Báo cáo một trường hợp u tế bào tiết steroid của buồng trứng

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  226 BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP U TẾ BÀO TIẾT STEROID   CỦA BUỒNG TRỨNG   Phạm Quốc Thắng*, Dương ThanhTú*, Ngô Quốc Đạt*  TÓM TẮT  U tế bào tiết steroid của buồng trứng là loại u mô đệm dây giới hiếm gặp có tiềm năng ác tính. U chiếm  0,1% các  loại u buồng  trứng,  thường  liên quan  đến  sự  sản xuất quá mức hormone androgen hoăc hormone  estrogen. U dạng đặc, màu vàng, đặc điểm vi thể đặc trưng là tế bào lớn đa diện, có nhiều không bào chứa lipid.  Chúng tôi báo cáo một trường hợp u tế bào tiết steroid của buồng trứng loại NOS ở bệnh nhân nữ 40 tuổi, được  chẩn đoán tại bệnh viên ĐH Y Dược TP.HCM, để cùng chia sẻ đặc điểm giải phẫu bệnh của loại u hiếm gặp này.   Từ khóa: u steroid buồng trứng, nam hóa, rậm lông, rong kinh, ra huyết hậu mãn kinh  SUMMARY  CASE REPORT: AN OVARIAN STEROID CELL TUMOR  Pham Quoc Thang, Duong Thanh Tu, Ngo Quoc Đat  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 226 ‐ 229  Steroid  cell  tumors  not  otherwise  specified,  are  rare  ovarian  sex  cord‐stromal  tumors  and  potential  malignant. Tumor account for less than 0.1% of all ovarian tumors. Steroid cell tumors NOS are associated with  over  production  of  androgen  or  estrogen  hormone.  The  tumor  is  usually  solid,  yellowish,  microscopically  characterized by large polygonal cell with abundant eosinophilic or vacuolated cytoplasm. We repot a case of a  steroid cell tumor in a 40 year‐olds woman that is diagnosed in University Medical Hospital in HCM, reviewing  pathological characteristics of this rare tumor.  Key words: steroid cell tumors virilization, hirsutism, menorrhagia, postmenopausal bleeding   GIỚI THIỆU  U  tế  bào  tiết  steroid  của  buồng  trứng:  là  những u mà thành phần ưu thế (>90%) là các tế  bào  giống  với  các  tế  bào  chế  tiết  hormone  steroid(10). U có nguồn gốc từ dây giới, hiếm gặp,  chiếm 0,1% u buồng trứng và chia thành 3 nhóm  (bảng 1), trong đó nhóm NOS (không đặc hiệu)  là u gặp nhiều nhất chiếm trên 50%(5). Nếu như  các u mô  đệm hoàng  thể hay U  tế bào Leydig  lành tính thì nhóm NOS có tới 43% trường hợp  ác  tính, khoảng  19%  trường hợp  tại  thời  điểm  chuẩn đoán bệnh đã ở giai đoạn tiến xa(4,5).   Bảng 1: U tế bào tiết steroid buồng trứng(5)  U tế bào tiết steroid của buồng trứng, loại NOS U mô đệm hoàng thể U tế bào Leydig U rốn bào (Hilius cell tumor) U tế bào Leydig, non hilar Theo  dữ  liệu  của  MEDLINE  từ  1979  đến  2007 có 79 trường hợp u tế bào tiết steroid buồng  trứng được báo cáo(3). U tế bào tiết steroid buồng  trứng trước đây còn được gọi là “u tế bào lipid”,  nhưng ngày nay thuật ngữ đó không còn đúng  nữa vì có 25% u mà tế bào có rất ít hoặc không  có chứa lipid(5,4,10).  Các phương pháp điều trị hiện nay đối với  u  tế bào  tiết steroid của buồng  trứng  là phẫu  thuật và hóa trị, xạ trị tùy vào mô học mà lựa  chọn phương pháp điều trị khác nhau. Đối với  * Bộ môn Giải Phẫu Bệnh – Đại học Y Dược TP.HCM  Tác giả liên lạc: BS Phạm Quốc Thắng   ĐT: 01283332527    Email: quocthang388@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  227 u mô đệm hoàng thể, u tế bào Leydig thường  là  u  lành  tính  nên  chỉ  cần  phẫu  thuật  là  đủ.  Mặt khác khi u dạng NOS thì tỉ  lệ ác  tính cao  nên  cần phải phối hợp xạ  trị  sau phẫu  thuật.  Đối với hóa trị, các nghiên cứu vẫn còn ít, một  vài  nghiên  cứu  cho  thấy  hầu  hết  các  trường  hợp đều kháng với hóa trị(4,8,9).  Ca lâm sàng  Bệnh nhân nữ 40 tuổi, quốc tịch Campuchia.  Lý do nhập viện: khám kiểm tra sức khỏe tình  cờ phát hiện u buồng trứng qua siêu âm.  Tiền  căn:  bệnh  nhân  không  có  các  triệu  chứng lâm sàng cường androgen (nam hóa, rậm  lông), cường estrogen (rong kinh).  Xét nghiệm cận lâm sàng  αAFP,  CA‐125,  βhCG  bình  thường  (bệnh  nhân không được  làm các xét nghiệm đo nồng  độ testosterone).  CT‐scan: chẩn đoán K buồng  trứng  (T) giai  đoạn 2.   Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tử cung +  phần phụ  (P) + u buồng  trứng T,  (không được  làm  cắt  lạnh).  Mẫu  bệnh  phẩm  được  gửi  tới  khoa Giải phẫu bệnh‐Đại học Y Dược TPHCM.  Đại thể  U  buồng  trứng  (T)  kích  thước  8x4x3cm,  dạng đặc màu vàng nghệ, tương đối đồng nhất,  có vùng xuất huyết, có nơi hóa nhầy. Tử  cung  kích thước 9x5x3cm, cổ tử cung và lòng tử cung  trơn láng.   Vi thể  Mô u gồm các  tế bào  lớn bào  tương nhiều,  sáng, có nhiều không bào nhỏ trong bào tương,  nhân tế bào tròn nhỏ ở trung tâm, không rõ hạt  nhân. Các tế bào xếp thành dạng ổ hoặc dãy. Có  hình  ảnh  phân  bào  <  2  phân  bào/10  quang  trường lớn. Có vùng xuất huyết. Không có tinh  thể Reinke. Chẩn đoán: u tế bào tiết steroid của  buồng trứng, NOS.   Hình 1: U kích thước to, mặt ngoài láng, mặt cắt màu vàng, có nhiều vùng xuất huyết  A B  Hình 2: (A) Đám tế bào u đa diện có bào tương sáng, mô đệm rất giàu mạch máu, không có tinh thể Reinke  H&Ex40; (B) tế bào u bào tương sáng có nhiều không bào chứa lipid (mũi tên) H&Ex100.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  228 A B  Hình 3: (A) Vùng xuất huyết H&Ex40; (B) Hình ảnh phân bào H&Ex400 là các yếu tố gợi ý đến tiên lượng  xấu.  BÀN LUẬN  U tế bào tiết steroid của buồng trứng gồm có  3 nhóm: u mô đệm hoàng  thể, u  tế bào Leydig  và u  tế bào  tiết  steroid  của buồng  trứng, dạng  NOS. Bệnh án trên trình bày một trường hợp u  tế bào  tiết  steroid của buồng  trứng dạng NOS,  rất hiếm gặp. Bệnh nhân 40 tuổi trùng với đỉnh  tuổi của loại NOS là 43 tuổi (có thể dao động từ  2‐80 tuổi)(5). U thường biểu hiện lâm sàng là các  triệu chứng nội  tiết như cường androgen  (nam  hóa,  rậm  lông)  trong khoảng  52%  trường hợp,  cường estrogen (rong kinh, rong huyết) khoảng  8%  trường hợp, một  số  ít  cũng  có  triệu  chứng  của tăng cortisol (hội chứng cushing) khoảng 6%  trường hợp(4). Trường hợp này u được phát hiện  tình cờ và không nghi nhận các triệu chứng liên  quan  đến  tình  trạng  tăng  tiết  steroid hormone,  bệnh nhân không được  làm các xét nghiệm đo  nồng  độ  testosterone,  dihydroepiandosterone  sulfate  (DHEA‐S), nên không  thể nhận định có  hay không tình trạng tắng tiết các nối tiết tố như  y văn mô  tả. Mặt khác nồng  độ CA‐125  trong  huyết  thanh bình  thường không  tăng, phù hợp  với các u tế bào tiết steroid của buồng trứng, loại  NOS vì theo y văn chỉ một số  ít  trường hợp có  tăng CA‐125 và sau khi điều trị (phẫu thuật) thì  CA‐125 giảm về mức bình thường(6).  Về đại thể u NOS thường có kích thước lớn  (trung bình 8,4 cm); u đặc, dạng thùy, dạng nốt,  màu vàng‐cam‐nâu; thỉnh thoảng có xuất huyết,  hoại  tử(5). Hình  ảnh  đại  thể  của  bệnh phẩm  là  một u điển hình của NOS kích  thước  lớn 8cm,  dạng đặc với mặt cắt màu vàng nghệ đặc trưng  của u tiết steroids, có vùng xuất huyết (hình 1);  một số tác giả giải thích màu vàng đặc trưng của  u và sự thay đổi màu của u từ vàng đến cam là  do hàm lượng lipid tích trữ trong tế bào u(8).  Bảng 2: Các yếu tố đánh giá tiềm năng ác tính của U  tế bào tiết steroid của buồng trứng, loại NOS(2)  Đặc điểm Đánh giá Khả năng ác tính Phân bào ≥ 2 phân bào/10 quang trường lớn 92% Đường kính u ≥ 7cm 86% Xuất huyết Có 78% Dị dạng nhân Grade 2-grade 3 64% Một điều đáng chú ý  trong chẩn đoán u  tế  bào  tiết  steroid  của  buồng  trứng,  loại NOS  là  phải  chẩn  đoán phân biệt NOS với u mô  đệm  hoàng thể và u tế bào Leydig vì 2 u này có tiên  lượng  tốt  hơn  và  phương  pháp  điều  trị  cũng  khác nhau(5). Ba  loại u này  cũng gồm  các hình  ảnh tương tự nhau tuy nhiên mỗi u cũng có các  đặc điểm riêng biệt bảng 3.   Bảng 3: Đặc điểm của các loại u tế bào tiết steroid buồng trứng(5)  U tế bào tiết steroid của buồng trứng, loại NOS u mô đệm hoàng thể U tế bào Leydig Đại thể - Kích thước lớn, trung bình 8,4 cm. - Dạng thùy, dạng nốt, u đặc, màu vàng-cam-nâu. - Thỉnh thoảng có xuất huyết, hoại tử - Dạng nốt giới hạn rõ, màu trắng, vàng nâu, trong mô đệm buồng trứng. - Thường < 3cm - Thường ở một bên, ở rốn buồng trứng. - < 3cm, giới hạn rõ - Màu vàng hoặc nâu đỏ, dạng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  229 U tế bào tiết steroid của buồng trứng, loại NOS u mô đệm hoàng thể U tế bào Leydig đặc, mềm. Vi thể - Các tế bào dạng lan tỏa hoặc tạo thành từng đám, dây. - Bào tương ưa eosin hoặc có các không bào chứa lipid. - Thường không có đặc điểm tế bào không điển hình, < 2 phân bào/quang trường lớn. - Có thể có hoại tử và xuất huyết. - Không có tinh thể Reinke. - Tế bào đa diện, lan tỏa hoặc tạo thành từng ổ, từng dây. - Bào tương ưa eosin, có các hạt trong bào tương, nhân tròn nhỏ hạt nhân rõ. - Không có hoặc rất ít phân bào - Các tế bào đa diện lan tỏa hoặc tạo thành từng thùy - Tế bào ưa eosin hoặc có không bào trong bào tương, tinh thể Reinke và lipochrome pigment. - Hiếm có phân bào KẾT LUẬN  U  tế  bào  tiết  steroid  của  buồng  trứng  rất  hiếm  gặp  vì  vậy  việc  chẩn  đoán  thường  khó  khăn  đặc  biệt  với  các  trường  hợp  bệnh  nhân  không  có  biểu  hiện  triệu  chứng  nội  tiết.  Việc  chẩn  đoán  phân  loại  u  tế  bào  tiết  steroid  của  buồng  trứng,  loại  NOS  rất  quan  trọng  về  cả  phương  diện  giải  phẫu  bệnh  cũng  như  trong  điều  trị và  tiên  lượng vì u  loại NOS  thường ác  tính hơn so với u mô đệm hoàng thể và u tế bào  Leydig.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Boyraz  G,  Selcuk  I,  Yusifli  Z,  Usubutun  A,  Gunalp  S  (2013).Steroid Cell Tumor of  the Ovary  in an Adolescent: A  Rare Case Report. Case Rep Med;2013:527698.  2. Hayes MC, Scully RE (1987). Ovarian steroid cell tumors (not  otherwise  specified).  A  clinicopathological  analysis  of  63  cases. Am J Surg Pathol.11(11):835‐45.  3. Kim YT, Kim SW, Yoon BS, Kim SH, Kim JH, Kim JW, Cho  NH (2007). An ovarian steroid cell tumor causing virilization  and massive ascites. Yonsei Med J.Feb 28;48(1):142‐6.  4. Kurman RJ, Ellenson LH and Ronnett BM  (2011). Blausteins  Pathology of the Female Genital Tract. 6th. Springer. Pg: 826‐ 831.  5. Nucci MR, Oliva  E  (2009).Gynecologc  pahthology‐Series  in  Foundations  in  Diagnosis  Pathology.  ELSEVIER  CHURCHILL LIVINGSTONE. Pp 446‐501.  6. Salvatore Andrea Mastrolia, Hugo Alvarez‐Arguelles,  Janet  Carballo, Francisco Amaya, Javier de la Torre (2011). Steroid  cell tumor (NOS) of the ovary associated to high levels of CA‐ 125. Gynecological Surgery, Volume 8, Issue 2, pp 231‐233.  7. Scully RE, Young RH and Clement PB  (1998). AFIP: Scully:  Tumors of the Ovary, Maldeveloped Gonads, Fallopian Tube,  & Broad Ligament. Vol 23.  8. Soslow  RA,  Tornos  C  (2011).  Diagnostic  pathology  of  the  ovarian  tumors.  Springer.  Sex  cord  stromal  tumor  of  the  ovary. Pp: 193‐234.   9. Syrjänen KJ (2003). Steroid (lipid) cell  tumours of  the ovary.  CME Journal of Gynecologic Oncology. Pp: 154‐188.  10. Tavassoli FA, Devilee P  (2003). World Health Organization:  Tumours of the Breast and Female Genital Organs. 1 edition.  IARCPress‐WHO. Pp: 160‐161.  Ngày nhận bài báo              10‐06‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  20‐06‐2013  Ngày bài báo được đăng:   15–07‐2013