Hiệu quả của Misoprostol ngậm cạnh má gây sẩy thai lưu từ 13 đến 20 tuần tại Bệnh viện Hùng Vương

Mục tiêu: Xác định hiệu quả của Misoprostol ngậm cạnh má trong chấm dứt thai ngừng tiến triển từ 13 đến 20 tuần. Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng trong 140 trường hợp chẩn đoán thai ngừng tiến triển tuổi thai 13 đến 20 tuần tại bệnh viện Hùng vương từ tháng 7/2009 - 2/2010 được tư vấn các phương pháp điều trị và đống ý tham gia nghiên cứu. Sản phụ được ngậm cạnh má Misoprostol 400 mcg, sau đó mỗi 4 giờ ngậm 200 mcg cho đến khí sảy thai hoàn toàn. Tổng liều không quá 1200 mcg. Kết quả: Tỉ lệ sẩy thai thành công ở thời điểm 24 giờ là 90% với KTC 95% (88,75 – 91,25). Thời gian sẩy thai trọn trung bình là 10,8 ± 4,17 giờ. Tác dụng phụ gặp: Đau bụng (58,6%), buồn nôn (12,8%), nôn (4,3%), tiêu chảy (1,4%), sốt (10,7%), rét run (1,2%). Kết luận: Misoprostol ngậm cạnh má điều trị hiệu quả và an toàn trong gây sảy thai lưu 13 – 20 tuần.

pdf5 trang | Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 11/06/2022 | Lượt xem: 176 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Hiệu quả của Misoprostol ngậm cạnh má gây sẩy thai lưu từ 13 đến 20 tuần tại Bệnh viện Hùng Vương, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 29 HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL NGẬM CẠNH MÁ GÂY SẨY THAI LƯU TỪ 13 ĐẾN 20 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Lê Kim Bá Liêm*, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định hiệu quả của Misoprostol ngậm cạnh má trong chấm dứt thai ngừng tiến triển từ 13 đến 20 tuần. Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng trong 140 trường hợp chẩn đoán thai ngừng tiến triển tuổi thai 13 đến 20 tuần tại bệnh viện Hùng vương từ tháng 7/2009 - 2/2010 được tư vấn các phương pháp điều trị và đống ý tham gia nghiên cứu. Sản phụ được ngậm cạnh má Misoprostol 400 mcg, sau đó mỗi 4 giờ ngậm 200 mcg cho đến khí sảy thai hoàn toàn. Tổng liều không quá 1200 mcg. Kết quả: Tỉ lệ sẩy thai thành công ở thời điểm 24 giờ là 90% với KTC 95% (88,75 – 91,25). Thời gian sẩy thai trọn trung bình là 10,8 ± 4,17 giờ. Tác dụng phụ gặp: Đau bụng (58,6%), buồn nôn (12,8%), nôn (4,3%), tiêu chảy (1,4%), sốt (10,7%), rét run (1,2%). Kết luận: Misoprostol ngậm cạnh má điều trị hiệu quả và an toàn trong gây sảy thai lưu 13 – 20 tuần. Từ khóa: thai ngừng tiến triển 13 – 20 tuần, misoprostol, điều trị nội khoa thai ngừng tiến triển. ABSTRACT EFFICACY OF BUCCAL MISOPROSTOL REGIMEN TO TERMINATE FAILURE PREGNANCY FROM 13 TO 20 WEEKS OF GESTATION AT HUNGVUONG HOSPITAL Le Kim Ba Liem, Huynh Nguyen Khanh Trang, * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 29 - 33 Objective: To evaluate the efficacy of buccal Misoprostol for termination of failure pregnancy from 13 to 20 weeks of gestation. Methods: A clinical trial (non-randomized controlled trial). From July 2009 to Feberuary 2010, 140 pregnant women diagnosed failure pregnancy from 13 to 20 weeks of gestation were consecutively enrolled after they received the counseling and agreed to participate the study. Misoprostol (400mcg) was administered buccally and repeated (200mcg) every 4 hours later if necessary until abortion but the total dose less than 1200 mcg. Results: The complete abortion rate at the first 24 hours is 90% (CI 95%: 88.75 – 9.25), the mean time to complete abortion is 10.8± 4.17 hours. The side effects include: 58.6% abdominal pain, 12.8% nausea, 4.3% vomiting, 10.7% fever, 1.4% diarrhea and 1.2% chill. Conclusion: The described regimen of buccal misoprostol is safe and reasonally effective to terminate failure pregnancy from 13 to 20 weeks of gestation. Keywords: misoprostol, medical treatment of pregnancy failure in 13 th to 20 th weeks gestation, buccol misoprostol for termination of pregnancy failure. ĐẶT VẤN ĐỀ Thai chết lưu là thai đã chết trong tử cung trước khi được tống xuất ra ngoài, chiếm khoảng 15 – 20% trong thai kỳ, thường xảy ra trong tam cá nguyệt 1 và 2 và được chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm(9). * BV. Hùng Vương TP. HCM ** Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc : BSCK1 Lê Kim Bá Liêm ĐT: 0918456988 Email: lekimbaliem@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 30 Thai lưu từ 13 – 20 tuần vô kinh có thể được xử trí bằng nhiều phương pháp gây khởi phát chuyển dạ: làm chín muồi cổ tử cung, tạo cơn gò hiệu quả để mở cổ tử cung(3). Làm chín muồi cổ tử cung có các phương pháp như: tách màng ối ở vùng cổ tử cung, đặt túi nước trong buồng tử cung ngoài màng ối, sử dụng protaglandin, estrogen, relaxin,...Tạo cơn gò tử cung có các phương pháp như dùng oxytocin, prostaglandin, đặt túi nước trong buồng tử cung ngoài buồng ối, bơm các dịch ưu trương vào buồng tử cung. PGs đóng vai trò quan trọng trong gây ra cơn co tử cung suốt thai kỳ. Misoprostol (MIS) là chất đồng vận tổng hợp Prostaglandin 1E (15- deoxy-16hydro-16methyl Prostaglandin 1E ). Thụ thể MIS hiện diện trong suốt thai kỳ vì vậy PGs và các đồng vận PGs rất hiệu quả trong việc chấm dứt thai kỳ. Các PGs chủ yếu PGE1, PGE2 và PGF2 là những chất kích thích mạnh lên cơn co tử cung ở bất kỳ giai đoạn nào thai kỳ. Tại Việt nam, misoprostol dùng đường uống, đường âm đạo để gây khởi phát chuyển dạ đối với thai lưu ở tam cá nguyệt 2, nhưng việc dùng MIS ngậm cạnh má gây tống xuất thai lưu từ 13 – 20 tuần vô kinh hiện tại chưa được nghiên cứu. MIS ngậm cạnh má tiện lợi hơn vì sẽ giảm số lần khám âm đạo, hạn chế nhiễm trùng và giảm thải trừ thuốc khi có ra huyết âm đạo hay vỡ ối(9). Thêm vào đó MIS ngậm cạnh má được phụ nữ ưa chuộng hơn việc dùng đường âm đạo do hạn chế khám âm đạo và viên thuốc được đăng ký chỉ sử dụng đường miệng(2,5). Chính vì lý do này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Hiệu quả của misorprostol ngậm cạnh má trong việc gây sẩy thai lưu từ 13 tuần đến 20 tuần vô kinh". Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ thành công của Misoprostol ngậm cạnh má trong việc gây sẩy thai lưu từ 13 – 20 tuần vô kinh tại thời điểm 24 giờ sau khi dùng thuốc. Xác định thời gian trung bình gây sẩy thai lưu. Xác định tỉ lệ các tác dụng phụ của Misoprostol ngậm cạnh má như: đau bụng, buồn nôn, nôn ói, sốt, rét run và tiêu chảy. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng, thực hiện tại bệnh viện Hùng vương từ tháng 07/2009 đến tháng 02/2010. Cỡ mẫu 2 2 )1().2/1( d ppZN −−= α Với độ tin cậy 95% nên Error! Objects cannot be created from editing field codes.= 1,96. P = 0,9 theo nghiên cứu của Kusol Russameecharoen(4); d = 0,05. Mẫu cần tối thiểu 138, nghiên cứu thu nhận 140 đối tượng. Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí nhận vào -Thai lưu 13 – 20 tuần, có siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ. - Chưa chuyển dạ. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. - Các xét nghiệm cơ bản và đông máu bình thường. Tiêu chí loại trừ - Ối vỡ, nhiễm trùng nặng, vết mổ cũ trên tử cung, u tiền đạo, nhau tiền đạo, dị dạng tử cung, chống chỉ định dùng Prostaglandin: rối loạn đông máu, hen phế quản. Phác đồ trong nghiên cứu Misoprostol (MIS) dùng trong nghiên cứu là của hãng Stada Việt Nam sản xuất. Viên nén, hàm lượng 200mcg mỗi viên. Số đăng ký: 091009, sản xuất 3/2009 và hạn sử dụng 10/2012. Khởi ngậm cạnh má 400 mcg, theo dõi tống xuất thai, nếu chưa ra thai, mỗi 4 giờ ngậm cạnh má 200 mcg. Tổng liều trong nghiên cứu không quá 1200 mcg. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 31 - Theo dõi tại giường bệnh: Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp. Tác dụng phụ của MIS ngậm cạnh má: sốt, rét run, buồn nôn, nôn ói và tiêu chảy. Các triệu chứng liên quan tống xuất thai: đau bụng, ra huyết âm đạo. - Khi có tống xuất thai và nhau, máu mất ghi nhận bằng ca nhựa, sau đó cân (gram). Khi có tống xuất, nếu ra huyết âm đạo nhiều mà chưa tống xuất hoàn toàn nhau thai. Chỉ định nạo hút thai hoặc nhau. Khi sẩy thai, ghi nhận cân nặng thai nhi, giới tính, đánh giá sự toàn vẹn của bánh nhau và màng nhau, dây rốn. - Sau 48 giờ bệnh nhân được siêu âm đánh giá lòng tử cung. Trước khi xuất viện, bệnh nhân sẽ được khám và đánh giá sức khỏe, được hỏi thông tin về phương pháp và mức độ hài lòng. Tiêu chuẩn thành công Tại thời điểm 24 giờ sau ngậm thuốc, thai và nhau được tống xuất hoàn toàn không can thiệp thủ thuật nào trong buồng tử cung. Tiêu chuẩn thất bại Sau ngậm 5 liều mà thai và nhau không tống xuất hoàn toàn hoặc có can thiệp thủ thuật vào buồng tử cung do chảy máu nhiều hay sót nhau. Dữ kiện thu nhập được lưu trữ, phân tích bằng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ Bảng 1.Đặc điểm dân số nghiên cứu. Đặc điểm Số ca N = 140 Tỉ lệ % Tuổi: < 18 18-34 ≥ 34 2 112 26 1,4 80,0 18,6 Nghề: nội trợ Công nhân viên Buôn bán 35 67 38 25,0 47,9 27,1 Nơi ở: Tp HCM Tỉnh 71 69 50,8 49,2 Trình độ: < cấp I Cấp II-III Đại học 9 109 22 6,5 77,8 15,7 Tiền căn sản khoa: Con so Con rạ 74 66 52,9 57,1 Tuổi thai (tuần): 13- 15 (6 ngày) 16-18 (6 ngày) 19 - 20 73 47 20 52,1 33,6 14,3 Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu có tuổi từ 18 đến dưới 35 chiếm đa số 80%, trung bình khoảng 28 tuổi ± 6,04. Đa số là công nhân viên (47,9%). Đa số sống ở thành phố (50,8%). Đối tượng tham gia nghiên cứu chưa có con chiếm tỉ lệ 53%. Tuổi thai trung bình là 15,68 tuần ± 2,18. Tuổi thai từ 13 – 15 tuần + 6 ngày cao nhất (52,1%). Khoảng 15% có tuổi thai từ 19 – 20 tuần. Biều đồ 1. Tỉ lệ gây sẩy thai thành công (N = 140). 91.40% 8.60% Thaønh coâng Thaát baïi Nhận xét: Tỉ lệ gây sẩy thai thành công là 91,4%, KTC 95% ( 89 - 93,8 ) và tỉ lệ thất bại là 8,6%, KTC 95% (8,32 – 8,88). Bảng 2. Liều MIS tương quan tuổi thai. Liều (mcg) 13-15 tuần (6 ngày) 16-18 tuần (6 ngày) 19 – 20 tuần Tổng 600 18 8 2 28 800 1000 1200 40 13 2 18 11 10 8 4 6 66 28 18 Nhận xét: Liều MIS 800μg được dùng tập trung ở các tuổi thai, liều thấp nhất là 600μg, liều tối đa 1200μg và liều trung bình là 846,87 μg ± 174,76. Với p = 0,000 < 0,05 có ý nghĩa thống kê. Bảng 3. Thời gian trung bình gây sảy thai trọn. Đặc tính Thời gian (giờ) Min; Max (giờ) Con so 11,4 5 - 27 Con rạ 10,22 5 - 26 Nhận xét: thời gian trung bình gây sảy thai trọn là 10,8 ± 4,17 giờ. Bảng 4. Tác dụng phụ. Tác dụng phụ Số trường hợp Tỷ lệ % Đau bụng nhẹ 56 40,0 Đau bụng vừa 26 18,6 Không đau 58 41,4 Rét run 3 2,1 Sốt nhẹ 15 10,7 Buồn nôn 18 12,8 Nôn 6 4,3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ Trẻ Em 32 Tác dụng phụ Số trường hợp Tỷ lệ % Tiêu chảy 2 1,4 Chảy máu (500 – 700 gr) 6 4,3 Nhận xét: Tác dụng phụ đau bụng gặp nhiều nhất (58,6%), đa số ở mức độ nhẹ. Có 26,4% bệnh nhân có sử dụng thuốc giảm đau. Buồn nôn có tỉ lệ 12,8%, sốt nhẹ 10,7%, nôn ói 4,3% và tiêu chảy ít gặp nhất chiếm tỉ lệ (1,4 %). Chảy máu cần hút lòng tử cung 6 trường hợp (4,3%). BÀN LUẬN Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng phác đồ MIS gây sẩy thai lưu từ 13 - 20 tuần ở 140 phụ nữ tại Bệnh Viện Hùng Vương từ tháng 7/2009- 2/2010 thỏa điều kiện chọn vào mẫu nghiên cứu thì không có trường hợp bỏ cuộc được ghi nhận trong suốt quá trình nghiên cứu. Bảng 5. So sánh tỷ lệ thành công gây sảy thai lưu. Tác giả N Tuổi thai (tuần) MIS Thành công Ng.Ngọc. Thể(6) 145 13 - 24 Âm đạo 400 mcg x 2 87,5% Từ Quốc Tuấn(10) 37 13 -24 Âm đạo 200 mcg x 6 91,98% Sharma &Cs(7) 50 13 -24 Ngậm dưới lưỡi 600mcg x 3 86% Chúng tôi 140 13-20 Ngậm cạnh má 400+200mcg x 4 91,4% Trong các nghiên cứu nêu trên định nghĩa sẩy thai thành công là sẩy thai và nhau mà không có can thiệp thủ thuật ngoại khoa. Sự khác biệt về tỉ lệ thành công so với những nghiên cứu có thể là do có sự khác nhau về liều dùng, đường dùng và tuổi thai. Kết quả của chúng tôi có cao hơn so với nghiên cứu Sharma D(5), có lẽ do tuổi thai chúng tôi chỉ chọn đến 20 tuần. Thời gian sẩy thai trọn trung bình là 10,08 giờ ngắn hơn của Nguyễn Ngọc Thể(6), Từ Quốc Tuấn(10), có thể phác đồ này sử dụng MIS đường ngậm cạnh má với liều đầu tiên là 400μg và thời gian lập lại liều 200μg mỗi 4 giờ dựa theo biểu đồ dược động học của MIS nên đã duy trì được hiệu quả của MIS và thời gian gây tống xuất thai nhanh hơn, còn theo các nghiên cứu còn lại thì sử dụng MIS đường âm đạo và thời gian lập lại liều xa hơn từ 6 giờ đến 12 giờ nên có thể hiệu quả ít hơn và sẽ kéo dài thời gian gây tống xuất thai(8,3). Phác đồ đa liều lặp lại trong nhiều ngày không làm tăng tỷ lệ thành công, vì thế khuynh hướng hiện nay là lặp lại các liều chỉ trong 1 ngày. MIS ngậm cạnh má gây sẩy thai lưu sẽ giảm thời gian nằm viện khoảng 1-2 ngày so với thực hiện thủ thuật. Chúng tôi ghi nhận thời gian bắt đầu thực hiện phác đồ khoảng 8 giờ sau khi nhập viện. Thời gian trung bình sẩy thai thành công khoảng 10 giờ. Thời gian theo dõi thêm sau sẩy thai khoảng 12 giờ. Tổng thời gian nằm viện trung bình khoảng 30 giờ (gần 2 ngày). Nếu thực hiện thủ thuật tại bệnh viện thì trung bình thời gian nằm viện khoảng 3 ngày (72 giờ) đôi lúc kéo dài đến 1 tuần. Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả điều trị thai lưu bằng Mifepristone kết hợp Misoprostol(2) không có hiệu quả cao hơn khi chỉ sử dụng Misoprostol đơn thuần(8,3); đồng thời sẽ tăng thêm kinh phí điều trị và quỹ thời gian của bệnh nhân. Chúng tôi ghi nhận rằng, tất cả các tác dụng phụ xuất hiện ở mức độ nhẹ, tự biến mất sau 24 giờ không cần sử dụng thuốc điều trị. Những tác dụng phụ này phụ thuộc liều, với liều dùng 1200μg trong khoảng thời gian 24 giờ, sản phụ có thể dung nạp mà không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào. Đau bụng gặp nhiều nhất (58,6%). Theo nghiên cứu Ashok và cộng sự (2004)(1) thì trên 50 % phụ nữ tham gia nghiên cứu đòi hỏi sử dụng thuốc giảm đau. Trong số đó 70,3 % giảm đau bằng thuốc uống và 6,9 % đòi hỏi thuốc giảm đau chích. Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp sẩy thai nào bị rách cổ tử cung, vỡ tử cung và nhiễm trùng. Tỉ lệ sẩy thai băng huyết là 4,3% và không có trường hợp nào phải truyền máu. Trong nghiên cứu Ashok và cộng sự (2004)(1) thì tỉ lệ băng huyết là 6,3% và phải truyền máu là 0,7 % có lẽ do nghiên cứu này cỡ mẫu lớn hơn trong nghiên cứu chúng tôi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 33 Qua nghiên cứu cho thấy rằng việc hút hay nạo lòng tử cung do sót nhau sau 48 giờ cần cân nhắc chỉ định, có thể sử dụng phương pháp nội khoa bằng MIS tiếp tục hay không nhằm nâng cao tối đa hiệu quả cho kết cục của phương pháp. Tuy nhiên lực mẫu của nghiên cứu này chưa thể kết luận về vấn đề này. Hạn chế Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng với cỡ mẫu thu nhận là 140, do cỡ mẫu nhỏ và không có nhóm so sánh nên chưa đại diện được cho quần thể nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi thai thu nhận từ 13 – 20 tuần sau khi được phân bố thành 3 nhóm nhỏ số lượng không đồng đều và còn ít nên với cỡ mẫu như trên khó có thể cho thấy được hiệu quả của phác đồ về liều dùng, đường dùng và mức độ chấp nhận tác dụng phụ trên từng tuổi thai, cũng như trong từng phân nhóm. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu dùng misoprostol ngậm cạnh má trong 140 trường hợp thai ngừng tiến triển từ 13 – 20 tuần tại bệnh viện Hùng vương ghi nhận: Tỉ lệ sẩy thai thành công ở thời điểm 24 giờ là 90% với KTC 95% (88,75 – 91,25). Thời gian sẩy thai trọn trung bình là 10,8 ± 4,17 giờ. Tác dụng phụ thường gặp: Đau bụng (58,6%), buồn nôn (12,8%), nôn (4,3%), tiêu chảy (1,4%), sốt (10,7%) và rét run (1,2%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT and Flett GM (2004). “Midtrimester medical termination of pregnancy: a review of 1002 consecutive cases”. Contraception 69,51–58. 2 Challis JR (1980). "Endocrinology of parturition in Huszar G Cellular aspects of labor”. Mead Johnson Symposium on Perinatal and Developmental Medicine, No 15, 8-15. 3 Huỳnh Nguyễn Khánh Trang. “Sử dụng Misoprostol đặt âm đạo khởi phát chuyển dạ tại bệnh viện Hùng Vương”. Luận án tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên khoa sản năm 1997, tr 32-36 4 Kusol Russameecharoen and et al, 2006. “Success rate of second trimester termination of pregnancy using misoprostol”. Journal Med Assoc Thai; 89 (8); 1115-9 5 Nguyễn Huy Bạo và cộng sự (2006). “Sử dụng misoprostol 400 mcg ngậm cạnh má mỗi 3 giờ (tối đa 5 liều trong 24 giờ) ở bệnh viện phụ sản Hà Nội để gây sẩy thai 18 -20 tuần”. Báo cáo hội nghị châu Á Thái Bình Dương 2006. 6 Nguyễn Ngọc Thế. “Hiệu quả của Misoprostol liều 400μg đặt âm đạo tối đa 2 liều gây sẩy thai lưu từ 13 – 24 tuần, tại bệnh viện Hùng Vương”. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ chuyên khoa sản năm 2006, tr 21-23 7 Sharma, 2007. “Sublingual misoprostol in management of missed abortion in India”. Tropical Doctor; 37 (1): 39-40. 8 Tang OS, Gemzell-Danielsson K., Ho P.C. (2007). “Misoprostol: pharmacokinetics profiles, effects on the uterus and side-effects”. Int J Gynecol Obstet 99 (Suppl 2), pp. S160 - S167. 9 Todd CS, Soler M, Castleman L, Rogers MK, Blumenthal PD (2002). “Buccal misoprostol as cervical preparation for second trimester pregnancy termination”. Contraception 65(6): 415- 423. 10 Từ Q Tuấn, T T P Loan, N T Thủy (2007). “Hiệu quả của Misoprostol liều 200μg đặt âm đạo mỗi 6 giờ tối đa 6 liều gây sẩy thai lưu từ – 24 tuần”, Khoa phụ sản bệnh viện An Giang, tr 18-24.
Tài liệu liên quan