Báo cáo 3 trường hợp bệnh nhi có hội chứng Wiskott Aldrich tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  166 BÁO CÁO 3 TRƯỜNG HỢP BỆNH NHI CÓ HỘI CHỨNG   WISKOTT ALDRICH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1  Đỗ Hoàng Cúc*, Tăng Kim Hồng*, Nguyễn Minh Tuấn**  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Đặc điểm chẩn đoán hội chứng Wiskott Aldrich ở trẻ em.  Thiết kế nghiên cứu: báo cáo case – report  Kết quả nghiên cứu: Ba trường hợp chẩn đoán có hội chứng Wiskott Aldrich (WAS) ở trẻ em. Cả 3 trường  hợp đều là nam, sanh thường, đủ tháng, xuất hiện tiêu phân máu sớm trong độ tuổi sơ sinh, được chẩn đoán ban  đầu là nhiễm trùng tiêu hóa. Cả 3 tiền sử gia đình đều hướng đến bệnh lý liên quan đến nhiễm sắc thể X. Xét  nghiệm: có 2 trường hợp số lượng bạch cầu ái toan tăng (1330 con/mm3 và 1980 con/ mm3), số lượng tiểu cầu  thấp (13000/mm3 đến 74000/mm3), MPV trung bình (5–7 fl), 1 ca test coombs trực tiếp dương tính yếu, antids‐  DNA dương tính trong 2 ca. Định lượng kháng thể có Ig G, Ig A bình thường, Ig M thấp, riêng 2 ca có Ig E  tăng cao (>3000 IU/l, 2531,7 IU/l). Điều trị truyền Gamma‐globulin, điều trị kháng sinh trong đợt nhiễm trùng  và kháng sinh dự phòng. Cả 3 đều được làm PCR và xác định có đột biến gen WAS. Cả 3 trường hợp đều có  điều trị corticoid vì rối loạn miễn dịch hay chẩn đoán nhầm xuất huyết giảm tiểu cầu.   Kết luận: cần lưu ý phát hiện hội chứng Wiskott Aldrich khi là trẻ nam, tiêu máu sớm, kéo dài, chàm da,  xuất huyết, nhiễm trùng tái phát, giảm tiểu cầu với thể tích nhỏ, định lượng kháng thể có IgM thấp, kèm tiền sử  gia đình nghĩ đến bệnh lí liên quan nhiễm sắc thể X.  Từ khóa: Wiskott Aldrich.  ABSTRACT   WISKOTT ALDRICH SYNDROME IN CHILDREN: A CASE REPORT.  Do Hoang Cuc, Tang Kim Hong, Nguyen Minh Tuan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 97 ‐ 103  Objective: describe characteristics of Wiskott Aldrich syndrome in children.  Design: case‐ report  Results: 3 cases of Wiskott Aldrich syndrome in children. All of them are male, full‐term, normal delivery  and normal birth weight, bloody diarrhea  in neonatal age, diagnostic with gastroenteritis. Family history of 3  cases  is  related  to an X‐  linked disorder. Suggestive diagnostic  tests: 2 of 3  cases had an  elevated  eosinophile  (1330/mm3 and 1980/ mm3, low platelet count (from 13000/mm3 to 74000/mm3). MPV mean 5‐7fl, 1 case had  direct Coombs test positive and 2 cases had anti‐dsDNA positive. Immunological (deficiency of IgM, normal IgG,  IgA,  elevated  IgE  (>3000IU/l,  2531,  7IU/l).  Treatment:  intravenous  Immunoglobulins  (IVIG),  antibiotics  according  to  infection,  prophylactic  antibiotics. All  of  3  cases  had  a PCR  confirmation  of  a  causative WAS  mutation. 3 cases had been treated with corticoide due to autoimmune disorders and misdiagnosis with ITP at  first.   Conclusion: We should diagnose WAS with male newborn, early and prolonged bloody diarrhrea, eczema,  petechie or bruising, recurrent  infections,  low platelet count, small size platelet, decline  level of IgM and their  family history suggested a hereditary disease related to X‐linked.  * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, ** Bệnh viện Nhi Đồng 1  Tác giả liên lạc: BS Đỗ Hoàng Cúc , ĐT: 0918684042, Email: dohoangcuc@yahoo.com      Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  167 Keywords: Wiskott Aldrich  Hình 1: Bệnh sinh WAS (8)  ĐẶT VẤN ĐỀ  Hội chứng Wiskott Aldrich (WAS) được mô  tả lần đầu năm 1936, xuất hiện với tỉ lệ 4/1000000  trẻ sinh ra(2)  . WAS  là bệnh hiếm do rối  loạn di  truyền  theo gen  lặn  liên kết với nhiễm  sắc  thể  giới tính X (X‐linked disorder), đột biến trên gen  WAS  là  gien mã  hóa  intracytoplasmic  protein  WAS. Protein WAS có vai trò trong tế bào máu  đầu  dòng  và  liên  quan  đến  tái  tổ  hợp  actin  cytoskeleton  và  thành  lập  synase  miễn  dịch.  (Hình 1). Thiếu hụt protein WAS gây ra khiếm  khuyết hoạt hóa tế bào T‐ giảm sản xuất kháng  thể  và  đặc  biệt  đối  với  kháng  nguyên  polysaccharide,  giảm  chức  năng  tế  bào  giết  tự  nhiên NK, hạn  chế di  chuyển  đại  thực bào và  khiếm  khuyết  trong  trình  diện  kháng  nguyên(12,4,9).   Chúng  tôi  nghiên  cứu  đề  tài  này  vì  đứng  trước nhu cầu cần chẩn đoán xác định sớm trên  lâm  sàng  để điều  trị bệnh nhân hiếm WAS và  chưa thể thực hiện xác định đột biến gien WAS  rộng rãi.   Mục tiêu nghiên cứu  Mô  tả  đặc  điểm  chẩn  đoán  hội  chứng  Wiskott Aldrich ở trẻ em.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Trẻ dưới 15 tuổi nhập viện Nhi đồng 1.  Phương pháp nghiên cứu  Case  ‐  report báo cáo 3 ca bệnh nhi có Hội  chứng Wiskott Aldrich tại Bệnh viện Nhi Đồng 1  từ 03/2012 đến tháng 03/2013.  Tiêu  chuẩn  chọn bệnh nhi  có Hội  chứng  Wiskott Aldrich: (tiêu chuẩn chẩn đoán hội  chứng  Wiskott  Aldrich,  chưa  có  xét  nghiệm về gien)(13,12,15)  Giới: nam   Có tiền sử gia đình gợi ý bệnh liên quan NST  X (họ mẹ).  Tiêu  phân  có máu  kéo  dài,  xuất  hiện  sớm  thường tuổi sơ sinh.   Xuất  huyết  thì  đa  dạng  từ  xuất  huyết  da  dạng chấm, ban xuất huyết cho  đến  chảy máu  đường tiêu hóa và xuất huyết não.  Chàm da.   Nhiễm  trùng  thông  thường,  tái  đi  tái  lại:  viêm tai, viêm phổi, viêm mô tế bào, viêm màng  não, nhiễm trùng huyết   Công thức máu: giảm số lượng tiểu cầu với  tiểu cầu kích  thước rất nhỏ,  thể  tích  trung bình  của tiểu cầu là 4‐5fl.   Định lượng kháng thể: Ig M thấp   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  168 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trường hợp 1  Bệnh nhi nam M. Th. Th., 1  tháng 20 ngày  tuổi, địa chỉ  ở Đức Hòa – Long An, nhập viện  ngày 01/09/2012. Số Hồ Sơ 352869/12.   Lí do nhập viện  Tiêu máu 3 ngày  Bệnh sử  Bé bắt đầu  tiêu phân nhầy máu  từ 20 ngày  tuổiÆ điều trị với chuẩn đoán: Nhiễm trùng tiêu  hóa/Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp, được điều trị  không  rõ.Tiếp  tục  tiêu  máuÆ  ba  mẹ  tự  đến  khám và nhập viện Bệnh viện Nhi đồng 1.  Tiền sử cá nhân  Con  1/2,  sanh  thường,  đủ  tháng  tại  Bệnh  viện Từ Dũ, cân nặng lúc sanh 2,9 kg. Sau sanh 3  ngày xuất viện.   Tiền sử gia đình  Ba, mẹ: làm công nhân  Anh  ruột  bị  giảm  tiểu  cầu,  tử  vong  lúc  17  tháng tuổi.   Triệu chứng lâm sàng  Tình  trạng  lúc nhập  viện: Tỉnh,  không  sốt,  môi hồng,  chi  ấm, mạch quay  rõ,  thở  đều  êm,  tim đều rõ 120 lần/phút, phổi trong, bụng mềm,  gan,  lách  không  sờ  chạm,  thóp  phẳng,  xuất  huyết da  rải  rác, không xuất huyết vòm họng,  chàm da rải rác. Cân nặng  lúc nhập viện: 5 kg.  Chẩn  đoán  lúc  nhập  viện  là  Viêm  ruột/  Xuất  huyết giảm  tiểu cầu cấp đang điều  trị. Điều  trị  Cefaxon, Methylprednisolon.   Xét nghiệm và kết quả  Công  thức máu:  BC  10800,  BCĐNTT  6690  (62%), BCĐNAT  390  (3,6%), Lympho bào  2110  (19,5%),  Monocyte  1560  (14,4%).  Hb  10g/dl,  MCV 86,2fl, MCH 28,2pg. TC  74  000Æ  13  000,  MPV 6, 9 fl.  Xét  nghiệm  sinh  hóa:  CRP  5,6 mg/l,  chức  năng gan thận: bình thường.  Xét nghiệm nhiễm  trùng bào  thai: CMV  (‐),  EBV  (‐),  Rubella  (‐),  HIV  (‐).  Xét  nghiệm  vi  khuẩn: soi phân: BC (+), cấy máu, cấy phân âm  tính, TPTNT bình thường.  Xét nghiệm hình  ảnh: X‐quang phổi, bụng:  bình thường, Siêu âm bụng, não: bình thường  Xét  nghiệm  miễn  dịch  học:  định  lượng  kháng  thể:  IgG  893,2 mg/dl,  IgM  114,6 mg/dl,  IgA 52,6 mg/dl, IgE > 3000 UI/ml.  Định lượng protein: Albumin 4,27 g/dl, A/G  1,47,  Alpha1  2,8%,  Alpha2  14,1%,  Beta  11,5%,  Gamma 12,1%.  C3, C4: bình thường, ANA âm tính, anti ds‐ DNA: âm tính.   PCR tìm thấy đốt biến điểm trên gien WAS.   Điều trị và diễn tiến  Truyền Gamma‐globulin  Kháng sinh Cefaxon, ciprofloxacin 2 tuần.  Sulfamethoprim dự phòng.  Tái khám mỗi tháng.  Trường hợp 2  Bệnh nhi nam Ng. Tr. N. Tr., 2 tháng 10 ngày  tuổi, địa chỉ Bến Lức, nhập viện ngày 23/08/2012.  Số hồ sơ 285768/12.  Lí do nhập viện  Tiêu máu 3 ngày  Bệnh sử  Bé  bắt  đầu  tiêu  phân  nhầy máu  khoảng  1  tuần  tuổi  Æ  điều  trị  bác  sĩ  tư  (uống  Ciprofloxacin và Probio) 5 ngày không giảm Æ  khám và nhập viện Long An vì tiêu máu và sốt,  được  điều  trị  tại  bệnh  viện  tỉnh  10  ngày  với  chuẩn đoán:   Nhiễm  trùng  tiêu hóa/Xuất huyết  giảm tiểu cầu cấp, được điều trị không rõ. Xuất  viện được khoảng 2 tuần, thỉnh thoảng vẫn tiêu  máu, tiếp tục nhập viện bệnh viện  tỉnh điều  trị  Æ mẹ bé lo lắng vì bé vẫn còn tiêu máu nên tự  đưa bé đến Bệnh viện Nhi đồng 1.  Tiền sử cá nhân  Con  3/3,  sanh  thường,  đủ  tháng  tại  Bệnh  viện tỉnh Long An, cân nặng lúc sanh 3,2 kg. Sau  sanh 3 ngày xuất viện.   Tiền sử gia đình  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  169 Ba: làm công nhân may, mẹ: ở nhà.  2 chị gái:  13 tuổi, 10 tuổi khỏe.   Ông  cậu  của  mẹ  mất  sớm  trước  2  tuổi,  không rõ chẩn đoán.  Triệu chứng lâm sàng  Tình  trạng  lúc  nhập  viện:  Tỉnh,  to=  37o1C,  môi hồng,  chi  ấm, mạch quay  rõ,  thở  đều  êm,  tim đều rõ 130 lần/phút, phổi trong, bụng mềm,  gan 3 cm DBS, lách không sờ chạm, thóp phẳng,  không xuất huyết da niêm vòm họng, viêm nứt  quanh hậu môn, chàm da rải rác. Cân nặng  lúc  nhập viện: 4,8 kg. Chẩn  đoán  lúc nhập viện  là  viêm ruột/ xuất huyết giảm tiểu cầu‐ t/d nhiễm  trùng  bào  thai.  Điều  trị  kháng  sinh  (Ciprofloxacin, Amiklin). Bệnh nhi giảm và hết  tiêu máu  khoảng  4  ngày  sau  đó  tiếp  tục  tiêu  phân máu, kèm sốt, xuất hiện mảng xuất huyết  da  nhiều  nơi,  họng: mảng  xuất  huyết  ít  vòm  họng,  kèm  sang  thương  da  dạng  viêm  mạch  máu  2  khớp  cổ  chân,  được  điều  trị  corticoide  trong 2 tuần.  Xét nghiệm và kết quả  Công thức máu: BC 7280 Æ 13190, BCĐNTT  2980  (40,9%),  BCĐNAT  1330  (18,3%),  Lympho  bào  2270  (31,2%),  Monocyte  660  (9,1%).  Hb  9,1g/dl, MCV 82,3fl, MCH 25,9pg. TC 36 000Æ  13 000, MPV 6,9 fl Æ5.1 fl.  Test coombs trực tiếp, test coombs gián tiếp:  âm tính.  Xét  nghiệm  sinh  hóa: CRP  37,5 mg/l,  chức  năng gan  thận: bình  thường.Xét nghiệm nhiễm  trùng  bào  thai:  CMV  (‐),  EBV  (‐),  Rubella(‐),  HIV(‐). Xét nghiệm vi khuẩn: cấy máu 2 lần (‐),  dịch não tủy bình thường, soi phân: BC (+), cấy  phân 2 lần âm tính, TPTNT bình thường.  Xét nghiệm hình  ảnh: X‐quang bụng, phổi:  bình thường, Siêu âm bụng, não: bình thường  Xét  nghiệm  miễn  dịch  học:  định  lượng  kháng  thể:  IgG  1425,2 mg/dl,  IgM  79,7 mg/dl,  IgA 42,4 mg/dl, IgE 2531,7 UI/ml.  Định lượng protein: Albumin 3,45 g/dl, A/G  1,28,  Alpha1  3%,  Alpha2  13,1%,  Beta  7,7%,  Gamma 20%.  C3, C4: bình  thường, ANA âm  tính, antids‐ DNA: dương tính ít.  Giải  trình  tự gien phát hiện  đột biến  điểm  p.E132K trên exon 4 của gien WAS (AspÆ Glu).  Điều trị và diễn tiến  Truyền Gamma‐globulin  Truyền 2 lần hồng cầu lắng (100ml/lần)  Kháng  sinh  Cefaxon,  Oxacilline,  Ciprofloxacin 2 tuần.  Sulfatrim dự phòng.  Bệnh  nhân  nhập  viện  lần  2  do  viêm  phổi,  được  truyền  Gamma‐globulin,  lần  cuối  nhập  viện 17/12/2012 do nhiễm trùng tiêu hóa, truyền  Gamma‐globulin, sau đó bỏ tái khám.  Trường hợp 3  Bệnh nhi nam Đ. Tr. Ng., 23 ngày  tuổi, địa  chỉ  Định  Quán‐  Đồng  Nai,  nhập  viện  ngày  31/01/2013. Số hồ sơ 43899/13.  Lí do nhập viện  Tiêu máu khoảng 1 tuần.  Bệnh sử  Cách nhập viện khoảng 7 ngày, mẹ thấy một  hai  lần  trong  ngày  phân  có  màu  bất  thường  (không  để  ý  do  phòng  thiếu  ánh  sáng),  đến  chiều 2 ngày trước ngày nhập viện bé hơi quấy,  bú ít quan sát phân thì thấy phân có lẫn máu đỏ  Ækhám bệnh viện Đồng Nai chẩn đoán nhiễm  trùng tiêu hóa cho uống thuốc (không rõ loại) Æ  Bé tiếp tục tiêu máu 5‐6 lần/ ngày nên mẹ khám  và nhập Bệnh viện Nhi Đồng 1.  Tiền sử cá nhân  Con 1/1, sanh thường tại Bệnh Viện Từ Dũ,  cân nặng lúc sanh 2, 8 kg, đủ tháng, sau sanh 3  ngày xuất viện.   Tiền sử gia đình  Ba: nghề nghiệp làm rẫy, mẹ: giáo viên tiểu  học.   Cậu của mẹ bị mất sớm trước 1 tuổi do xuất  huyết giảm tiểu cầu.  Triệu chứng lâm sàng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  170 Tình  trạng  lúc nhập viện: Tỉnh,  to=  37o1C,  môi hồng, chi ấm, mạch quay rõ, thở đều êm,  tim  đều  rõ  140  lần/phút,  phổi  trong,  bụng  mềm,  gan  2  cm,  lách  không  sờ  chạm,  thóp  phẳng,xuất huyết da dạng chấm. Cân nặng lúc  nhập viện:  3 kg. Chẩn  đoán  lúc nhập viện  là  Viêm  ruột/  Nhiễm  trùng  sơ  sinh.  Điều  trị  kháng sinh (Tienam, Metronidazole). Bệnh nhi  tiếp  tục  tiêu  phân  máu,  sốt,  xuất  hiện  hội  chứng thiếu máu, xuất huyết da niêm, được xử  trí  truyền  hồng  cầu  lắng,  truyền  tiểu  cầu,  Methylprednison  TM  10 mg/kg/ngày  trong  8  ngày,  sau  đó  Prednisone  uống  liều  2mg/kg/ngày  trong  15  ngày.  Bệnh  nhân  tiếp  tục  sốt  cao,  tiêu máu  nên  hội  chẩn  khoa  Sốt  xuất huyết, được chẩn đoán theo dõi WAS.  Xét nghiệm và kết quả  Cộng thức máu: BC 15 650Æ 6750, BCĐNTT  7950(  50,7%),  BCĐNAT  1980(  12,7%),Lympho  bào  3  390(21,7%), Monocyte  2  240  (14,3%).Hb  12,1  g/dl,  MCV  97,2  fl,  MCH  33,7  pg.  TC  45  000Æ 13 000, MPV 7,7 fl Æ5.1 fl.  Test  coombs  trực  tiếp:  dương  tính,  test  coombs gián tiếp: âm tính.   Đông máu toàn bộ (4 lần): PTs 13” (Tm 13”),  PT 78%, INR 0,91, aPTT 32”(Tm 32”), fibrinogen  3,75 g/dl.  Xét  nghiệm  sinh  hóa:  ion  đồ  bình  thường,  CRP  18,8  mg/l,  chức  năng  gan  thận:  bình  thường.  Xét nghiệm nhiễm  trùng bào  thai: CMV  (‐),  EBV (‐), Rubella(‐), HIV(‐). Xét nghiệm vi khuẩn:  cấy máu 5 lần (‐), dịch não tủy bình thường, soi  phân: HC (++), cấy phân (3 lần) âm tính, TPTNT  bình thường.  Xét nghiệm hình  ảnh: X‐quang bụng, phổi:  bình thường.   Xét  nghiệm  miễn  dịch  học:  định  lượng  kháng thể: IgG 669,9 mg/dl, IgM 46,7 mg/dl, IgA  47,9 mg/dl, IgE 33,4 UI/ml.  Định lượng protein: Albumin 3, 45 g/dl, A/G  2,23, Alpha1  3,  2%, Alpha  2  11,5%,  Beta  7,9%,  Gamma 8,4%.  C3, C4: bình  thường, ANA  âm  tính,  antids  DNA: dương tính yếu.   Giải  trình  tự guen phát hiện đột biến điểm  p.E3K trên exon 4 của gien WAS(Glu ÆLys).  Điều trị và diễn tiến  Truyền tiểu cầu 3 lần ( 1đợn vị/ 1 lần)  Ciprofloxacin 14 ngày.  Truyền Gamma‐globulin  Bệnh  nhân  ổn  định  nhiễm  trùng,  hết  tiêu  máu, chưa xuất viện.  BÀN LUẬN  Bệnh sử  Cả 3 ca đều là nam, tuổi phát hiện bệnh rất  sớm  trước  3  tháng  tuổi,  triệu  chứng  xuất  hiện  đầu tiên đều là tiêu máu. Biểu hiện lâm sàng đa  dạng, ca 2 có giai đoạn rối loạn miễn dịch, viêm  mạch máu,  không  thấy  chàm  da  rõ  trên  ca  3,  theo  Shu  (17,11,22), WAS  protein  có  rất  nhiều  đột  biến và  thể  lâm  sàng  có  thể  thay  đổi  tùy  theo  mức độ.  Tiền sử cá nhân  Cả  3  ca  đều  sanh  thường  đủ  tháng,cân  nặng lúc sanh bình thường, không tiền căn hay  sang chấn sản khoa, không gợi ý nhiễm trùng  bào  thai,  tương  tự với nghiên cứu ở Thái Lan  và ở Nhật (14,6).  Tiền sử gia đình  Lưu ý bệnh  lý họ mẹ có  trẻ nam bệnh hay  chết trong tuổi nhũ nhi vì WAS là gien nằm trên  nhiễm  sắc  thể X. Tuy  nhiên,  ta  chưa  xác  định  được  chính  xác  là  gien  WAS.  Tương  tự  với  nghiên  cứu  chúng  tôi,  tại Ý năm  2011,  Syrigos  cũng làm case report về WAS thấy bệnh nhân có  cậu ruột bị ITP và tiêu máu(11,19).   Ca 1 có anh ruột bị mất do giảm tiểu cầu lúc 17 tháng  tuổi, sơ đồ phả hệ:   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  171 Sơ đồ 1: Phả hệ di truyền trường hợp 1  Ca 3 có ông cậu bị mất do xuất huyết giảm  tiểu cầu, sơ đồ phả hệ  Sơ đồ 2: Phả hệ di truyền trường hợp 3  Theo Dupuis(7), bệnh nhân WAS mà có  tiền  sử gia đình nghĩ là có liên quan đến NST X như  2  ca  trong  nghiên  cứu  là  dấu  hiệu  tiên  lượng  xấu. Tuy nhiên,  theo(10,11,21,22), đột biến của WAS  protein thì có 3 dạng: 1. Cổ điển “classic WAS”,  2. Liên kết với NST X và giảm tiểu cầu “X‐linked  thrombocytopenia” (XLT) 3. Liên kết với NST X  và  giảm  bạch  cầu  hạt  “X‐linked  neutropenia”  (XLN). Tùy theo dạng đột biến mà có thể chỉ ở  rối  loạn  chức  năng  của  gien WAS  hay  ức  chế  hẳn  WAS.  “Classic”  WAS  xảy  ra  khi  protein  WAS không có, XLT xảy  ra khi WASP có biểu  hiện, XLN xảy ra khi có đột biến missense xuất  hiện  tại  vị  trí  Cdc42‐  binding. Nhưng  nghiên  cứu không tiên lượng bệnh nhân được dựa trên  phân tích biểu hiện protein WAS. Gần 50% bệnh  nhân WAS có WAS phenotype và phân nữa còn  lại có XLT phenotype. Đột biến gien WAS gây ra  bởi  gien  liên  quan  nhiễm  sắc  thể X‐linked  với  giảm neutrophile thì rất hiếm.  Triệu chứng lâm sàng thường gặp  Theo  Pai  SY(2),  nghiên  cứu  thấy  tỉ  lệ  xuất  huyết  chiếm  hơn  80%  ở  bệnh  nhân  gồm  xuất  huyết da, chảy máu mũi, tiêu chảy có máu trong  phân.   Cả  3  bệnh  nhân  đều  xuất  huyết,  nhiễm  khuẩn  tái  đi  tái  lại.  Theo  y  văn(13,7,12),  WAS  thường viêm phổi do Pneumocystis  cannii và  mycoplasma  pneumoniac,  đi  lỏng  mạn  tính,  nhiễm  trùng  da  lan  rộng  do  staphylacoccus  hay treptococcus, nhiễm herpes nặng, nấm, có  thể có viêm da cơ, xơ cứng bì như các thương  tổn  của  bệnh  tự miễn,  có  thể  bị  nhiễm  nấm  Candida Albicans mạn  tính ở da và niêm mạ,  nhiễm trùng huyết nặng. Khoảng 10% có giảm  cả đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch  thể. Trường hợp bệnh thứ 2 có nhiều đợt viêm  phổi  tái  đi  tái  lại,  không  loại  trừ  do  Pneumocytis carnii.   Một số trường hợp bệnh diễn tiến nhầm lẫn  với  bệnh  lý miễn  dịch(12),  trường  hợp  2  và  3,  bệnh  nhân  có  anti‐  dsDNA  dương  tính,  riêng  trường hợp 2, bệnh nhân có một đợt biểu hiện  lâm sàng viêm mạch máu cẳng chân phải. Theo  y văn thì Catucci thấy bệnh tự miễn ảnh hưởng  từ 22% đến 72% trên các bệnh nhân WAS nghiên  cứu(5,3).  Xét nghiệm chẩn đoán  Công thức máu  Tiểu cầu  trong 3 ca  thấp, cao nhất  là 74000  con/mm3, với kích thước trung bình 5,1 đến 7,2  fl, theo Hoffnam(6) thi MPV mean điển hình từ 4  X X X X X X X X XY X Y bệnh nhân) X Y Chết X X X X X XY X Y bệnh nhân) X Y Chết Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  172 ‐5  fl. Ngoài  ra,  trong  3  trường hợp  thì  có  2  ca  tăng eosinophlie, tương tự y văn(15)  Về định  lượng kháng  thể,  cả 3  trường hợp  đều có IgM thấp, IgG, IgA bình thường do đây  là kháng thể qua nhau thai từ mẹ sang con. IgE  tăng cao.(Bảng 1)  Bảng 1: Định lượng kháng thể   Ca 1 Ca 2 Ca 3 Ig G( mg/dl) 893,2 1425,2 669,9 Ig M( mg/dl) 114,6 79,7 46,7 Ig A( mg/dl) 52,6 42,4 47,9 Ig E( IU/l) >3000 2531,7 33,4 Theo  y  văn(8,7)  10%  giảm  đáp  ứng  cả miễn  dịch thể lẫn miễn dịch tế bào.   Giải  trình  tự  gien  có  thể  phát  hiện  các  rối  loạn  gien  WAS  liên  quan  đến  hội  chứng  Wiskott‐Aldrich,  giảm  tiểu  cầu  liên  kết  với  X  (XLT), và liên kết với X bạch cầu trung tính bẩm  sinh  (XLN). Phân  tích  trình  tự  của gien  có  thể  phát hiện khoảng 98%  đột biến  ở nam giới và  97% đột biến ở nữ mang gien bệnh. Vì XLT và  XLN triệu chứng có thể ít nghiêm trọng hơn so  với đầy đủ WAS “classic” và vì nữ mang mầm  bệnh  thường không có  triệu  chứng,  chẩn  đoán  lâm  sàng  có  thể  khó  nắm  bắt.  Trong  những  trường hợp này, xét nghiệm di truyền có thể  là  công cụ chẩn đoán các rối loạn liên quan đến các  thể của WAS.  Điều trị  Điều  trị  hỗ  trợ  của WAS  gồm  theo dõi  và  điều  trị xuất huyết, kháng sinh, kháng sinh dự  phòng, Gamma‐globulin, điều trị eczema và các  rối  loạn miễn dịch  kèm  theo  v