoặc 2 buồng thất* TL: The PAVE trial. Presented at ACC congress 3/2005 RUNG NHÓ 33 Một vài dạng đặc biệt của Rung nhĩ ° Rung nhĩ/ H/c WPW ° Rung nhĩ/ bệnh cơ tim phì đại ° Rung nhĩ/ Suy tim RUNG NHÓ 34 Rung nhĩ trên bệnh nhân có hội chứng Wolf - Parkinson - White ° Nguy cơ đột tử ° Có rối loạn huyết động: sốc điện ngay ° Huyết động ổn định: procainamide TM (thuốc lựa chọn) ° Cần hủy đường phụ: mục tiêu lâu dài TL: Hersi A, Wyse DG. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 175 - 234 RUNG NHÓ 35 Rung nhĩ trên bệnh nhân BCTPĐ ° RN dù kịch phát/ BCTPĐ: cần kháng đông lâu dài ° Kiểm soát nhịp: disopyramide, amiodarone, sotalol ° Kiểm soát tần số: chẹn bêta, ức chế calci RUNG NHÓ 36 Rung nhĩ trên bệnh nhân suy tim ° 10 - 30% b/n suy tim có rung nhĩ ° Kiểm soát nhịp: amiodarone, dofetilide ° Kiểm soát tần số: digoxin kèm chẹn bêta RUNG NHÓ 37 Kết luận ª Rung nhĩ: loạn nhịp thường gặp nhất/ thực hành lâm sàng ª Sinh lý bệnh: chưa hiểu rõ ª Điều trị: * phòng ngừa huyết khối thuyên tắc * kiểm soát tần số: thuốc và không thuốc * kiểm soát nhịp: thuốc và không thuốc ª Nghiên cứu mới: kiểm soát nhịp # kiểm soát tần số RUNG NHÓ