Báo cáo ca lâm sàng: Xuất huyết ổ bụng tự phát do Enoxaparin

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 54 BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: XUẤT HUYẾT Ổ BỤNG TỰ PHÁT DO ENOXAPARIN Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Enoxaparin ngày càng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị hội chứng vành cấp. Mặc dù Enoxaparin hiệu quả hơn heparin chưa phân đoạn nhờ tính chống đông vượt trội và ít tác dụng phụ, nhưng không phải sử dụng Enoxaparin là không nguy hiểm. Chúng tôi báo cáo 1 bệnh nhân bị biến chứng xuất huyết ổ bụng tự phát (XHOBTP) nguy hiểm tính mạng do sử dụng Enoxaparin. Báo cáo ca lâm sàng: Bệnh nhân (bn) nữ 38 tuổi nhập viện vì đau ngực trái, khó thở. Bn vào bệnh viện tuyến trước chẩn đoán NMCTcấp biến chứng blốc nút xoang hoàn toàn, được tạo nhịp tạm thời và điều trị Lovenox, ASA, Plavix. Sau đó chuyển đến Bệnh viện 115 điều trị tiếp với Lovenox, ASA, Plavix. Đến ngày thứ 4 điều trị Enoxaparin, bn đột ngột đau bụng cấp vùng thượng vị, khám bụng đề kháng thành bụng rõ. Siêu âm bụng: tràn dịch màng phổi 2 bên lượng vừa, dịch ổ bụng lượng vừa. Bệnh nhân được ngưng Lovenox, ASA, Plavix và được truyền 6 đơn vị HCL và 5 đơn vị PFC. Phẫu thuật hút ra từ ổ bụng khoảng 1.8 lít dịch máu nhưng không tìm thấy bất kỳ tổn thương của cơ quan nào trong ổ bụng. Bệnh nhân được điều trị 24 ngày và xuất viện trong tình trạng sức khỏe tốt không có biến chứng gì. Kết luận: XHOBTP hiếm gặp nhưng là một tác dụng phụ rất nguy hiểm của Enoxaparin. Với sự thận trọng cao, thầy thuốc có thể chẩn đoán từ bệnh sử, đánh giá lâm sàng và CT scan. XHOBTP cần phải được chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân được sử dụng Enoxaparin khi có triệu chứng sốc giảm thể tích, hội chứng tăng áp lực ổ bụng, hoặc giảm Hemoglobin không giải thích được Từ khóa: Xuất huyết ổ bụng tự phát, enoxaparin ABSTRACT ENOXAPARIN-INDUCED SPONTANEOUS INTRA-PERITONEAL HEMORRHAGE: CLINICAL CASE REPORT Nguyen Ngoc Anh, Le Hoang Quan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 54 - 58 Abstract: Spontaneous abdominal haemorrhage is an uncommon life-threatening complication secondary to enoxaparin use. With a high vigilance, early diagnosis and management are attainable and a remarkable improvement in survival is the likely outcome. At this time, we report a case of Enoxaparin induced intra- peritoneal haemorrhage. The patient was managed successfully in our hospital with good clinical ending. Case report: A 38-year-old woman had no special medical history, was admitted to the hospital with left chest pain and shortness of breath. Enoxaparin was administered for acute MI at a dose of 1mg/kg subcutaneously twice a day for the last 4 days prior to presentation. The patient was presented with abrupt onset of sharp pain in the epigastrium. On physical examination she was found to have a normal pulse (92 bpm) and normal blood pressure (130/80 mmHg), and a tender abdomen. Her hemoglobin baseline was 11.1 g/dl. Other blood parameters were in the normal range. Abdominal computed tomographic (CT) scan and CBC were not performed at this time. *Bệnh Viện Nhân Dân 115 Địa chỉ liên lạc: Bs CK2 Nguyễn Ngọc Anh, ĐT: 0913673757, Email: anhnguyenngoc_115@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 55 An abdominal ultrasound documented the presence of a hematoma and bilateral hemothoraxs. A clinical diagnosis of spontaneous intra-peritoneal haemorrhage was considered. Enoxaparin and ASA were stopped. And a prompt transfusion of 5 units of fresh frozen plasma (FFP) and 6 units of packed red blood cells (PRBC) was incapable of improving the patient's condition and a surgical drainage about 1.8 liters of blood from the intra-peritoneal hematoma was performed. Patient's condition was improved subsequent to the operation and the patient was discharged from the hospital after 3 weeks. Discussion: The prevalence of Enoxaparin induced bleeding may extent to 17% in treated patients. However, the incidence of spontaneous abdominal haemorrhage is infrequent and only a small number of cases had been described in the literature. Factors that increase the risk of bleeding in patients receiving Enoxaparin are the use of high doses of Enoxaparin, advanced age, renal impairment, and the concomitant use of drugs affecting hemostasis. This patient received current recommended dose of Enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously twice a day, was young, and had normal renal function, and received aspirin concomitantly Conclusions: Only a few cases with Enoxaparin-induced spontaneous abdominal hemorrhage were reported in the literature. The reported cases were typically in the elderly, were the patients' age range from 58 to 83 years. This observation will extend the physician's alertness to include the young patients who were treated by Enoxaparin. Key words: Enoxaparin, spontaneous intra-peritoneal haemorrhage. ĐẶT VẤN ĐỀ Enoxaparin ngày càng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị hội chứng vành cấp(3,2,5,9,18) Theo nghiên cứu ESSENCE thấy rằng Enoxaparin hiệu quả hơn heparin chưa phân đoạn (UFH) làm giảm tỉ lệ tử vong do NMCT hoặc đau thắt ngực tái phát ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không sóng Q(5) Lợi ích này vẫn được duy trì sau 1 năm theo dõi, chỉ gây xuất huyết nhỏ (bầm máu tại vị trí tiêm) nhiều hơn ở Enoxaparin(3,2,5,9,18) Với tính chống đông vượt trội đáng tin cậy so với UFH, Enoxaparin cũng có sinh khả dụng tốt hơn ở liều thấp so với UFH bởi vì nó gắn với nội mô ít hơn. Cơ chế thanh thải không phụ thuộc liều dùng và thời gian bán hủy dài hơn giúp không cần thiết phải theo dõi ở tất cả các bệnh nhân trừ những bệnh nhân có nguy cơ cao. Hơn nữa, Enoxaparin có tỉ lệ chảy máu thấp hơn do gắn với tiểu cầu ít hơn nên ức chế chức năng tiểu cầu ít hơn. Enoxaparin cũng có tỉ lệ gây giảm bạch cầu do heparin thấp hơn UFH. Từ những lợi điểm này cộng thêm chỉ định sử dụng dễ dàng, giảm chi phi nằm viện. Đó là những bằng chứng thuyết phục cho việc sử dụng rộng rãi Enoxaprin trong kiểm soát bệnh nhân bị hội chứng vành cấp(3,2,5,9,16) Dù có những lợi điểm trên, không phải việc sử dụng Enoxaparin là không có nguy hiểm. Báo cáo của chúng tôi mô tả một bệnh nhân bị biến chứng xuất huyết ổ bụng tự phát nguy hiểm tính mạng do sử dụng Enoxaparin. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 38 tuổi nhập viện vì đau ngực trái, khó thở. Không có tiền sử bệnh lý gì đặc biệt trước đây. Bệnh nhân vào bệnh viện tuyến trước với ECG bất thường: blốc nút xoang hoàn toàn, nghi ngờ NMCT vòm hoành + thất phải. Bệnh nhân được tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch dưới đòn (P), và điều trị 2 ngày thuốc: Lovenox 80mg/ngày, ASA 81mg/ngày, Plavix 75mg/ngày. (Bệnh nhân được ghi nhận có TDMP (P) lượng ít). Sau đó, bệnh nhân được chuyển đến Bệnh Viện 115 điều trị tiếp theo yêu cầu gia đình. Tại đây, bệnh nhân được nhập vào khoa Tim Mạch Can Thiệp để điều trị tiếp. Các xét nghiệm của bệnh nhân: Creatinin = 0.74mg% (P=58kg). CLcr = 95ml/phút. PT = 66%, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 56 INR = 1.3. CKMB = 52,6 U/L, Troponin I = 36, 152ng/ml. ECG với nhịp bộ nối tăng tốc 66 lần/phút. ST chênh lên ở DII,III, aVF > 2 mm. Q < 0.04s. Q # 0.04s và ST chênh lên > 2 mm ở V3R,V4R. Bệnh nhân được điều trị tiếp tục Lovenox 120mg/ngày (khoảng 1mg/kg mỗi 12giờ), ASA 81mg/ngày, Plavix 75mg/ ngày. Đến ngày thứ 2 (ngày thứ 4 điều trị Enoxaparin và ASA), bệnh nhân đột ngột đau bụng cấp vùng thượng vị, khám bụng đề kháng thành bụng rõ. Huyết động bệnh nhân vẫn ổn định: M = 92 lần/phút, HA = 130/80mmHg. Siêu âm bụng: tràn dịch màng phổi hai bên lượng vừa, dịch ổ bụng lượng vừa. Sau khi hội chẩn với hai chuyên khoa Ngoại Tổng Quát và Lồng Ngực Mạch Máu, bệnh nhân sẽ được chuyển phòng mổ để mở bụng cấp cứu và dẫn lưu màng phổi 2 bên. (Trong thời gian này Bệnh nhân không được làm Hb và CT bụng - Hb ngày nhập viện = 11,1 g/dl). Bệnh nhân được ngưng Lovenox, ASA, Plavix. Bệnh nhân được truyền 6 đơn vị HCL và 5 đơn vị PFC. Phẫu thuật hút ra từ ổ bụng khoảng 1.8 lít dịch máu nhưng không tìm thấy bất kỳ tổn thương của cơ quan nào trong ổ bụng. DLMP 2 bên ra khoảng 800ml dịch mỗi bên, với dịch máu đỏ sậm ở bên phổi trái. (Chúng tôi ngờ rằng đã có tổn thương sau đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn và việc dùng kháng đông hai ngày trước đó đã gây ra điều này). Đến ngày thứ 3, bệnh nhân chuyển từ Phòng Mổ ra Khoa GMHS, bệnh nhân tiếp tục được thở máy và hồi sức sau mổ. Hb = 11 g/dl. Troponin I = 18.81 ng/ml. Ngày 4, rút DLMP 2 bên, rút bỏ điện cực tạo nhịp tạm thời - ECG: nhịp xoang 87 lần/phút, cai máy thở, troponin I = 11,97 ng/ml. Ngày 7, tình trạng bệnh nhân ổn định và được chuyển khoa Tim Mạch Can Thiệp, bệnh nhân được điều trị thêm 17 ngày. Sau đó, được ra viện trong tình trạng sức khỏe tốt không có biến chứng gì, tổng thời gian nằm viện là 24 ngày. Hình ảnh X-quang phổi tại giường ngày thứ 4 sau điều trị Enoxaparin BÀN LUẬN Xuất huyết ổ bụng tự phát (XHOBTP) định nghĩa là chảy máu không do chấn thương hay do bệnh lý trong ổ bụng. XHOBTP hiếm gặp và chủ yếu được chẩn đoán loại suy trong bệnh cảnh có dùng thuốc chống đông, rối loạn đông máu và lọc máu ngoài thận.(19) Cơ chế của XHOBTP chưa rõ, vài giả thuyết cho rằng do căng cơ quá mức, hoại tử động mạch nhỏ lan tỏa, bệnh vi mạch miễn dịch do heparin và những chấn thương nhỏ không nhận ra.(10,14,20) So sánh với UFH, Enoxaparin có khả năng chống đông vượt trội đáng tin cậy, Enoxaparin cũng có sinh khả dụng tốt hơn ở liều thấp so với UFH bởi vì nó gắn ít hơn với nội mô. Cơ chế thanh thải không phụ thuộc liều dung và thời gian bán hủy dài hơn giúp không cần thiết phải theo dõi ở tất cả các bệnh nhân trừ những bệnh nhân có nguy cơ cao(4,21) Hơn nữa, enoxaparin có tỉ lệ chảy máu thấp hơn do gắn với tiểu cầu ít hơn nên ức chế chức năng tiểu cầu ít hơn. Enoxaparin cũng có tỉ lệ gây giảm bạch cầu do heparin thấp hơn UFH. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 57 Từ những lợi điểm này cộng thêm việc sử dụng dễ dàng (tiêm dưới da ngày 2 lần so với UFH bơm tĩnh mạch liên tục) và giảm được chi phi nằm viện. Đó là những bằng chứng thuyết phục cho việc sử dụng rộng rãi enoxaprin trong kiểm soát bệnh nhân bị hội chứng vành cấp(3,2,5,9,18) Tuy nhiên, các nhà lâm sàng cần thận trọng về những biến chứng tiềm tàng của nó. Tác dụng hợp đồng giữa Aspirin và Enoxaparin cũng đã được báo cáo bởi Noble(17). Báo cáo về xuất huyết tủy sống sau sử dụng Enoxaparin cũng đã được mô tả(12). XHOBTP do Enoxaparin hiếm gặp, chỉ một số ít ca được mô tả trong y văn. XHOBTP do Enoxaparin thường gặp ở giới nữ nhiều hơn(6,15). Qua thống kê một số ca lâm sàng được báo cáo trên y văn, trong số 16 ca XHOBTP chúng tôi thấy phần lớn xuất huyết ổ bụng tự phát xảy ra vào ngày thứ 4 sau sử dụng Enoxaparin (50% - 8 ca), một ca xảy ra vào ngày thứ 2, hai ca xảy ra vào ngày thứ 3, ba ca xảy ra vào ngày thứ 5, và một ca xảy ra vào ngày thứ 8 (1,6) Trường hợp báo cáo của chúng tôi XHOBTP xảy ra vào ngày thứ 4 sau sử dụng Enoxaparin (2 ngày sử dụng tại bệnh viện tuyến trước, và đang sử dụng Enoxaparin tại BV 115 ngày thứ 2). Những trường hợp được báo cáo thường ở người lớn tuổi 58 – 83(8,15) Đây là cơ sở lý luận cho sự liên quan của yếu tố tuổi cao là 1 yếu tố nguy cơ cao của XHOBTP do Enoxaparin(6,13,15) Ali A. Albshabshe và cộng sự (2006-2007) lần đầu tiên báo cáo về XHOBTP do Enoxaparin ở ba Bệnh nhân nữ trẻ tuổi (16, 26, và 29 tuổi)(1) Trong báo cáo này của chúng tôi cũng ở một Bệnh nhân nữ trẻ tuổi (38 tuổi). Điều này cho thấy cần gia tăng sự cảnh giác với cả những bệnh nhân trẻ tuổi điều trị bằng Enoxaparin Qua hơn 1 thập kỷ (1999-2008) và trong khoảng 20 ca được báo cáo, tỷ lệ sống sót là khoảng 55%(6,15). Bệnh nhân thường chết do suy đa tạng và sốc nhiễm trùng(11,16) Trong báo cáo này của chúng tôi, Bệnh nhân được điều trị tại Bệnh Viện 24 ngày và ra viện trong tình trạng sức khỏe tốt và không có biến chứng. XHOBTP có thể chẩn đoán sớm nhờ CT scan. Đó là sự hiện diện của mức dịch-tế bào do sự lắng xuống của các nguyên tố tế bào trong khối máu tụ còn gọi là Hematocrit sign, có độ nhạy rất cao (87%), là dấu hiệu đặc hiệu của chảy máu do bệnh lý đông máu. Khi chụp CT với thuốc cản quang có thể phát hiện thoát mạch hoạt động do bệnh lý đông máu, thường gặp ở tĩnh mạch hơn động mạch(7) Bệnh nhân nam 50 tuổi đang điều trị heparin phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu với xuất huyết sau phúc mạc tự phát: vùng tăng đậm độ ở khoang quanh thận phải (dấu hoa thị). KẾT LUẬN XHOBTP hiếm gặp nhưng là một tác dụng phụ rất nguy hiểm của Enoxaparin. Với sự thận trọng cao, thầy thuốc có thể chẩn đoán từ bệnh sử, đánh giá lâm sàng và CT scan. XHOBTP cần phải được chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân được sử dụng Enoxaparin khi có triệu chứng sốc giảm thể tích, hội chứng tăng áp lực ổ bụng (Abdominal Compartment Syndrome), hoặc giảm Hemoglobin không giải thích được. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 58 Chẩn đoán sớm và kiểm soát tốt làm tăng tỷ lệ sống đáng kể cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ali A., Hyder AO., Mohammed AA, Anwar AH. (2011). Enoxaparin induced retro and intra-peritoneal hematoma: report of five cases and review of literature. Journal of Medicine and Medical Science, Vol. 2(6): 889-893. 2. Antman EM, Cohen M, Radley D, et al. (1999). Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/non-Q- wave myocardial infarction: TIMI IIB-ESSENCE meta-analysis. Circulation, 100: 1602–1608. 3. Antman EM, Mccabe CH, Gurfinkel EP, et al. (1999). Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction: Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) IIB trial. Circulation, 100: 1593–1601. 4. Boneu B, Caranobe C, Sie P. (1990). Pharmacokinetics of heparin and low molecular weight heparin. Baillieres Clin. Haematol, 3(3): 531-544. 5. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. (1997). A comparison of low-molecular- weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl J Med, 337: 447–452 6. Cherfan A, Arabi Y, Al Askar A, AL Shimemeri A. (2007). Recombinant activated factor VII treatment of retroperitoneal hematoma in a patient with renal failure receiving enoxaparin and clopidogrel. Pharmacother, 27(5): 755-759. 7. Furlan A, Fakhran S, Federle MP. (2009). Spontaneous Abdominal Hemorrhage: Causes, CT Findings, and Clinical Implications. AJR, 193: 1077-1087. 8. Green B, Greenwood M, Saltissi D, Westhuyzen J, Kluver L, Rowell J, Atherton J. (2005). Dosing strategy for enoxaparin in patients with renal impairment presenting with acute coronary syndromes. Br. J. Clin. Pharmacol, 59(3): 281–290. 9. Gurfinkel EP, Manos EJ, Mejail RI, et al. (1995). Low molecular weight heparin versus regular heparin or aspirin in the treatment of unstable angina and silent ischemia. J Am Coll Cardiol, 26: 313–318 10. Heim M, Horoszowski H, Seligsohn U, Martinowitz U, Strauss S. (1982). Ilio-psoas hematoma--its detection, and treatment with special reference to hemophilia. Arch Orthop Trauma Surg, 99:195-7. 11. Hunter JD, Damani Z. (2004). Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia, 59: 899- 907. 12. Lumpkin MM. (2004). FDA public health advisory. Anesthesiology, 88: 27A-28A. 13. Macie C, Forbes L, Foster GA, Douketis JD. (2004). Dosing practices and risk factors for bleeding in patients receiving enoxaparin for the treatment of an acute coronary syndrome. Chest, 125(5): 1616-1621. 14. McCort JJ. (1976). Intraperitoneal and retroperitoneal hemorrhage. Radiol Clin North Am, 14: 391-405. 15. Montoya JP, Pokala N, Melde SL. (1999). Retroperitoneal hematoma and enoxaparin. Ann. Intern. Med, 131(10): 796-797. 16. Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ. (2004). Intra- abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg, 91: 1102-10. 17. Noble S, Peters DH, Goa KL. (1995). Enoxaparin: A reappraisal of its pharmacology and clinical applications in the prevention and treatment of thromboembolic disease. Drugs, 49: 388-410. 18. Noble S, Spencer CM. (1998). Enoxaparin: A review of its clinical potential in the management of coronary artery disease. Drugs, 56: 259–272. 19. Pode D, Caine M. (1995). Spontaneous retroperitoneal hemorrhage. J Urol, 147: 311-8. 20. Torres GM, Cernigliaro JG, Abbitt PL, Mergo PJ, Hellein VF, Fernandez S, ET AL. (1995). Iliopsoas compartment: normal anatomy and pathologic processes. Radiographics, 15: 1285-97. 21. warkentin TE, Levine MN, Hirsh J. (1995). Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular- weight heparin or unfractionated heparin. N. Engl. J. Med, 332(20): 1330–1335.