Bài thuyết trình Vai trò của nước ối đối với sức khỏe và bệnh tật thai nhi - Huỳnh Văn Nhàn

1VAI TRÒ CỦA NƯỚC ỐI ĐỐI VỚI SỨC KHỎE VÀ BỆNH TẬT THAI NHI BS. CKII Huỳnh Văn Nhàn BS Ngô Thị Kim Loan 2Vai trò của nước ối 1. Bảo vệ thai nhi chống lại những chấn thương cơ học. 2. Cung cấp 1 môi trường ấm áp ổn định. 3. Cung cấp dinh dưỡng cho sự phát triển của phôi trong giai đoạn đầu. 4. Giúp ngăn ngừa nhiễm trùng. 5. Cho phép thai nhi phát triển co duỗi dễ dàng 6. Cho phép hệ hô hấp, tiêu hóa, cơ xương phát triển một cách bình thường. 3THÀNH PHẦN CỦA NƯỚC ỐI ➢ Nước ối gồm 97% là nước, còn lại là muối khoáng và các chất hữu cơ. ➢ Các điện giải chính là Na+, K+, Cl+, ngoài ra còn có phosphor calcium và magnésium. ➢ Các thành phần hữu cơ gồm: protein (urea, creatinine, acid uric, protide), glucide, lipide, các hormone (hCG, estrogen) và chất màu (bilirubine). ➢ Tế bào trong nước ối có nhiều loại gồm: Tế bào da (xuất hiện từ 16 tuần tuổi) Tế bào niêm mạc tróc ra từ niêm mạc của thai nhi Tế bào nhiều nhân, đại thực bào Tế bào không nhân ➢ Người ta còn cấy tế bào trong nước ối để khảo sát bất thường nhiễm sắc thể bào thai. 4NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU NƯỚC ỐI ➢ Nước ối xuất hiện từ ngày thứ 12 sau thụ tinh. ➢ Từ ngày thứ 12  28 sau khi thụ tinh, tuần hoàn nhau thai được thành lập, có sự thẩm thấu giữa tuần hoàn và nước ối. ➢ Sau đó nước ối được tạo thành từ 3 nguồn gốc: thai nhi, màng ối, mẹ 5➢ Trong giai đoạn đầu, da thai nhi có liên quan đến sự tạo thành nước ối, chỉ khi chất gây xuất hiện, khoảng tuần 20  28 thì con đường này mới chấm dứt. ➢ Trong nửa sau của thai kỳ thì thận và phổi thai nhi là 2 nguồn tạo nước ối, đặc biệt là thận của thai ➢ Sự chế tiết nước tiểu từ thận thai được ghi nhận từ tuần thứ 12. Vào tuần thứ 18, thận thai sản xuất ra 7 – 17 ml nước tiểu/ ngày và tiếp tục tăng lên trong thai kỳ. Do đó cần bắt buộc khảo sát hệ niệu thai nhi trong trường hợp thiểu ối để tìm những dị dạng như bất sản thận thai thi. NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU NƯỚC ỐI 6➢ Thể tích nước ối bình thường ở 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ là bằng chứng có ít nhất 1 thận của thai hoạt động. ➢ Từ tuần thứ 20 xuất hiện nguồn nước ối từ khí – phế quản do huyết tương của thai nhi thẩm thấu qua niêm mạc hô hấp. ➢ Màng ối bao phủ bánh nhau và dây rốn cũng tiết ra nước ối. NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU NƯỚC ỐI 7➢ Sự tái hấp thu nước ối được thưcï hiện chủ yếu qua hệ tiêu hóa của thai nhi (sự nuốt). ➢ Từ tuần thứ 20, thai nuốt nước ối. Khi tiêm chất cản quang vào trong buồng ối, sau đó chụp X quang sẽ thấy có chất cản quang trong ruột thai nhi. ➢ Trên lâm sàng thường thấy đa ối do hẹp thực quản thai nhi. ➢ Ngoài ra nước ối còn được tái hấp thu qua da, dây rốn và màng ối. NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU NƯỚC ỐI 8➢ Như vậy, có hiện tượng tuần hoàn của nước ối. Nước ối luôn được tái tạo. ➢ Vào cuối thai kỳ, nước ối đổi mới mỗi 3h, tức lưu lượng nước ối tương đương 4 – 8 l/ ngày. ➢ Sự tái tạo này tăng dần lên khi thai đủ ngày và giảm dần sau đó. NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU NƯỚC ỐI 9Các yếu tố ảnh hưởng lên sự tái tạo – hấp thu nước ối: 1. Tuổi thai 2. Cân nặng thai 3. Huyết động học mẹ: cao huyết áp gây thiểu ối. NGUỒN GỐC TẠO THÀNH VÀ SỰ TÁI HẤP THU NƯỚC ỐI 10 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ LƯỢNG NƯỚC ỐI  Thể tích nước ối thay đổi từ 50 ml ở thai 1 – 2 tháng đến 1000 ml lúc thai 38 tuần  Sau đó thể tích nước ối giảm dần còn khoảng 800 ml vào tuần thứ 40 của thai kỳ. 11 Các phương pháp đo lường nước ối: 1.Phương pháp chủ quan: + ít ++ hơi ít +++ trung bình ++++ hơi nhiều +++++ nhiều 2.Phương pháp đo khoang ối lớn nhất (MVP): < 1cm vô ối 1 – 2 cm thiểu ối 6 cm thừa ối > 8 cm đa ối 3.Phương pháp đo chỉ số ối (AFI): Chia tử cung thành 4 vùng, đo độ sâu khoang ối lớn nhất trong từng vùng (cm) rồi sau đó cộng lại ra AFI. 4.Cắt ngang bụng thai nhi thấy khoang nước ối bên cạnh còn đủ chỗ để chứa thêm một bụng thai nhi nữa là đa ối. 12 Kỹ thuật đo AFI ➢ Tư thế sản phụ: nằm ngửa. ➢ Đầu dò: Linear, curvilinear hoặc sector. ➢ Tử cung được chia thành 4 phần, bằng cách sử dụng mặt cắt ngang qua rốn mẹ và mặt cắt đứng dọc giữa. ➢ Đầu dò phải được giữ song song với mặt phẳng đứng dọc (sagittal plane) và vuông góc với mặt phẳng đứng ngang (coronal plane) của cơ thể mẹ. 13 Kỹ thuật đo AFI ➢ Chọn khoang ối sâu nhất không chứa dây rốn và các phần thai, rồi đo theo phương thẳng đứng (strictly vertical direction). ➢ Quá trình này được lặp lại cho mỗi phần tư của bụng, sau đó cộng cả 4 vùng lại ta có chỉ số AFI. 14 15 Kỹ thuật đo AFI  Hill và Phelan đã nhận thấy cách đo AFI này chưa đề cập đến việc nếu khoang ối có chứa dây rốn có được chọn hay không?  Rutherford và cộng sự đã phát biểu rằng: dây rốn hoặc chi thai có thể băng qua khoang ối được đo (hình), nhưng nếu khoang ối này chứa đầy dây rốn hoặc chi thai thì nó không nên được chọn để đo.  Tuy nhiên cần nhấn mạnh rằng hầu hết các nhà siêu âm đều chọn khoang ối không chứa dây rốn hoặc 1 phần thai (chi thai) để đo. 16 17 Các yếu tố ảnh hưởng lên quá trình đo khoang ối trên Siêu âm  Khoang ối bị lấp đầy bởi dây rốn không nên được dùng để đo thể tích nước ối. (Doppler sẽ xác định sự hiện diện của dây rốn)  Thành bụng dầy mỡ cho ảnh giả hoặc sử dụng đầu dò có độ phân giải thấp làm khoang ối đo được nhỏ hơn thực tế.  Ơû 3 tháng cuối của thai kỳ, những chất trôi nổi tự do (chất gây) có thể làm cho khoang ối khó quan sát.  Hình ảnh chụp tĩnh 1 khoang ối có thể không đại diện cho thể tích nước ối nó chứa đựng. 18 THIỂU ỐI (oligohydramnios) 19  Định nghĩa: Gọi là thiểu ối khi thể tích nước ối đo được < 250 ml.  Định nghĩa thiểu ối trên siêu âm khi: Đo khoang ối lớn nhất (MVP) < 1 cm. Hoặc AFI< percentile thứ 5 tương ứng với AFI < 7 – 8 cm THIỂU ỐI 20  Tuy nhiên Rutherford và cộng sự lại dùng ngưỡng AFI < 5 cm, và một số ít tác giả khác lại dùng ngưỡng AFI < percentile thứ 1 để chẩn đoán thiểu ối.  Dù còn nhiều tranh cãi nhưng giá trị AFI trong khoảng 5cm < AFI < 18– 20cm được hầu hết các nhà siêu âm xem là bình thường. Vì vậy nguyên tắc 1 cm đã được thay thế bằng 5 cm. THIỂU ỐI 21 Khi có thiểu ối trên siêu âm  bắt buộc phải tìm các bất thường về hình thái của thai nhi cũng như phần phụ của trứng. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác của thai chậm tăng trưởng trong tử cung cũng phải được thực hiện. THIỂU ỐI 22 Nguyên nhân gây ra thiểu ối: 1. Về phía thai và các phần phụ của thai: Dị tật thai: thường gặp nhất là các dị tật hệ tiết niệu gây vô niệu cho thai nhi. Một tình trạng vô ối xuất hiện sớm là biểu hiện của 1 bệnh lý trầm trọng. Các bệnh lý thường gặp là: Bất sản thận. Loạn sản thận. Hẹp van niệu đạo sau. Thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thai quá ngày. Nhiễm khuẩn bào thai: trị liệu bằng kháng sinh có thể làm thể tích nước ối gia tăng trở lại. Động mạch rốn duy nhất. U mạch cuống rốn. Vỡ ối non. THIỂU ỐI 23 NANG DÂY RỐN + 1 ĐỘNG MẠCH RỐN DUY NHẤT 24 THẬN ECHO DÀY TRONG LOẠN SẢN THẬN GÂY THIỂU ỐI 25 THẬN ECHO DÀY + TĂNG KÍCH THƯỚC 26 LOẠN SẢN THẬN GÂY THIỂU ỐI 27 BẤT SẢN THẬN GÂY VÔ ỐI 28 BẤT SẢN THẬN / DOPPLER: không thấy 2 ĐM Thận 29 Nguyên nhân gây ra thiểu ối 2. Về phía mẹ: Mẹ mắc các bệnh lý gây thiếu oxy trường dẫn cho thai, làm giảm lượng máu qua thận và phổi thai như: Cao huyết áp. Hút thuốc lá. Nhược giáp. Mẹ sử dụng các thuốc kháng prostagandine (VD: indomethacine) hay hóa trị liệu ung thư cũng có thể gây thiểu ối. Từ tuần thứ 21 của thai kỳ, thận thai nhi nhạy cảm với indomethacine và đáp ứng 1 cách nhanh chóng (gây giảm sản xuất nước tiểu một cách trầm trọng) ngay sau khi sử dụng thuốc được 5h và tiếp tục nặng lên ngay cả sau khi đã ngưng dùng thuốc. Tuy nhiên hiệu ứng không mong muốn này của thuốc lại được ứng dụng để làm giảm nước ối ở những ca đa ối. 3. Có 30 % các trường hợp thiểu ối không tìm thấy nguyên nhân. THIỂU ỐI 30 Hậu quả của thiểu ối Hậu quả của tình trạng giảm sút lượng nước ối là những bất thường trong sự phát triển của bào thai, thường thấy nhất là:  Thiểu sản phổi.  Biến dạng hệ bì cơ: các chi bị cứng khớp hoặc ở trong những tư thế bất thường, mặt thai nhi bị biến dạng.  Chèn ép dây rốn gây suy dinh dưỡng hoặc tử vong thai. THIỂU ỐI 31 Hướng xử trí trên siêu âm trước 1 ca thiểu ối Trước tiên cần phải loại trừ khả năng có 1 tình trạng vỡ ối non, điều này rất cần thiết bởi vỡ ối non chiếm 30 % các trường hợp có ít nước ối trong buồng ối được phát hiện qua siêu âm. THIỂU ỐI 32 Thận thai nhi Có Không Bất sản thận Hình dạng và kích thước Bìnhthường Bất thường Loạn sản thận (thận nhỏ echo dày hay thận lớn echo dày hay thận đa nang) Bàng quang Bình thường Lớn + dãn nở bể thận Hẹp van niệu đạo sau Tắc nghẽn niệu quản Sự phát triển của thai nhi Bình thường Chậm phát triển Theo dõi sát 33 ĐA ỐI (polyhydramnios) 34  Định nghĩa: Gọi là đa ối khi lượng nước ối nhiều hơn bình thường ứng với tuổi thai nào đó hoặc khi lượng nước ối > 1500 – 2000 ml vào quí 3 của thai kỳ.  Siêu âm chẩn đoán đa ối khi MPV > 8 cm HoặcAFI > 24 cm hoặc > percentile thứ 97 ĐA ỐI 35 Đa ối gồm Đa ối mãn: chiếm 95% trường hơp. Đa ối cấp: chiếm 5% trường hợp.  Đa ối mãn thường xảy ra vào 3 tháng cuối thai kỳ, lượng nước ối phát triển không nhiều, tiến triển từ từ, ít gây ảnh hưởng đến tình trạng người mẹ.  Đa ối cấp thường xảy ra sớm vào 3 tháng giữa của thai kỳ và là dấu hiệu của 1 bệnh lý của trứng hoặc dị dạng thai nhi, diễn tiến nhanh chóng, ảnh hưởng đến tình trạng người mẹ. Phân nửa trường hợp đa ối cấp là do song thai 1 trứng. ĐA ỐI 36 Nguyên nhân Có 3 nhóm nguyên nhân:  Do mẹ: 20 %  Do thai: 20 %  Không rõ nguyên nhân: 60 % Tuy nhiên trước khi đi đến kết luận đa ối không rõ nguyên nhân phải loại trừ bất thường nhiễm sắc thể hoặc rối loạn phát triển ( growth disturbances) của thai nhi ĐA ỐI 37 Do mẹ có: 1. Các bệnh nội khoa như tiểu đường (thường gặp), thiếu máu nặng. 2. Các bệnh nhiễm trùng: giang mai, toxoplasmose, cytomegalo virus 3. Bất đồng nhóm máu mẹ – con. ĐA ỐI 38 Do thai có: Gồm năm nhóm nguyên nhân 1. Đa thai, đặc biệt là đa thai cùng 1 trứng. 2. Rối loạn nhiễm sắc thể. 3. Phù nhau thai. 4. Bất thường bánh nhau dây rốn: dây rốn chỉ có 1 động mạch, dây rốn thắt ruột 5. Dị tật bẩm sinh: các dị tật thai gây đa ối thường gặp là: Dị tật hệ tiêu hóa. Dị tật hệ thần kinh trung ương. Dị tật hệ tim mạch. Dị tật hệ cơ xương. Dị tật hệ hô hấp. Dị tật hệ tiết niệu. ĐA ỐI 39 Dị tật hệ tiêu hóa gồm: (Astomia) Teo thực quản (Esophageal atresia) Hẹp tá tràng (Duodenal stenosis) Tụy hình vòng (Annular pancreas) Thoát vị hoành (Diaphragmatic hernia) Hở thành bụng (Gastroschisis) Thoát vị rốn (Omphalocele) Chẻ vòm (Cleft palate) Dị tật hệ thần kinh trung ương gồm: Thai vô sọ (Anencephaly). Não úng thủy (Hydrocephaly). Thoát vị não (Enecephalocele). Tật đầu nhỏ (Microcephaly). (Iniencephaly). (Hydranencephaly). ĐA ỐI 40 Dị tật hệ tim mạch gồm: Khiếm khuyết van (Valvular incompetence) Hẹp van (Valvular stenosis) Loạn nhịp (Arrhythmias) (Ebstein ‘ s anomaly) (Twin – to – twin transfusion syndrome) Dị tật hệ cơ xương gồm: Loạn sản xương (Skeletal dysplasia) Loạn dưỡng xương (Skeletal dystrophy) (Pena – Shokeir syndrome) Hội chứng mất/giảm (Fetal akinesia/hypokinesia syndrome) vận động thai Dị tật hệ hô hấp gồm: Tràn dịch nhũ trấp MPhổi (Chylothorax) (Cystic adenomatoid malformation of lung) Dị tật hệ tiết niệu gồm: Fetal renal hamartoma Unilateral ureteropelvic junction obstruction ĐA ỐI 41 HẸP THỰC QUẢN + TÁ TRÀNG 42 HÌNH ẢNH BÓNG ĐÔI TRONG HẸP TÁ TRÀNG 43 THOÁT VỊ RỐN 44 HỞ THÀNH BỤNG 45 CHẺ ĐỐT SỐNG 46 HOLOPROSENCEPHALY + THOÁT VỊ NÃO MÀNG NÃO 47 Dạ dày thai nhi Có Không Teo thực quản Hình dạng và kích thước Bình thường Hình bóng đôi Hẹp tá tràng (Double bubble) Vị trí của dạ dày Bình thường Bất thường Thoát vị hoành Sự nuốt của thai nhi Có Không Dị dạng hệ thần kinh Sự phát triển của thai nhi Bình thường Thai to Tiểu đường thai kỳ Nhiễm trùng? 48 Đa ối Thiểu ối Định nghĩa Thể tích nước ối > 2000 ml MVP > 8 cm AFI > percentile thứ 97 Thể tích nước ối < 400 – 500 ml MVP < 1 cm AFI < percentile thứ 5 Nguyên nhân _Tăng tiết dịch ối từ bánh nhau hoặc các bất thường thai gây cản trở sự nuốt và hấp thu _Dị tật thai: thần kinh, tiêu hóa, tim mạch, ngực, rối loạn nhiễm sắc thể _Tiểu đường _Bất đồng nhóm máu _Song thai _Không rõ nguyên nhân _Vỡ ối non _Thai lưu _Thai chậm tăng trưởng _Thai quá ngày _Giảm cung cấp máu cho nhau: tiền sản giật, nhau bong non _Bất thường hệ niệu Lâm sàng _Mẹ tăng cân nhanh chóng_Mẹ phù hai chi dưới _Mẹ tăng cân chậm hay đứng cân_Thai nhỏ hơn tuổi thai 49 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN